CC BY
27
Clinical Investigation
© Жмырко И.Н., Дробышева Н.С., 2020 Жмырко И.Н., Дробышева Н.С.
ОПИСАНИЕ ИНДЕКСА ВЫРАЖЕННОСТИ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ АНОМАЛИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ГНАТИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ МЕЗИАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ
ФГБОУ ВО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России, 127473, Москва
Разработан Индекс для оценки выраженности зубочелюстных аномалий. Значение индекса отображает степени выраженности челюстно-лицевых аномалии и является обоснованием для выбора метода лечения пациентов с гнатиче-ской формой мезиальной окклюзии или проведения компенсаторного ортодонтического лечения. Предложенная методика является удобным экспресс-способом для диагностики и планирования лечения зубочелюстных аномалий.
Ключевые слова: положение челюстей в сагиттальном направлении; гнатическая форма мезиальной окклюзии; орто-донтическое лечение; ортогнатическая операция.
Для цитирования: Жмырко И.Н., Дробышева Н.С. Описание индекса выраженности зубочелюстной аномалии для пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии. Российский стоматологический журнал. 2020; 24(1): 11-18. http://dx.doi.org/ 10.18821/1728-2802-2020-24-1-11-18
Zhmyrko I.N., Drobysheva N.S.
DESCRIPTION OF THE EXPRESSION INDEX INDEX FOR PATIENTS WITH GNATIC FROM OF MESIAL OCCLUSION A.I. Evdokimov Moscow State Medical and Dental University of the Ministry of Health of Russia, 127473, Moscow
An Index has been developed to assess the severity of dentofacial anomalies. The index values reflect the severity of maxillofacial abnormalities and is the rationale for choosing a method for treating patients with a gnatic form of mesial occlusion or for compensatory orthodontic treatment. The proposed technique is a convenient express method for the diagnosis and treatment planning of dentoalveolar anomalies.
Keywords: position of the jaws in the sagittal direction; gnatic form of mesial occlusion; orthodontic treatment; orthognathic surgery.
For citation: Zhmyrko I.N., Drobysheva N.S. Description of the expression index index for patients with gnatic from of mesial occlusion. Rossiyskii stomatologicheskii zhurnal. 2019; 24(1): 11-18. http://dx.doi. org/10.18821/1728-2802-2020-24-1-11-18
For correspondence: Zhmyrko Irina N., orthodontist, E-mail: irina.orth@icloud.com
Acknowledgements. The study had no sponsorship. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received 28.10.2019 Accepted 16.12.2019
Взрослые пациенты с аномалиями окклюзии зубных рядов, обусловленными аномалиями развития челюстей, чаще всего обращаются к врачу-ортодонту с жалобами на неудовлетворительную эстетику лица. Существует несколько возможных вариаций мезиальной окклюзии: сочетание нормально развитой верхней челюсти и чрезмерно развитой нижней челюсти (нижняя макрогнатия), сочетание нормально развитой нижней челюсти при недостаточно развитой верхней челюсти (верхняя микрогнатия, «ложная прогения»), верхняя микро- и нижняя макрогна-тия [1]. По мере роста нижней челюсти происходит усугубление выраженности мезиальной окклюзии, так как при перемещении зачатков третьих моляров из области ветви нижней челюсти в область тела происходит увеличение длины тела нижней челюсти на длину, равную мезиодистальному размеру третьего моляра. Для пациентов с мезиальной окклюзией характерными являются нарушения в биоэлектрической активности мышц: увеличение активности
группы надподъязычных мышц, снижение активности мышц, поднимающих нижнюю челюсть [2]. Задача врача-ортодонта состоит в восстановлении не только функции зубочелюстной системы, но и эстетических параметров. Цель ортодонтического лечения — максимальное приближение к идеальной норме. Достижение этой цели является достаточно трудной задачей, а иногда даже невыполнимой. Клинический опыт показывает, что для достижения оптимальной окклюзии иногда приходится прибегать к комбинированному лечению, которое позволяет в короткие сроки нормализовать окклюзию зубных рядов, функциональное состояние челюстно-лице-вой области и изменить внешность пациента [3].
На сегодняшний день для достижения оптимального результата комплексного лечения классически проводится до- и послеоперационное ортодонтиче-ское лечение [4].
Комплексный подход к планированию медицинской реабилитации пациентов с зубочелюстными
Для корреспонденции: Жмырко Ирина Николаевна, стоматолог-ортодонт, E-mail: irina.orth@icloud.com
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССДЕДОВАНИЯ
Рис. 1. ТРГ пациента Ч. в боковой проекции.
