CC BY
294
Определение атипичных мононуклеаров в крови как диагностический тест на герпесвирусные инфекции у детей
А. Г. Боковой, И. В. Ковалев, М. Э. Таратина, М. Е. Ломрачева
ФГУ АКБ с поликлиникой УДПРФ
МГУ им. М. В. Ломоносова
Факультет фундаментальной медицины, москва
Клинико-лабораторные исследования, проведенные у 453 больных острыми инфекционными заболеваниями, позволили у 114 из них поставить диагноз инфекционный мононуклеоз (ИМ), у 103 — диагноз острая кишечная инфекция (ОКИ), у 224 — диагноз ОРВИ. Всем детям проводили общий анализ крови с выявлением атипичных мононуклеаров (АМ), при этом определялось их количественное содержание. Дети с АМ в крови были обследованы на герпесвирусные инфекции (ГВИ) различными методами. Специфическое исследование сыворотки крови на ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6 — определение антител классов 1дМ, 1дС проводили методом ИфА. Выделение ДНК ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6 проводили методом полимераз-ной цепной реакции с обратной транскрипцией, исследовалось три среды: кровь, моча, слюна. Показано, что у 65,7% детей, больных ИМ, в крови определялись АМ; среднее содержание их достоверно превышало аналогичный показатель у детей с ОКИ и ОРВИ. Все обследованные дети, в крови которых обнаруживаются АМ имели маркеры ГВИ. АМ выявляются в крови детей при ИМ различной этиологии (ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6). Доказана высокая значимость данного теста в клинической практике при диагностике ГВИ у детей.
Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз, атипичные мононуклеары, герпесвирусные инфекции
Инфекционный мононуклеоз (ИМ) — острое инфекционное заболевание, обусловленное вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), цитомегаловирусом (ЦМВ) и другими возбудителями, характеризующееся поражением ретикулоэндотелиальной и лимфатической систем и протекающее с лихорадкой, тонзиллитом, полиаденитом, увеличением печени и селезенки, лейкоцитозом с наличием атипичных мононуклеаров [1].
Самым характерным признаком ИМ со стороны крови является наличие атипичных мононуклеаров (АМ). АМ представляют собой элементы округлой или овальной формы. Размеры их варьируют от среднего лимфоцита до большого моноцита. Ядра клеток губчатой структуры с остатками нуклеол. Протоплазма широкая, со светлым поясом вокруг ядра и значительной базофилией к периферии, в цитоплазме встречаются вакуоли. В связи с особенностями структуры АМ получили название «широкоплазменные лимфоциты» и «монолимфоциты» [2, 3].
При исследовании обычных мазков периферической крови больных инфекционным мононуклеозом АМ выявляются в 95,5%. Применяя метод концентрации лейкоцитов, удается обнаружить АМ у всех больных [4].
АМ в большинстве случаев обнаруживаются в первые дни болезни, особенно в разгар ее, и только у некоторых больных они появляются в более поздние сроки — через 1—1,5 недели. У большинства детей АМ можно обнаружить в течение 2—3 недель от начала болезни, иногда они исчезают к концу первой — началу второй недели. В 40% случаев они обнаруживаются в крови в течение месяца и дольше [5].
Иммунологические исследования свидетельствуют, что ранние АМ при ИМ — это В-лимфоциты, имморти-лизированные ВЭБ [6]. Они составляют 20% от общей популяции. Большая часть АМ в последующие стадии клинических проявлений — это Т-клетки [7]. Из них 25% от общего числа лимфоцитов составляют СЭ8+ клетки, 7% — СЭ4+ клетки и 4% — С03-С016+С056+ клетки (ЫК-клетки) [5]. Они ответственны за лизис инфицированных В-лимфоцитов и регулируют поликлональ-ную секрецию иммуноглобулинов инфицированными клетками и не ограничены Н1.А [7, 8].
Количество АМ в крови больных ИМ колеблется в широких пределах — от 5—10 до 50% и выше [9]. В единичных случаях в разгаре заболевания почти все мононуклеары оказываются атипичными. Количество АМ находится в прямой зависимости от тяжести заболевания [10—12].
Идентичные АМ можно обнаружить у пациентов с острым вирусным гепатитом, ЦМВИ, краснухой, корью, токсоплазмозом, эпидемическим паротитом. Однако нет данных о том, проверялись ли эти дети на герпесвирусные инфекции (ГВИ). Поэтому нельзя утверждать, что АМ являются маркерами этих заболеваний.
