CC BY
12ОПИСТОРХОЗ - ПРИЧИНА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ХОЛАНГИОКАРЦИНОМЫ
Мари М.Х., Мирзоева Р.К.
Кубанский медицинский институт, г. Краснодар
Аннотация. Описторхоз, из группы биогельминтозов, наносит значительный ущерб здоровью населения. Большая часть мирового распространения описторхоза приходится на территорию России поэтому, описторхоз остается актуальной и социально значимой проблемой здравоохранения, ежегодно занимая 4-5 место среди паразитарных болезней.
Ключевые слова: описторхоз, холангиокарцинома, суперинвазия, концерогенность, гепатопанкретобилиарная система.
По оценочным данным ВО3, 67,3 млн человек в Юго-Восточной Азии живут в зоне риска заражения описторхисами; более 7 млн человек поражены ими в Таиланде, 2 млн человек - в Лаосе, 600 тыс. человек - в Камбодже. Например, бюро эпидемиологии Министерства общественного здоровья Таиланда отмечает до 1000 случаев заболевания в год и пораженность населения описторхозом в отдельных сельских поселениях составляет 90-94%, достигая 100% в большинстве возрастных групп старше 10 лет.
В 2018 г. в России зарегистрировано более 19,0 тыс. случаев описторхоза (12,99 на 100 тыс. населения), что от числа всех зарегистрированных биогельминтозов у населения в 2018 г. составило 79,5%. При сравнении с 2017 г., зарегистрировано более 18,7 тыс. случаев (12,79 на 100 тыс. населения); отмечается рост заболевания населения описторхозом в стране. Но истинное число больных гельминтозом всегда значительно превышает данные официальной статистики [1].
Самый напряженный очаг описторхоза расположен на территории Западной Сибири, в низовьях р. Иртыш и среднем течении Оби, где инвазированность местного населения приближается к 80-90%. Кроме этого, эндемичными по описторхозу районами служат бассейны рек Волга, Кама, Днепр, Дон, Енисей и др., главным образом, связанные с рыбным промыслом и рыбопереработкой.
Описторхоз - внекишечный гельминтоз из группы трематодозов, возбудители которого паразитируют в желчных протоках печени и поджелудочной железе, вызывая полиморфные клинические проявления. Наиболее частыми симптомами являются: чувство тяжести и распирания в эпигастральной области, снижение аппетита, рвота, боли в правом подреберье. Хронический описторхоз может проявляться признаками
дисфункции билиарного тракта, хронического холецистита, хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
Возбудителелями описторхоза являются Opisthorchis felineus и О. viveriш. Эти трематоды обладают высокой канцерогенностью и являются ведущей причиной развития холангиокарциномы у человека [2].
В 2009 году Международное агентство по изучению рака (МАИР) ВОЗ классифицировало описторхоз как канцероген I группы. Холангиоцеллюлярный рак (ХЦР), или холангиокарцинома (ХК), считается второй по частоте развития после гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) первичной злокачественной опухолью печени и составляет 5-30% от их числа и менее 2% от всех злокачественных заболеваний [11]. В США ежегодно выявляется около 4500 случаев ХК (1,7 на 100 тыс. населения)
[3].
Около 68,8 % населения Западно-Сибирского территориально-промышленного региона поражено описторхозом, в 96,6 % гельминтоз имеет суперинвазионную форму, приводяющую к онкологии. Огромные усилия врачей различных специальностей по профилактике описторхозной болезни за последние 20 лет не принесли ощутимых успехов, т. к. основные показатели изучаемой патологии уменьшились несущественно. Примерно 50-70% от всех ХК развивается в области ворот печени (в зоне слияния/конфлюэнса долевых желчных протоков), 20- 30% - в дистальных отделах общего желчного протока и 5-15% - внутрипеченочно [3].
