Реконструктивно-пластическая операция на матке во время кесарева сечения у женщин с миомой матки больших размеров Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Выводы

1. Развитие острого панкреатита сопровождается выраженным нарушением оксигенации поджелудочной железы, регистрируемым методом прямой оксиметрии.

2. Гистологические изменения поджелудочной железы в примененной модели панкреатического некроза свидетельствуют о прогрессии поражения с течением времени.

3. Гистологические изменения в поджелудочной железе полностью соответствуют данным, регистрируемым методом прямой оксиметрии.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. БлаговестовД.А., Хватов В.Б., УпыревА.В. и др. // Хирургия. - 2004. - №5. - С.68-75.

2. Гальперин Э.И. // Хирургия. - 2003. -№3. -С 55-59

3.' Гульянц Э.С. [и др.] Патент №1327152, СССР SU 4026653/28-14 МПК G09 B23/28, 1986. Способ моделирования панкреатита.- Ростовский мед.институт; Опубл. 17.02.86.

4. Патологическая физиология / под ред. Н.Н.Зайко. -М.: МЕДпресс-информ, 2007. - С.346-347.

5. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. - М.: МедиаСфера, 2002. - 312 с.

6. Решетников Е.А., Миронов А.С., Малов Ю.А. // Хирургия. - 2005. -№11. - С.25-27.

7. Толстой АД. // Хирургия. - 2005. - №7. - С.19-24.

8. Шевченко ЮЛ // Хирургия. - 2009. - №6. - С.4-9.

Поступила 25.04.2012 г.

Реконструктивно-пластическая операция на матке во время кесарева сечения у женщин с миомой матки больших размеров

Капуста А.В.

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Kapusta A.W.

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Reconstructively-plastic operation on a uterus during Cesarean section

at women with a uterus myoma of big sizes

Резюме. Роды беременных с миомой матки больших размеров должны проходить в высококвалифицированных учреждениях, где возможно выполнение органосохраняющих операций, а при необходимости - и гистерэктомии. Пролонгирование беременности при выявлении миомы матки больших размеров до доношенной возможно. Осложненное течение беременности и родов у женщин с миомой матки больших размеров требует индивидуального подхода в каждом конкретном случае. Реконструктивно-пластическая операция на матке во время кесарева сечения, выполненная в оптимальные сроки с оценкой состояния плода, позволяет улучшить репродуктивный прогноз, сохранить матку и получить желанного ребенка с наименьшим риском для матери.

Ключевые слова: беременность, миома матки больших размеров, реконструктивно-пластическая операция на матке, кесарево сечение. Summary. Pregnant women with a myoma of an uterus of big sizes should parturiate in highly skilled establishments where tt is possible to carry out organ-preseiving operations and a hysterectomy if necessary. Pregnancy prolongation at revealing of a myoma of an uterus of big sizes to full-term pregnancy is possible. The complicated current of a pregnancy and childbearing with a myoma of an uterus of the big sizes demands an individual approach in each specific case. Reconstructively-plastic operation on a uterus during the Cesarean section, observed in optimum terms wtth an estimation of a condition of a fetus, allows to improve the reproductive forecast, to keep an uterus and to receive the desired child and to minimize risk for a mother. Keywords: pregnancy, a myoma of an uterus of big sizes, reconstructively-plastic operation on an uterus, Cesarean section.

