CC BY
20
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
5. Отмечается значительное снижение общего количества исследований и экспертиз по определению степени тяжести причиненного вреда здоровью человека, по причинам, никак не связанным с функциональными возможностями отделения.
6. При анализе экспертиз и исследований потерпевших, обвиняемых и других лиц установлено, что подавляющее большинство повреждений возникло от действия тупых предметов, что связано с наибольшей доступностью и распространенностью тупых твердых орудий в быту.
Литература
1. Актуальные вопросы судебной медицины. Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Социально значимые отравления в работе судебно-медицинских экспертов (сборник научных статей) / под ред. Чиркова С.В.,
опыт и инновации №2 2022 Скребова Р.В., Шакирова И.И., Кузьмичева Д.Е., Вильцева И.М., Кислицина В.М., Агзамовой Е.В., Паньковой И.Е., Коневой О.П., Селезневой С.В., Поповой О.С. — Ханты-Мансийск, 2018. — 171 с.
2. Актуальные вопросы судебной медицины: сборник научно-практических статей. — Вып. 2. / под ред. Скребова Р.В., Кузьмичева Д.Е. и др. — Ханты-Мансийск, 2019. - 212 с.
3. Актуальные вопросы судебной медицины: сборник научно-практических статей. — Вып. 3. / под ред. Скребова Р.В., Кузьмичева Д.Е. и др. — Ханты-Мансийск, 2019. — 388 с.
4. Актуальные вопросы судебной медицины: сборник научно-практических статей. — Вып. 4. / под ред. Скребова Р.В., Кузьмичева Д.Е. и др. — Ханты-Мансийск, 2020. — 272 с.
5. Актуальные вопросы судебной медицины: сборник научно-практических статей. — Вып. 5. / под ред. Скребова Р.В., Кузьмичева Д.Е. и др. — Ханты-Мансийск, 2021. — 285 с.
© Кузьмичев Д.Е., Скребов Р.В., Мисников П.В., Вершинин А.В., 2022
УДК 616.617
ОПТИМАЛЬНЫЙ УРЕТЕРОЦИСТОАНАСТОМОЗ У ДЕТЕЙ
Пищаев Е.В.,
заведующий детским уроандрологическим отделением БУ «Нижневартовская окружная клиническая детская больница»
Кропин В.А.,
врач — детский уролог-андролог детского уроандрологического отделения БУ «Нижневартовская окружная клиническая детская больница»
Осипов В.В.,
врач — детский уролог-андролог детского уроандрологического отделения БУ «Нижневартовская окружная клиническая детская больница»
Обухов Н.С.,
врач — детский уролог-андролог детского уроандрологического отделения БУ «Нижневартовская окружная клиническая детская больница»
В данной работе представлен наш опыт применения реимплантации мочеточника у детей с врождённым мегауретером. В течение последних 10 лет, в разные периоды в отделении использовалось несколько методик реимплантации мочеточника, что и позволило провести сравнительный анализ вариантов оперативного лечения мегауретера.
Ключевые слова: уретероцистонеостомия, уретероцистоанастомоз, реимплантация мочеточника, мегауретер, уретерогидронефроз.
Введение
«Мегауретер» в настоящее время многие клиницисты понимают не как отдельную нозологическую единицу, а собирательное понятие, включающее в себя различные виды дилатации мочеточника, обусловленные многочисленны-
ми причинами [1]. У детей чаще приходится иметь дело с врождённым уретерогидронефро-зом, выявленным внутриутробно, либо в первые месяцы жизни. Хотя не редки случаи и позднего обращения пациентов, уже, как правило, с наличием осложнений и потерей почечной
функции. Оперативное лечение мегауретера у детей имеет довольно сложный тактический подход. До сих пор нет единого стандартного оперативного пособия для данных пациентов. Детские урологи выполняют оперативную коррекцию уретерогидронефроза, опираясь на свои предпочтения и опыт. Выбор тактики лечения зависит от стадии течения заболевания, степени снижения функции почки, возраста пациента, наличия осложнений и сопутствующей патологии. В данной работе представлен наш опыт применения реимплантации мочеточника у детей.
