ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С ХРОНИЧЕСКИМ ЦИСТИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ЛЕЙКОПЛАКИЕЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С ХРОНИЧЕСКИМ ЦИСТИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ЛЕЙКОПЛАКИЕЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Е.А Яковец1, И.Ю. Чудновец1 2, В.П. Трутнев2, И.Р. Юнусов3

1 Новосибирский государственный университет 2 Городская клиническая больница № 25, г. Новосибирск 3 Городская больница № 1, г. Октябрьский, Республика Башкортостан

Адрес для переписки:

Яковец Екатерина Андреевна, cantavitt@gmail.com Ключевые слова:

хронический цистит, лейкоплакия мочевого пузыря

Для цитирования:

Яковец Е.А., Чудновец И.Ю., Трутнев В.П., Юнусов И.Р. Определение тактики лечения пациенток с хроническим циститом, осложненным лейкоплакией мочевого пузыря. Фармакология & Фармакотерапия. 2022; (4): 34-38.

БО! 10.46393/27132129_2022_4_34

Аннотация

Хронический цистит - одно из наиболее распространенных урологических заболеваний, ежегодно поражающее более 100 млн человек во всем мире. Лейкоплакия мочевого пузыря как осложнение хронического цистита до настоящего времени является не до конца изученным заболеванием слизистой оболочки мочевого пузыря. В свете современных исследований лейкоплакия представляет собой патологический процесс, который характеризуется нарушением основных функций многослойного плоского эпителия: отсутствием гликогенообразования и возникновением ороговения, которое в норме отсутствует.

Лейкоплакия - часто встречаемая при устойчивых к терапии хронических циститах патология. Как уже отмечалось ранее, при развитии лейкоплакии изменяются свойства слизистой, что может приводить к нарушениям ее защитных свойств - участок лейкоплакии может способствовать адгезии и последующей колонизации бактериальной флоры. Именно за счет этого механизма создаются дополнительные условия для частых обострений циститов. Считается, что к хирургическим методам следует прибегать только при неэффективности консервативной терапии. В статье проводится сравнение эффективности консервативных и хирургических методов лечения хронического цистита, осложненного лейкоплакией мочевого пузыря.

DETERMINATION OF TACTICS FOR THE TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC CYSTITIS COMPLICATED BY BLADDER LEUKOPLAKIA

E.A. Yakovets1, I.Yu. Chudnovets1' 2, V.P. Trutnev2, I.R. Yunusov3 1 Novosibirsk State University

2 City Clinical Hospital No. 25, Novosibirsk

3 City hospital No. 1, Oktyabrsky, Republic of Bashkortostan

f

For correspondence:

Ekaterina A. Yakovets, cantavitt@gmail.com

Key words:

chronic cystitis, leukoplakia of the bladder

For citation:

Yakovets E.A., Chudnovets I.Yu., Trutnev V.P., Yunusov I.R. Determination of tactics for the treatment of patients with chronic cystitis complicated by bladder leukoplakia. Pharmacology & Pharmacotherapy. 2022; (4): 34-38. DOI 10.46393/27132129_2022_4_34

УРОЛОГИЯ/UROLOGY Yli

Summary

Chronic cystitis is one of the most common urological diseases, affecting more than 100 million people worldwide every year. Bladder leukoplakia, as a complication of chronic cystitis, is still a completely unexplored disease of the bladder mucosa. In the light of modern research, leukoplakia is a pathological process that is characterized by a violation of the main functions of the stratified squamous epithelium: the absence of glycogen formation and the occurrence of keratinization, which is normally absent.

Leukoplakia is a common pathology in treatment-resistant chronic cystitis. As noted earlier, with the development of leukoplakia, the properties of the mucosa change, which can lead to violations of its protective properties - the site of leukoplakia can promote adhesion and subsequent colonization of the bacterial flora. It is due to this mechanism that additional conditions are created for frequent exacerbations of cystitis. It is believed that surgical methods should be carried out only if the conservative therapy is ineffective.

The aim of the work is to compare the effectiveness of conservative and surgical methods for the treatment of chronic cystitis complicated by bladder leukoplakia.

Каждая третья женщина репродуктивного возраста сталкивается с хроническим циститом. Согласно данным литературы, у 65% пациенток с жалобами на учащенное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию с недержанием и хроническую тазовую боль при цистоскопии выявляют лейкоплакию, расположенную в мочепузырном треугольнике и шейке мочевого пузыря [1].

На сегодняшний день хронический цистит представляет собой достаточно распространенное, часто устойчивое к этиотропному лечению урологическое заболевание, что делает его серьезной медицинской проблемой [2].