В настоящее время у каждой 4-5-й тельно снижает репродуктивную функцию заболеванием, возрастающая современ-женщины в мире обнаруживается женщины. Увеличение числа пациенток ная тенденция к планированию первой миома матки. Миома матки значи- фертильного возраста, страдающих этим беременности в позднем репродуктив-

Рисунок 4

Изменения в поджелудочной железе у животных на 7-10-й дни эксперимента (окраска гематоксилином и эозином, ув.: рис. 4.1. - 100, 4.2, 4.3, 4.4 - 400)

1 - субтотальное повреждение железы; 2 - кистозно расширенные просветы ацинусов; 3 - граница между поврежденной и неповрежденной дольками; 4 -некроз дольки

№7« 2012

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |75

ном возрасте после получения образования и становления профессиональной карьеры сталкивают акушеров-гинекологов с проблемой родоразрешения при миоме матки больших размеров. Отношение к миомэктомии во время кесарева сечения менялось: в 1950-60-е гг., как правило, проводилось удаление миоматозных узлов или (при наличии большой миомы) гистерэктомия. В 70-80 гг. миомэктомия во время кесарева сечения не рекомендовалась из-за большого количества послеоперационных осложнений: гипотония матки, перитонит, септические осложнения [1, 2]. С 1988 г. вновь начали широко прибегать к миомэктомии во время кесарева сечения. Снижение числа осложнений при этом связывают с повышением качества шовного материала, внедрением в акушерскую практику антибиотиков широкого спектра действия, улучшением анестезиологического пособия.

Цель исследования - изучить возможность и целесообразность миомэк-томии во время кесарева сечения при больших размерах миоматозных узлов.

Материалы и методы

Исследование включило ретроспективный анализ данных обменных карт и проспективное обследование в течение настоящей беременности. Основную группу составили 39 пациенток с верифицированным диагнозом миома матки больших размеров при наличии или отсутствии инфекционно-воспалительных заболеваний, с выявленным ростом мио-матозных узлов. Все женщины находились на лечении в ГУ РНПЦ «Мать и дитя» в 2010-2012 гг. Критерии включения в исследование: беременность с наличием миомы матки больших размеров с выявленным ростом миоматозных узлов во время беременности, подтвержденным ультразвуковым исследованием (УЗИ) на фоне инфекций, передаваемых половым путем, выявленных методом ПЦР (полимеразная цепная реакция), или при их отсутствии. Все пациентки подписали информированное согласие на проведение исследования.

Контрольную группу составили 30 женщин с физиологическим течением беременности в те же гестационные сроки.

Изучаемые группы (основная и контрольная) были сопоставимы по возрасту, паритету беременностей. Возраст обследуемых пациенток колебался от 24 до 43 лет и составил в среднем 32,5±4,8 года. Достоверности различий по возрасту и паритету беременностей в исследуемых группах не выявлено (р > 0,05). Моложе 30 лет были 9 (23,1%) из 39 пациенток

контрольной группы, у 3 (7,7%) женщин возраст на момент родов был более 40 лет. В группе исследования основную часть составили первородящие женщины: 22 (56,41%) против 17 (43,6%) повторнородящих. В качестве больших рассматриваются субсерозные и интер-стициальные миоматозные узлы диаметром более 5 см и субмукозно-интерсти-циальные узлы диаметром свыше 4,5 см по данным УЗИ. Результаты сравнительного анализа анамнестических данных свидетельствовали о сопоставимости пациенток исследуемых подгрупп (р>0,05).

Результаты и обсуждение

Из 39 обследованных беременных с миомой матки больших размеров родили 39 женщин. Самостоятельные роды были у 7 (17,95%) женщин. Операцией кесарево сечение родоразрешены 32 (82,05%) беременных. Все дети родились живыми.

У 37 (94,87%) пациенток была сопутствующая экстрагенитальная патология. Наиболее часто встречались заболевания органов дыхания (13 чел., 35,14%), заболевания сердечнососудистой системы (11 чел., 29,73%), желудочно-кишечного тракта (8 чел., 21,62%), мочевыделитель-ной системы (6 чел,, 16,22%), заболевания щитовидной железы (11 чел., 29,73%), органов зрения (15 чел., 40,54%); нарушение жирового обмена (НЖО) (4 чел., 10,81%), варикозная болезнь (2 чел., 5,41%), сосудистая дистония по гипертоническому, гипотоническому или смешанному типу (4 чел., 10,81%), гипертоническая болезнь (4 чел., 10,81%) беременных.

