CC BY
8КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
А.М.Жданов, В.Б.Пономаренко, И.А.Трыкова, В.А.Шестаков
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЗДНИХ ПОТЕНЦИАЛОВ ЖЕЛУДОЧКОВ С ПОМОЩЬЮ СПЕКТРАЛЬНО-ВРЕМЕННОГО КАРТИРОВАНИЯ КОМПЛЕКСА QRS У БОЛЬНЫХ С ПОЛНОЙ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ БЛОКАДОЙ
Институт хирургии имени А.В.Вишневского РАМН, Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва, Россия
Приведены результаты использования спектрально-временного картирования комплекса QRS с целью выявления поздних потенциалов желудочков у двух больных с полной атриовентрикулярной блокадой и верифицированными приступами желудочковой тахикардии.
Ключевые слова: полная атриовентрикулярная блокада, спектрально-временное картирование, поздние потенциалы желудочков, желудочковая тахикардия, внезапная сердечная смерть
The results of use of spectral and time-domain mapping of QRS-complex for revelation of late ventricular potentials in two patients with complete atrio-ventricular block and confirmed episodes of ventricular tachycardia are presented.
Key words: complete atrioventricular block, spectral and time-domain mapping, late ventricular potentials, ventricular tachycardia, sudden cardiac death
Внезапная сердечная смерть (ВСС) занимает дале- нако использовать перечисленные методы для стратифи-
ко не последнее место в ряду причин смерти от заболе- кации риска больных с полной АВ блокадой (ПАВБ), в
ваний сердечно-сосудистой системы. Так, в структуре том числе и после имплантации электрокардиостимуля-
сердечно-сосудистой летальности ВСС составляет при- тора (ЭКС) не представляется возможным. близительно 50% [1,2]. У больных с полной атриовентри- Так, отсутствуют критерии оценки вариабельнос-
кулярной (АВ) блокадой ВСС является следствием не толь- ти ритма сердца у больных с ПАВБ после имплантации
ко асистолии, но и жизнеопасных желудочковых нару- ЭКС. При брадикардии вследствие перестройки крово-
шений ритма сердца (таких как желудочковая тахикардия обращения, даже при наличии у больного неудовлетво -
и фибрилляция желудочков). Причем асистолия случа- рительной сократимости левого желудочка, фракция
ется гораздо реже, нежели фибрилляция желудочков даже выброса будет выше, чем у здоровых лиц [4]. В ранние
у больных с брадиаритмиями, имеющими нарушенную сроки после имплантации ЭКС у больных с ПАВБ со-
функцию левого желудочка [3]. храняются особенности гемодинамики, характерные для
У больных с синусовым ритмом для определения брадикардии: фракция выброса остается на повышен-
риска возникновения жизнеопасных желудочковых на- ном уровне. При наличии искусственного водителя рит-
рушений ритма сердца используются такие методы, как ма дисперсия интервала QT не информативна [5], а оп-
анализ вариабельности сердечного ритма, оценку фрак- ределение ППЖ по Симсону при наличии у больного
ции выброса, дисперсии интервала QT, определение по- ПАВБ с широкими комплексами QRS будет приводить
здних потенциалов желудочков (ППЖ) по Симсону. Од- к получению ложноположительных результатов.
© А.М.Жданов, В.Б.Пономаренко, И.А.Трыкова, В.А.Шестаков
ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, №> 41, 2005
чя. ll» IDT IT
: 1
К—"Ч w ч, Г \ . J- J
У- I'- Г-
У 1 ■ ■
га ОТ' n7int«l -717 UÉ. ОТс " S ni ^ i 1 .
11 1-Е 1
1 л-. Ч" : г
Рис. 1. Полная атриовентрикулярная блокада с широкими комплексами QRS.
а Г н 1 «3BL. T l-TJM T-. r.LtV ■41 J^K pH-.rt tf- 4
—1 - J HH ■ 1 / l) 1 ... L - Jx —:---
L — m Ww
г гч
i_1 №..