На базе детского уроандрологического отделения Нижневартовской окружной клинической детской больницы с 2011 по 2021 гг. включительно выявлено 758 случаев врождённого мегауретера. Значительная часть пациентов до 1 года с обструктивным уретерогидронефро-зом получила консервативную терапию — антибактериальная профилактика и активное динамическое наблюдение. На фоне процессов матурации и улучшения перистальтики мочеточников у большинства пациентов отмечено самостоятельное восстановление уродинамики, оперативное лечение не потребовалось. Таким детям показано длительное наблюдение, так как симптомы могут появиться спустя много лет [2]. В подавляющем числе случаев пузырно-мо-четочникового рефлюкса III — V степени выздоровления удалось добиться малоинвазивным эндоскопическим способом. Уретероцистоана-стомоз выполнен у 207 детей (27%), нефруре-терэктомия у 5 (0,66%).
Материалы и методы
Проведён ретроспективный анализ 207 историй болезни пациентов, перенесших уре-тероцистонеостомию в период с 2011 по 2021 гг. включительно. С учётом двустороннего поражения и случаев полного удвоения верхних мочевых путей — 291 случай уретероцистоана-стомоза. Показанием к операции были снижение экскреторной функции почки, прогрессирующая дилатация коллекторной системы почки, рецидивирующее течение инфекции моче-выводящих путей. Возраст на момент операции составлял от 2 месяцев до 17 лет, дети от 6 до 12 месяцев — 142 (68%). Мальчиков было 149 (71,9%), девочек — 58 (28%). Операций на правом мочеточнике выполнено 62 (29,9%), на ле-
вом — 87 (42%), с обеих сторон одномоментно — 58 (28%). Большинство операций выполнено по поводу обструкции в уретеровезикальном сегменте мочеточника (в том числе уретероце-ле) — 131 ребёнок (63,28%). Рефлюксирующий мегауретер был в 73 случаях (35,2%). Сочетание уретерогидронефроза с инфравезикальной обструкцией (клапан задней и передней уретры) отмечено в 13 случаях (6,2%). Более чем у половины детей (116 историй болезни, 56%) хирургическая патология была осложнена рецидивирующим вторичным воспалительным процессом мочевыводящих путей, вплоть до уросепсиса.
В течение последних 10 лет, в разные периоды в отделении использовалось несколько методик реимплантации мочеточника, что и позволило провести сравнительный анализ вариантов оперативного лечения мегауретера.
Уретероцистоанастомоз по Cohen — интра-везикальный транстригональный способ. Ци-стотомия. Рассекается слизистая вокруг устья так, чтобы её ободок остался на мочеточнике. Мобилизуется весь интрамуральный отдел мочеточника и подтягивается в полость мочевого пузыря. Выделенная часть мочеточника должна быть подвижной, длиной не менее 3-5 см [3]. Рассекается слизистая оболочка чуть выше устья противоположного мочеточника. С помощью ножниц и диссектора осторожными движениями браншей формируется подслизи-стый тоннель в поперечном направлении над мочепузырным треугольником, соединяющий полученные отверстия в слизистой. Размеры тоннеля зависят от размеров мочеточника и треугольника. При избыточном диаметре и длине мочеточника выполняется его моделирование (резекция и обуживание). Способом обу-живания во всех случаях является продольная клиновидная резекция дистальной части мочеточника. При двусторонней уретероцисто-неостомии формируется отдельный тоннель для второго мочеточника. Мочеточник фиксируется к слизистой (уретроцистоанастомоз) рассасывающимся монофиламентным шовным материалом 6-0. Интубируется анастомоз внутренним мочеточниковым стентом (стентиро-вание в течение 4-6 недель). Двухрядное ушивание стенки мочевого пузыря. Деривация мочи постоянным катетером в течение 5-7 дней. Антибактериальная профилактика проводилась до
удаления уретрального катетера. Данная методика активно применялась в нашем отделении с 2011 по 2013 годы. Применена у 65 детей (31%).
Интра-экстравезикальный способ Poli-tano-Leadbetter. Цистотомия. Отсечение и мобилизация интрамурального отдела мочеточника выполняется как интра- так и экстравези-кально. Подслизистый тоннель формируется в более физиологичном направлении на стороне поражения, медиальнее в сторону шейки мочевого пузыря, между старым мочеточниковым отверстием в слизистой и новым. Отношение длины тоннеля и диаметра неоустья от 1:3 до 1:5. Моделирование, интубация мочеточника и деривация мочи как и при методике Cohen. Такой способ анастомоза активно применялся в отделении с 2013 по 2015 годы. Выполнен у 61 ребёнка (29%).