Человек легко может заболеть этими трематодами, обладающими канцерогенностью, и сочетание данных заболеваний с бытовыми и пищевыми канцерогенами может вызвать опухолевый процесс в печени, поджелудочной железе и в кишечнике. Особенностью опухолей печени у больных описторхозом является развитие их преимущественно из эпителия желчных протоков. Морфологически до 80% опухолей являются холангиокарциномами. Она считается фатальной опухолью и распространена в эндемичных районах присутствия возбудителя описторхоза. Возникновение первичного рака печени тесно взаимодействует с длительностью и интенсивностью описторхозной инвазии [4].
Установлены механизмы индукции канцерогенеза печеночными сосальщиками. Механизмы, с помощью которых развивается рак на фоне описторхоза, являются многофакторными. Однако развитию патологического процесса способствуют три основных компонента канцерогенеза: механическое повреждение слизистой паразитами, иммунопатологические процессы (окислительный стресс) и токсические, митогенные, антиапоптотические и гиперпролиферативные эффекты секреторных специфических паразитарных белков [5]:
1) Механическое повреждение оболочки желчных протоков осуществляется посредством присосок, ротовой и брюшной, с помощью
которых сосальщики прикрепляются к слизистой желчных протоков. Мариты описторхов механически препятствуют нормальному оттоку желчи, застоявшиеся компоненты которой, взаимодействуя друг с другом, а также с активными формами кислорода в очаге воспаления, образуют эндогенные канцерогены, оказывающие мутагенное воздействие на ДНК холангиоцитов. Яйца описторхов могут вызывать гранулематозное воспаление, что приводит к развитию перидуктального фиброза. Паразиты увеличивают восприимчивость холангиоцитов к эндогенным и экзогенным канцерогенам и ускоряют канцерогенез за счет хронического раздражения.
2) Иммунологический путь, при котором развивается воспалительный иммунный процесс, в ответ на антигены описторха. Появившееся воспаление вызывает постоянную регенераторную реакцию раны, проявляющуюся ответной регенераторной клеточной пролиферацией, приводящей к повреждению ДНК и последующему онкогенезу. Активированные клетки в ходе иммунологической реакции (макрофаги и полиморфно-ядерные лейкоциты) продуцируют протеолитические ферменты, цитокины с противовоспалительным эффектом и ростовые факторы. Совокупность этих продуктов в очаге воспаления приводит к параллельному развитию двух процессов: альтерации окружающих клеток и в то же время активной регенерации поврежденных тканей.
3) Воздействие секреторных и экскреторных продуктов описторхов на эпителиальные клетки желчных протоков - описторхи, находясь вблизи эпителия желчных протоков, продуцируют низкомолекулярные продукты метаболизма, которые, взаимодействуя с компонентами желчи или с активными формами кислорода, проникая через мембраны клеток эпителия желчных протоков, оказывают токсическое и канцерогенное воздействие на хозяина. В процессе жизнедеятельности описторхи секретируют множество белковых продуктов. Они могут способствовать созданию онкогенной среды в организме, стимулируя пролиферацию клеток хозяина, препятствуя апоптозу, вызывая гиперплазию и метаплазию эпителия желчных протоков, способствуя возникновению холангиокарциномы. Но, окончательно механизм канцерогенеза при описторхозе не изучен [6].
Диагностика и лечение рака печени и поджелудочной железы на фоне хронического описторхоза обусловлена не только высокой частотой, но и длительным скрытым течением заболевания, поздней выявляемостью, высокой послеоперационной летальностью и низкой 5-летней выживаемостью. Низкая эффективность хирургического лечения рака печени обусловлена, прежде всего, поздней диагностикой заболевания, т.к. описторхоз длительное время маскирует клинику опухоли. В связи с этим возрастает роль инструментальных методов - ультразвукового исследования (УЗИ), лапароскопии (ЛС), компьютерной томографии (КТ)
в обследовании больных, имеющих в анамнезе хронический описторхоз. Вспомогательное значение имеют эндоскопические методы исследования — фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), ретроградная
холангиопанкреатография (РХПГ).
Холангиокарцинома исконно считалась опухолью с печальным прогнозом. Хирургическое лечение до настоящего времени было единственным возможным более-менее эффективным подходом [9]. Тем не менее, даже оно является вариантом лечения только 35% пациентов, из которых еще 35% впоследствии имеют рецидив в течение 2 лет. На протяжении 10 лет стандартом первой линии терапии у больных местно -распространенной или метастатической холангиокарциномой остается химиотерапия [7].