Хронический цистит может развиваться на фоне имеющихся заболеваний мочеполовой системы, способствующих инфицированию стенки мочевого пузыря и развитию в нем воспалительного процесса. Защитные свойства мочевого пузыря снижаются в связи с длительным нарушением оттока мочи, редкими мочеиспусканиями с неполным опорожнением мочевого пузыря, при наличии очагов хронической инфекции (пиелонефрита, вульвовагинита, тонзиллита и т.д.), создаются условия для развития хронического цистита [1, 3].

Лейкоплакия мочевого пузыря - хроническое заболевание, при котором происходит частичная замена клеток переходного эпителия, выстилающего мочевой пузырь, клетками плоского эпителия. Пораженные участки начинают покрываться роговыми чешуйками, и стенки мочевого пузыря уже не могут защитить себя от агрессивных компонентов мочи [4, 5].

Данная патология у женщин встречается чаще, чем у мужчин, что связано с особенностями анатомического строения женского мочеиспускательного канала [6].

Анатомические особенности уретры обусловливают высокую распространенность цистита у женщин, поскольку способствуют попаданию в мочевой пузырь микрофлоры из влагалища и ануса, в частности после полового акта или при нарушении гигиенических правил. Переходу воспаления в хроническую стадию в мочевом пузыре способствует незавершенность процесса

регенерации уротелия после острого цистита на фоне нарушенного тканевого гомеостаза [3, 6].

До настоящего времени лейкоплакия мочевого пузыря считается малоизученным заболеванием слизистой оболочки. Сведения о частоте встречаемости данной патологии в структуре урологических болезней разноречивы, отсутствует единая тактика лечения [6, 7].

В формировании лейкоплакии слизистой оболочки мочевого пузыря необходимо выделять три стадии: I - плоскоклеточная модуляция, II - плоскоклеточная метаплазия, III - плоскоклеточная метаплазия с керати-низацией [8].

Этиология и патогенез данного заболевания мало изучены. По данным многих авторов, вероятными условиями формирования лейкоплакии мочевого пузыря являются вирусная инфекция и гормональный дисбаланс [9].

В медицинской терминологии лейкоплакия мочевого пузыря используется для обозначения плоскоклеточной метаплазии с апоптозом, кератинизацией и образованием стандартных бляшек, представляющих характерную картину при цистоскопии и морфологическом исследовании [2, 8, 10].

Группой авторов на большом клиническом материале исследованы вероятные этиологические условия формирования лейкоплакии мочевого пузыря. Представлено, что вирусная инфекция и несоблюдение гормонального равновесия считаются одними из ключевых условий формирования этого заболевания. Наглядно подтверждены значимость биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря с дальнейшим морфологическим изучением в стадировании процесса и значение стратегии лечения. Опираясь на результаты морфологического исследования, обоснованы показания к хирургическому методу лечения при II и III стадиях лейкоплакии (трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря) [11], тогда как при I стадии возможно консервативное лечение (инстилляции мочевого пузыря) [12]. Разработан метод диагностики лейкоплакии мочевого пузыря. Показано, что при длительном воспалении нижних мочевых путей и малоэффективной консервативной терапии следует проводить цистоскопию с дальнейшей биопсией слизистой оболочки мочевого пузыря [11, 13, 14].

Материал и методы

В исследование включены 60 пациенток с диагнозом «хронический рецидивирующий цистит; лейкоплакия мочевого пузыря» и продолжительностью заболевания от 1 года до 5 лет. Средний возраст наблюдаемых больных составил 29,3 ± 6,7 года и варьировал в диапазоне от 18 до 60 лет. Пациентки проходили обследование и лечение в урологическом отделении Городской клинической больницы № 25 г. Новосибирска в 2019-2021 гг. с жалобами на рези при мочеиспускании, боли внизу живота, внезапные, трудно сдерживаемые позывы к мочеиспусканию, ночные позывы к мочеиспусканию, учащенное мочеиспускание более 6 раз в сутки, рецидивирование 4-6 раз в год.

При проведении биопсии слизистой мочевого пузыря у всех пациенток (п = 60) гистологически подтверждена лейкоплакия мочевого пузыря.

Контрольное обследование осуществлялось через 3 и 6 месяцев после консервативного или оперативного лечения. Проводились повторная цистоскопия и тестирование с помощью опросников (табл. 1).

Критериями исключения были возраст моложе 18 лет и старше 60 лет, беременность, лактация, тяжелые соматические и онкологические заболевания, эндоме-триоз, отказ от участия в исследовании.

