CC BY
32
Актуальн проблемы сучасно'1 медицины
УДК 618.5-089.888.61:618.177-08
ОПЕРАЦИЯ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД У ЖЕНЩИН С ИЗЛЕЧЕННЫМ БЕСПЛОДИЕМ
Говоруха И. Т.
Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького
Проведена оценка течения беременности, родов и послеоперационного периода у женщин с излеченным бесплодием, родоразрешенных путем операции кесарева сечения. Показано, что тщательное динамическое наблюдение во время беременности, своевременность произведенной операции по отработанной в Донецком региональном центре охраны материнства и детства методике позволяет уменьшить осложнения во время операции и послеоперационном периоде, улучшить исходы, как для матери, так и для плода.
Ключевые слова: роды, послеоперационный период, кесарево сечение, излеченное бесплодие
до наступления беременности, проходят множе-
Введение
Во всех странах мира отмечается высокая частота абдоминального родоразрешения, которая не имеет тенденции к снижению. По мнению зарубежных исследователей, операция кесарева сечения постепенно становится самым распространенным способом появления людей на свете [4]. Так, в Китае кесарево сечение составляет почти 50 %, в Бразилии — более 50 %, в Индии, Южной Корее, Иране, Турции — более 40 %. Частота этой родоразрешающей операции в России составляет 11-17 % [4]. В Украине частота операций кесарева сечения за последние 6 лет увеличилась практически в 2 раза и составляет от 8 до 14 %, а в некоторых ведущих клиниках достигает 30 % [2].
Роль кесарева сечения в снижении материнской, перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности в настоящее время ни у кого не вызывает сомнения. Усовершенствование качества шовного материала, техники операции и наркоза, рациональное ведение послеоперационного периода позволяет значительно улучшить исходы кесарева сечения. Однако риск развития септических осложнений, как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после операции по-прежнему остается достаточно высоким [2]. Гнойно-септические осложнения после операции кесарево сечение встречаются в 8-10 раз чаще, чем после самостоятельных родов и частота их колеблется в широких пределах от 13 до 54 %, а у женщин с высоким инфекционным риском достигают 80 % [3]. В Украине частота послеоперационного перитонита в течении последнего десятилетия колеблется от 0,2 до 0,02 %, а летальность — от 0,11 до 0,03 % [6].
Повышенная распространенность кесарева сечения связана с расширением показаний к операции как со стороны матери, так и плода, но наиболее высокая частота оперативного родоразрешения регистрируется среди беременных после излеченного бесплодия [1]. Женщины, которые в течение длительного времени лечатся по поводу нарушения репродуктивной функции
ство курсов различной терапии. С наступлением беременности существовавшее до этого психоэмоциональное напряжение не уменьшается, а нарастает из-за боязни потерять ребенка. Кроме этого, не всегда ликвидируются причины, вызвавшие бесплодие. В связи с этим, пациентки имеют высокий процент осложнений гестацион-ного периода и составляют группу риска по развитию аномалий родовой деятельности, гипоксии и асфиксии плода в родах, акушерского травматизма, кровотечений и воспалительных осложнений в послеродовом периоде [1, 5].
Исходя из этого, абдоминальное родоразре-шение у этой категории беременных является единственно бережным. Исходы операции во многом определяются качеством наблюдения, полнотой обследования и своевременной коррекцией выявленных нарушений.
Целью нашего исследования была оценка особенностей операции и послеоперационного периода у пациенток с излеченным бесплодием, родоразрешенных путем операции кесарево сечение.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 138 женщин, которым произведено кесарево сечение в Донецком региональном центре охраны материнства и детства (ДРЦОМД) в сроке гес-тации от 32 до 40 недель. В основную группу вошли 108 беременных с излеченным бесплодием, из них: I подгруппу составили 65 женщин, наблюдавшиеся по поводу беременности в ДРЦОМД, II подгруппу — 43 пациентки, наблюдавшиеся в женской консультации по месту жительства и поступившие в ДРЦОМД за неделю до родов или с началом родовой деятельности. Контрольную группу составили 30 женщин, которые не страдали нарушением репродуктивной функции, и родоразрешены в плановом порядке в сроках гестации 38-40 недель, по следующим показаниям: тазовое предлежание крупного плода, миопия высокой степени с осложнениями на глазном дне, узкий таз II степени, центральное предлежание плаценты, рубцовые измене-
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
ния шейки матки после диатермоэлектрокоагу-ляция.