б Г -1— —i- —:— -J- _ -4_
■Л' d Л у* ui- 'W vjV
— ..... ----: —:-
1. — —H
Рис. 2. Начало желудочковой тахикардии типа torsades de pointes (а), перешедшей в фибрилляцию желудочков (б).
Однако, для определения ППЖ, помимо метода Симсона можно использовать спектрально-временное картирование. Метод определения ППЖ по спектрально-временной карте ранее у больных с АВ блокадами различных степеней не применялся. Считается, что ППЖ являются предикторами электрической нестабильности миокарда и жизнеопасных желудочковых тахиарит-мий, поэтому мы решили оценить потенциальную возможность применения спектрально-временного картирования у больных с ПАВБ и широкими комплексами QRS, до и после имплантации ЭКС.
Регистрация электрокардиограммы осуществлялась в 3 ортогональных отведениях по Франку, с помощью электрокардиографа KARDi2 (Россия). Для спектрального анализа использован метод быстрого преобразования Фурье с применением множественных узкополосных фильтров. Тест признавался положительным при наличии низкоамплитудных (менее 40 мкВ) высокочастотных (90-150 Гц) колебаний [6, 7]. Ниже приводим два клинических наблюдения с использованием данного метода.
Больной Ш. 67-ти лет, поступил с жалобами на снижение толерантности к физической нагрузке и выраженную одышку смешанного характера. Приступов потери сознания не отмечал. В анамнезе несколько инфарктов миокарда. На ЭКГ в 12-ти отведениях: ПАВБ с широкими комплексами QRS (162 мс) по типу блокады правой ножки пучка Гиса, ЧСС = 44 уд/мин. Продолжительность корригированного интервала QT значительно превышала должные величины при данной частоте ритма (QTc = 510 мс), что характерно для ПАВБ [8]. Данных за острую коронарную патологию не получено. Ввиду отсутствия приступов потери сознания в анамнезе, ЧСС более 40 ударов в мину-
ту, принято решение о проведении имплантации ЭКС в плановом порядке.
Помимо стандартных исследований в день поступления больному было выполнено спектрально-временное картирование и мониторирование ЭКГ. Вечером того же дня больной был найден с признаками биологической смерти. При расшифровке данных ЭКГ-мониторирования помимо ПАВБ (см. рис. 1), выявлена устойчивая желудочковая тахикардия типа torsades de pointes, перешедшая в фибрилляцию желудочков (см. рис. 2). После обработки спектрально-временной карты были найдены ППЖ (см. рис. 3).
Как видно из рис. 3, программой было выделено три низкоамплитудных пика трех частотных диапазонов: низкочастотного (пик № 1: A=36 мкВ; Т=60 мс; F=30,9 Гц), среднечас-тотного (пик № 2; A=4 мкВ; Т=94 мс; F=62,0 Гц) и высокочастотного (пик № 3; A =2 мкВ; Т=54 мс; F=118,0 Гц). Обведенный на рисунке пик № 3 указывает на наличие у больного ППЖ.
Больная К., 80-ти лет, находясь дома, после неоднократных приступов потери сознания, вследствие которых получила множественные ушибы мягких тканей, вызвала бригаду скорой медицинской помощи. После снятия и расшифровки ЭКГ был поставлен диагноз ПАВБ с приступами Мор-ганьи-Эдамса-Стокса; ЧСС на момент регистрации ЭКГ составляла 40 уд/мин. Ввиду опасности повторения приступов, больной на догоспитальном этапе был установлен временный ЭКС, после чего ее доставили в наш стационар. Поскольку параметры временного водителя ритма были удовлетворительными, им-
Рис. 3. Спектрально-временная карта больного Ш, указывающая на наличие поздних потенциалов желудочков (отведение Х). Здесь и далее N - номер выделенного экстремума; А - амплитуда, мкВ; Т -время от начала зубца Q; F - частота выделенного пика, Гц
г . Г • г: •
in -ц
г:
плантация постоянного ЭКС больной была проведена в плановом порядке.