Экстравезикальная операция Lich-Gregoir. Выполнялась лапароскопическим доступом. Экстравезикальная реимплантация мочеточника позволяет уменьшить послеоперационный спазм детрузора и, следовательно, сократить пребывание больного в стационаре [3]. Мочеточник отсекается в зоне соединения с мочевым пузырём. На боковой стенке выполняется детрузоротомия, соответствующая длине планируемого антирефлюксного тоннеля. В дис-тальной зоне полученного разреза выполняется отверстие в слизистой оболочке, с которым формируется уретероцистоанастомоз. Края рассечённого детрузора нетуго ушиваются над мочеточником узловыми швами [3]. Шовный материал, моделирование и интубация мочеточника те же, что и в прежних методиках. Подобный метод ремплантации применялся редко, с 2016 по 2018 годы, только лапароскопиче-ски. Выполнен у 8 детей (3,8%).
Экстравезикальный уретероцистоанастомоз по Barry. Параректальный минидоступ в тран-свезикальное пространство на стороне поражения. В случае двустороннего вмешательства — небольшой поперечный доступ по Пфаннен-штилю. Мочеточник пересекается в уретерове-зикальном отделе. На боковой стенке мочевого пузыря, проксимальнее и латеральнее прежнего устья, выполняются два параллельных разреза, отстоящие друг от друга на расстоянии, соответствующем длине планируемого подслизи-стого тоннеля. Отношение длины тоннеля и диаметра неоустья 1:4 - 1:5. Рассекается адвен-
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №2 2022
тиция и детрузор до слизистой мочевого пузыря [3]. Между полученными отверстиями, после наполнения мочевого пузыря физиологическим раствором, формируется тоннель, достаточный по диаметру для введения в него мочеточника. Через дистальный разрез в слизистой вырезается небольшое отверстие. Мочеточник проводится через тоннель и фиксируется к полученному отверстию узловыми швами, одним через всю толщу стенки мочевого пузыря. Дефекты детрузора ушиваются, накладываются узловые швы, соединяющие стенку мочеточника и проксимальную зону тоннеля во избежание сокращения его длины. Шовный материал и интубация мочеточника прежние. С 2015 по 2021 годы в отделении выполнено 73 таких операции (35%).
Всем оперированным пациентам выполнено контрольное обследование через 6 месяцев после операции. Обязательно выполнялась ультразвуковая диагностика, экскреторная уро-графия и микционная цистография, при необходимости — уретроцистоскопия, компьютерная томография с внутривенным контрастированием [4]. В случае выявления положительной динамики — отсутствие обструкции, пузыр-но-мочеточникового рефлюкса и признаков инфекции мочевыводящих путей, повторный комплексный контроль проводился ещё через 1 год, 3 года, 5 лет. Внеплановые обследования были при выявлении лабораторных и эхогра-фических изменений амбулаторно. Из 207 пациентов хотя бы однократно обследованы после операции 203 ребёнка (98%).
Результаты
Выполнена оценка поздних послеоперационных осложнений, учитывая, что ранние в большинстве случаев практически отсутствовали за счёт антибактериальной профилактики и адекватному дренированию мочевых путей. Исключением может быть только миграция (при использовании низких) стентов в мочевой пузырь в 4 случаях (1,9%). Такое «самоудаление» внутреннего дренажа ни разу не привело к каким-либо клиническим проявлениям и не потребовало рестентирования.
После трансвезикальной операции Cohen получено 12 осложнений (18,4%). У 8 детей (12,3%) выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс, потребовавший в 6 случаях (9%) эн-
доскопическую коррекцию объемобразующим препаратом и 2 повторные реимплантации мочеточника (3%). Реуретероцистонеостомия выполнена также и по поводу послеоперационной обструкции в области интрамурального отдела мочеточника у 4 детей (6%). Причём в
2 случаях стеноз возник сразу после удаления уретрального стента. Положительный результат лечения у 53 пациентов (81%). Период наблюдения 8-10 лет.
У пациентов, оперированных по методике Politano-Leadbetter, отмечено 9 осложнений (14,7%). Пузырно-мочеточниковый рефлюкс разной степени (6 детей — 9%) во всех случаях купирован малоинвазивным эндоскопическим способом. Повторная реимплантация мочеточника потребовалась у 3 детей (5%) с рецидивом обструкции интрамурального отдела. 52 пациента (85%) прошли без осложнений с разрешением мегауретера. Период наблюдения 6-8 лет.