а — Snp, Pg-Go, S-Go, N-Go; б — < NBaPtGn, <B, <ArGoMe, <NSLNL, <NSLML; в — <U1NL, <L1ML; г — ^Ш, <SNB, <ArGoMe.
аномалиями, предусматривающий разработку стратегического плана лечения на всех этапах, способствует получению стойких, функционально полноценных результатов и сводит к минимуму вероятность рецидива [5]. Работая с аномалиями окклюзии зубных рядов, обусловленными аномалиями развития челюстей, необходимо учитывать степень выраженности как челюстно-лицевых изменений, так и психологических, и реально представлять начальное психологическое состояние
пациента, его ожидания от стоматологического лечения и удовлетворенности результатами манипуляции [6]
Эффективность комбинированного лечения пациентов зависит от правильной диагностики, планирования и тактики лечения. Очень важное значение в лечении пациентов имеет знание особенностей строения лицевого черепа, что напрямую влияет на планирование и результаты лечения [7, 8]. Эти данные можно получить только после комплексного об-
Clinical Investigation
Рис. 2. Измерение величины нарушения смыкания первых моляров на гипсовых моделях челюстей.
следования пациентов, включающего клинические и дополнительные методы обследования [9].
Цель исследования
Совершенствовать методы диагностики и планирования лечения пациентов с аномалиями окклюзии зубных рядов.
Материал и методы
Проведено обследование 60 пациентов с мезиальной окклюзией в возрасте с 18 до 44 лет.
Для расчета предложенной методики проведен анализ телерентгенограммы головы в боковой проекции. Предложена комбинация следующих параметров (рис. 1):
1. A-Snp — длина тела верхней челюсти;
2. Pg-Go — длина тела нижней челюсти;
3. Угол SNA — положение апикального базиса верхней челюсти относительно переднего основания черепа;
4. Угол SNB — положение апикального базиса нижней челюсти относительно переднего основания черепа;
5. Угол NBaPtGn — лицевой угол по Ricketts;
6. Угол U1NL — наклон центральных резцов верхней челюсти к плоскости основания верхней челюсти (нижний угол);
7. Угол L1ML — наклон центральных резцов нижней челюсти к плоскости основания нижней челюсти (верхний угол);
8. Co-Go — длина ветви нижней челюсти с суставной головкой;
9. Угол NSL/NL — наклон плоскости основания верхней челюсти к основанию черепа;
10. Угол NSL/ML — наклон плоскости основания нижней челюсти к основанию черепа;
11. N-Gn — передняя высота лицевого черепа;
12. S-Go — задняя морфологическая высота лицевого черепа;
13.Угол B — межчелюстной угол;
14. Угол ArGoMe — гониальный угол.
В антропометрическом анализе гипсовых моделей зубных рядов измеряли величину нарушения смыкания первых постоянных моляров — расстояние между вершиной переднего щечного бугра первого моляра верхней челюсти при смыкании зубов в привычном положении нижней челюсти и величину сагиттальной щели — расстояние между режущими краями резцов верхней и нижней челюстей и наличие вертикальной щели (Гиоева Ю.А., Персин Л.С.) (рис. 2).
Фотометрический анализ лица проведен по методу А.В. Коваленко (2011) с определением индекса, который основан на анализе фотографий «идеальных» лиц. На основе этого анализа создана компьютерная программа на кафедре ортодонтии МГМСУ (2015). В программу загружаются фотографии, которые проходят последующую обработку. На фотографиях лица «вручную» отмечают точки, все измерения угловых параметров и лицевого индекса программа считает автоматически. При анализе фотографии лица использовали следующие точки и линии анфас (рис. 3):
1) gl (glabella) — кожная точка glabella;
2) pp (pupil) — центр зрачка;
3) sn (subnasion) — кожная точка subnasion;
4) go (gonion) — кожная точка gonion угол нижней челюсти;
5) mr/ml — правый и левый угол рта;
6) st (stomion) — точка смыкания губ;
7) me (mentum) — кожная точка me середина подбородка;
8) MRS — срединная линия лица, проходящая через gl и фильтрум;
9) pp-pp — зрачковая линия, проходящая через центры зрачков;
10) mr-ml — линия углов рта, проходящая через углы рта;
11) mer-mel — касательная линия, проведенная к подбородку;
Профиль:
1) Трагоорбитальная линия (козелково-глазнич-ная линия);
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССДЕДОВАНИЯ
MRS ;
к / 2 5t 1 1 \ к -J \У -
/ JIM
MRS
д к 1 j У
i s. me go >
Рис. 3. Анализ эстетики лица по Коваленко анфас и в профиль.