Всем беременным операция кесарева сечения производилась по существующей и отработанной в Донецком региональном центре охраны материнства и детства методике:
1. Разрез кожи по Пфанненштилю или срединная лапаротомия по-старому рубцу.
2. Разрез на матке поперечный в нижнем сегменте.
3. После кпемирования пуповины плода, производится интраоперационное введение антибиотиков, согласно антибиотикограммы, полученной после микробиологического мониторинга. Если таковая отсутствовала, то применялся или цефазолин — 2 г, или цефтриаксон 2 г, или зинацеф — 1,5 г.
4. Послед, рождался самостоятельно, а не отделялся рукой, что, по нашему мнению, уменьшает кровопотерю при операции, после чего в мышцу матки, если в этом была необходимость, дополнительно вводилось 5 ед окситоцина.
5. Обработка полости матки 10 % водным раствором бетадина.
6. Ушивание раны на матке осуществлялось однорядным швом любым синтетическим материалом (викрил, дексон, ПГИ), который рассасывается.
7. Дренирование брюшной полости проводилось через контраппертурное отверстие на 2448 час.
8. По показаниям, при послойном ушивании брюшной стенки производилось дополнительное активное дренирование подкожной жировой клетчатки, а затем накладывался косметический шов с использованием нерассасывающейся синтетической нити типа пролен или рассасывающейся нити — дексон, маоксон и т. д. При наложении пролена шов снимался на 5-е сутки, во 2-м случае — шов не снимался.
Возраст женщин составил от 25 до 46 лет, с превалированием после 30 лет. В основной группе преобладали пациентки с вторичным бесплодием, их было 70 (60 %), соответственно с первичным — 48 (40 %).
В 70 % случаев эта патология репродуктивной функции наблюдалась у женщин, в 9 % — причиной отсутствия потомства было мужское бесплодие и в 21 % — бесплодие носило семейный характер. Длительность бесплодия составляла от 4 до 15 лет. В структуре женского бесплодия наиболее часто наблюдался трубно-перитонеальный фактор, обусловленный воспалительными процессами гениталий (35 %), при этом хламидии выявлялись в 30 %, микоплазма — в 19 %, вирусная природа патологических нарушений в гениталиях отмечена у 22 % женщин. Сочетание нескольких инфекционных агентов обнаружено у 29 % обследованных. Бесплодие
эндокринного генеза наблюдалось у 30 % женщин, другие факторы, такие как иммунологические, генетические, отмечены у 3 %. Сочетанные формы бесплодия диагностированы у 32 % пациенток. Беременность наступила после консервативного лечения (противовоспалительной терапии, индукции овуляции, коррекции гиперп-ролактинемии, гиперандрогенемии) у 48 % пациенток, после оперативной лапароскопии и восстановления проходимости маточных труб у 15 % женщин, после оперативного лечения и индукции овуляции — у 13 % пациенток. В результате применения вспомогательных репродуктивных технологий получены беременности в 21 % случаев: экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбриона — 18 %, инсеминации — 3 %.
Анализ течения беременности показал, что у всех женщин с излеченным бесплодием наблюдались различные осложнения гестационного периода, где преобладали угроза прерывания беременности, анемия, фетоплацентарная недостаточность. В I подгруппе невынашивание беременности отмечено у 76 % беременных, тогда как во II подгруппе — у 41 %, анемия диагностирована у 44 (69 %) и 29 (65 %), фетоплацентарная недостаточность — у 34 (52,3 %) и 9 (20,9 %) соответственно. Более низкая частота осложнений во II подгруппе, скорее говорит о недооценке жалоб, клинических проявлений этих нарушений при беременности. У 53 (82 %) беременных I подгруппы, накануне родов, выявлялся неспецифический вагинит, вызванный грибами рода Candida и другими условно-патогенными микроорганизмами, по поводу чего проводилась их санация. Во II подгруппе были обследованы только 12 (35 %) женщин, успели получить лечение только 9 из них.