Цель настоящей работы состояла в определении клинической значимости выявления атипичных моно-нуклеаров в общем анализе крови у детей, больных инфекционным мононуклеозом.
Материалы и методы исследования
Материалами для изучения явились данные, полученные у 453 больных острыми инфекционными заболеваниями в возрасте от 2 месяцев до 15 лет. В зависимости от этиологии они были разделены на 3 группы. Первую группу составили 114 детей с диагнозом инфекционный мононуклеоз, вторую — 103 ребенка с диагнозом острая кишечная инфекция (ОКИ), третью — 224 ребенка с диагнозом острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ).
Диагноз устанавливался по наличию типичного клинического симптомокомплекса и данных лабораторных исследований.
Всем детям проводился общий анализ крови с выявлением атипичных мононуклеаров, при этом определялось их количественное содержание. Дети с атипичными мононуклеарами в крови были обследованы на ГВИ различными методами.
Специфическое исследование сыворотки крови на ВЭБ-, ЦМВ-, ВГЧ-6-инфекцию — определение соответствующих антител классов 1дМ и 1дС проводили методом ИфА.
Выделение ДНК ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6 проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной
транскрипцией. Определение геномов указанных вирусов проводили в трех средах: крови, моче, слюне.
Статистический анализ результатов проводился с помощью программы 51и11з11са 6.0. Данные были представлены в виде «среднее (доля) ± стандартное отклонение». Результаты были обработаны с помощью ^кри-терия Стьюдента, %2 критерия с поправкой Иейтса на непрерывность и одностороннего критерия Фишера. Различия считались достоверными при р < 0,05.
Результаты и их обсуждение
В общем анализе крови во всех группах больных были обнаружены атипичные мононуклеары. АМ выявлялись со 2 по 26 день болезни. В таблице 1 представлена частота их обнаружения.
В таблице 2 представлены данные о среднем содержании АМ по нозологическим группам.
Из таблицы 2 видно, что содержание АМ в крови при ОКИ и ОРВИ достоверно ниже, чем при ИМ.
Группа 1. Инфекционный мононуклеоз. Диагноз ИМ устанавливался на основании наличия определенного симптомокомплекса и данных лабораторного исследования (табл. 3).
Общая интоксикация проявлялась у детей ухудшением самочувствия, снижением двигательной активности, появлением вялости, слабости, снижением аппетита, бледностью кожных покровов тела, появлением систолического шума на фоне некоторого снижения звучности тонов сердца. Повышение температуры тела, как правило, превышало 38 °С, температурная реакция носила интермиттирующий характер и обычно длилась более одной недели.
Шейный лимфаденит чаще отмечался по всей длине шеи — от подчелюстных до нижнешейных лимфоузлов, причем более чем у половины больных их увеличение было заметно на глаз. Лимфатические узлы остальных групп (надключичные, подмышечные, куби-тальные, паховые) увеличивались менее значительно.
Тонзиллит чаще проявлялся значительным увеличением миндалин, весьма умеренной гиперемией слизистых оболочек ротоглотки и наличием рыхлых желтовато-серых наложений в лакунах миндалин. Дети редко жаловались на боли в горле, чаще — на боли в шее в первые дни заболевания, что, по-видимому, связано с острым увеличением лимфатических узлов шеи.
Заложенность носовых ходов и гнусавость голоса также отмечалась у большинства детей, и это, как правило, не сопровождалось выраженными катаральными явлениями, интенсивным насморком и т. д.
Увеличение размеров печени и селезенки чаще не было значительным, отмечалось некоторое уплотнение этих органов и чувствительность при пальпации в области проекции желчного пузыря.
Данные лабораторных исследований представлены в таблице 4.
При анализе полученных данных с помощью критерия Фишера не обнаружено достоверных различий между частотой положительных результатов выявления АМ и обнаружением АТ и генома герпесвирусов. Значимость исследования крови на АМ также велика, как и методов ПЦР и ИфА.
