CC BY
25УДК 616-002.828:638.252: 616.155.02-006
ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ МИКОЗЫ У ИММУНО-КОМПРОМЕТИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
1Тилавбердиев Ш.А. (зав. научной частью)*, 2Климко Н.Н. (зав. кафедрой)
Республиканский центр по борьбе со СПИДом, Ташкент, Республика Узбекистан; 2Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова (кафедра клинической микологии, аллергологии и иммунологии), Санкт-Петербург, Россия
©Тилавбердиев Ш.А., Климко Н.Н., 2018
При целенаправленном обследовании 113 иммунокомпромети-рованных больных с ВИЧ-инфекцией (75 чел.) и с гемобластозами (38), входящих в группы риска, частота обнаружения глубоких микозов составила 29,3% и 57,9% соответственно. В этиологической структуре глубоких микозов Aspergillus spp. были выявлены в 40,7% при ВИЧ-инфекции и в 81,8% - при гемобластозах, Cryptococcus spp. - в 44,5% и в 18,2% соответственно. Candida spp. как возбудители инвазивного кандидоза у пациентов с ВИЧ-инфекцией были обнаружены в 14,8%, при гемобластозах данный микоз не диагностировали. Установлены клинические и лабораторные различия у иммуноком-прометированных лиц с ВИЧ-инфекцией и гемобластозами в зависимости от наличия глубоких микозов, которые необходимо учитывать при обследовании пациентов и формировании групп риска. Использование современных серологических тест-систем позволяет ускорить и повысить точность диагностики глубоких микозов, обусловливая своевременное начало этиотропной терапии. Полученные результаты указывают на необходимость настороженного отношения к микотическим осложнениям у данного контингента больных, усиления мер профилактики и проведения своевременной и адекватной этиотропной терапии.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, гемобластозы, микозы, аспер-гиллез, криптококкоз, инвазивный кандидоз, серологические тест-системы
OPPORTUNISTIC MYCOSIS IN IMMUNOCOMPROMIZED PATIENTS WITH HEMOBLASTOSIS AND HIV-INFECTION
1Tilavberdiev Sh.A. (head of the scientific department), 2Klimko N.N. (head of the department)
Republican Center on AIDS Control, Tashkent, Uzbekistan; 2North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov (Department of Clinical Mycology, Allergology and Immunology), St. Petersburg, Russia
©Tilavberdiev Sh.A., Klimko N.N., 2018
During specialized directed examination of 113 immunocompromized patients with HIV-infection (75 patients) and with hemoblastosis (38) included in the risk group, the incidence rate of deep mycosis were 29,3% and 57,9% respectively In the etiological structure of deep mycoses Aspergillus were detected in 40,7% of HIV-infection and in 81,8% - in hemoblastosis, Cryptococcus - in 44,5% and in 18,2% respectively Candida as causative agents of invasive candidiasis in patients with HIV-infections were revealed in 14,8%, in hemoblastosis this mycosis was not diagnosed. Clinical and laboratory differences in immunocompromized patients with HIV-infection
Контактное лицо: Тилавбердиев Шухрат Артыкович, e-mail: shuxrat.tilavberdiev@mail.ru
and hemoblastosis in relation of deep mycosis presence, which were required for examination of patients and formation of risk groups, were established. The use of the modern serological test-systems can accelerate and increase the accuracy of deep mycosis diagnosis, providing the appropriate beginning of etiotropic therapy The results indicate the need of wary attitude to mycotic complications in this contingent of patients, strengthening of prevention measures and carrying out of the well-timed and adequate etiotropic therapy.
Key words: HIV-infection, hemoblastosis, mycosis, aspergillosis, cryptococcosis, invasive candidiasis, serological test-systems
Широкое распространение новых медицинских технологий (инвазивных диагностических и лечебных процедур, цитостатической и иммуносупрес-сивной терапии, трансплантации и пр.), пандемия ВИЧ-инфекции, рост частоты гемобластозов ведут к увеличению популяции иммунокомпрометированных больных с высоким риском развития микотических поражений, часто приводящих к гибели пациента, что обусловливает актуальность углубленного изучения данной патологии [1-4].
