Операция по Bascom 2 в лечении пилонидальной болезни Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

2° ^yL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 6 (часть 2). 2019

УДК 611.99

О.Ю. КАРПУХИН12, Е.В. МОЖАНОВ13, А.Ф. ШАКУРОВ12, А.А. ГИЛЬМУТДИНОВ2, Р.Р. ЗАРИПОВ2, Е.В. ЧЕРЕНКОВ2

1Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань 3Клиника медицинского университета, г. Казань

Операция по Bascom 2 в лечении пилонидальной болезни

Карпухин Олег Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней, главный специалист-коло-проктолог МЗ РТ

Адрес: 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138, тел.: (843) 269-00-53, e-mail: oleg_karpukhin@mail.ru

Хирургическое лечение пилонидальной болезни по сей день остается не до конца разрешенной проблемой колопрокто-логии. В последние годы предпочтение отдается операциям, направленным на иссечение патологических тканей с уплощением межъягодичной складки и латеральным ушиванием раны. В работе представлен результат лечения 54 пациентов с эпителиальным копчиковым ходом по методике Bascom 2. Поднимающая межъягодичную складку, операция Bascom 2 сокращает сроки реабилитации, минимизирует вероятность рецидива, обладает хорошим косметическим эффектом. В ходе обсуждения указаны возможные трудности при освоении оперативной техники данного вмешательства. Сделан вывод о целесообразности широкого внедрения методики в клиническую практику.

Ключевые слова: эпителиальный копчиковый ход, пилонидальная болезнь, хирургическое лечение, операция Bascom 2, результаты лечения.

(Для цитирования: Карпухин О.Ю., Можанов Е.В., Шакуров А.Ф., Гильмутдинов А.А., Зарипов Р.Р., Черенков Е.В. Операция по Bascom 2 в лечении пилонидальной болезни. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 6 (часть 2), С. 20-22) DOI: 10.32000/2072-1757-2019-6-20-22

O.Yu. KARPUKHIN12, E.V. MOZHANOV3, A.F. SHAKUROV12, A.A. GILMUTDINOV2, R.R. ZARIPOV2, E.V. CHERENKOV2

1Kazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Kazan 2Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan 3Clinic of the Medical University, Kazan

Bascom II procedure for treatment of pilonidal disease

Karpukhin O.Yu. — MD, Professor of the Department of Surgical Diseases, Chief specialist-coloproctologist Address: 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, the Republic of Tatarstan, Russian Federation, 420064, tel. (843) 269-00-53, e-mail: oleg_karpukhin@mail.ru

Surgical treatment of pilonidal disease till the present day remains not fully resolved problem of coloproctology. In recent years, preference has been given to operations aimed at excising pathological tissues with flattening of the intergluteal fold and lateral suturing of the wound. The paper presents the result of treatment of 54 patients with epithelial coccygeal passage using the Bascom II procedure. Raising the intergluteal fold, Bascom II procedure shortens the rehabilitation period, minimizes the chance of a recurrence, and has a good cosmetic effect. During the discussion, possible difficulties in the development of the operational technique of this intervention are indicated. The conclusion is drawn on the feasibility of a large-scale implementation of the methodology in clinical practice. Key words: epithelial coccygeal passage, pilonidal disease, surgical treatment, Bascom II procedure, treatment results.

(For citation: Karpukhin O.Yu., Mozhanov E.V., Shakurov A.F., Gilmutdinov A.A., Zaripov R.R., Cherenkov E.V. Results of surgical treatment of pilonidal disease using Bascom 2 cleft-lift procedure. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 6 (part 2), P. 20-22)

Введение. Клинические проявления пилонидальной болезни (эпителиального копчикового хода, ЭКХ) широко варьируют от простого бессимптомного внутрикожного хода до формирования больших инфицированных ран со сложным ком-

плексом свищей и гнойных затеков [1]. Традиционный подход к хирургическому лечению обусловлен представлением о врожденном характере данной патологии и подразумевает полное иссечение подкожной клетчатки со свищевыми ходами до крест-

Том 17, № 6 (часть 2). 2019

PRACTICAL МЕРЮЫЕ ^ 21

цовой фасции, а образовавшийся раневой дефект остается открытым или закрывается различными способами [2].