У 19 (18 %) женщин с излеченным бесплодием диагностирована многоплодная беременность: 11 двоен и 2 тройни у пациенток I подгруппы и 6 двоен — у женщин II подгруппы. Течение гестации у этих женщин характеризовалось наибольшим числом осложнений.
Результаты и их обсуждение
Беременные I подгруппы в течение беременности неоднократно были обследованы. Им проводились клинические и гормональные исследования, осуществлялся инфектологический мониторинг и бактериологическое исследование: при постановке на учет, при развитии угрозы прерывания гестационного процесса, обязательно в 34-35 недель беременности, выявлялись другие очаги хронического инфекционного процесса, и своевременно проводилась их санация. Женщины II подгруппы наблюдались в женской консультации по месту жительства, госпитализировались в местные больницы при ра-
Актуальт проблемы сучасно'1 медицины
звитии осложнений беременности и поступили на родоразрешение накануне или с началом родовой деятельности. Состояние плода оценивалось при ультразвуковом исследовании, кардио-токографии и допплерометрии.
В плановом порядке родоразрешены 56 (86 %) пациенток из I подгруппы. У 9 (14 %) беременных этой же подгруппы, предполагалось консервативное родоразрешение, так как длительность бесплодия была менее 5 лет, возраст не превышал 35 лет и преобладал мужской фактор нарушения репродуктивной функции, но в связи с осложнениями в родах (слабость родовой деятельности, острая внутриутробная гипоксия плода), план их ведения был пересмотрен в пользу оперативного родоразрешения. Во II подгруппе плановое кесарево сечение произведено 7 (16 %) пациенткам, а в ургентном порядке родоразрешены 36 женщин, что составило 84 %. Безводный промежуток на момент ургент-ной операции составлял от 3 до 7 часов. Следует указать, что ургентное родоразрешение в сроке 32-36 недель отмечено в 6 (9 %) случаях в I подгруппе, а во II подгруппе — в 4 раза чаще — 16 (37 %).
Показания для кесарева сечения у женщин с излеченным бесплодием, чаще всего имели со-четанный характер: возраст первородящей старше 32 лет, тазовое предлежание крупного плода, аномалии матки (двурогая, седловидная), нарушение менструального цикла, недостаточность маточно-плодового кровообращения, многоплодная беременность.
По ходу выполнения операции кесарева сечения выраженный спаечный процесс отмечался у 4 (6 %) женщин I подгруппы и у 2 (5 %) — II подгруппы, поэтому вхождение в брюшную полость у них было затруднено.
Гипотония матки во время кесарева сечения наблюдалась у 3 (5 %) женщин I подгруппы и 6 (14 %) II подгруппы, в связи с чем, на матку накладывались строчные швы, а у 1 (2 %) пациентки II подгруппы при неэффективности гемоста-тической терапии произведено удаление матки. Средняя кровопотеря во время кесарева сечения у женщин с излеченным бесплодием составила 650 мл. В 23 (35 %) случаях женщинам I подгруппы при оперативном родоразрешении производилось переливание аутоплазмы, которая заготавливалась в сроке гестации 32-36 не-делью. Это благоприятно сказывалось на течении раннего и позднего послеоперационного периода.
В послеоперационном периоде антибиотико-терапия проводилась в течение 3-5 дней только по показаниям: при наличии изменений в показателях общего анализа крови (изменения в лейкограмме), при выраженном спаечном процессе. Послеоперационная профилактика вос-
палительных и септических осложнений антибиотиками осуществлялась 12 (18 %) женщинам I подгруппы и 33 (77 %) II подгруппы.
