CC BY
40
Литература
\. Григорьев П. Я., Яковенко Э. П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. - М.: Медицина, - 1990. - 68 с.
2. Гринберг А. А., Затевахин И. И., Щеглов А. А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. - М.: Медицина, 1996. - 65 с.
3. Лазебник Л. Б., Соколова Г. Н., Черняев А. Я. Хронические язвы у лиц пожилого возраста // Экспериментальная и клиническая гастроэыетерология. -2002.-№ 1.-С. 3-7.
4. Мовчан К. Н. Хроническая неосложненная язва двенадцатиперстной кишки как проблема хирургии,-СПб.: Гиппократ. - 1997. -447 с.
5. Blomgren L. G. М. Perforated peptic ulcer: long-term results after simple closure in the elderly // World. J. Surg. - 1997. - Vol. 21, - P. 412-416.
6 Bulut О. В., Rasmussen C., Fischer A. Acute surgicä? treatment of complicated peptic ulcers with special reference to the elderly//World. J. Surg. - 1996. - Jun., Vol. 20(5). - P. 574-577.
УДК 616.37-006.2-089.15
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТАКТИКИ И ВЫБОР ОПЕРАЦИИ ПРИ ЛОЖНЫХ КИСТАХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Е.М.Благитко, С.Д.Добров, Г.Н.Толстых, В.А.Митин, А.С.Полякевич
Новосибирская государственная медицинская академия Государственная Новосибирская областная клиническая больница
В работе представлен анализ результатов лечения 187 больных с кистами поджелудочной железы. Выжидательная тактика, консервативное лечение и наружное дренирование приводят к неудовлетворительным результатам. Лучшие результаты получены при раннем внутреннем дренировании кист.
Серьезным осложнением деструктивных форм острого панкреатита и травм поджелудочной железы (ПЖ) является образование кист. Острый панкреатит осложняется кистой в 1,18%-19,4%, чаще осложняются тяжелые формы деструктивного панкреатита - до 50% случаев [3, 6]. При травмах ПЖ кисты возникают у 20-30% пострадавших [4]. В процессе формирования кист возникают такие грозные осложнения, как перфорация, кровотечение, нагноение и др. [2].
Общая летальность при кистах ПЖ составляет1 до 14%, а при сепсисе, кровотечении, перфорации летальность достигает 40-60% [5]. Высок процент осложнений после экстренных операций, а также неудовлетворительны и отдаленные результаты лечения больных с кистами ПЖ.
Хирургическая тактика и выбор метода лечения являются предметом дискуссии и в настоящее время [1]. Учитывая это, вопросы хирургического лечения при кистах ПЖ требуют, дальнейшего изучения с целью выработки наиболее целесообразной тактики и выбора рационального вмешательства, что и определяет актуальность данной проблемы. .
Изучению и анализу подвергнуты данные 187 больных с ложными кистами ПЖ, возникшими вследствие острого панкреатита у 142 (75,9%) и травмы ПЖ -у 45 больных. Сформированные кисты выявлены у 94, несформированные -у 93 (49,7 %) пациентов. Стабильное течение кисты отмечено в 82, прогрессирующее — в 105 (56,1%) случаях. Осложнения кист имелись у 76 (40,6%) больных.
Разделение больных по группам и анализ данных строился нами в соответствии с положениями тактики, ориентирующей хирурга на длительное консервативное лечение
с 1ШЙЬ ф^раддегования кисты и проведение операции в наиболее благоприятных У&Шйях.
Пришву Ильных с острыми ложными кистами ПЖ, которым проводилась кФмплахоиая [консервативная терапия, составили 27 больных. В результате лечения явлений (.«строго панкреатита стихли у 15 больных, у 2 - течение стабилизировалось, У - шанкреатит прогрессировал;. Стабильное течение кисты отмечено у 6, пр№|8аджрующее - у 21 больного. Исчезновения кисты не произошло ни в одном из' бЯфШй. У 5 (18,5%) больных киста сформировалась, и операция выполнялась в Мййоаом порядке. У 22 больных возникли осложнения кисты: нагноение - 6; йрвиотечение - 6; кровотечение и нагноение - 3; кровотечение и перфорация в рюшную полость - 2; перфорация в брюшную полость и перитонит - 3; кровотечение ■'механическая желтуха - 1; сдавление выходного отдела желудка с нарушением эвакуации -1. Указанные осложнения развились в период с 12 по 70 день (32,7±14,4 дня) с момента возникновения кисты. Этих больных оперировали в экстренном порядке: наружное дренирование ^ 16, марсупиализация - 3; левосторонняя панкреатэктомия и спленэктомия - 3. Кроме того, 5 пациентам произведена некрсеквестрэктомия, 11 - прошивание кровоточащих сосудов кисты, а больным с перитонитом - санация и дренирование брюшной полости.