Участницы исследования были разделены на две группы в зависимости от методов лечения.

В первую группу были включены 20 пациенток (! стадия - плоскоклеточная модуляция), которым проведена консервативная терапия: инстилляции аналогами глюкозаминогликанов, антисептическими и витаминосодержащими растворами по схеме Уро-Гиал -Колларгол - Уро-Гиал № 10, три курса лечения препаратом Уро-Ваксом по 1 капсуле в день 3 месяца.

Схема лечения пациенток первой группы: 1) режим: двигательный режим не ограничивался; в течение 2 месяцев прекращались интенсивные спортивные тренировки у занимающихся спортом женщин;

2) диета: ограничение животных белков и жиров, исключение экстрактивных веществ, соленых и острых продуктов;

3) питьевой режим: частые мочеиспускания во время бодрствования через 1,5-2 часа на обильном питьевом режиме 2,0-2,5 литра в день (клюквенный или брусничный морс, отвар из сухих яблок и груш);

4) лекарственная терапия: антибиотики группы фторхинолонов - левофлоксацин 250 мг 1 раз в день в течение 7-10 дней или моксифлоксацин 400 мг 1 раз в день в течение 7 дней; Уро-Ваксом по 1 капсуле в день 3 месяца;

5) инстилляции мочевого пузыря: препараты Уро-Гиал и Колларгол два курса по 10 инсталляций с перерывом 10 дней. Инстилляции Уро-Гиала и Колларгола чередовались. Общее количество инстилляций - 10 (две инстилляции Уро-Гиала, 8 - Колларгола). В 1-й и 10-й дни проводились внутрипузырные инстилляции препарата Уро-Гиал по 50 мл, содержащего в 1 мл 0,8 мг гиалуроната натрия. Колларгол использовался в виде 2%-ного раствора со 2-го по 9-й день. Для инстилляций применяли 10,0 мл раствора Колларгола (для обезболивающего эффекта - в смеси с 0,5-1%-ным новокаином). У всех пациенток этой группы отмечены отсутствие побочных эффектов и хорошая переносимость препаратов.

Во вторую группу вошли 40 пациенток (II и III стадии - плоскоклеточная метаплазия и плоскоклеточная метаплазия с кератинизацией), которым выполнена ТУР мочевого пузыря.

Контрольные обследования проводились через 3, 6 и 12 месяцев после оперативного лечения. Оценивались клинические и морфологические данные, проводилась повторная цистоскопия, а также тестирование с помощью опросников.

Таблица 1. Опросник качества жизни

Вопросы Никогда Реже чем 1 раз из 5 Реже чем в половине случаев Примерно в половине случаев Чаще чем в половине случаев Практически всегда

Бывают ли у Вас внезапные трудно сдерживаемые позывы к мочеиспусканию? 0 1 2 3 4 5

Мочитесь ли Вы более 8 раз в сутки? 0 2 3 4 5

Встаете ли Вы ночью, чтобы помочиться? 0 2 3 4 5

Было ли у Вас ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания? 0 2 3 4 5

Приходится ли Вам натуживаться, чтобы начать мочеиспускание? 0 2 3 4 5

Трудно ли Вам временно воздерживаться от мочеиспускания? 0 2 3 4 5

Как часто Вас тревожат рези при мочеиспускании? 0 2 3 4 5

Индекс качества жизни (баллы)

Интерпретация результатов

Отлично Хорошо Удовлетворительно Смешанное чувство Неудовлетворительно Очень плохо

0 1-4 5-10 11-16 17-25 26-35

УРОЛОГИЯ/ШОШЭУ УИ

Результаты и обсуждение

Частота выявления и степень выраженности бактериальной инфекции в обеих группах были сопоставимы и статистически не значимы. Лейкоцитурия была выявлена у 7 (35%) пациенток первой группы и 13 (32,5%) пациенток второй группы. Бактериурия в значимых титрах была выявлена у 6 (30%) и 11 (27,5%) больных соответственно. Кишечная палочка выявлена у 7 (35%) пациенток первой группы и 16 (40%) пациенток второй группы.

При оценке результатов лечения в первой группе отмечено преимущество проведения двух курсов инсталляций. Данные отражены в табл. 2.

При оценке симптоматики с помощью тестирования у пациенток после двух курсов лечения через 3 и 6 месяцев отмечены удовлетворительные результаты - уменьшение выраженности симптоматики по данным теста «Шкала симптомов тазовой боли, императивного учащенного мочеиспускания», снижение частоты мочеиспусканий (табл. 3).