2) TVL — истинная вертикальная линия, проведенная вертикально через кожную точку sn;
3) D — точка на трагоорбитальной линии, перпендикуляр от ag (кожная точка antegonion, передне-гониальная ямка, латерально-нижний край передне-гониального выступа) — предложенная нами точка;
4) gl (glabella) — наиболее выступающая точка надбровной дуги;
5) gl —накожная точка, построенная при помощи перпендикуляра к трагоорбитальной линии из точки gl;
6) n (nasion) — кожная точка, наиболее глубокая точка в области перехода лобной части в нос;
7) sn (subnasion) — точка перехода контура основания носа в вермиллион верхней губы;
8) a (кожная точка А) — наиболее глубокая точка на переднем контуре верхней челюсти;
9) Ls — граница красной каймы верхней губы;
10) Li — граница красной каймы нижней губы;
11) b (кожная точка B)—наиболее глубокая точка на переднем контуре тела нижней челюсти;
12) pg (кожная точка pogonion) — наиболее выступающая точка на переднем контуре подбородочного выступа;
13) me (кожная точка mentum) — самая нижняя точка подбородочного выступа;
14) sm (supramentale) — наиболее глубокая точка подбородочно-губной складки;
15) NTA — точка перехода глоточной части в шею.
Clinical Investigation
Результаты и обсуждение
Нами предложен Индекс выраженности зубоче-люстной аномалии (ИВЗА), который является экспресс-анализом для пациентов с зубочелюстными аномалиями. Он сочетает современные методы диагностики и создан для облегчения выбора тактики лечения в повседневной практике врача-ортодонта.
После расчета фотографий (табл. 1), гипсовых моделей (табл. 2) ТРГ в боковой проекции (табл. 3) все значения вносили в таблицу расчета индекса. В верх-
Таблица 1. Сравнение значений параметров у пациентов с зу-боальвеолярной и гнатической формами мезиальной окклюзии
Форма окклюзии
Значения (M ± m)
Зубоальвеолярная Гнатическая
Р
18,7 ± 7,3 27 ±7,6 < 0,01
Таблица 2. Сравнение значений параметров гипсовых моделей челюстей у пациентов с зубоальвеолярной и гнатической формами мезиальной окклюзии
Параметры
Сагиттальная щель Вертикальная щель Ступеньки у клыков Ступеньки у шестых
Форма
Зубоальвеолярная Гнатическая
1,1 ± 1,8 2,0 ± 2,3
0,7 ± 1,3 0,9 ± 1,8
1,7 ± 2,4 3,8 ± 2,6
2,8 ± 2,2 5,0 ± 4,0
< 0,05 > 0,05
< 0,05
< 0,05
ней строчке таблицы представлены баллы от 0 до 10, где 0 баллов — критерии параметров норма, а 10 баллов — наивысшее значение параметра. В левом столбце приведены виды параметров (табл. 4).
Баллы по каждому параметру складываются, и полученное число является ИВЗА. Значения индекса являются отображением степени выраженности че-люстно-лицевых аномалий пациента и рекомендацией для определенного вида ортодонтического лечения. Значение Индекса от 0 до 10 оцениваем как легкую степень выраженности лицевых и окклюзи-
Таблица 3. Сравнение значений параметров ТРГ у пациентов с зубоальвеолярной и гнатической формами мезиальной окклюзии
Параметры
Форма
Зубоальвеолярная
Гнатическая
A'-Snp Pg'-Go <SNA
< SNB N-Gn S-Go
< B
< ArGoMe
< NbaPtGr
< U1NL
< L1ML Co-Go
< NSLNL <NSLML
44,4 ± 4,3 45,7 ± 4,7 >0,05
70,2 ± 5,9 76,7 ± 7,0 <0,01
80,9 ± 3,2 81,1 ± 4,9 >0,05
81,6 ± 4,3 85,1 ± 4,7 <0,05
112,9 ± 11,0 120,3 ± 8,9 <0,05
78,9 ± 5,7 80,0 ± 10,4 >0,05
25,6 ± 7,1 28,8 ± 6,8 <0,05
130,5 ± 8,5 135,2 ± 7,3 >0,05
85,6 ± 5,9 91,0 ±5,2 <0,01
62,4 ± 14,9 62,7 ± 9,5 >0,05
84,3± 19,3 80,4 ± 10,4 <0,05
59,9 ± 11,1 68,9 ± 10,2 <0,01
7,3 ± 3,4 6,9 ± 4,0 <0,05
32,1 ± 6,5 34,9 ± 6,1 >0,05
P
р
Таблица 4. Расчет Индекса выраженности зубочелюстных аномалий для пациентов с мезиальной окклюзией
Индекс эстетики лица
Баллы 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
45 42 38 34 30 26 22 18 14 10 0 0 0 10 14 18 22 26 30 34 38 42 45
Анализ гипсовых моделей челюстей
Баллы 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
сагитальная 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