Важнейшим аспектом диагностики оппортунистических микозов является своевременность, так как позднее их обнаружение резко уменьшает число благоприятных исходов. Надежность традиционных, в частности культуральных, методов диагностики низкая, поэтому в реальных условиях назначение терапии обычно основано лишь на клинических данных [5-8]. Это указывает на необходимость более активного внедрения современных подходов к лабораторному определению микотических осложнений у иммунокомпро-метированных пациентов и адекватному их лечению.
Цель настоящего исследования - определение частоты и этиологической структуры глубоких микозов у иммунокомпрометированных больных с гемобласто-зами и с ВИЧ-инфекцией за счет комплексного подхода с использованием современных серологических тест-систем.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 113 больных из групп риска: с ВИЧ-инфекцией - 75 (66,4%), с гемобластозами - 38 (33,6%). Изучение осуществляли раздельно - в Республиканском центре по борьбе со СПИДом и НИИ переливания крови МЗ РУз. соответственно.
Пациенты с ВИЧ-инфекцией находились на 3-4 стадии заболевания, с уровнем CD4<200 кл/мкл, с наличием респираторных и менингеальных симптомов; возраст - от 20 до 65 (40,1±2,2) лет, мужчин - 45 человек (60%), женщин - 30 (40%). Больных с гемобла-стозами (лейкозы) обследовали на фоне нейтропении после курса полихимиотерапии и при септическом состоянии непонятной этиологии; возраст - от 10 до 67 (36,1±1,7) лет, мужчин - 28 (73,7%), женщин - 10 (26,3%). Материал для исследования: кровь, мокрота, спинномозговая жидкость (СМЖ). Наряду с традиционными микологическим и рентгенологическим методами, использовали современные тест-системы (BIORAD, США), обеспечивающие определение антигенов Aspergillus, Cryptococcus и Candida в сыворотке крови и других биологических жидкостях.
При постановке этиологического диагноза руководствовались соответствующими международными критериями [1, 5, 7].
Статистическую обработку полученных результатов выполняли с помощью традиционных методов вариационной статистики.
Ï--
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные результаты представлены в таблице 1.
Таблица 1
Результаты обследования иммунокомпрометированных больных на наличие глубоких микозов
Наименование патологии
ВИЧ-инфекция
Гемобластозы
Обследовано больных
Абс.
75
38
100
100
Из них с микозами
Абс.
22
22
29,3
57,9
Без микозов
Абс.
53
16
%
70,7
42,1
Всего 113 100 | 44 38,9 | 69 61,1
Как видно из таблицы, у больных с ВИЧ-инфекцией частота обнаружения глубоких микозов составила 29,3%, у больных с гемобластозами - 57,9%.
В таблице 2 представлена этиологическая структура глубоких микозов у обследованных больных. Aspergillus spp. составили 40,7% при ВИЧ-инфекции и в 81,8% - при гемобластозах, Cryptococcus spp. - 44,5% и в 18,2%, соответственно. Candida spp. как возбудители инвазивного кандидоза у больных с ВИЧ-инфекцией были обнаружены в 14,8%, при гемобластозах данный микоз не диагностировали.
Таблица 2
Этиологическая структура глубоких микозов у обследованных больных
Возбудители глубоких _микозов_
Aspergillus spp.
Cryptococcus SPP.
Candida spp.
ВИЧ-инфекция
Абс.
11
12
4
%
40,7
44,5
14,8
Гемобластозы
Абс.
18
4
0
%
81.1
18,2
0
Всего 27 100 22 100
В таблице 3 показана пораженность глубокими микозами и их ассоциациями иммунокомпрометированных больных.
Таблица 3
Виды и частота глубоких микозов у иммунокомпрометированных больных
Глубокий микоз
Только аспергиллез
Только криптококкоз
Только инвазивный кандидоз
Ассоциация аспергиллеза и крип-тококкоза
Ассоциация аспергиллеза и инва-зивного кандидоза_
ВИЧ-инфекция
Абс.
6
1
%
27,3
36,4
13,6
18,2
4,5
Гемобластозы
Абс.
18
0
%
81,.
18,2
0
Стадия ВИЧ-инфекции
Стадия 2
Стадия 3
Стадия 4
Всего
Количество больных
Всего
Абс.
26
48
75
1,3
34,7
64,0
100
Без микозов
Абс.
