CC BY
34© Коллектив авторов, 2013
Определение объема реабилитации при церебральном инсульте и инфаркте миокарда по Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья
Ю. САМЕНЕНЕ, A. КРИЩУНАС, П. MEДЗЯВИЧЮС
Литовский университет наук о здоровье, Каунас
Determination of the scope of cerebral stroke and myocardial infarction rehabilitation in accordance of the International Classification of Functioning, Disability, and Health
J. SAMENENE, A. KRISHCHUNAS, P. MEDZIAVICIUS Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas
Резюме
Цель исследования. Определить объем реабилитации при оценке нарушений активности и участия у больных с мозговым инсультом по Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) и сравнить данные с соответствующими нарушениями у больных инфарктом миокарда (ИМ) в раннем восстановительном периоде на этапе стационарной реабилитации.
Материалы и методы. Нарушения активности и участия оценивали по МКФ, утвержденной ВОЗ в 2001 г. Обследовали больных с инсультом (1-я группа) и ИМ (2-я группа). Средний возраст пациентов в 1-й группе составил 70,3±7,4 года; во 2-й группе — 63,6±11,6 года. Использовали 5-балльную систему оценки тяжести выполнения активности и участия. Результаты. У больных с инсультом были наиболее затруднены (3—4 балла) следующие домены: мобильность, обучение и применение знаний, общие задачи и требования, самообслуживание. У большинства перенесших ИМ выявлено умеренное (2 балла) нарушение мобильности, решения общих задач и требований, обучения и применения знания. При сравнении обеих групп установлено, что у больных с инсультом достоверно более выражено нарушение активности и участия, связанное с усвоением навыков при обучении и применении знаний, выполнением общих задач и требований, общением, мобильностью, самообслуживанием, межличностными взаимодействиями и отношениями.
Заключение. МКФ предоставляет возможность представить более детализированную оценку нарушений активности и участия в жизнедеятельности у лиц с заболеваниями системы кровообращения, что имеет большое значение при определении объема реабилитации. Установлено, что у больных с инсультом по сравнению с больными ИМ более выражены нарушения активности и участия. Поэтому они нуждаются в большем объеме реабилитационных мероприятий, проводимых командой реабилитации, которая включает большее число специалистов.
Ключевые слова: реабилитация активности и участия, церебральный инсульт, инфаркт миокарда.
Aim. To determine the scope of rehabilitation in the evaluation of activity limitations and participation restrictions in patients with cerebral stroke in accordance with the International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF) and to compare the findings with respective disorders in patients with myocardial infarction (MI) in the early recovery period during inpatient rehabilitation.
Subjects and methods. Activity limitations and participation restrictions were assessed in accordance with the ICF approved by the WHO in 2001. Patients with stroke (Group 1) and those with MI (Group 2) were examined. In Groups 1 and 2, the mean age was 70.3±7.4 and 63.6±11.6 years, respectively. A 5-point activity and participation rating scale was used.
Results. The patients with stroke had the most difficulties (3—4 scores) in the following domains: mobility, learning, knowledge application, common tasks and demands, self-care. Most patients who had experienced MI were ascertained to have moderate (2 scores) impairments in mobility, solution of common tasks and demands, learning, and applying knowledge. Comparison of both groups established that the stroke patients had significantly more marked activity limitations and participation restrictions, which was associated with skill acquisition on learning and applying knowledge, with carrying out common tasks and demands, communication, mobility, self-care, interpersonal interactions and relationships.
Conclusion. The ICF provides a more detailed evaluation of activity limitations and participation restrictions in patients with circulatory system diseases, which is of great importance in determining the scope of rehabilitation. The patients with stroke have been found to have more marked activity limitations and participation restrictions than those with MI. Therefore, they need a more scope of rehabilitation measures implemented by a rehabilitation team that includes a larger number of specialists.
Key words: activity and participation rehabilitation, cerebral stroke, myocardial infarction.