Анализ результатов оперативного лечения больных с осложнениями кист показал, что 8 (36,4%) пациентам выполнено 10 релапаротомий по поводу различных осложнений, в отдаленном периоде двое оперированы повторно. После операций умерло 2, у 12 (54,5%) - сформировались наружные свищи ПЖ. У 4 (18,2%) больных в отдаленном периоде выявлена внешнесекреторная недостаточность ПЖ, у 5 (22,7%) -сахарный диабет, при этом у 2 - после дистальной панкреатэктомии. Хронический панкреатит с периодическими обострениями наблюдался у 7 (31,8%) человек.
Таким образом, тактика, ориентирующая хирурга на длительное консервативное лечение больных с кистами ПЖ с целью формирования кисты и проведения оперативного вмешательства в более благоприятных условиях, сопряжена с высоким риском возникновения грозных осложнений (81,5%).
В группу больных с острыми кистами ПЖ, которым были выполнены операции наружного дренирования в плановом порядке, включены 25 человек. У 8 (32%) из них во время операции выявлены осложнения кист, которые не выявлялись в предоперационном периоде. Анализ показал, что у 7 из этих пациентов имело место прогрессирующее течение кисты и лишь у одного - ее стабильное течение. Среди вссх больных с прогрессирующим течением кисты, пациенты с выявленными осложнениями во время операции составили также значительную долю (38.9%): у 6 - отмечено кровотечение в полость кисты, у 2 из них - инфицирование кист, у 1 - нагноение. У 1 из 7 пациентов со стабильным течением кисты выявлено также нагноение. В раннем послеоперационном периоде осложнения возникли у 15 (60%) больных. У 14 из них сформировались свищи ПЖ. при этом в 7 наблюдениях отмечено также обострение панкреатита, у 2 - еще и кровотечение из полости кисты, у 1 - обострение панкреатита и сочетание тонкокншечного и панкреатического свишей. У 1 больного имелось обострение панкреатита и кровотечение из кисты. В раннем послеоперационном периоде по поводу рецидива кровотечения из полости кисты повторно оперированы 2 пациентов. Рентгенологически выявлена связь полости кисты с главным протоком в 100% случаев. Поздние осложнения отмечены в 9 (36%) наблюдениях: рецидив кисты после закрытия свищей ПЖ - 3. сахарный диабет 1, портальная гипертензия - 1, прогрессироваппе хронического панкреатита - 4. Умер 1 больной.
Таким образом, осложнения при наружном дренировании несформиропанных кист ПЖ в раннем послеоперационном периоде развились в 60% случаев: в 93%
развились свищи ПЖ; в 46,7% - обострение панкреатита. В 36% наблюдений отмечены поздние осложнения, наиболее частыми из которых являются рецидивы кист (33%) и прогрессирование панкреатита (44%).
Со сформированными кистами ПЖ оперировано 94 человека. Стабильное течение кисты отмечено у 56, прогрессирующее течение - у 38 (40,4%) пациентов. Осложнения кист выявлены у 24 (25,5%) больных: у 12 - кровотечение, у 1 - кровотечение и нагноение, у 2 - перфорация кисты, у 3 - нагноение, у 2 - киста сдавила выходной отдел желудка, что привело к выраженным эвакуаторным нарушениям, у 4 - развилась механическая желтуха. Пациенты с осложнениями оперированы экстренно: 15 -резекция хвостовой части ПЖ с кистой и спленэктомия, 6 - наружное дренирование, 2 - цистоеюноанастомоз (ЦЕА), 1 - циЕтогастроанастомоз (ЦТА). Осложнения послеоперационного периода развились у 13 (54,2%) больных: некроз селезеночного угла ободочной кишки и аррозивное кровотечение - 2, разлитой перитонит вследствие несостоятельности швов большой кривизны желудка - 1, подциафрагмальный абсцесс >- 4, наружные свищи ПЖ - 4, эвентрация - 2. После дистальной резекции ПЖ у 3 больных развился сахарный диабет. Умерло 6 (25%). Всем им выполнена резекция дистальной части ПЖ и спленэктомия по поводу кровотечений.
В плановом порядке было оперировано 73 пациента: ЦЕА - 28, 1ДГА - 21, резекция дистальной части ПЖ и спленэктомия - 8, цистодуоденоанастомоз (ЦДА) - 7, цистотганкреатоеюноанастомоз - 4, иссечение кисты - 3, бицистогастроанастомоз - 1, ЦГА + ЦДА - 1. Осложнения после операции возникли у 14 (19,2%) больных: кровотечение в полость кисты - 6, забрюшинный абсцесс, перитонит - 1, обострение панкреатита - 4, подциафрагмальный абсцесс - 1, краевой некроз культи железы с формированием наружного свища ПЖ - 2. У 5 больных после дистальной резекции железы развился сахарный диабет. Умерло 3 оперированных. Большинство осложнений возникли после дистальной резекции ПЖ со спленэктомией, хотя доля данной операции от общего числа вмешательств невелика - 23,7%. Сроки существования кист у пациентов с кровотечениями в этой группе были наибольшими: от 1 до 5 лет (2,1±1,5 года). Сахарный диабет развился у 10,3% пациентов в основном после дистальной резекции ПЖ.