Таблица 1. Частота обнаружения атипичных мононуклеаров в крови у больных с острыми инфекционными заболеваниями различной этиологии (р ± 5р)
Диагноз Число обследованных детей Число детей с АМ Частота выявления АМ (в %)
ИМ 114 75 65,7 ± 4,4
ОКИ 103 28 27,2 ± 4,3
ОРВИ 224 33 14,7 ± 2,4
Таблица 2. Среднее содержание АМ (М ± о)
Группа больных Среднее содержание АМ в крови
ИМ 25,72 ± 16,2
ОКИ 13,93 ± 8,8*
ОРВИ 15,35 ± 13,1*
* — р < 0,05
Среди детей, больных ИМ, типичная клиническая картина болезни наблюдалась у 76%, а атипичная — у 38% детей.
Диагноз типичной клинической картины ИМ ставился при наличии большинства симптомов из характерного симптомокомплекса и клинической выраженности этих симптомов.
При проверке достоверности различий между частотой выявления АМ при типичных формах болезни (76%) и при атипичных (57%) мы применили критерий X2 с поправкой Йейтса на непрерывность и не получили достоверных различий (р > 0,05). Это существенно, потому что доказывает важность АМ как маркеров атипичных и стертых форм ИМ.
Среднее содержание АМ у детей с типичной формой ИМ составило 26,97 ± 1,64%, а с атипичной формой — 19,47 ± 3,47%. Более низкое содержание АМ при атипичных формах, возможно, связано с более легким течением заболевания. Распределение содержания АМ подчиняется нормальному, поэтому при анализе содержания АМ в этих двух группах допустимо использовать ^критерий Стьюдента. Получили критериальное значение 1,88, что ниже критического значения при уровне значимости 5%. Это означает, что нельзя утверждать о достоверных различиях в количестве АМ при типичных и атипичных формах ИМ.
Группа 2. ОКИ. Диагноз ОКИ был поставлен на основании сочетания определенных клинических симптомов и лабораторных данных. Клинические симптомы были представлены в основном интоксикацией, повышением температуры, диареей и повторной рвотой, болями в животе. При помощи бактериальных методов было возможно выделение возбудителя при посеве кала. В основном ОКИ представлены ротавирусной инфекцией, которая подтверждалась выделением антигена вируса из фекалий методом РА и ИфА, определением антител к ротавирусу в сыворотке крови методами РСК и ИфА, и в последнее время — выделением РНК геномов ротавируса из слюны и фекалий методом ПЦР.
Таблица 3. Частота основных клинических симптомов ИМ у 114 детей ( р ± s )
Клинические симптомы Количество детей с данным симптомом Частота симптома в группе (в %)
Гипертермия 105 92 ± 2,5
Общая интоксикация 101 89 ± 4,3
Гепатомегалия 100 88 ± 4,4
Лимфаденит с преимущественным поражением шейных лимфоузлов 94 82 ± 5,4
Заложенность носа и гнусавость голоса 94 82 ± 5,4
Спленомегалия 76 67 ± 6,9
Атипичные мононуклеары в крови 75 66 ± 7,0
Тонзиллит с наложениями на миндалинах 64 56 ± 7,7
Таблица 4. Частота положительных результатов лабораторных
тестов, подтверждающих диагноз ИМ у обследованных больных (р ± ^)
Как следует из таблицы 1, у этих детей в 27,2% выявляются АМ. Среднее содержание АМ в крови составляет 13,94%, что достоверно ниже, чем при ИМ.
Группа 3. ОРВИ. Диагноз ОРВИ ставился на основании типичного симптомокомплекса (катаральных изменений слизистой оболочки верхних дыхательных путей, лихорадки, интоксикации) и лабораторных данных, главным образом, результатов серологических исследований и Иф мазков из ротоглотки. Этиология ОРВИ расшифрована только у 10,3% (грипп А и В, парагрипп 2-го и 3-го типов, аденовирусы).
В общем анализе крови у 14,7% больных определялись АМ. Среднее содержание АМ составило 15,35%. У 33% детей АМ не выявлялись в первом исследовании крови.
В литературе существует мнение, что АМ могут определяться при токсоплазмозе, остром вирусном гепатите, эпидемическом паротите, кори, краснухе, однако нет данных о том, что эти больные были тщательно проверены на ГВИ. В наших наблюдениях нам удалось показать, что при обследовании детей, больных ОКИ и ОРВИ, в крови которых обнаружились АМ, во всех случаях были обнаружены те или иные маркеры ГВИ. Это были небольшие группы детей, в частности было обследовано только 6 детей с ОКИ и 15 — с ОРВИ.