БСК — болезни системы кровообращения МКФ — Международная классификация функционирования,
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ограничений жизнедеятельности и здоровья больных (Interna-
ИМ — инфаркт миокарда tional Classification of Functioning, Disability and Health — ICF)
Болезни системы кровообращения (БСК) в экономически развитых странах служат одной из главных причин инвалидности [1]. Полноценность жизни лиц с ограничениями жизнедеятельности (инвалидов) зависит не только
от функционального состояния, но и окружающей среды, ограниченности их активности и участия [2]. Профилактика, диагностика, лечение и реабилитация больных БСК является актуальной задачей во всем мире [3]. Реабилита-
ция (фр. rehabilitation от лат. re — вновь + habilis — удобный, приспособленный) в медицине — комплекс медицинских, психологических, педагогических, профессиональных и юридических мер по восстановлению автономности, трудоспособности и здоровья лиц с ограниченными физическими и психическими возможностями в результате перенесенных (реабилитация) или врожденных (абилитация) заболеваний, а также в результате травм. Реабилитация имеет целью по возможности быстрее восстановить способность жить и трудиться в обычной среде. Реабилитация — это система лечебно-педагогических мероприятий, направленных на предупреждение и лечение патологических состояний, которые могут привести к временной или стойкой утрате трудоспособности [4].
Выделяют основные принципы реабилитации, к которым относятся раннее начало реабилитационных мероприятий, систематичность и длительность. Это возможно при хорошо организованном поэтапном построении процесса реабилитации, комплексности и мультидисципли-нарном подходе, т.е. включении в реабилитационный процесс специалистов различных направлений (неврологов, кардиологов, терапевтов, реабилитологов, массажистов, логопедов, кинезотерапевтов, эрготерапевтов, тру-дотерапевтов, психологов, социальных работников), адекватности реабилитационных мероприятий [5, 6].
Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья больных (МКФ; International Classification of Functioning, Disability and Health — ICF) сформировала общий язык для описания показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем, с целью улучшения взаимопонимания между различными специалистами в области реабилитации больных, перенесших инсульт или инфаркт миокарда (ИМ). Термин «ограничения жизнедеятельности» относится ко всем нарушениям, ограничениям активности и ограничениям возможности участия. МКФ принадлежит к «семье» международных классификаций, разработанных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). [2]. Попытки систематизировать и классифицировать болезни наблюдались уже более 300 лет назад. Однако первая общепризнанная классификация болезней появилась немного более 100 лет назад (мы имеем в виду Классификацию Jacques Bertillon, утвержденную в 1893 г. Чикагским Международным статистическим институтом). В течение 100 лет уже было утверждено десять редакций данной классификации. Последняя, 10-я редакция, подготовлена в 1987—1993 гг. Однако, во-первых, в данных классификациях не было речи о последствиях болезней и проблемах здоровья; во-вторых, выяснилось, что не только расстройства здоровья, но и окружающая инвалида среда могут ограничивать его возможности, самостоятельность и интеграцию в общественную жизнь. Поэтому с тем чтобы предоставить таким лицам социальную помощь, гарантировать им равные возможности, было необходимо систематизировать и последствия болезней, а также их выраженность. В 1972—1975 гг. была разработана
Сведения об авторах:
Крищунас A. — проф., зав. клиникой реабилитации, Литовский университет наук о здоровье
Meдзявичюс П. — интерн, Литовский университет наук о здоровье, Медицинская академия, медицинский факультет
схема такой классификации, а в 1980 г. эта классификация была издана в виде отдельной самостоятельной книги. Сокращенное наименование данной Классификации — ICIDH (первые буквы слов наименования на английском языке — International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps). Создание и распространение системы ICIDH стало первым значительным шагом в направлении более социального понятия ограниченной жизнедеятельности. В 1997 г. ВОЗ была подготовлена по существу новая редакция ICIDH, которая была названа ICIDH-2. Эта новая редакция — еще один крупный шаг к междисциплинарному (или, согласно определению ее авторов, биопсихосоциальному) понятию ограничения жизнедеятельности. В 2001 г. экспертами ВОЗ была подготовлена откорректированная МКФ, в которой анализируется воздействие факторов окружающей среды при инвалидности [2, 7].