Анализ гинекологического анамнеза: воспалительные заболевания органов малого таза встречались у 8 (20,51%) пациенток, имеющих миому матки больших размеров, эрозия шейки матки - у 15 (38,46%), ИППП - у 6 (15,38%), эндо-метриоз различной степени выраженности - у 1 (2,56%), бесплодием различного генеза страдали 2 (5,13%) женщины, различные нарушения менструальной функции в анамнезе были отмечены у 9 (23,08%) пациенток с миомой матки, полипы цервикального канала и эндометрия - у 4 (10,26%), киста яичника была выявлена у 2 (5,13%) женщин.

Анализ репродуктивной функции: 11 (28,2%) пациенток с миомой матки в анамнезе не имели беременностей. Наиболее частым исходом предыдущих беременностей у пациенток с миомой матки был искусственный аборт: у 16 (41,03%) женщин с миомой матки больших размеров, причем у 6 - два и более, самопроизвольные аборты - у 3 (7,69%), неразвивающаяся беременность - у 8 (20,51%).

Миома матки у 21 пациентки обнаружена до беременности, давность заболевания составляла от 1 до 13 лет. Во время беременности миома матки была выявлена в 18 случаях.

Беременность протекала с осложнениями у всех беременных женщин с миомой матки больших размеров (в 100% случаев). Наиболее частые осложнения: анемия - у 19 (48,72%), гестоз - у 5(12,82%), угроза прерывания - у 33 (84,62%), нарушения фетоплацентар-ного кровотока - у 14(35,9%), синдром задержки развития плода (СЗРП) - у 6(15,38%), хроническая гипоксия плода -у 8 (20,51%), предлежание петель пуповины - у 1(2,56%), низкая плацентация - у 2 (5,13%), метаболический синдром - у 3(7,69%), многоводие - у 4(10,26%), ма-ловодие - у 3(7,69%), холестатический гепатоз - у 1(2,56%), тазовое предлежание - у 3(7,69%), неправильное положение плода - у 3 (7,69%) беременных.

Все 39 беременных пациенток с миомой матки больших размеров были госпитализированы в отделение патологии беременности с целью предоперационного обследования, которое включало:

1. Тщательный сбор анамнеза, включая наследственность.

2. Гемодинамические показатели (пульс и АД).

3. Осмотр молочных желёз, оценка телосложения и оволосения, измерение роста, массы тела.

4. Акушерское обследование (высота дна матки (вДм), окружность живота (ОЖ), измерение размеров таза, ромба Михаэли-са, определение индекса Соловьева)

5. Бимануальное гинекологическое обследование.

6. Выслушивание сердцебиения плода, определение положения плода.

7. УЗИ плода с допплерометрией.

8. УЗИ миоматозных узлов с доппле-рометрией маточных сосудов.

9. Кардиотокография (КТГ) в динамике.

10. Лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмма, с1-димеры, группа крови и резус-фактор, бактериоскопия мазков из уретры и цервикального канала, бактериальный посев из уретры и цервикального канала на флору и чувствительность к антибиотикам, анализ крови на реакцию Вассермана, на ВИЧ-инфекцию).

11. При выявлении экстрагенитальной патологии объем исследований должен быть расширен по профилю имеющейся патологии.

12. Кольпоскопия.

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

№7^ 2012

76

Предоперационная подготовка:

1. Психопрофилактическая подготовка к оперативным родам с расширенным объемом вмешательства (кесарево сечение, миомэктомия с реконструкцией органа).

2. Назначение седативных препаратов.

3. Отмена антикоагулянтов за 24 часа до планируемой операции.

4. При миоматозных узлах, размеры которых превышают 7-8 см, а также при прогнозировании интраоперационной кровопотери более 1000 мл планируется инфузия свежезамороженной плазмы (СЗП) из расчета 15 мг/кг массы на случай своевременного восполнения про- и антикоагулянтов по ходу оперативного вмешательства.