Таковы данные по лечению больных в соответствии с означенной доктриной. Результаты, особенно в первых двух группах, - нельзя считать удовлетворительными. Даже у пациентов со сформированными кистами, у каждого пятого, пришлось выполнять экстренное вмешательство в связи с неожиданно развившимися осложнениями.
• Неудовлетворительные результаты лечения послужили основанием для пересмотра хирургической тактики в пользу ее активизации в плане выполнения операций на ранних стадиях формирования кист и изменения вида вмешательства.
В группу больных с несформированными ложными кистами ПЖ, которым были выполнены операции внутреннего дренирования, включен 41 пациент. Стабильное течение кисты отмечено лишь у 8, прогрессирующее - у 33 больных. У 4 - до операции имела место механическая желтуха, у 1 - клиническая картина стеноза выходного отдела желудка. Всем больным выполнены операции внутреннего дренирования в срок от 10 до 35 дней (23,8±7,1 дня) с момента возникновения кисты. ЦГА выполнен 27 больным, ЦДА - 12, ЦЕА - 1, ЦГА + ЦДА - 1. Некрсеквестрэктомия в кисте произведена 26 больным, холецистэктомия - 10; 2 - дополнительно произведена холедоходуоденостомия, 2 - папиллохоледохопластика.
Выбор вида операции в пользу ЦГА и ЦДА сделан нами на основании следующею: 1) выгодные топографо-анатомические взаимоотношения кист с желудком и двенадцатиперстной кишкой (до 90% кист располагались в сальниковой сумкс и головке Г1Ж и были тесно с ними сращены); 2) чрезжелудочный и
чрездвенадцатиперстнокишечный доступы исключали разделение инфильтративно измененных тканей, резко снижая угрозу развития серьезных осложнений; 3) появлялась перспектива визуального контроля и активного вмешательства с помощью эндоскопической техники; 4) соблюдался органосохраняющий принцип; 5) относительная техническая простота исполнения; 6) отсутствие угрозы несостоятельности швов анастомозов; 7) минимальная вероятность возникновения свищей ПЖ; 8) возможность избежать суперинфицирования кисты.
Во время операций в 17 (41,5%) случаях выявлены осложнения кист: у 10 -нагноение, у 7 - признаки остановившегося капиллярного кровотечения. Течение кисты у всех этих больных признано прогрессирующим.
Во время операции и ревизии кисты у 24 (58,5%) больных, у которых выявлены признаки продолжающегося воспаления в полости и стенке кисты, а также наличие некротических тканей и секвестров, не стремились к одномоментной некрэктомии и санации полости в связи с явной угрозой повреждения сосудов и неокрепшей стенки кисты. Невозможность выполнения одномоментной радикальной санации полости кисты во время операции определило необходимость активного вмешательства в этот процесс после операции. Созданный широкий анастомоз кисты с полостью желудка или двенадцатиперстной кишки позволил активно санировать полость кисты под эндоскопическим контролем. Осложнений и летальных исходов не было; рецидивов кист не отмечено. У двух больных выявлен сахарный диабет легкой степени. Выводы
1. Консервативное лечение у больных с ложными несформированными кистами поджелудочной железы, в большинстве случаев, не предотвращает прогрессирования кисты и не вызывает обратного ее развития.
2. Выжидательная тактика в период формирования ложных кист поджелудочной железы сопряжена с высоким риском развития грозных осложнений.
3. Операции наружного дренирования часто осложняются свищами поджелудочной железы, а ее дистальная резекция со спленэктомией сопровождается высокой летальностью и развитием сахарного диабета.
4. Лучшие результаты при сформированных ложных кистах поджелудочной железы дает внутреннее дренирование.
5. Операцией выбора при несформированных ложных кистах поджелудочной железы является цистогастроанастомоз или цистодуоденоанастомоз.
6. Этапные эндоскопические некрсеквестрэктомии и санации ускоряют процесс очищения и ликвидацию кист поджелудочной железы.
Литература
1. Артемьева H.H., Савинов И.П., Саврасов М.В., Хватов A.A., Коханекко Н.Ю. Хирургическая тактика при псевдокистах поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии, Т.2. (Материалы 5-Й конф. хирургов-гепатологов). - Томск, 1997. - С.74-75,
2. Благитко Е.М. Ложные кисты поджелудочной железы, осложненные кровотечением // Клиническая медицииа.— 1984. - Ns 5. - С. 82-85.
3. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. - М.: Медицина, 1995. -510 с.
4. Хальзов B.JI. Панкреатические кисты у больных с изолированным разрывом поджелудочной железы // Заболевания поджелудочной железы: Тез. докл. конф. - Новосибирск, 1992. - С. 197-198,
5. Banks P.A. Pancreatitis: Plenum Medical Book Company H New York and London. - 1979. - P.236.
6. Widmaier U., Rau В., Beger H.G. Surgical Treatment of Necrotizing Pancreatitis // Annals of surgical Hepatology. - 1997. -r Vol. 2. - P. 47-57.