Поэтому на современном этапе наших исследований можно полагать, что появление АМ есть специфичный тест для выявления ГВИ у детей.
Выводы
1. У 65,7% детей, больных инфекционным мононук-леозом, в разгаре заболевания в сыворотке крови по-
являются атипичные моноуклеары, подтверждающие герпесвирусную этиологию этого заболевания.
2. Среднее содержание атипичных мононуклеаров в крови больных инфекционным мононуклеозом достоверно превышает аналогичный показатель у детей с ОКИ и ОРВИ.
3. Все обследованные дети с ОКИ и ОРВИ, в крови которых обнаруживаются АМ, имели маркеры ГВИ.
4. АМ выявляются в крови детей при ИМ различной этиологии (ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6).
5. Простота определения, достаточно высокая частота, длительность выявления в периферической крови и специфичность по отношению к известным возбудителям ГВИ определяют высокую значимость данного теста в клинической практике при диагностике ИМ у детей.
Литература:
1. Пролонгированная иммуносупрессия и возможная хрониза-ция инфекции у детей с инфекционным мононуклеозом /
B. В. Иванова и др. // Росс. вестник перинатологии и педиатрии. — 2003. — № 4. — С. 50—59.
2. Уразова О. И. Цитогенетические нарушения в лимфоцитах периферической крови при инфекционном мононуклеозе / О. И. Уразова, Л. С. Литвинова // Бюлл. экспериментальной биологии и медицины. — 2001. — Т. 131, № 4. —
C. 464—465.
3. Уразова О. И. Структурно-метаболический статус мононуклеаров периферической крови при инфекционном мононуклеозе / О. И. Уразова, В. В. Новицкий, А. П. Помогаева // Бюлл. экспериментальной биологии и медицины. — 2001. — Т. 131, № 5. — С. 571—573.
4. Учайкин В. ф. Руководство по инфекционным болезным у детей. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. — С. 262—274.
5. Инфекционный мононуклеоз: клиника, патогенез, новое в диагностике и терапии / В. В. Иванова и др. // Инфекционные болезни. — 2004. — Т. 2, № 4. — С. 5—12.
6. Железникова Г. ф. Апоптоз и иммунный ответ у детей с инфекционным мононуклеозом / Г. ф. Железникова, Л. Н. Ва-сякина, Н. Е. Монахова // Иммунопатология, аллергология и инфектология. — 2000. — № 4. — С. 87—94.
7. Инфекционный мононуклеоз: клиника, новые подходы к диагностике и лечению / В. В. Иванова и др. // Росс. вестник перинатологии и педиатрии. — 2001. — № 1. — С. 43—48.
8. Новицкий В. В. функциональная активность моноцитов периферической крови при инфекционном мононуклеозе и мононуклеозоподобном синдроме / В. В. Новицкий, О. И. Уразова // Бюлл. экспериментальной биологии и медицины. — 2001. — № 3. — С. 64—65.
9. Помогаева А. П. Сухая масса мононуклеаров периферической крови у детей, больных инфекционным мононуклеозом / А. П. Помогаева, О. И. Уразова, И. О. Наследнико-ва // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. — 2000. — № 10. — С. 100—101.
10. Клинико-иммунологические параллели у детей, больных инфекционным мононуклеозом / Р. А. Беловолосова, Е. А. Бе-логородцева, Э. Н. Симованьян, А. П. Титов // Совр. проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммуно-фармакологии. — 1998. — № 5. — С. 535—540.
11. Сабурова Е. Б. Клиника и информативность иммунологических показателей при различных формах тяжести инфекционного мононуклеоза и оптимизация лечения у детей: Авто-реф. дис. ... к. м. н. — Екатеринбург, 2000. — 104 с.
12. Hickey S. М. What every pediatrician should know about infectious mononucleosis in adolescents / S. М. Hickey, V. C. Strasburger // Pediatr. Clin. North. Am. — 1997. — V. 44, № 6. — P. 1541—1556.
Метод исследования Частота положительных результатов (%)
ПЦР (ВГЧ-4, ВГЧ-5, ВГЧ-6) 91,6 ± 8,0
ИфА (IgM-, lgG-антитела к ВГЧ-4 и ВГЧ-5 и lgG-антитела к ВГЧ-6) 80,2 ± 4,0
АМ (в общем анализе крови) 65,7 ± 4,4