Родоразрешение пациенток проводилось в сроки доношенной беременности, как правило, в 38-39 недель беременности.

Показание для выполнения рекон-структивно-пластических операций (РПО) на матке во время кесарева сечения: наличие одиночной или множественной миомы матки больших размеров, независимо от локализации данных узлов.

Противопоказания: 1) онкологические заболевания матки и придатков, 2) миома матки больших размеров с диффузным ростом.

Описание технологии реконструктивно-

пластической операции на матке во время кесарева сечения

Анестезиологическое пособие определяется в зависимости от наличия экс-трагенитальной патологии и акушерской ситуации при информированном согласии пациентки. Лапаротомия по Пфан-ненштилю либо нижняя срединная лапа-ротомия. Разрез на матке определяется с учетом расположения узлов и бережного извлечения плода, как правило, в нижнем сегменте. При невозможности разреза в нижнем сегменте из-за расположения узлов проводится корпоральное кесарево сечение. Извлекается плод, затем плацента, проводится кюретаж слизистой полости матки, вводится в мышцу матки 5 ЕД окситоцина, 1,0 мл метилэргометри-на или его аналогов внутривенно струй-но и далее 10 ЕД окситоцина титруется внутривенно капельно в течение последующих 4-6 часов на время сокращения плацентарной площадки. Гемостаз углов раны на матке. Рана на матке после кесарева сечения не ушивается до момента удаления последнего узла, это позволяет контролировать рукой локализацию

узлов, а затем и места удаленных узлов при ушивании. Миомэктомия после кесарева сечения имеет свои особенности по сравнению с миомэктомией вне беременности. Это связано с наличием расширенной сосудистой сети, высоким риском повышенной кровопотери. Перевязку маточных артерий необходимо проводить с двух сторон при величине миоматозных узлов более 8 см и кровопотере интра-операционно более 1000 мл, особенно в нижнем сегменте, шейке матки, боковых стенках. Оценка кровопотери осуществляется как на этапе извлечения плода и рождения последа, так и на этапе миомэктомии. В случае патологической кровопотери с целью восполнения факторов свертывающей и противосвер-тывающей систем используется СЗП интраоперационно.

Техника удаления миоматозных узлов зависит от их расположения. Все разрезы на матке выполняются с учетом расположения мышечных волокон. При шеечном и шеечно-перешеечном расположении узлов как спереди, так и по задней стенке, выполняется поперечный разрез на матке. При интралигаментарном расположении узла возможно рассечение круглой, при необходимости - собственной связки яичника. При субсерозных узлах на широком основании и субсерозно-интерстициальных узлах миомэктомия осуществляется с разрезом капсулы по верхнему или нижнему полюсу узла и его вылущиванием, частично острым и частично тупым путем, подтягивая узел с помощью зажима. С целью минимизации кровопотери показано применение коагуляторов, по возможности электроножа, лазерного и радиоволнового ножа. В дальнейшем послойно ушивается ложе узла двурядным швом в зависимости от величины интерстициального компонента: первый ряд - мышечно-мышечный, второй - серозно-мышечный. При интер-стициальных узлах, деформирующих полость матки, и узлах субмукозно-интер-стициальной локализации миомэктомия проводится с последующим восстановлением всех слоев. При удалении миом больших размеров остаются глубокие полости. Кровоточащие сосуды могут уйти глубоко в миометрий, а через какое-то время кровотечение в ложе опухоли может возобновиться. Поэтому очень важно произвести тщательное лигирова-ние сосудов перед извлечением нижнего полюса опухоли, сопоставить края раны и ушить. При субсерозных узлах на тонком основании ножка узла прошивается и перевязывается у основания с после-

дующим отсечением узла. В каждом случае по возможности удаляются все миоматозные узлы. При выборе шовного материала необходимо отдавать предпочтение синтетическим длительно рассасывающимся нитям, отдельные узловые швы накладываются в 2 ряда. Проводится тщательный гемостаз и перитонизация. При наличии обширной раневой поверхности с целью контроля гемостаза рекомендуется проводить дренирование брюшной полости на 1-2 суток, с последующим удалением дренажных трубок.