Через несколько дней после операции возникла повторная остановка кровообращения, проводилась сердечно-легочная реанимация. Выполнение основных реанимационных мероприятий позволило восстановить кровообращение. После успешной сердечно-легочной реанимации на ЭКГ в 12 отведениях регистрировалась эффективная стимуляция желудочков в режиме VVIс ЧСС 60уд/мин., интервал QTc составлял 566мс. Первым предположением о причине остановки кровообращения была гипотеза об отказе системы электрокардиостимуляции. Однако при проверке аппарата с провокационными тестами нарушений в системе ЭКС не выявлено. Данных за острый коронарный синдром так же не получено.
Для дальнейших поисков причины неожиданной остановки кровообращения у больной, нами было проведено исследование на наличие ППЖ и суточное мони-торирование ЭКГ. После расшифровки суточной записи ЭКГ нарушений в системе стимуляции не выявлено, была обнаружена пробежка неустойчивой желудочковой тахикардии типа torsades de pointes (см. рис. 4), а при обработке спектрально-временной карты найдены ППЖ (см. рис. 5). Как видно из рис. 5, программой было выделено шесть низкоамплитудных пиков двух частотных диапазонов: среднечастотного (пики №№1-5) и высокочастотного (пик № 6). Обведенный на рисунке пик № 6 указывает на наличие и больной ППЖ (А=0,6мкВ; Т=26мс; F=136,2Гц).
Была назначена антиаритмическая терапия бета-адреноблокатором, приступы желудочковых тахиа-ритмий не повторялись, больная была выписана домой.
Таким образом, метод выявления поздних потенциалов желудочков по спектрально-временной карте, потенциально возможно использовать для прогнозиро-
„ пп
гг
ПтПТПТ " ir г т * рРТ^Г^Г
Тг ^^^^^^
Рис. 4. Начало (а) и окончание (б) желудочковой тахикардии типа torsades de pointes.
вания жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца у больных с брадиаритмиями, как до оперативного вмешательства, так и на фоне постоянной электрокардиостимуляции. Однако диагностическую ценность данного теста предстоит определить в дальнейших исследованиях.
А т Г
3 с? JJ.Z
2 hh г!1 t
г M ег. т
2 45 б: в
41 ое US ■ 26 -^Л-Ь.
ж Ï5ÎE
H H
m i«( щ jT-t дг nil-
Рис. 5. Спектрально-временная карта больной К, указывающая на наличие поздних потенциалов желудочков. Объяснения в тексте.
ЛИТЕРАТУРА
1. Myerburg RJ, Kessler KM, Castellanos A. Sudden cardiac death: epidemiology, transient risk, and intervention assessment // Ann Intern Med 1993; 119: 1187-97.
2. Myerburg RJ, Interian A Jr, Mitrani RM, Kessler KM, Castellanos A. Frequency of sudden cardiac death and profiles of risk // Am J Cardiol 1997; 80: 10F-19F.
3. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology // Eur Heart J 2001; 22 (16): 1374-450.
4. Физиология человека. В 3-х томах. Т. 2. Пер. с англ. Под ред. Р. Шмидта и Г. Тевса. М: Мир, 1996; 313.
5. Жданов АМ, Шестаков ВА, Пономаренко ВБ. Неоднородность процессов реполяризации в прогнозе жизне-опасных желудочковых нарушений ритма у больных с
полной атриовентрикулярной блокадой // Вестник арит-мологии 2002; 30: 12-21.
6. Бойцов СА, Гришаев СЛ, Тищенко ОЛ и соавт. Новый метод описания результатов спектрально-временного картирования ЭКГ ВР и оценка его диагностической эффективности // Вестник аритмологии 1999; 14: 25-29.
7. Boitcov SA Spectral-temporal mapping of P-wave and QRS complex at the healthy persons and the patients with coronary artery disease. International congress of physiological sciences. Helsinki 1997; Vol 12. p 197.
8. Орлов ВН. Руководство по электрокардиографии. М: Медицина, 1984; 528.