МКФ — это многоцелевая классификация, разработанная для использования в различных дисциплинах и областях. Ее специфические цели могут быть определены как следующие:
— обеспечить научную основу для понимания и изучения показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем, результатов вмешательств и определяющих их факторов;
— сформировать общий язык для описания показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем, с целью улучшения взаимопонимания между различными пользователями: работниками здравоохранения, исследователями, администраторами и обществом, включая людей с ограничениями жизнедеятельности;
— сделать сравнимой информацию в разных странах, сферах здравоохранения, службах и во времени;
— обеспечить систематизированную схему кодирования для информационных систем здоровья [2, 7].
MКФ имеет 2 части, каждая из которых состоит из 2 составляющих:
Часть 1. Функционирование и ограничения жизнедеятельности: а) функции и структуры организма; б) активность и участие.
Часть 2. Факторы контекста: а) факторы окружающей среды; б) личностные факторы [2, 7].
Домены, составляющие активность и участие, охватывают полный круг жизнедеятельности. Активность — это характер и масштаб уровня функционирования индивидуума. Ограничение активности — это трудности в осуществлении активности, которые может испытывать индивидуум [2, 7]. Недостатки в деятельности связаны с ее природой, продолжительностью и качеством. Уровень проявления — лицо (индивидуум как одно целое), шкалы — степень затруднений, помощь, продолжительность, прогноз. Затруднения в деятельности возникают в случае, если количественно или качественно меняются способы ее осуществления. Затруднения охватывают все способы деятельности: деятельность при болях, дискомфорт, слишком медленные действия, несвоевременные и неуместные действия, неуклюжие действия или выполнение действий не-
Контактная информация:
Саменене Юрате — доц., Литовский университет наук о здоровье, Клиника реабилитации; тел.: +370(076)106-2712; e-mail: jurate. sameniene@mail.lt
предусмотренным способом. Участие — это характер и масштаб вовлечения индивидуума в жизненные ситуации, связанные с недостатками, разными видами деятельности, состоянием здоровья и обстоятельствами. Могут ограничиваться природа, продолжительность и качество участия. Ограничение участия (неблагоприятное положение) касается и других людей. Оно определяет несоответствие между «имеющимся» и «прогнозируемым» участием как в случае нормального функционирования, так и при ограничении жизнедеятельности. Участие охватывает все аспекты жизни людей, в том числе опыт практической жизни, потребления и социального поведения. Области участия следующие: самообслуживание (забота о себе), мобильность, обмен информацией, социальные отношения, занятость, материальная, гражданская и общественная жизнь. Шкалы — объем участия, побудители или препятствия в среде. Разграничить «активность» и «участие» на основе доменов, составляющих «активность и участие», трудно. Поэтому в МКФ приводится один перечень, который пользователь по своему усмотрению может использовать для дифференциации активности и участия [2, 7].
Реабилитация — это система мероприятий, направленных на предупреждение и лечение патологических состояний, которые могут привести к временной или стойкой утрате активности и участия больного. Для эффективного планирования и осуществления программ реабилитации необходимы совместные, скоординированные усилия различных специалистов. Причем состав команды реабилитации больных может варьировать в зависимости от степени выраженности нарушений активности и участия [8—10].
Цель работы: определить объем реабилитации при оценке нарушений активности и участия у больных с мозговым инсультом по МКФ и сравнить данные с соответствующими нарушениями у больных ИМ в раннем восстановительном периоде на этапе стационарной реабилитации.
Материалы и методы
Нарушения активности и участия оценивали по МКФ, утвержденной ВОЗ в 2001 г. Обследовали 54 стационарных больных, которые лечились в Каунасской университетской больнице (табл. 1). В 1-ю группу вошли 27 больных с инсультом, во 2-ю группу — 27 больных ИМ. Средний возраст пациентов 1-й группе достигал 70,3+7,4 года; 2-й — 63,6+11,6 года.
Оценивали следующие домены, составляющее активность и участие: обучение и применение знаний, общие задачи и требования, общение, мобильность, самообслуживание, межличностные взаимодействия и отношения.
