CC BY
87
изменении различной степени выраженности и до исследования находившихся в воздушной среде, температура которой была точно известна. Верифицирована во всех случаях была и давность наступления смерти. В письме полученные данные сопоставляются со сведениями, изложенными в таблицах в количестве 33. Все это затрудняет использование данных письма и сводит практически на «нет» его применение в экспертной практике. Нами была разработана программа, которая объединила все данные приведенных сведений и упакована в «оболочку», упрощающую ввод данных и их обработку.
ВЫВОДЫ
Разработанная автоматизированная система позволяет в полной мере использовать информационное письмо № 1175/07.01 для определения давности наступления смерти в поздние сроки посмертного периода. Программа позволяет эксперту на месте происшествия сразу внести данные в систему (при наличии телефона, поддерживающего интернет) и получить данные о давности наступления смерти, не прибегая к бумажным таблицам.
I Определение сроков давности механических повреждений иммуногистохимическим методом
• К. В. Сурков, Е. И. Суркова
ООО «Микротесты в биологии, медицине и ветеринарии», Москва Аннотация: Проведен анализ иммуногисто-химических (ИГХ) маркёров для определения давности причинения механических повреждений. Эти маркеры могут быть подразделены на два класса: маркеры ран давностью несколько минут-часов (TGF01, TGFa, фибронектин, IL13, IL6, TNFa, ICAM-1, VCAM-1, E- и L-селектины) и маркеры ран давностью несколько дней (те-насцин, коллагены III, V, VI, I, p53). Использование ИГХ маркёров позволяет более точно по сравнению с другими методиками определить давность механического повреждения. Ключевые слова: иммуногистохимия, антитела, маркеры, рана
Wound age determination by iiniminohistocheinkal method
• K. V. Surkov, E. I. Surkova
Abstract: For estimation of age of wounds induced mechanically, analysis of immunohistochemical markers was performed. Markers are divided into two groups: markers of wound age estimated in minutes-hours (TGFP1, TGFa, fibronectin, ILip, IL6, TNFa, ICAM-1, VCAM-1, E- и L-selectins) and markers of wound age estimated in days (tenascin, collagen III, V, VI, I, p53). Using immunohistochemical markers in analysis allows more accurately determine wound age compared to other methods.
Keywords: immunohistochemistry, antibodies, markers, wound
В судебной медицине важно не только выявить, является ли рана прижизненной, но и определить давность причинения механического повреждения - интервал времени между нанесением повреждения и наступлением смерти. Несмотря на этапность развития изменений в очаге повреждения, определение давности по характе-
ру клеточных реакций вызывает большие затруднения. Однако использование иммуногистохимического (ИГХ) метода в судебной медицине позволяет более точно определить возраст повреждения.
ИГХ маркёры возраста раны были определены, исходя из знаний о течении воспалительного процесса в ране и длительности каждой фазы. Список ИГХ маркёров может несколько отличаться для различных типов ран, что связано с особенностями течения процесса регенерации при различных повреждениях. Однако сведений об ИГХ маркёрах давности ран, нанесённых тупым предметом, значительно меньше, чем данных о маркёрах возраста колото-резаных ран, что не позволяет составить полный список маркёров для определения давности ран, нанесённых тупым предметом.
ИГХ МАРКЁРЫ ДАВНОСТИ РАН / НЕСКОЛЬКО МИНУТ-ЧАСОВ
Трансформирующий фактор роста бета 1 (TGFßl) является хемоаттрактантом для клеток воспаления и фи-бробластов, его источником в ране служат тромбоциты. В норме TGFßl выявляется в дерме, тогда как при повреждении он начинает с первых минут выявляться в эпидермисе. Пик окрашивания на TGFßl наблюдается через 30-60 минут после повреждения. Этот фактор не выявляется при рельсовой смертельной травме, которая характеризуется значительно меньшим временем до наступления смерти. Трансформирующий фактор роста альфа (TGFa) регулирует ангиогенез в процессе заживления ран и может служить ИГХ маркёром ран давностью несколько минут. Этот маркёр слабо представлен в нормальной коже, однако его экспрессия сильно возрастает в ранах возрастом более 10 минут.
Оба фактора выявляются и в ранах давностью несколько дней и недель, но такие случаи не составляет труда дифференцировать в связи с наличием грануляционной ткани в месте повреждения. Фактор некроза опухоли альфа (TNFa), интерлейкины 1 бета (ILlß) и 6 (IL6) слабо экспрессированы или отсутствуют в нормальной коже, однако в процессе развития воспаления источником этих цитокинов становятся макрофаги, эндотелиальные клетки, кератиноциты. Увеличение эпидермальной экспрессии этих цитокинов начинается через 15-20 минут после повреждения. Пик окрашивания для IL1 ß достигается через 30-60 минут после повреждения и продолжается до 90 минут, когда выявляется более 50% окрашенных ке-ратиноцитов базального, шиповатого и зернистого слоя эпидермиса. Наиболее широкий паттерн окрашивания эпидермиса и дермы выявлен для TNFa по сравнению с IL1ß и IL6. Фибронектин начинает выявляться в ранах давностью несколько минут и экспрессируется с одинаковым временным показателем в случае колото-резаных ран и ран, нанесённых тупым предметом.
Е- и L- селектины начинают выявляться через 30 минут после повреждения. В отличие от L-селектина, Е-селектин не присутствует в нормальной коже, поэтому является более подходящим маркёром. ICAM-1 может в небольшом количестве присутствовать в нормальной коже, однако значительное увеличение экспрессии наблюдается через 2 часа после повреждения. VCAM не выявляется в нормальной коже, но значительно представлен в ранах давностью более 1,5 часов.