Попытки использовать различные химиотерапевтические режимы как в монотерапии, так и в комбинациях не увенчались успехом [8]. При опухоли Клатскина (холангиокарцинома) пациенты без лечения умирают в течение 4-6 месяцев.
Таким образом, описторхоз считается основной причиной канцерогенеза гепатопанкреатобилиарной системы, которая в дальнейшем приводит к гибели больного. Уменьшение заболеваемости описторхозом и развития дальнейших патологий, можно достигнуть изменением пищевого поведения местных жителей отдельных районов, а также следующими мерами профилактики:
1. лечебно-профилактические: выявление инвазированных, их дегельминтизация; контроль, обследование пролеченных лиц; диспансерное наблюдение;
2. санитарно-эпидемиологические: охрана водоемов от фекальных загрязнений (фенасал, его соли); контроль над соблюдением технологии обработки рыбы (засолки, копчения, вяления и др.);
3. санитарно-просветительная работа (памятки, индивидуальные беседы, выступления в СМИ, интернет-сайты и др.), особенно в неблагополучных по инвазиям местностях, проводится в сочетании с лечебными мероприятиями [9].
Учитывая сезонность заражения описторхисами, наиболее благоприятное время для проведения мероприятий в очаге - март-июнь, когда экстенсивность и интенсивность заражения населения максимальны, а риск реинвазий - минимальный [10].
Литература
1. Бибик О. И., Кирсанова Д. В., Барсукова В. И. Гельминтозы встречаются гораздо чаще чем принято об этом думать // «Организм и среда жизни»: материалы 2 межрегиональной научно-практической конференции, посвящённой 205 со дня рождения К. Ф. Рулье. Кемерово, 2019. С. 9-17.
2. Patel T. Cholangiocarcinoma. Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology. 2017; 3 (1): 33-42.
3. Официальный сайт Европейского общества медицинской онкологии. (URL: http://www. esmo.org 27.06.2018).
4. Jusakul A., Loilome W., Namwat N., Haigh W. G., Kuver R., Dechakhamphu S., Sukontawarin P., Pinlaor S., Lee S. P., Yongvanit P. Liver flukeinduced hepatic oxysterols stimulate DNA damage and apoptosis in cultured human cholangiocytes. Mutation Research. 2012; 731 (1- 2): 48-57. doi: 10.1016/j.mrfmmm.2011.10.009.
5. Бредер В. В., Базин И.С., Косырев В.Ю., Ледин Е.В. Практические рекомендации по лекарственному лечению билиарного рака. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO №3s2, 2019 (том 9). С.439-455.
6. Богданов А. О., Прокудина Д. В., Байков А. Н., Салтыкова И. В. Молекулярные механизмы, опосредующие развитие холангиокарциномы в ходе хронической инвазии печёночными сосальщиками // Сибирский онкологический журнал. 2015. № 6. С. 83-90
7. Бибик О. И., Начева Л. В., Нестерок Ю. А. Сравнительные микроморфологические исследования органов и тканей Opisthorchis felineus после действия мебендазола и празиквантела в эксперименте // «Теория и практика борьбы с паразитарными болезнями»: материалы докладов научной конференции. М., 2016. Вып. 17. С. 71-74.
8. Watanapa P. Cholangiocarcinoma in patients with Opisthorchiasis //Br. J. Surgery. 1996. V. 38. < 8. P. 1062—1064
9. Харитонова Л. А., Кучеря Т. В., Бостанджян В. Р., Веселова Е. А., Маталаева С. Ю. 'Роль паразитарных инвазий в генезе воспалительных заболеваний билиарного тракта у детей". Экспериментальная и клиническая гастроэнетрология. № 1(161)2019,стр. 129-136
10. Сергиев В. П. "Атлас клинической паразитологии и тропической медицины" Авторская академия. Товарищество научных изданий КМК. М. 2010.