Уретероцистоанастомоз по Lich-Gregoir выполнялся только при лапароскопическом доступе. Получено 4 осложнения (50%) — пу-зырно-мочеточниковый рефлюкс, который у
3 (37,5%) детей скорректирован объёмобра-зующим препаратом, в одном случае (12,5%) применена уретероцистонеостомия. Признаков стеноза анастомозов не отмечено. В нашем случае эффективность лечения составила 50%, активного внедрения методики не последовало. Период наблюдения от 3 до 5 лет.
После экстравезикальной реимплантации по Barry осложнения зафиксированы только у четверых детей (5,4%). У 3 пациентов (4,1%) получен пузырно-мочеточниковый рефлюкс до II степени, который успешно ликвидирован эндоскопически. Обструктивные последствия операции отмечены в 1 случае (1,3%), когда потребовался реуретероцистоанастомоз. Положительная динамика после применения данной методики лечения мегауретера отмечена у 69 пациентов (94,5%). Период наблюдения от 1 до 6 лет.
Обсуждение
Варианты первичного нерефлюксирую-щего мегауретера на данный момент не подвергаются хирургическому лечению, в связи с активным внедрением в последние десятилетия тактики консервативного лечения и наблюде-
ния пациентов грудного возраста с данной патологией. Активное наблюдение эффективно в 42-80% случаев [5, 10, 15]. По мнению разных авторов, показанием к оперативному лечению мегауретера является прогрессирование диля-тации мочеточника, рецидивирующее течение хронического пиелонефрита, а главное — появление первых признаков снижения функции почки [6, 7, 8]. Эффективность реимплантации мочеточника независимо от причин уретероги-дронефроза по данным разных авторов составляет 23-95% [9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]. Многие первым этапом лечения предлагают временную деривацию мочевых путей, различные варианты уретерокутанеостомии [16, 17]. В последние годы отчетливо формируется тенденция отказа от уретероцистонеостомии у грудных детей с обструктивным мегауретером — реимпланта-ция максимально эффективна (около 98 %) в подруппах пациентов в возрасте старше 1 года, но малоэффективна (33%) в подруппе пациентов первого года жизни [14]. Детские урологи стараются использовать все менее инвазивные доступы для реимплантации мочеточника — лапароскопический, пневмовезикоскопический [18, 19, 20].
Исходя из наших данных, показания к ре-имплантации мочеточника выявлены у 27 % пациентов с мегауретером. Большая часть их них оперирована по поводу первичного об-структивного уретерогидронефроза (63%). Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса, в том числе и высокой степени, выполняется преимущественно эндоскопическим способом, положительный результат малоинвазивной эн-допластики мочеточников фиксируется в 8894 % случаев [9]. Реимплантация мочеточника выполнялась у детей, как правило, в возрасте 6-12 месяцев (68 %). Общий положительный эффект после уретероцистонеостомии составил 86%. Наиболее предпочтительным анастомозом, в нашем случае, остаётся методика по Barry — положительный результат лечения в 94,5% случаев. Все наши попытки выполнить такую уретероцистонеостомию лапароскопическим доступом приводили к переходу на способ Lich-Gregoir. Пневмовезикоскопический доступ для лечения уретерогидронефроза также не получил развития в нашем отделении в связи с неизбежным возвращением к методикам
Cohen и Politano-Leadbetter, которые даже при классическом доступе уступали в эффективности анастомозу Barry.
Выводы
Применение таких разных методик урете-роцистоанастомоза было связано с поиском наиболее оптимального и эффективного. И, по нашим данным, меньше всего недостатков у экстравезикальной реимплантации мочеточника по Barry. Метод исключает травматизацию стенки мочевого пузыря, постоперационную гематурию, что сокращает длительность госпитализации, имеет самую высокую эффективность, неплохой косметический эффект — послеоперационный рубец не больше, чем при классической герниорафии (в случае одно-строннего мегауретера). Данный анастомоз может с одинаковым успехом применяться как в случае обструктивного, так и рефлюксирующе-го уретерогидронефроза. Кроме того, в итоге формируется достаточно физиологичный ин-трамуральный отдел мочеточника, позволяющий без каких-либо трудностей выполнять эндоскопические исследования и манипуляции в отдалённом послеоперационном периоде.