Преимущества реконструктивно-пла-стических операций на матке (миомэкто-мия, метропластика):

1. Сохранение рецепторного органа женщины - матки.

2. Улучшение последующего репродуктивного прогноза.

3. Выполнение двух операций одновременно (кесарево сечение и РПО на матке: миомэктомия, метропластика).

4. РПО на матке во время кесарева сечения не увеличивает частоту послеоперационных осложнений и не ухудшает течение послеродового периода.

5. РПО на матке позволяет избежать потери органа как на этапе родов, так и в последующем, сохраняя репродуктивную функцию женщины.

Из 39 обследованных беременных с миомой матки больших размеров родили 39 женщин. Все дети родились живыми. Самостоятельные роды были у 7 (17,95%) женщин. Операцией кесарево сечение родоразрешены 32 (82,05%) беременных. Все женщины родоразрешались в плановом порядке, кроме 1 (3,12) пациентки, которая нуждалась в экстренной операции в связи с преждевременным излитием околоплодных вод. Показаниями к хирургическому родоразрешению были низко расположенные узлы (шеечное - 1 (3,12%), перешеечное - 4 (12,5%)), множественная миома матки больших размеров или множественная миома матки с одим из узлов больших размеров (17 (53,12%)), одиночная миома матки больших размеров (8 (25%)), рубец на матке после операции кесарева сечения (1 (3,12%)), рубец на матке после миомэктомии (1 (3,12%)), тазовое пред-лежание плода (3 (9,37%)), возрастная первородящая (4 (12,5%)), поперечное положение плода (1 (3,12%)), экстрагени-тальная патология (5 (15,625%)), острая гипоксия плода (2 (6,25%)), крупный плод (1 (3,125%)), хроническая фетопла-центарная недостаточность (ХФПН) (7 (21,87%)), СЗРП (4 (12,5%)), предлежание петель пуповины (1 (3,12%)), киста яични-

№7^ 2012

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |77

ка (1 (3,12%)). Несмотря на множественные миоматозные узлы, деформирующие полость матки, низкое их расположение, большие размеры, показаний для расширения объема операции до ампутации или экстирпации не возникло.

Срок родоразрешения путем операции кесарева сечения или родов в среднем составил 37,76±1,02 недели. Крово-потеря при операции кесарева сечения в сочетании с РПО на матке у больных с миомой матки колебалось от 500 до 1900 мл, в среднем 1020±313,91 (950 (500-1900)) мл. Средняя продолжительность пребывания родильниц на койке после операции составила 9,76±3,99 (8 (5-21)) дня.

Осложнения после кесарева сечения наблюдались у 19 (59,375%) женщин в виде анемии легкой, средней и тяжелой степени - у 16 (84,21%), позадиматочной гематомы - у 3 (15,79%), тромбозов - у 1 (5,26%). Следует отметить, что наличие рубца на матке после данной операции не ухудшает процесса инволюции матки и течения послеродового периода. По данным УЗИ структура миометрия после удаления больших миоматозных узлов без особен-

ностей. Все размеры удаленных узлов были больше, чем по данным УЗИ. Изменения в миоматозных узлах по данным УЗИ не являются показанием для досрочного родо-разрешения без соответствующей клинической картины развития осложнений.

При анализе перинатальных исходов отмечено, что из 39 детей, рожденных женщинами с миомой матки больших размеров, недоношенными родились 3 ребенка (7,69%). Масса тела новорожденных колебалась от 1510 до 4200 г и составила в среднем 3150±653,41 г (3200 (1510-4200)). Длина тела новорожденных в группе с миомой матки варьировала в пределах от 44 до 55 см и составила в среднем 50,69±3,17 (51 (44-55)) см. Оценка новорожденных по шкале Ап-гар на 1-й минуте у родильниц с миомой матки больших размеров была в среднем 7,86±0,52 (8 (6-8)) балла. Оценка по Апгар на 5-й минуте в данной группе в среднем равнялась 8,03±0,33 (8 (7-9)) балла.