22
30
53
%
1,9
41,5
56,6
100
С микозами
Абс.
18
22
%
18,2
81,1
100
Из таблицы видно, что у больных с микозами превалировала 4-я стадия ВИЧ-инфекции - 81,8%, у остальных 18,2% была 3-я стадия. У лиц без микозов наблюдали сдвиг в сторону более легких стадий: с 4-й было 56,6%, с 3-й стадией - 41,5%, со 2- стадией - 1,9%, то есть пациенты с ВИЧ-инфекцией с тяжелым исходным состоянием в большей степени подвержены ми-котическим осложнениям по сравнению с больными с относительно легким состоянием.
В таблице 5 рассмотрена частота применения антиретровирусной терапии (АРВТ) у лиц с ВИЧ-инфекцией. Можно заметить, что больные с микозами только в 45,5% получали АРВТ, без микозов - в 63,3%. Это служит показателем того, что специфическая терапия основного заболевания в определенной степени предупреждает микозную инвазию.
Таблица 5
Частота применения АРВТ у больных с ВИЧ-инфекцией
Прием АРВТ
С АРВТ
Без АРВТ
Количество больных
Всего
Абс.
42
33
56,0
44,0
Без микозов
Абс.
33
20
%
62,3
37,7
С микозами
Абс.
10
12
%
45,5
54,5
Всего 75 100 53 100 22 100
В таблице 6 приведены данные о содержании лимфоцитов СD4+ у иммунокомпрометированных больных. У лиц с ВИЧ-инфекцией без микозов количество СD4+ составило 119,5±6,1 кл/мкл, у пациентов с микозами таких клеток было более, чем в два раза меньше -56,9±2,3 кл/мкл (Р<0,05). У больных с гемобластозами уровень СD4+оказался ожидаемо выше. У пациентов без микозов их было 402,5±15,7 кл/мкл, с микозами -почти в два раза меньше - 220,5±8,6 кл/мкл (Р<0,05). Таким образом, подтверждается защитная роль СD4+ в отношении микозной инвазии у иммунокомпроме-тированных больных.
Таблица 6
Содержание С04+ у иммунокомпрометированных больных
Всего 22 100 | 22 100
Как видно из таблицы, у больных с гемобластозами оппортунистические глубокие микозы были представлены только аспергиллезом (81,8%) и криптококкозом (18,2%). Сочетанных микозов не отмечали. При ВИЧ-инфекции чаще всего выявляли криптококкоз (36,4%), аспергиллез (27,3%), сочетание криптококкоза с аспергиллезом имело место в 18,2% случаях, инвазивный кандидоз - в 13,6%, сочетание аспергиллеза с инвазив-ным кандидозом - в 4,5%.
В таблице 4 показан основной диагноз обследованных больных с ВИЧ-инфекцией в зависимости от наличия глубоких микозов.
Таблица 4
Основной диагноз обследованных больных с ВИЧ-инфекцией в зависимости от наличия глубоких микозов
Наличие ВИЧ-инфекция Гемобластозы
глубоких микозов M±m M±m
С микозами 56,9±2,3 220,5+8,6
Без микозов 119,5±6,1 402,5+15,7
Р <0,05 <0,05
В таблице 7 рассмотрен уровень вирусной нагрузки у больных с ВИЧ-инфекцией в зависимости от наличия глубоких микозов. Из таблицы видно, что у пациентов с микозными осложнениями вирусная нагрузка составила 8,0-106±3,Ь105 вирусных частиц, без микозов - 5,60-106±1,7-105,что на 30% меньше. Таким образом, и здесь мы наблюдаем корреляцию между тяжестью основного заболевания и опасностью микотического осложнения.
Таблица 7
Вирусная нагрузка у больных с ВИЧ-инфекцией в зависимости от наличия глубоких микозов
Наличие глубоких микозов Вирусная нагрузка (М±т)
С микозами 8,0-106+3,1-105
Без микозов 5,60-106+1,7-105
В таблице 8 проанализированы жалобы пациентов с ВИЧ-инфекцией.