Литература
1. Пугачев, А. Г. Детская урология: руководство для врачей. - М., 2009. - С. 294.
2. Лима, М., Манцони, Дж. Детская урология. Современные операционные методики: от внутриутробного периода до пубертата. / пер. с англ. под ред. С. Г. Врублевского. — М., 2018. — С. 137.
3. Хинман, Ф. Оперативная урология. — М., 2003. — С. 808-830.
4. Куликова, Т.Н., Глыбочко, П. В., Морозов, Д.А. Атлас по детской урологии. — М., 2009. — С. 76-88.
5. Фоменко, С.А., Щербинин, А.В.. Мальцев, В.Н. Пути лечения обструктивного мегауретера у детей. Донецкий национальный медицинский универститет им. М. Горького, Донецк, ДНР. // Мегауретер у детей: материалы Всероссийского симпозиума с Международным участием (Рязань, 24 апреля 2019 г.) / редкол.: д.м.н., проф. А.Е. Соловьев, д.м.н., проф. С.Л. Коварский, Н.А. Ко-зеевская; под ред. д.м.н., проф. А.Е. Соловьева; ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. — Рязань: ОТСиОП, 2019. — С. 16 — 17.
6. Ческис, А.Л., Аль-кади, К. М., Виноградов, В.И., Леонова, Л.В., Бычков, В.А. Оперативная коррекция первичных нерефлюксирующих форм
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №2 2022
мегауретера у детей и ее отдаленные результаты // Урология. - 2004. - №2. - С. 59-64.
7. Баиров, В.Г., Баиров, А.Г., Поляков, П.Н. Лечение первичного мегауретера у детей: консервативное ведение или операция. / Детская городская больница №2 святой Марии Магдалины, Санкт-Петербург, Россия Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова, Санкт-Петербург, Россия. // Мегауре-тер у детей: материалы Всероссийского симпозиума с Международным участием (Рязань, 24 апреля 2019 г.) / редкол.: д.м.н., проф. А.Е. Соловьев, д.м.н., проф. С.Л. Коварский, Н.А. Козеевская; под ред. д.м.н., проф. А.Е. Соловьева; ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. — Рязань: ОТСиОП, 2019. - С 33.
8. Ческис, А.Л., Аль-кади, К. М., Виноградов, В.И., Леонова, Л.В., Бычков, В.А. Отдаленные результаты оперативной коррекции первичных нерефлюксирующих форм мегауретера у детей // Вестник Российского университета дружбы народов. - 2004. - №1. - С. 63-67.
9. Пищаев, Е. В., Шарафиев, Г. Р. Опыт эндокор-рекции пузырно-мочеточникового рефлюкса препаратом Vantris. // Здравоохранение Югры: опыт и инновации. - 2019. - № 3 (20). - С. 32-34.
10.Сабирзянова, З.Р. Нарушения сократительной способности мочеточника при обструктивном мегауретере и возможности их коррекции у детей раннего возраста: автореферат дисс. канд. мед. наук. ФГУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения России. - М., 2004. - С. 27.
11.Осипов, И.Б., Федоткина, А.А., Лебедев, Д.А., Агзамходжаев, С.Т. Результаты реимпланта-ции мочеточника ниппельным методом при врожденном обструктивном мегауретере терминальной стадии. Профилактическая и клиническая медицина. - 2013. - №3. - С. 36-38.
12.Меновщикова, Л.Б., Левитская, М.В., Гуре-вич, А.И., Склярова, Т.А., Шумихин, В.С., Бе-танов, З.В. Малоинвазивный метод лечения не-рефлюксирующего мегауретера у младенцев. // Пермский медицинский журнал. - 2015. - №2. -С. 19-24.
13.Айрян, Э. К.. Ростовская, В. В.. Кузовлева, Г. И. Экстравезикальная реимплантация мочеточника у детей с обструктивным мегауретером. / Первый московский государственный медицинский уни-верститет им И. М. Сеченова, Москва, Россия. Детская городская клиническая больница им. Г. Н. Сперанского, Москва, Россия. // Мегауре-тер у детей: материалы Всероссийского симпозиума с Международным участием (Рязань, 24 апреля 2019 г.) / редкол.: д.м.н., проф. А.Е. Соловьев,
д.м.н., проф. С.Л. Коварский, Н.А. Козеевская; под ред. д.м.н., проф. А.Е. Соловьева; ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. — Рязань: ОТСи-ОП, 2019. - С 27.