Через 6 месяцев после второго курса консервативного лечения рецидив цистита выявлен у 4 (25%) пациенток первой группы, в том числе по данным цистоскопии отмечалось разрастание участков плоскоклеточной метаплазии.

Результаты обследования второй группы до операции показали, что у 27 (67,5%) из 40 пациенток участки измененной слизистой (лейкоплакии) располагались в области треугольника Льето, у 3 (7,5%) - в области устья правого мочеточника, у 4 (10%) - в области устья левого мочеточника, у 6 (15%) пациенток отмечалось поражение шейки и задней стенки мочевого пузыря. Площадь участков уротелия с лейкоплакией варьировала от 0,8 до 3,5 см2.

У всех 40 оперированных женщин во время операции и в раннем послеоперационном периоде осложнений не зарегистрировано. Пациентки не предъявляли жалоб на макрогематурию и задержки мочеиспускания. Площадь измененной слизистой мочевого пузыря влияла на продолжительность операции. На 4-7-е сутки после операции отмечены исчезновение дизурии, частых позывов к мочеиспусканию, снижение императивности, уменьшение ноктурии. Послеоперационный кой-ко-день после ТУР мочевого пузыря в среднем составил 7,1 ± 2,9 суток.

На 10-12-й день после ТУР мочевого пузыря у 31 (77,5%) пациентки активных жалоб не было, отмечалось свободное, безболезненное мочеиспускание. У 9 (22,5%) пациенток отмечались умеренные тупые боли внизу живота и незначительная болезненность при мочеиспускании. Через 3 месяца после проведенной операции при контрольном обследовании 37 (92,5%) женщин не предъявляли никаких жалоб. За этот период отмечено уменьшение болевого синдрома в области мочевого пузыря, промежности, влагалища, уретры по данным опросника «Шкала симптомов тазовой боли» и дневников мочеиспускания (табл. 4).

Таблица 2. Результаты комплексной терапии в первой группе

Курс инстилляции Выздоровление Улучшение Без перемен

мочевого пузыря

Первый (п = 20) 2 (10%) 10 (50%) 8 (40%)

Второй (п = 18) 10 (55,6%) 4 (22,2%) 4 (22,2%)

Таблица 3. Динамика клинических и уродинамических показателей в первой группе после консервативной терапии (п = 16)

Показатели Результаты

До лечения Через 3 месяца Через 6 месяцев

Шкала симптомов тазовой боли, императивного учащенного мочеиспускания, баллы 12,4 ± 2,8 8,6 ± 2,4* 6,5 ± 2,5*

Количество мочеиспусканий за сутки 9,8 ± 3,4 5,4 ± 2,3* 4,4 ± 2,2*

Количество ночных мочеиспусканий за сутки 2,7 ± 1,3 1,4 ± 0,7* 1,3 ± 0,8*

* Различие достоверно по сравнению с показателем до лечения (р < 0,05).

Таблица 4. Динамика клинических и уродинамических показателей больных после ТУР мочевого пузыря

Показатели Результаты

До лечения Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Шкала симптомов тазовой боли, императивного учащенного мочеиспускания, баллы 19,1 ± 3,9 8,6 ± 3,4* 5,5 ± 4,1* 4,1 ± 2,3*

Количество мочеиспусканий за сутки 8,8 ± 3,2 6,9 ± 1,3* 6,4 ± 1,6* 5,1 ± 1,9*

Количество ночных мочеиспусканий за сутки 1,8 ± 1,4 1,2 ± 0,8* 1,1 ± 0,9* 1,2 ± 0,9*

* Различие достоверно по сравнению с показателем до лечения (р < 0,05).

У 36 (90%) пациенток при повторном цистоско-пическом исследовании через 6 месяцев после операции слизистая мочевого пузыря светло-розовая, без признаков грубых рубцовых изменений в области резекции. У 2 (5%) пациенток отмечались признаки острого воспаления слизистой (отек, умеренная гиперемия), был назначен курс антибактериальной и противовоспалительной терапии. Через 12 месяцев при цистоскопии у 2 (5%) пациенток в зоне бывшего очага лейкоплакии локализовались один-два очага размером до 2 х 1 см, по виду соответствовавшие изменениям, имевшим место до операции. Этим пациенткам проведена дополнительная ТУР этих очагов.