В настоящее время единого мнения о патогенезе пилонидальной болезни нет. Одни ученые рассматривают эпителиальный копчиковый ход как врожденную патологию, связанную с нарушением формирования кожи в межъягодичной складке, другие — как приобретенное заболевание, возникающее вследствие инфицирования волосяных фолликулов на дне глубокой межъягодичной складки, их воспаления и нагноения с последующим образованием свищей [1,2]. При этом приверженцев второй теории в последние годы становится больше. К факторам риска развития болезни можно отнести избыточную массу тела, несоблюдение личной гигиены, сидячее положение в течение длительного времени и избыточную потливость. Сегодня в лечении пациентов с пилонидальной болезнью используются десятки разнообразных оперативных методик [2]. Однако особое внимание, на наш взгляд, заслуживают методы, при которых после иссечения пилонидального синуса послеоперационная рана ушивается наглухо, что уменьшает пребывание пациента в стационаре и обеспечивает его раннюю социально-трудовую реабилитацию. Этим требованиям отвечает операция Bascom 2, при которой минимизируется натяжение сводимых краев раны, межъягодичная складка максимально уплощается, а шов выносится в латеральную сторону от срединной линии [3]. В работе представлены первые результаты хирургического лечения пациентов с пилонидальной болезнью по Bascom 2.

Материал и методы. Проведен анализ результатов хирургического лечения 134 пациентов с пилонидальной болезнью в отделениях колопрок-тологии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» и ГУЗ «Клиника медицинского университета» за период с апреля 2018 по апрель 2019 г. При этом пациенты были представлены в трех исследуемых группах. В первую группу проспективно включены 54 пациента, оперированных по методике Bascom 2. Мужчин было 51 (94,4%), женщин — 3 (5,6%). Медиана возраста составила 24 ^1=21; Q3=30) года. 6 пациентов поступили с рецидивом заболевания после предпринятой в прошлом попытки радикального лечения. Всем пациентам этой группы под спинномозговой анестезией проводили иссечение единым блоком первичных и при наличии вторичных свищевых ходов с формированием ассиметричной раны за счет экономного иссечения тканей здоровой стороны. Далее из последней формировался расщепленный кожно-подкожный лоскут шириной около 1 см, который перемещался на противоположную сторону и фиксировался отдельными узловыми швами рассасывающейся нитью 2-0. Кожу ушивали либо отдельными вертикальными П-образными узловыми адаптирующими швами по Донати (50 пациентов), либо непрерывным внутрикожным швом рассасывающейся нитью (4), при этом линия швов смещается в латеральную сторону от средней линии на сторону пораженной кожи. На дно раны укладывали дренажную трубку, которую выводили через отдельный прокол кожи и подсоединяли к дренажу Редона. В 2 наблюдениях рана не дренировалась. Всем пациентам выполняли периоперационную ан-тибиотикопрофилактику препаратами пеницилли-нового ряда. Пациентов поднимали на следующий день, дренаж удаляли на 3-5 сутки, выписывали на 5-7 сутки.

Во вторую группу включены 50 пациентов, оперированные по предложенной ранее модификации методики Bascom 2 с пластикой межъягодичной складки лоскутами фасции больших ягодичных мышц (Можанов Е.В. и соавт., 2017) [4]. Мужчин было 45 (90%), женщин — 5 (5%). Медиана возраста составила 25 ^1=21; Q3=29) лет. В данной группе всем пациентам также проводили антибио-тикопрофилактику и дренирование раны по Редону. Пациентов поднимали на 3 сутки, дренаж удаляли на 3-5 сутки.

Группу сравнения составили 30 пациентов, которым выполнено традиционное на протяжении многих лет вмешательство — иссечение эпителиального копчикового хода с подшиванием краев раны ко дну (марсупиализация). Мужчин было 28 (93,3%), женщин — 2 (6,7%). Медиана возраста составила 23 ^1=21; Q3=25) года. При данной методике дренирование раны обусловлено спецификой самого вмешательства, антибиотикопрофилактика, как правило, не проводилась, постельный режим составил 3 дня, срок госпитализации — 14 дней.