14.Зоркин, С.Н., Сальников, В.Ю. Оптимизация тактики хирургического лечения первичного обструктивного мегауретера у детей раннего возраста. / Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей, Москва, Рос-сия..Ульяновская областная детская клиническая больница им. политического и общественного деятеля Ю.Ф. Горячева, Ульяновск, Россия. // Мегауретер у детей: материалы Всероссийского симпозиума с Международным участием (Рязань, 24 апреля 2019 г.) / редкол.: д.м.н., проф. А.Е. Соловьев, д.м.н., проф. С.Л. Коварский, Н.А. Козеевская; под ред. д.м.н., проф. А.Е. Соловьева; ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. - Рязань: ОТСиОП, 2019. - С 34-35.
15.Дубров, В.И., Каганцов, И.М. Сравнение результатов внутрипузырной и внепузырной реим-плантации мочеточника при двустороннем реф-люксирующем мегауретере у детей. // Вестник урологии. - 2020. - № 8(2). - С. 21-28.
16.Филатов, А.И., Павлова, О.С., Котляров, А.Н. Временная деривация мочевых путей, как метод выбора лечения обструктивного мегауретера у новорожденных. Челябинская областная детская клиническая больница, Челябинск, Россия Южноуральский государственный медицинский университет, Челябинск, Россия. // Мегауретер у детей: материалы Всероссийского симпозиума с Международным участием (Рязань, 24 апреля 2019 г.) / редкол.: д.м.н., проф. А.Е. Соловьев, д.м.н., проф. С.Л. Коварский, Н.А. Козеевская;
под ред. д.м.н., проф. А.Е. Соловьева; ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. - Рязань: ОТСи-ОП, 2019. - С. 17-18.
17.Котлубаев, Р.С., Афуков, И.В , Шпикалов, А.Г. Как лечить стенозирующий уретерогидронеф-роз у детей? / Оренбургский государственный медицинский университет, Оренбург, Россия 2 Городская клиническая больница №5, Оренбург, Россия. // Мегауретер у детей: материалы Всероссийского симпозиума с Международным участием (Рязань, 24 апреля 2019 г.) / редкол.: д.м.н., проф. А.Е. Соловьев, д.м.н., проф. С.Л. Коварский, Н.А. Козеевская; под ред. д.м.н., проф. А.Е. Соловьева; ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. - Рязань: ОТСиОП, 2019. - С. 21-22.
18.Дубров, В.И., Бондаренко, С.Г., Каганцов, И.М. Модифицированная односторонняя лапароскопическая экстравезикальная антирефлюксная операция: сравнение с традиционной методикой. // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2018. -№ 8(2). - С. 24-32.
19.Пирогов, А. В., Сизонов, В.В. Сравнительный анализ эффективности реимплантации мочеточников при пузырномочеточниковом рефлюксе и обструкции уретеровезикального сегмента с использованием везикоскопического доступа у детей. // Вестник урологии - 2017. - 4 (5). - С. 47-57.
20.Шмыров, О.С., Шарков, С.М., Врублевский, С.Г. Эндохиругическая реимплантация мочеточника. Материалы VIII всероссийской школы по детской урологии-андрологии - 2019. - С. 42-43.
© Пищаев Е.В., Кропин В.А., Осипов В.В.,
Обухов Н.С., 2022
УДК 614.882
ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ
Шалагинова Н.В.,
медицинский статистик, специалист по связям с общественностью БУ «Няганская городская станция скорой медицинской помощи»
В связи с проведением Комитетом по транспорту и строительству РФ во взаимодействии с Федеральной службой войск национальной гвардии РФ пилотного проекта по обеспечению общественной безопасности на наземном транспорте, на 6 автомобилей скорой медицинской помощи г. Нягань была установлена система централизованной охраны автомобильного транспорта.
Ключевые слова: скорая медицинская помощь, безопасность, система централизованной охраны автомобильного транспорта
Проблематика, послужившая причиной ношении персонала бригады скорой медицин-данной инициативы, заключается в том, что ской помощи, а также непосредственно самих противоправные действия, направленные в от- транспортных средств, зачастую остаются без-