Сложность функционирования оценивали по 5-балльной шкале: 0 — нет затруднений, 1 — легкие затруднения, 2 — умеренные затруднения, 3 — тяжелые затруднения, 4 — абсолютные затруднения [11].
Проведен статистический анализ данных при помощи программы SPSS 12.0.1. В целях определения зависимости между диагнозом и нарушением активности и участия применяли точный критерий х2. При проверке статистических гипотез был выбран уровень значимости 0,05.
Результаты
У больных с инсультом были наиболее затруднены (3—4 балла) следующие домены: мобильность — изменение и поддержание положения тела (d 415) — у 66%, ходьба и передвижение (d 455) — у 44,5%, обучение и примене-
Таблица 1. Характеристика обследованных больных
Характеристика Больные с инсультом (n=27) Больные ИМ (n=27)
Средний возраст, годы 70,37+7,42 63,67+11,65
Пол:
женщины 66,7 44,4
мужчины 33,3 55,6
Семейное положение:
живут одни 25,9 7,4
живут в семье 64,1 92,6
Образование:
начальное 29,6 29,6
среднее и среднее специальное 40,8 51,9
среднее специальное и высшее 29,6 18,5
Работа:
умственная 48,2 51,9
физическая 37,0 11,1
смешанная 14,8 37,0
Инвалидность:
не имеет 47,2 66,7
I группа 33,3 7,4
II группа 18,5 25,9
В настоящее время:
пенсионеры 48,1 29,6
жизнедеятельность ограничена 51,9 33,3
работающие — 33,3
безработные — 3,8
Примечание. Здесь и в табл. 2 данные представлены в виде числа больных в процентах, если не указано другое.
ние знаний, базисные навыки при обучении — усвоение навыков письма (а 145) — у 59,3%, усвоение навыков счета 0 150) — у 29,6%, общие задачи и требования — поведение в стрессовых ситуациях (а 240) — у 40,7%, повседневный распорядок (а 230) — у 29,6%, самообслуживание — мытье (а 510) — у 33,3%. У большинства больных с инсультом выявлены умеренные (2 балла) затруднения обучения и применения знаний — мышления (а 163) — у 55,6%, концентрации внимания (а 160) — у 51,9%, способности копировать (а 130) — у 51,9% и самообслуживания — забота о здоровье (а 570) — у 44,4%, мытье 0 510) — у 40,7%, одевание (а 540) — у 40,7% (табл. 2).
Среди больных, перенесших ИМ, тяжелые и абсолютные затруднения (3—4 балла) активности и участия проявлялись нечасто. Только у 14,8% пациентов были нарушены обучение и применение знаний — вычисление (а 172), у 11,1% были нарушены концентрация внимания (а 160), письмо (а 170), мобильность — передвижение в разных местах (а 455), общие задачи и требования — поведение в стрессовых ситуациях (а 240). У большинства больных ИМ констатированы умеренные затруднения (2 балла) мобильности — передвижения в разных местах (а 455) — у 51,9%, общих задач и требований — поведение в стрессовых ситуациях (а 240) — у 37%, обучения и применения знаний — концентрации внимания (а 160) — у 33,3%, способности вычисления (а 172) — у 25,9% (см. табл. 2).