ИГХ МАРКЁРЫ ДАВНОСТИ РАН / НЕСКОЛЬКО
ДНЕЙ
Положительное окрашивание на тенасцин и коллаген III указывают на давность повреждения не менее 2-3 дней, тогда как позитивный результат при использовании
антител к коллагену V и VI - на возраст раны 3 дня. р53 начинает выявляться в фибробластах на 3 день после повреждения и достигает максимума на 8 день.
Коллаген I выявляется как ассоциированный с фибро-бластами продукт в ранах давностью более 4 дней. Фибро-бласты, положительно окрашенные на ламинин и гепаран сульфат протеогликан (ШРО), выявляются в повреждениях возрастом 1,5 дня и более, а коллаген ^-позитивные фибробласты - в ранах 4-х дневной давности.
Гладкомышечный актин начинает экспрессироваться в фибробластах после достижения раной возраста 5 дней. Фрагменты базальной мембраны, позитивные по ламини-ну, ШРО, коллагену IV и VII, указывают на возраст раны 4 дня и более. После чего такие фрагменты отсутствуют вплоть до срока раны 13 дней.
ВЫВОДЫ
ИГХ анализ является полезным инструментом для более точного по сравнению с другими методиками определения давности различных видов ран. Наиболее полезным при проведении ИГХ определения давности ран может считаться параметр ранней детекции маркёра. Рекомендуется учитывать только результаты положительного окрашивания, негативный результат окрашивания не может считаться достаточным для определения возраста раны. При проведении ИГХ исследования с целью определения давности повреждения следует использовать контрольные образцы неповрежденной кожи для сравнения показателей и определения базового уровня маркёров. Как и при проведении любого ИГХ анализа, исследование должно включать внутренние негативный и позитивный контроли окрашивания.
I Судебно-медицинская оценка патоморфологии и этиологии субдуральных гематом
• И. А. Фролова, В. В. Фролов
Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области (нач.— д.м.н., проф., В. А. Клевно) Аннотация: В работе освещен вопрос происхождения субдуральной гематомы, в первую очередь о природе не травматической субду-ральной гематомы. Проведен анализ причин возникновения субдуральной гематомы по литературным данным, предложено условное разделение причин развития нетравматических субдуральных гематом на две группы. Ключевые слова: субдуральная гематома, геморрагический пахименингит, хронический «продуктивный» лептоменингит
Forensic evaluation of the pathology and etiology of subdural hematomas
• I. A. Frolova, V. V. Frolov
Abstract: The article covers the issue of the subdural hematoma origin, especially the nature of non-traumatic subdural hematoma. Based on the literature the article analyzes the causes of subdural hematoma, it is proposed assumed division of the causes of non-traumatic subdural hematomas in two groups. Keywords: subdural hematoma, hemorrhagic pachymeningitis, chronic "productive" leptomeningitis
Проблемам патоморфологии и происхождения субуд-ральных кровоизлияний посвящено много работ как зарубежных, так и отечественных авторов. Однако до сих пор в практике судебно-медицинских экспертов при исследовании субдуральных гематом возникает ещё много вопросов, в том числе и по причине их возникновения.
В работе предпринята попытка некоторого обобщения причин возникновения субдуральных гематом (СГ), в первую очередь не травматического происхождения.
В случаях, когда субдуральная гематома сочетается с кровоизлияниями под мягкими мозговыми оболочками (ММО) и очагами контузии в коре, травматический генез данных субдуральных кровоизлияний не подлежит сомнению. Гораздо сложнее дело обстоит с изолированными субдуральными гематомами. Единственным источником травматических изолированных субдуральных кровоизлияний являются переходные вены в местах их впадения в синусы.
Совершенно неоднозначно решается вопрос о генезе субдурального кровоизлияния, когда эксперт не обнаруживает никаких признаков, свидетельствующих о травматической природе этого кровоизлияния.
Наиболее сложными для экспертной оценки являются именно изолированные субдуральные гематомы. Это подтверждается практическим экспертным опытом работы бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области.
Основными причинами развития нетравматических субдуральных гематом в литературе часто называют геморрагический пахименингит, атеросклероз, гипертоническую болезнь, аневризмы и мальформацию, хронический алкоголизм, острую алкогольную интоксикацию, заболевания крови, инфекционные и токсические процессы, осложнившиеся различными коагулопатиями, проявлением которых может быть геморрагический синдром.
Следует отметить, что хронический геморрагический пахименингит не является самостоятельной нозологической единицей. Он не имеет клинических проявлений и является во всех случаях находкой на вскрытии. Ни один автор с достоверностью не высказался, что «геморрагический пахименингит» является причиной развития субдуральной гематомы, которая явилась причиной смерти. Однако такие изменения в самой твердой мозговой оболочке (ТМО) могут быть неблагоприятным фоном при незначительных травмах и способствовать развитию субдуральных кровоизлияний.
Для постановки диагноза нетравматической субдуральной гематомы необходимо полностью исключить фактор травматического воздействия. Для этого тщательно исследуют мягкие ткани волосистой части головы и лица, шеи, ягодиц. При этом необходимо целенаправленно искать патологические изменения в самой ТМО, в мягких мозговых оболочках и веществе мозга, которые могли быть причиной развития субдурального кровоизлияния.
ВЫВОДЫ
Как показывает практический опыт, большинство суб-дуральных гематом возникают при травме. Нетравматические субдуральные гематомы встречаются в единичных случаях, они всегда вторичные. Причинами их развития могут быть патологические изменения в ММО или в ткани мозга, либо в самой ТМО, при этом обязательно обнаруживаются кровоизлияния под ММО и в вещество мозга; возможно развитие нетравматических СГ при системных заболеваниях, в частности при лейкозах; возможно развитие таких СГ при аневризмах сосудов ММО. При этом следует четко понимать, что при наличии какого-либо из