Осложнения после абдоминального родоразрешения зафиксированы у 4 (6 %) женщин I подгруппы и у 17 (40 %) — II подгруппы. У пациенток I подгруппы наблюдалось от 1 до 2-х осложнений, в то время как во II подгруппе — от
1 до 4. Отмечались следующие осложнения по подгруппам: субинволюция в 2 (3 %) и 5 (12 %) случаях, анемия (при наличии гемоглобина ниже 100 г/л) — в 6 (9 %) и 9 (21 %) соответственно. У
2 (5 %) родильниц II подгруппы наблюдалась серома послеоперационной раны. Инфильтрат в области послеоперационной раны образовался у 1 (2 %) женщины I подгруппы и 3 (7 %) II подгруппы. У этих женщин зафиксировано частичное заживление послеоперационного рубца вторичным натяжением. Случаев эндометрита и перитонита ни у одной женщины не наблюдалось.
Перинатальные исходы были следующими: из 80 живых новорожденных от матерей I подгруппы доношенными родились 62 (78 %), недоношенными — 18 (22 %). В одном случае при преждевременных родах двойней произошла антенатальная гибель одного плода с множественными внутриутробными пороками развития, второй ребенок — родился в удовлетворительном состоянии. Из 49 новорожденных от матерей II подгруппы доношенными родились 27 (55 %) детей, недоношенными — 22 (45 %). Один недоношенный ребенок этой подгруппы умер в раннем неонатальном периоде.
Все прооперированные женщины были выписаны домой при неосложненном течении на 6-7 сутки, а при осложненном — на 10-14 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Выводы
У всех женщин с излеченным бесплодием наблюдаются различные осложнения гестаци-онного периода, с преобладанием угрозы прерывания беременности, анемии, фетоплацента-рной недостаточности. В течение беременности женщинам с данной патологией необходимо проводить инфектологический мониторинг и бактериологическое исследование, при выявлении патологии, своевременно назначенное лечение снижает количество послеоперационных осложнений. Правильная оценка состояния матери и плода позволяет правильно определить и обосновать показания к плановому родоразреше-нию. Отработанная в ДРЦОМД методика абдоминального родоразрешения уменьшает число осложнений во время операции и послеоперационном периоде, и позволяет улучшить исходы, какдля матери, так и для плода.
BÍCHMK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
Литература
БаскаковП.Н., БеглицеД.А. Рациональное родоразре-шение женщин с бесплодием в анамнезе // Медико-сощальы проблеми ам'Т'. — 2004. — Т. 9, № 3. — С. 36-39.
1ванюта С.О. Кесарський розтин — сучасний стан та подальше вивчення // Зб1рник наукових праць Асощацй акушер1в-пнеколопв УкраТни. — К.: 1нтермед, 2004. — С. 505-508.
Кесарево сечение / Под ред. В.И.Краснопольского. 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ТОО «Техлит»; Медицина, 1997. — 285 с.
Оден М. Кесарево сечение: безопасный выход или угроза будущему? // www.miloserdie.ru. Основы репродуктивной медицины: Практическое руководство / Под ред. В.К. Чайки. — Донецк, 2001. — 608 с.
Стан здоров'я жЫочого населения в УкраТы за 2004 рк / Центр медичноТ статистики МОЗ УкраТни. — К., 2005. — 229 с.
Реферат
ОПЕРАЦ1Я КЕСАР1В РОЗТИН I П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНИЙ ПЕР10Д У Ж1НОК13 ВИЛ1КУВАНИМ БЕЗПЛ1ДДЯМ Говоруха 1.Т.
Ключов1 слова: пологи, пюляоперацмний перюд, кесар1в розтин, вилкуване безплщдя
Проведена оцшка переб1гу ваптност1, полопв \ пюляоперацшного перюду у жЫок ¡з вилкуваним безплщдям, яга розроджены шляхом операцй кесарева розтину. Показано, що ретельне динам1чне спостереження пщ час ваптносл, своечаснють зробленоТ операцй' за вщпрацьованою в Донецькому репональному центр! охорони материнства та дитинства методикою дозволяс змен-шити кшьюсть ускладнень пщ час операцй' \ тсляоперацшному перюду покращити наслщки, як для матера так \ для плода.