%
%
%
8
4
3
4
%
4
Таблица 8
Вовлеченность различных систем организма при ВИЧ-инфекции на основании жалоб больных
Система организма Количество больных с соответствующими жалобами, %
Всего Без микозов С микозами
Легкие 68,0 58,5 86,4
Кожа и слизистые оболочки 76,0 79,2 63,6
ЦНС 81,3 73,6 95,5
Другие 92,0 90,6 95,5
Как видно из таблицы, у больных преобладали жалобы со стороны ЦНС: головные боли, нарушения зрения, снижение памяти и др. (81,3%). При микозах рост количества жалоб отмечали в отношении большинства систем организма (за исключением жалоб на кожу и слизистые оболочки) по сравнению с пациентами без микозов. Особенно рост был выражен в отношении жалоб на легкие (кашель, мокрота, одышка) (+27,9%) и ЦНС (+21,9%). Жалоб со стороны кожи и слизистых оболочек у лиц с микозами было меньше, чем без микозов (-15,6%).
В таблице 9 приведены жалобы больных с гемо-бластозами. Чаще всего жаловались на проблемы с легкими (84,2%). При микотических осложнениях наблюдали рост количества жалоб в отношении всех систем организма, по сравнению с больными без микозов, в частности, в отношении ЦНС (+17,0%), легких (+15,9%), кожи и слизистых оболочек (+13,6%).
Таблица 9
Вовлеченность различных систем организма при гемобластозах на основании жалоб больных
Количество больных с соответствующи-
Система организма ми жалобами
Всего Без микозов С микозами
Легкие 84,2 75,0 90,9
1г г:
ЦНС 47,4 37,5 54,5
Другие 100 100 100
В таблице 10 рассмотрен спектр сопутствующих заболеваний у больных с ВИЧ-инфекций в зависимости от наличия глубоких микозов.
Таблица 10
Основные сопутствующие заболевания у больных с ВИЧ-
инфекцией в зависимости от наличия глубоких микозов
Количество больных. %
заболевание Всего С микозами Без микозов
Кандидоз слизистой обо- 36,0 4,5 49,1
лочки полости рта
Туберкулез 25,3 31,8 22,6
Вирусный гепатит С 18,7 18,2 18,9
Септическое состояние 16,0 0 22,6
Вирусный гепатит В 14,7 13,6 15,1
Энцефалопатия 9,3 13,6 7,5
Хронический бронхит 5,3 13,6 1,9
У больных с ВИЧ-инфекцией выявлен широкий ряд сопутствующих заболеваний, однако он изменялся при присоединении микозного осложнения. Так, у пациентов с микозами туберкулез обнаруживали существенно чаще, чем без микозов (31,8% и 22,6%, соответственно). Значительно чаще выявляли анемию (27,3% и 1,9%). Кандидоз слизистой оболочки полости рта гораздо чаще определяли у лиц без микозов, чем с микозами (49,1 и 4,5%, соответственно). Это же можно сказать и о септическом состоянии: у больных с микозами его не наблюдали, тогда как у пациентов без
микозов отмечали в 22,6% случаев. По другим нозоло-гиям различия были не столь существенными.
В таблице 11 рассмотрены сопутствующие заболевания у больных с гемобластозами.
Таблица 11
Сопутствующие заболевания у больных с гемобластозами
в зависимости от наличия глубоких микозов
Сопутствующее заболевание Количество больных, %
Всего С микозами Без микозов
Пневмония 47,4 63,6 25,0
Кандидоз слизистой оболочки полости рта 42,1 36,4 50,0
Поверхностный аспергиллез 10,5 18,2 0
Обращает на себя внимание высокий уровень пневмонии у пациентов с микозами, более чем в два раза превышающий таковой у лиц без микозов (63,6% и 25,0%, соответственно). В отношении кандидоза слизистой оболочки полости рта наблюдали тенденцию, аналогичную с ВИЧ-инфекцией: у больных с микозами данную патологию регистрировали реже, чем без глубоких микозов (50,0% и 36,4%, соответственно). У пациентов с глубокими микозами выявляли ринит (27,3%) и поверхностный аспергиллез (18,2%), тогда как у лиц без микозов указанные заболевания не обнаруживали.
Выявленные различия, по-видимому, обусловлены проявлениями глубоких микозов у обследованных пациентов и могут учитываться при диагностике грибковой инвазии и формировании групп риска. Однако они требуют еще дополнительного изучения и осмысления.