Выводы:

Ведение беременности и родов у женщин с миомой матки больших размеров должно обеспечиваться учреждениями здравоохранения III уровня (областные род-

дома, перинатальные центры) и РНПЦ «Мать и дитя», где квалифицированную помощь оказывают врачи высшей квалификационной категории, владеющие техникой самых сложных оперативных вмешательств.

Реконструктивно-пластическая операция на матке во время кесарева сечения, выполненная в оптимальные сроки с оценкой состояния плода, позволяет сохранить рецепторный орган женщины - матку, выполнить две операции одновременно (кесарево сечение и рПо на матке: миомэктомию, ме-тропластику), избежать потери органа как на этапе родов, так и в последующем, сохраняя репродуктивную функцию женщины.

Реконструктивно-пластическая операция на матке во время кесарева сечения не увеличивает частоту послеоперационных осложнений и не ухудшает течение послеродового периода.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. КулаковВ.И., ШматковГ.С. Миомэктомия и беременность. - М.: МЕДпресс-информ. - 2001. - 342 с.

2. Сидорова И.С. Миома матки и беременность. -М.: Медицина. - 1985. - С. 116-118.

Поступила 06.06.2012г.

Динамика показателей иммунного статуса у больных неспецифическим аорто-артериитом на фоне комбинированной терапии

Абдуллаева М.А., Абдурахманов М.М.

Бухарский государственный медицинский институт, Узбекистан

Abdullaeva M.A., Abdurakhmanov M.M.

Bukhara State Medical Institute, Uzbekistan

The dynamics of immune status indices in patients with nonspecific aortoarteritis on combined therapy

Резюме: Полученные данные свидетельствуют о неоспоримых преимуществах комбинированной антигипертензивной терапии экватор + тес-сирон при неспецифическом аортоартериите. Комбинированная терапия антагонистами кальция, иАПФ и антиагрегантами позволяет сразу воздействовать на большое количество самых различных звеньев патогенеза неспецифического аортоартериита - активность иммунного воспаления, нарушение функции эндотелия, гипертрофию миокарда и сосудистой стенки, поэтому именно комбинированная терапия решает проблему мультифакториальности неспецифического аортоартериита с гипертензионным синдромом. Ключевые слова: неспецифический аортоартериит, иммунный статус.

Summaru. The obtained data testifies about conclusive advantages combined antihypertensive therapies ekvatore+tessirone at nonspecific aortoarterittis (НАА). The combined therapy by antagonists of calcium, APF and antiagregante allows to influence at once a considerable quantity of the most various links патогенеза nonspecific aortoarterittis - activity of an immune inflammation, function infringement эндотелия, a hypertrophy of a myocardium and the vascular wall, therefore the combined therapy solves a problem multifactorale НАА with hypertension a syndrome. Keywords: nonspecific aortoarteriitis, immune status.

Неспецифический аортоартериит (НАА) относится к числу редких сосудистых заболеваний, для которых характерно нарушение кровообращения в различных артериальных бассейнах, что обусловливает многообразие клинических проявлений данной патологии [6,

8]. Ведущим клиническим синдромом данного заболевания является артериальная гипертензия (АГ), наблюдающаяся примерно у 70% больных. АГ у больных неспецифическим аортоартериитом является следствием иммунного воспаления артерий крупного и среднего ка-

либра, обусловливает ремоделирование сердца и сосудов. Исследованиями последних лет установлено, что поражение эндотелиального слоя сосудистой стенки при формировании сердечно-сосудистых заболеваний происходит на самых ранних этапах патогенеза НАА [2,

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

№7« 2012

78