вертикальн; 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Ступеньки у клыков
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
ступеньки у шестых
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Баллы 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
параметры
А"-5пр 67 65 63 61 59 57 55 53 51 49 47 46 45 43 41 39 37 35 33 31 29 27 25
Р§"-6о 105 102 99 96 93 90 87 84 81 78 75 73 71 68 65 62 59 56 53 50 47 44 41
95 94 93 92 91 90 89 88 87 86 85 82 79 78 77 76 75 74 73 72 71 70 69
103 101 99 97 95 93 91 89 87 85 83 80 77 75 73 71 69 67 65 63 62 60 58
145 143 141 139 137 135 132 129 127 125 123 118 113 111 109 107 105 103 101 99 97 95 93
108 105 102 99 96 93 90 87 84 81 78 74 70 67 64 61 58 55 52 49 46 43 40
<В 50 48 46 44 42 40 38 36 34 32 30 26 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2
<Агй оМе 150 149 148 147 146 145 144 143 142 141 140 130 120 119 118 117 116 115 114 113 112 111 110
<1ЧЬаР1бп 112 110 108 106 104 102 100 98 96 94 92 90 88 86 84 82 80 78 76 74 72 70 68
<и:ш1_ 130 125 120 115 110 105 100 95 90 85 80 70 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10
<1_1М1_ 150 145 140 135 130 125 120 115 110 105 100 93 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30
Со-6о 96 92 88 84 80 76 72 68 64 60 56 S5 54 50 46 42 38 34 30 26 22 18 14
<NSI.NL 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 9 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3
<NSLML 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 32 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20
Индекс
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССДЕДОВАНИЯ
Таблица 5. Сравнение значений ИВЗА у пациентов с гнатиче-ской и зубоальвеолярной формами мезиальной окклюзии
Форма
Показатель гнатическая зубоальвеолярная
(п = 50) (п = 10)
Среднее значение Индекса 41,9 17,4
онных аномалий, которую можно лечить без применения хирургического вмешательства. Значение от 10 до 19 указывает на среднюю степень выраженности аномалии, и целесообразно лечить как без орто-гнатической операции, так и с применением комбинированного лечения для коррекции лицевых пара-
метров. Значение Индекса свыше 19 баллов указывает на тяжелую степень выраженности аномалий окклюзии и лицевых изменений. При выявлении тяжелой степени выраженности зубочелюстных аномалии рекомендовано комбинированное лечение. Для подтверждения целесообразности применения ИВЗА проведен расчет предложенных параметров у пациентов с дистальной окклюзией зубоальвеоляр-ной и гнатической формами (табл. 5).
У пациентов с зубоальвеолярной формой дис-тальной окклюзии среднее значение Индекса составило 17,4, что соответствует средней степени выраженности аномалии. При скелетной форме той же аномалии значение ИВЗА достигло 41,9, что на 41,5%
Рис. 4. Пациент Ч. с гнатической формой мезиальной окклюзии до комбинированного лечения. а — фото лица в анфас; б — фото лица в профиль; в — телерентгенография; г — гипсовые модели челюстей.
Clinical Investigation
Рис. 5. Пациент Ч. с гнатической формой мезиальной окклюзии после комбинированного лечения. а — фото лица в анфас; б — фото лица в профиль; в — телерентгенографиа; г — гипсовые модели челюстей.
превышает средние значения зубочелюстных аномалий.
В результате подсчета ИВЗА в клиническом случае (рис. 4) до лечения значение индекса составило 42 балла, что соответствует тяжелой степени лицевых изменений и требует комбинированного лечения: ортодонтического и ортогнатической хирургии. Индекс пациентки после проведения ортодонтиче-ского лечения и ортогнатической операции равен 18, что соответствует легкой форме лицевых изменений и доказывает эффективность комбинированного лечения, подтверждает целесообразность использования ИВЗА в ежедневную практику врача ортодонта (рис. 5).