В ходе сравнения обеих групп обнаружено, что у больных с инсультом было достоверно более выражено нарушение активности и участия, связанное с усвоением на-
Таблица 2. Распределение обследованных больных по степени сложности нарушения активности и участия по МКФ
Параметр
Активность и участие
I. Обучение и применение знаний Целенаправленное использование органов чувств:
д 110 использование зрения д 115 использование слуха д 120 прочие ощущения: обоняние, вкус Базисные навыки при обучении: д 130 копирование д 135 повторение д 140 усвоение навыков чтения д 145 усвоение навыков письма д 150 усвоение навыков счета
д 155 приобретение практических навыков: манипулирование инструментами Применение знаний:
д 160 концентрация внимания д 163 мышление д 166 чтение д 170 письмо д 172 вычисление д 175 решение проблем д 177 способность к принятию решений
II. Общие задачи и требования:
д 210 выполнение отдельной задачи д 220 выполнение многоплановой задачи д 230 повседневный распорядок д 240 поведение в стрессовых ситуациях
III. Общение
Восприятие сообщений при общении: д 310 восприятие устной информации д 315 восприятие символов д 320 восприятие знаков речи д 325 восприятие письменной информации Общение, составление и изложение информации сообщений: д 330 речь
д 335 передача невербальной информации д 340 формальное общение д 350 разговор:
д 3500, д 3501, д 3502 его начало, поддержание, завершение д 355 дискуссия д 360 разговор по телефону
IV. Мобильность
Изменение и подержание положение тела: д 410 изменение позы д 415 сохранение (до позы Ромберга) д 420 перемещение из одного места в другое Пользование предметами:
д 430 поднятие и перенос объекта д 435 перемещение объекта пятами д 445 точное использование руки и кисти Ходьба и передвижение: д 450 ходьба
д 455 передвижение в разных местах
д 465 передвижение с использованием средств_
Степень сложности нарушений, баллы
больные с инсультом больные ИМ
0—1 2 3—4 0—1 2 3—4
63,0 18,5 18,5 85,2 11,1 3,7
88,9 7,4 3,7 88,9 11,1 —
85,2 14,8 — 96,3 3,7 —
25,9 51,9 22,2 85,2 7,4 7,4
100 — — 96,3 3,7 —
88,9 3,7 7,4 96,3 — 3,7
33,3 7,4 59,3 85,2 7,4 7,4
2,2 48,1 29,6 51,9 25,9 2,2
96,3 3,7 — 100 — —
22,2 51,9 25,9 55,6 33,3 11,1
22,2 55,6 22,2 74,1 18,5 7,4
59,3 18,5 22,2 81,5 11,1 7,4
14,8 40,7 44,4 77,8 11,1 11,1
22,2 48,1 29,6 59,3 25,9 14,8
55,6 44,4 — 92,6 — 7,4
96,3 — 3,7 100 — —
96,3 — 3,7 100 — —
48,1 33,3 18,5 96,3 3,7 —
51,9 18,5 29,6 74,1 18,5 7,4
37,1 22,2 40,7 51,9 37,0 11,1
96,3 3,7 96,3 3,7
85,2 — 14,8 96,3 3,7 —
100 — — 100 — —
74,1 — 25,9 96,3 — 3,7
74,1 14,8 11,1 100 — —
77,8 22,2 — 100 — —
85,2 14,8 — 92,6 7,4 —
70,4 14,8 14,8 100,0 — —
74,1 11,1 14,8 96,3 3,7 —
74,1 14,8 11,1 92,6 3,7 3,7
88,9 7,4 3,7 92,6 7,4
11,1 25,9 63,0 81,5 11,1 7,4
88,9 7,4 3,7 92,6 7,4 —
81,5 11,1 7,4 100 — —
66,7 22,2 11,1 96,3 3,7 —
59,3 25,9 14,8 96,3 3,7 —
81,5 11,1 7,4 100 — —
44,4 11,1 44,5 37,0 51,9 11,1
48,1 29,6 22,3 100,0 — —
Таблица 2. Продолжение
Параметр
V. Самообслуживание:
д 510 мытье
д 520 уход за отдельными частями тела д 530 физиологические отправления д 540 одевание д 550 прием пищи д 560 питье
д 570 забота о здоровье
VI. Межличностные взаимодействия и отношения: д 710 базисные межличностные взаимодействия д 720 сложные межличностные взаимодействия
Специфические межличностные отношения: д 730 отношения с незнакомыми людьми д 740 формальные отношения (со специалистами) д 750 неформальные социальные отношения (в палате) д 760 связь с близкими и дальними родственниками, соседями
выков при обучении и применении знаний — при обучении копировании (d 130), усвоении навыков письма (d 145), концентрации внимания (d 160), мышлении (d 163), письме (d 170), вычислении (d 172), решении проблем (d 175), при решении общих задач и требований — при выполнении многоплановых задач (d 220), при поведении в стрессовых ситуациях (d 240), при общении — восприятии информации (восприятии письменной информации (d 325), при передаче информации речью (d 330), при разговоре (в его начале, поддержании, завершении) (d 3500,d 3501, d 3502), при сохранении мобильности — изменении поддержания положения тела — сохранении позы Ром-берга) (d 415), при пользовании предметами — точном использовании функции рук и кистей (d 445), связанном с способностью к передвижению (d 455), с повседневной жизненной деятельностью: мытьем (d 510), одеванием (d 540), туалетом (d 530), при межличностных взаимодействиях и отношениях (d 750).