Результаты. Результаты хирургического лечения прослежены на сроках от 2 недель до 12 месяцев. В раннем послеоперационном периоде у 4 (7,4%) пациентов основной группы отмечено нагноение раны, при этом в 2 наблюдениях потребовалось частичное снятие швов и дренирование. В одном случае санация раны привела к быстрому заживлению, а в другом — в дальнейшем сформировался свищ по ходу послеоперационного шва, что расценено нами как рецидив болезни (планируется повторная операция). На сроках от 3 до 6 недель у 8 (14,8%) пациентов отмечено формирование стерильной серомы, самостоятельно опорожнившейся по линии швов без каких-либо последствий. Швы с раны снимали после выписки пациентов на 14 день. В большинстве случаев отмечено первичное заживление, при этом в 2 наблюдениях с использованием внутрикожного шва отмечено частичное расхождение кожных краев раны.

У пациентов второй группы, которым было выполнено иссечение ЭКХ с последующей пластикой раны лоскутами фасции больших ягодичных мышц швы также снимали на 14 день, срок госпитализации — 10 суток. В 2 (4%) наблюдениях сформировалась серома, самостоятельно опорожнившаяся. В раннем послеоперационном периоде у 1 (2%) пациента отмечено нагноение послеоперационной раны, потребовавшее частичное снятие швов. На сегодняшний день в 1 случае (2%) развился рецидив на сроке 1,5 месяца после операции в виде формирования подкожной полости по линии швов, которая была вскрыта под местной анестезией, выполнен кюретаж ее стенок, после чего рана зажила в течение одной недели.

В группе пациентов, которым после иссечения ЭКХ выполняли подшивание краев раны ко дну, срок госпитализации составил 13,3±1 дней, швы снимали на 14 сутки. Срок заживления послеоперационной раны составил 32,4±5 дней, при этом пациенты нуждались в периодическом осмотре оперировавшего хирурга с проведением, при необходимости, кюретажа избыточных грануляций ложкой Фолькмана для ускорения заживления. В 5 (16,7%) случаях отмечено преждевременное прорезывание швов (все пациенты были с избыточной массой тела), при этом сроки заживления раны увеличивались в среднем на 14,6±0,9 дней. Рецидивов не отмечено.

22 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Том 17, № б (часть 2). 2019

Обсуждение. Традиционная теория врожденной этиологии эпителиального копчикового хода подразумевает выполнение широкого иссечения ходов вместе с окружающей подкожной клетчаткой до фасции копчика, что обусловливает травма-тичность операции, длительные сроки заживления раны и, как следствие, затяжную социальную реабилитацию пациента.

Исходя из теории о приобретенном характере пилонидальной болезни, G.E. Karydakis (1992) разработал методику хирургического лечения патологии, основанной на асимметричном эллипсовидном иссечении свищевых ходов, формировании лоскута с последующим послойным ушиванием раны наглухо с подшиванием лоскута к крестцово-копчико-вой фасции и латерализацией шва, что позволяет уменьшить глубину межъягодичной складки и создать хорошие условия для заживления шва. Данная методика использована автором у 7471 пациенте на протяжении 24 лет, частота рецидивов составила менее 1% [5].

Основным недостатком вышеописанной операции американский хирург John U. Bascom (2007) считал необходимость иссечения всей подкожной клетчатки, вплоть до крестцово-копчиковой фасции. Данная операция была им модифицирована и получила название cleft-liftprocedure, т.е. операция, поднимающая межъягодичную складку или операция Bascom в модификации № 2. Автор данной методики считал ее особенно эффективной у пациентов со сложными формами заболевания или его рецидивами [3]. На сегодняшний день за рубежом она рассматривается в качестве стандарта в хирургическом лечении ЭКХ со вторичными свищевыми ходами и при рецидивах [6].

Операция Bascom 2 использована нами у 54 пациентов с минимальным количеством послеоперационных осложнений и рецидивов, сопоставимыми с другими используемыми вмешательствами. При этом данная методика позволяет достичь ранней активизации пациента, уменьшить сроки его пребывания в стационаре и общую продолжительность нетрудоспособного периода (по сравнению с методикой, предусматривающей подшивание краев раны ко дну).