УДК 618.14-006.6: 612.112.2:616.316-008.8
СТАН НЕСПЕЦИФ1ЧН0Г0 ЗАХИСТУ ЛЕЙК0ЦИТ1В10БМ1Н ОКСИДУ АЗОТА ДО ТА П1СЛЯ ОПЕРАТИВНОГО ВТРУЧАННЯ У ХВ0РИХ Ж1Н0К НА РАК Т1ЛАI ШИЙКИ МАТКИ *
Гоженко A.I., Бабш В.П., Гоженко O.A., BaóieuKO B.B.
Одеський державний медичний уыверситет, м. Одеса
Досл1дження стану неспециф1чного захисту у хворих жгнок на рак mina i шийки матки I i II cmadi'i до операцй та тсля оперативного видалення пухлини показав, що у хворих з пухлинами вiдмiчaemъcя тенденщя до зниження iнmенcивноcmi емйрацп лейкоциmiв на слизову оболонку роmовоi порожнини на mлi тдвищення iх меmaболiчноi aкmивноcmi за показниками HCT- тесту у кровi i порожнит рота i cвiдчиmъ про напругу фaкmорiв неcпецифiчного захисту, якими е по-лiморфно-ядернi лейкоцити. Збыъшений вмкт нimриmiв у кровi i ротовт порожниш вказуе на тдсилену продукщю оксиду азоту при пухлинному роcmi. Шсля оперативного видалення пухлини вiдмiчaemъcя нормaлiзaцiя процесу емйрацп лейкоциmiв, iх функцюналъна активтстъ та синтез ендогенного оксиду азоту i cвiдчиmъ про позитивний ефект оперативного лтування.
Ключов1 слова: оксид азоту, ем1гращя лейкоципв, ротова порожнина, пухпини тта та шийки матки.
Вступ
Опублковаы за останы роки даы експериме-нтальних дослщжень in vivo та in vitro свщчать про те, що вагомим компонентом ¡мунного захисту в процеа розвитку злоякюних пухлин е макрофаги i нейтрофти, цитотоксична активысть яких пов'язана з синтезом оксиду азоту ( NO) [6, 12, 14, 15].
Встановлено, що нейтрофти е домнуючим типом кттин, як1 ¡нфтьтрують пухлини, а також е достатньо сильним джерелом генотоксичного кисню i NO i, з погляду автора, е мутагенними i сприяють генетичним пошкодженням [14]. 3 ¡н-шого боку, е докази того, що лейкоцити, як1 eMir-рують в тканини, можуть, KpiM фагоцитозу, бути механнною перешкодою для циркулюючих зло-яюсних кл1тин у p¡3hhx тканинах оргаызму. Цей механ1зм захисту пов'язаний ¡з здатнютю нейт-роф^в рухатися, змшювати свою форму та екс-пресувати молекули штинноТ адгези, наприкпад при дм фактору некрозу пухлин - а - (ФНП-а)
[14, 17, 18].
Результати експеримент1в вказують на по-двмну роль ендогенно синтезованого NO в канцерогенез! - про - та протипухлинну. Встановлено, що тривала пперпродукцт N0 з накопи-ченням окислених метаболтв hítphtíb i hitpatib здатна стимулювати канцерогенез i, навпаки, короткочасний синтез N0 ¡мунокомпетентними кттинами чинить цитостатичний вплив на пух-лины кттини [6, 16].
У кпннних дослщженнях, за даними л1тера-тури, найбтьш поширеним методом оцЫки фун-кцюнального стану нейтрофти е вивчення ix фагоцитарно!' i метаболнноТ активное^, що за-безпечують реал^ацю неспецифнного захисту [4]. KpiM того, ¡нтерпретац1я отриманих резуль-T3TÍB обмежусться ттьки констатацию тих чи ¡нших визначених 3m¡h у рщких середовищах ор-гаызму, в основному, в kpobí. Тим часом, пояснения патоф^юлопчних мехаызмв емйрацп лейкоцит^ in vivo i ix зв'язок з утворенням NO при онкозахворюваннях i пюля видалення пух-
* Робота е фрагментом науково docnidHoi роботи Одеського державного медийного yHieepcumemy МОЗ Украми «Пато-генетичн1 механ/зми розвитку захворювання репродуктивно/системи в умовах агресивних фактор/в i шляхи fx корещп» ( № держреестрацп 0199 004330).