Заключение
Предложенный индекс удобен для оценки выраженности аномалии окклюзии и может быть приме-
нен как экспресс-метод для диагностики и планирования лечения зубочелюстных аномалий.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Жулев Е.Н., Павлова Е.П. Морфологические особенности строения лицевого скелета при мезиальном прикусе с учетом положения клыков. Российский биомедицинский журнал. 2013; 14(1): 103-12.
2. Гиоева Ю.А., Персин Л.С. Мезиальная окклюзия зубных рядов (клиническая картина, диагностика, лечение): учебное пособие. М.: Медицина; 2008.
3. Коваленко А.В., Слабковская А.Б., Дробышева Н.С., Дробышев А.Ю., Персин Л.С. Психологический статус пациентов с гнати-ческими формами аномалий окклюзии до и после ортогнатиче-ского лечения. Российская стоматология. 2011; 4(5): 10—4.
4. Luther F., Morris D.O., Hart C. Orthodontic preparation for orthognathic surgery: how long does it take and why? A retrospective study. Brit. J. Oral Maxillofac. Surg. 2003; 41(6): 401—6.
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССДЕДОВАНИЯ
5. Larson B.E. Orthodontic preparation for orthognathic surgery. Oral Maxillofac. Surg. Clin. 2014; 26(4): 441—58.
6. Коваленко А.В., Слабковская А.Б., Дробышева Н.С., Дробышев А.Ю., Персин Л.С. Психологический статус пациентов с гнати-ческими формами аномалий окклюзии до и после ортогнатиче-ского лечения. Российская стоматология. 2011; 4(5): 10-4.
7. Фадеев Р.А., Исправникова А.Н. Классификации зубочелюст-ных аномалий. Система количественной оценки зубочелюстно-лицевых аномалий. СПб.: Издательство Н-Л; 2011.
8. Heymann G.C., Cevidanes L., Cornelis M., De Clerk H.J., Camilla Tulloch J.F. Three-dimensional analysis of maxillary protraction with intermaxillary elastics to miniplates. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 2010; 137(2): 274—84.
9. Дробышев А.Ю., Анастасов Г. Основы ортогнатической хирургии. М.: «Печатный город»; 2007.
REFERENCES
1. Zhulev E.N., Pavlova E.P. Morphological structural features of the facial skeleton with mesial bite taking into account the position of the fangs. Rossiyskiy biomeditsinskiy zhurnal. 2013; 14(1): 103—12. (in Russian)
2. Gioeva Yu.A., Persin L.S. Mesial occlusion of the dentition (clinical presentation, diagnosis, treatment): study guide. Moscow: Meditsi-na; 2008. (in Russian)
3. Kovalenko A.V., Slabkovskaya A.B., Drobysheva N.S., Drobyshev A.Yu., Persin L.S. The psychological status of patients with gnatic forms of occlusion anomalies before and after orthognathic treatment. Rossiyskaya stomatologiya. 2011; 4(5): 10—4. (in Russian)
4. Luther F., Morris D.O., Hart C. Orthodontic preparation for orthog-nathic surgery: how long does it take and why? A retrospective study. Brit. J. Oral Maxillofac. Surg. 2003; 41(6): 401—6.
5. Larson B.E. Orthodontic preparation for orthognathic surgery. Oral Maxillofac. Surg. Clin. 2014; 26(4): 441—58.
6. Kovalenko A.V., Slabkovskaya A.B., Drobysheva N.S., Drobyshev A.Yu., Persin L.S. The psychological status of patients with gnatic forms of occlusion anomalies before and after orthognathic treatment. Rossiyskaya stomatologiya. 2011; 4(5): 10—4. (in Russian)
7. Fadeev R.A., Ispravnikova A.N. Classifications of dentofacial anomalies. System for the quantitative assessment of dentofacial anomalies. Saint Petersburg: Izdatel'stvo N-L; 2011. (in Russian)
8. Heymann G.C., Cevidanes L., Cornelis M., De Clerk H.J., Camilla Tulloch J.F. Three-dimensional analysis of maxillary protraction with intermaxillary elastics to miniplates. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 2010; 137(2): 274—84.
9. Drobyshev A.Yu., Anastasov G. Fundamentals of Orthognathic Surgery. Moscow: izdatel'stvo "Pechatnyy gorod"; 2007. (in Russian)
Поступила 28.10.2019 Принята к печати 16.12.2019