Кроме того, операцию Bascom 2 можно рекомендовать к использованию у тучных пациентов, так как у них высока вероятность прорезывания швов при подшивании краев раны ко дну с последующим длительным заживлением раны и образованием грубых рубцов.

Несмотря на кажущуюся техническую простоту обсуждаемой методики, при ее освоении отмечены сложности с формированием нижнего угла раны, причём все случаи расхождения послеоперационного шва отмечены именно в данной зоне. На наш взгляд, это связано с тем, что на начальном этапе освоения техники операции формировался лоскут избыточной длины, что приводило к деформации и чрезмерному натяжению кожи в области нижнего угла раны.

В начале освоения техники вмешательства высказывались опасения по поводу косметического результата операции, однако они не оправдались, все пациенты остались удовлетворены ее результатами. При этом необходимо отметить, что после выполнения операции по предложенной нами мето-

дике с мобилизацией лоскутов больших ягодичных мышц внешний вид ягодичной области остается более естественным из-за сохранения симметричности, поэтому рекомендуем ее к выполнению у молодых женщин. Что касается сравнения методик, использованных в лечении пациентов первой и второй групп, с учетом послеоперационных осложнений, ранней реабилитации и сроков стационарного пребывания статистически значимой разницы между ними не установлено.

Стоит отметить перспективу использования операции по Bascom 2 у пациентов с рецидивным эпителиально-копчиковым ходом или множественными вторичными свищами. Традиционное широкое иссечение тканей в данных случаях обуславливает длительное заживление послеоперационной раны даже при подшивании краев раны ко дну. Выполнение же пластики лоскутами фасции больших ягодичных мышц в данных случаях затруднительно из-за натяжения тканей по линии кожного шва.

При операциях с пластикой межъягодичной складки у пациентов с гнойными свищевыми ходами и затеками в послеоперационном периоде возможно возникновение активного воспалительного процесса, требующего снятия швов и санации раны. В таких случаях считаем оправданным завершение вмешательства подшиванием краев послеоперационной раны ко дну. Также можно рекомендовать выполнять традиционное вмешательство у пациентов с аллергией на антибиотики.

Заключение. Основными задачами хирургического лечения пилонидальной болезни на современном этапе является минимизация рецидивов, сокращение сроков реабилитации и достижение хорошего косметического результата. Операции, поднимающие межъягодичную складку, отвечают данным требованиям, а наш опыт ее использования свидетельствует в пользу необходимости широкого внедрения данных вмешательств в клиническую практику. При этом тщательное соблюдение хирургической техники данных операций позволяет достичь наилучшего результата.

Карпухин О.Ю.

https://orcid.org/0000-0002-7479-4945

Можанов Е.В.

https://orcid.org/0000-0001-8889-806х

Шакуров А.Ф.

https://orcid.org/0000-0001-6617-8619

ЛИТЕРАТУРА

1. Steele S.R. Practice parameters for the management of pilonidal disease / S.R. Steele, W.B. Perry. S. Millsetal. // DisColonRectum. — 2013. — № 56. — P. 1021-1027.

2. Хубезов Д.А., Пучков Д.К., Серебрянский П.В. и др. Хирургическое лечение пилонидальной болезни (обзор литературы) // Колопроктология. — 2018. — № 4. — С. 79-88.

3. Bascom J. Utility of the cleftlift procedure in refractorypilonidal disease / J. Bascom, T. Bascom // The American Journal of Surgery. — 2007 — № 193(5). — P. 606-609.

4. Можанов Е.В., Карпухин О.Ю., Шакуров А.Ф., Зарипов Р.Р. Новый способ пластики межъягодичной складки в радикальном лечении эпителиального копчикового хода // Практическая медицина. — 2017. — № 6. — С. 69-71.

5. Karydakis G.E. Easy and successful treatment of pilonidal sinus after explanation of its causative process // ANZ Journal of Surgery. — № 62(5). — P. 385-389.

6. Bernier G.V. Reoperative surgery for pilonidal disease / G.V. Bernier, E.K. Johnson, J.A. Maykel, S.R. Steele // Seminars in Colon and Rectal Surgery. — 2015. — Vol. 26, № 4. — P. 211-217.