Таким образом, впервые в Узбекистане у иммуно-компрометированных больных, входящих в группы риска, при комплексном обследовании с применением современных серологических методов определена частота оппортунистических глубоких микозов. При гемобластозах она составила 57,9%, при ВИЧ-инфекции
- 29,3%. Это указывает на необходимость крайне настороженного отношения к микотическим осложнениям у данного контингента больных, усиления мер профилактики и проведения неотложной адекватной терапии.
ВЫВОДЫ
1. При целенаправленном обследовании иммуно-компрометированных больных, входящих в группы риска, частота обнаружения глубоких микозов при ВИЧ-инфекции составила 29,3%, а при гемобластозах
- 57,9%.
2. В этиологической структуре глубоких микозов Aspergillus spp. составили 40,7 % при ВИЧ-инфекции и в 81,8% - при гемобластозах, Cryptococcus spp. - 44,5% и 18,2%, соответственно. Candida spp. как возбудители инвазивного кандидоза у больных с ВИЧ-инфекцией были обнаружены в 14,8%, при гемобластозах данный микоз не диагностировали.
3. Выявлены клинические и лабораторные различия у иммунокомпрометированных больных с ВИЧ-инфекцией и гемобластозами в зависимости от наличия глубоких микозов, которые необходимо учитывать при обследовании пациентов и формировании групп риска.
4. Использование современных тест-систем (определение антигена) позволяет ускорить и повысить
точность диагностики оппортунистических глубоких микозов, обусловливая своевременное начало этио-тропной терапии.
5. Полученные результаты указывают на необхо-
димость настороженного отношения к микотическим осложнениям у данного контингента больных, усиления мер профилактики и проведения своевременной и адекватной этиотропной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей. 3-е изд. перераб. и доп. - М.: Фармтек, 2017: 277 с. [Klimko N.N. Mikozy: diagnostika i lechenie. Rukovodstvo dlya vrachej. 3-e izd. pererab. i dop. - M.: Farmtek, 2017: 277 s. (In Russ)].
2. Филоненко Е.С., Крячок И.А. Инвазивные микозы в гематологии. Современные стандарты диагностики и лечения. Клиническая онкология. 2015; 4 (20): 49-61. [Filonenko E.S., Kryachok I.A. Invazivnye mikozy v gematologii. Sovremennye standarty diagnostiki i lecheniya. Klinicheskaya onkologiya. 2015; 4 (20): 49-61 (In Russ)].
3. Тилавбердиев Ш.А., Мавлянова Ш.З. Микозы и ВИЧ-инфекция. Мед. журнал Узбекистана. 2015; 5: 67-71. [Tilavberdiev Sh.A., Mavlyanova Sh.Z. Mikozy i VICH-infekciya. Med. zhurnal Uzbekistana. 2015; 5: 67-71 (In Russ)].
4. Brown G.D., Denning D.W., Gow N.A., et al. Hidden killers: human fungal infections. Sci. Transl. Med. 2012; 19 (4): 165.
5. Васильева Н.В., Климко Н.Н., Цинзерлинг В.А. Диагностика и лечение инвазивных микозов: современные рекомендации. Вестник СПбМАПО. 2010; 4: 5-18. [Vasil'eva N.V, Klimko N.N., Cinzerling V.A. Diagnostika i lechenie invazivnyh mikozov: sovremennye rekomendacii. Vestnik SPbMAPO. 2010; 4: 5-18 (In Russ)].
6. Koulenti D., Garnacho-Montero J., Blot S. Approach to invasive pulmonary aspergillosis in critically ill patients. Curr. Opin. Infect. Dis. 2014; 27: 174-183.
7. Schmiedel Y., Zimmerli S. Common invasive fungal diseases: an overview of invasive candidiasis, aspergillosis, cryptococcosis, and Pneumocystis pneumonia. SwissMedWkly. 2016; 146: w14281.
8. Srichatrapimuk S. Sungkanuparph S. Integrated therapy for HIV and cryptococcosis. AIDS Res. Ther. 2016; 13: 42.
Поступила в редакцию журнала 10.09.2018 Рецензент: М.А. Шевяков
®Ч / i