При оценке результатов тестирования по опроснику качества жизни получены сравнимые результаты лечения в первой и второй группах, свидетельствующие о снижении выраженности симптоматики (рисунок). На момент включения в исследование средний суммарный балл по опроснику в первой группе (п = 20) составил 19,8 ± 2,6, во второй (п = 40) - 23,1 ± 2,6. Для оценки клинической эффективности и безопасности терапии проводились повторные тестирования (через

Первая группа

Вторая группа

25 20 ^ 15

ш

10

0

До лечения Через 3 месяца Через 6 месяцев

Оценка качества жизни по данным опросника качества жизни

3 и 6 месяцев от начала лечения). Полученные результаты продемонстрировали высокую эффективность выбранных нами методов лечения, снижение симптомов нарушенного мочеиспускания и улучшение качества жизни пациентов. При этом качество жизни через 6 месяцев после проведенного лечения улучшилось в первой группе на 84,3%, во второй - на 84,4%.

Заключение

При I стадии лейкоплакии мочевого пузыря вышеописанная схема лечения (внутрипузырная терапия с использованием препаратов для восстановления гли-козаминогликанового слоя) оказалась эффективна у 75% пациенток. Данная терапия хорошо переносится и может быть рекомендована для широкого применения в урологической практике.

Результаты лечения пациенток с II и III стадиями лейкоплакии с помощью ТУР мочевого пузыря свидетельствуют о высокой эффективности данного метода, позволяющего в сравнительно короткий период времени добиться исчезновения или уменьшения симптоматики. Малоинвазивность, безопасность методики, отсутствие интраоперационных осложнений, средний послеоперационный койко-день 7 ± 2, эффективное очищение слизистой мочевого пузыря от очага лейкоплакии, короткий период послеоперационной реабилитации являются главными преимуществами примененного метода лечения лейкоплакии мочевого пузыря.

Литература

1. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В., Слесаревская М.Н. и др. Расстройства мочеиспускания у больных с синдромом тазовой боли и лейкоплакией мочевого пузыря. Урологические ведомости. 2016; 6 (2): 5-10.

2. Ильинская Е.В., Вершинина А.А., Исаченко С.И. Лейкоплакия слизистой оболочки мочевого пузыря как ген-дер-ассоциированное заболевание. Медицина и образование в Сибири. 2013; 5: 18.

3. Шорманов И.С., Большаков В.А. Оптимизация лечения хронического рецидивирующего цистита у женщин. Урологические ведомости. 2017; 7 (Suppl.): 134-135.

4. Кубин Н.Д., Шпиленя Е.С. Патогенетический подход

25

20

23,1

15

10

10.

11.

12.

13.

14.

До лечения

Через 3 месяца Через 6 месяцев

к лечению лейкоплакии мочевого пузыря. Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2013; 5 (1): 63-66. Нотов К.Г., Трутнев В.П., Новикова Е.Г. и др. Хронический цистит и лейкоплакия у женщин, результаты лечения. Медицина и образование в Сибири. 2013; 5: 8. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В., Слесаревская М.Н., Соколов А.В. Выбор тактики лечения лейкоплакии мочевого пузыря у женщин с хроническим циститом. Урологические ведомости. 2015; 5 (1): 90-91. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В., Слесаревская М.Н., Соколов А.В. В кн.: Актуальные проблемы лазерной медицины. Сборник научных трудов. Под ред. Н.Н. Петрищева. СПб., 2016: 24-36.

Аль-Шукри С.Х., Игнашов Ю.А., Кузьмин И.В., Слесаревская М.Н. Особенности нарушений микроциркуляции в стенке мочевого пузыря у женщин с лекоплакией мочевого пузыря. Урологические ведомости. 2016; 6 (3): 11-18.

Неймарк А.И., Лушникова Е.Л., Молодых О.П. и др. Влияние озонотерапии на структурную реорганизацию слизистой оболочки мочевого пузыря при хроническом цистите. Фундаментальные исследования. 2013; 5-1: 106-110.

Benelli A., Varca V., Vaccaro C. et al. Keratinizing squamous metaplasia of the bladder: our experience and current approaches. Urologia. 2020; 87 (2): 97-100. Нечипоренко Н.А., Нечипоренко А.Н., Юцевич Г.В. Трансуретральная резекция лейкоплакии мочевого пузыря. Гродненский государственный медицинский университет, 2013: 1-4.

Кочеров А.А., Кочерова Е.В. Применение «Уро-Гиал» в лечении стойкой дизурии у больных с хроническим циститом. Урологические ведомости. 2015; 5 (1): 102-104. Нотов К.Г., Сазонова И.Д., Домахин И.А. и др. Результаты хирургического лечения лейкоплакии мочевого пузыря у женщин с хроническим циститом. Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2013; 33 (3): 37-39.

Pandey T., Pandey S., Goel A., Aggarwal A. Leukoplakia of the urinary bladder: keratinising squamous metaplasia. BMJ Case Rep. 2018; 2018: bcr2018227019.

5

5

0