При оценке нарушений активности и участий по МКФ мы установили, что при реабилитации больных с церебральным инсультом и ИМ в раннем восстановитель-
ЛИТЕРАТУРА
1. Носков С.М., Маргазин В.А., Шкребко А.Н. и др. Реабилитация при заболеваниях сердца и суставов. М: ГЭОТАР-Медиа 2010; 623.
2. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Женева: ВОЗ 2001; 342.
3. Епифанов В.А. Медицинская реабилитация. Руководство для врачей. М: МЕДпресс-информ 2005; 328.
4. Энциклопедический словарь медицинских терминов. В 3-х томах. Гл. ред. Б.В. Петровский. Т. 3. М: Советская энциклопедия 1982: 29.
5. Попов С.Н. Физическая реабилитация. 2005; 608.
6. Rauch A., Cieza A., Stucki G. How to apply the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) for rehabilitation management in clinical practise. Eur J Phys Rehabil Med 2008; 44: 329—342.
7. WHO. International Classification of Functioning Disability and Health. Geneva: World Health Organization 2001.
Степень сложности нарушений, баллы больные с инсультом больные ИМ
0—1 2 3—4 0—1 2 3—4
25,9 40,7 33,3 92,6 7,4 —
44,4 37,0 18,5 100 — —
66,7 22,2 11,1 100 — —
51,9 40,7 7,4 96,3 3,7 —
96,3 3,7 — 100 — —
96,3 3,7 — 100 — —
55,6 44,4 — 96,3 3,7 —
77,8 18,5 3,7 92,6 7,4 —
63,0 37,0 — 92,6 7,4 —
85,2 7,4 7,4 100 — —
88,9 7,4 3,7 100 — —
85,2 7,4 7,4 96,7 3,3 —
85,2 11,1 3,7 100 — —
ном периоде на этапе стационара, проводимой командой реабилитации, для больных с церебральным инсультом в реабилитационную команду, как правило, включаются врач-реабилитолог, невролог, медицинские сестры, массажист, кинезотерапевт, эрготерапевт, психолог, логопед, социальный работник и члены семьи, а в соответствующую команду для реабилитации больных ИМ — врач-реабилитолог, кардиолог, медицинские сестры, кинезоте-рапевт, психолог и члены семьи.
Заключение
МКФ дает возможность представить более детализированную оценку нарушений активности и участия в жизнедеятельности у лиц с БСК, что имеет большое значение при определении объема реабилитации. Установлено, что у больных с инсультом по сравнению с больными ИМ более выражены нарушения активности и участия. Поэтому больные, перенесшие инсульт, нуждаются в большем объеме реабилитационных мероприятий, проводимых командой реабилитации и включающей большее число специалистов.
8. Stucki G., Kostanjsek N., Ustun B.T., Cieza A. ICF-based classification and measurement of functioning. Eur J Phys Rehabil Med 2008; 44: 315—328.
9. Batcho Ch.S, Tennant A., Thonnard J.L. ACTIVLIM-Stroke: A Crosscultural Rasch-Built Scale ofActivity Limitations in Patients With Stroke. Stroke 2012; 43: 1—9.
10. Cieza A., Stucki G. The International Classification of Functioning Disability and Health: its development process and content validity. Eur J Phys Rehabil Med 2008; 4: 303—313.
11. Cieza A., Geyh S., Chatterji S. et al. Identification ofcandidate categories of the International Classification of Functioning Disability and Health (ICF) for a Generic ICF Core Set based on regression modelling. BMC Med Res Methodol 2006; 36: 1—2.
Поступила 11.05.2012
