CC BY
19
Операции
единственной
надежды
Хирургическое вмешательство методом замены больного органа здоровым стало стандартной операцией при терминальных заболеваниях сердца, печени, легких, почек, поджелудочной железы. В мировой трансплантологии одной из самых сложных считается пересадка печени. Эксперты Всемирной организации здравоохранения отмечают, что умение ее проводить характеризует высокий уровень развития специализированной медицинской помощи. Впервые в Беларуси трансплантация печени была выполнена группой врачей 9-й городской клинической больницы Минска восемь лет назад. О достижениях в этой области медицины рассказывает руководитель Республиканского центра трансплантации органов и тканей, заместитель главного врача по хирургической работе 9-й городской клинической больницы, доктор медицинских наук, профессор Олег РУММО.
-и
стория отечественной трансплантологии
неразрывно связана с именем Николая Евсеевича Савченко, бывшего министра здравоохранения БССР, академика НАН Беларуси. Он стоял у истоков белорусской программы трансплантации почки и впервые провел ее 11 сентября 1970 г.
- Известно, что первую подобную операцию в СССР выполнил академик Борис Петровский в 1965 г. Выходит, что белорусская хирургия шла нога в ногу с союзной?
- Если учесть, что в мире первую пересадку почки осуществил американский хирург Джозеф Мюррей в 1954 г., а в Чехии это сделали в 1963 г., то Советский Союз запоздал
с выходом на использование нового метода лечения. Что касается Беларуси, то, оставаясь, как бы мы себя ни позиционировали, провинцией, отечественные хирурги занимались вопросами иммунологической толерантности и имели определенные успехи, а операция Николая Евсеевича стала настоящим прорывом. Заметим, что Украина первую трансплантацию провела в 1972 г., а Казахстан - в 1979 г. Однако, на мой
взгляд, самым главным достижением академика Савченко была разработанная им программа развития трансплантации и, как результат, выход в 1978 г. на 40 операций в год.
- Говоря о программе, вы имеете в виду операции, поставленные на поток?
- Безусловно. Собственно программа - это большой комплекс мероприятий, включающий поиск потенциальных доноров, создание листа ожидания для пациентов, страдающих терминальной стадией почечной недостаточности, подготовка бригад по эксплантации, которые могли бы в любой момент выехать, забрать органы, привезти их для пересадки, наличие специалистов-хирургов, и тех, кто выхаживает пациентов и наблюдает за их состоянием. Это огромный механизм, запустить который
по силам лишь большому коллективу единомышленников. В то же время обязательно должен быть лидер, управляющий процессом, каким и был Николай Евсеевич. Ему и его соратникам в 1970-е годы удалось создать одну из самых успешных программ на постсоветском пространстве.
- Однако в 2005 г. количество трансплантаций сократилось до минимума...
- К сожалению, в 2002 г. Николай Евсеевич умер. Какой-то промежуток времени операции продолжались по инерции, но когда инерционный запас иссяк, к тому же ситуацию усугубило громкое «московское дело врачей» 2003 г.: их обвинили в попытке продать органы, которые они якобы намеревались изъять
у живого человека, то практически не стало трансплантации
и в Беларуси. Подтверждение тому - сравнительные данные по разным годам: в 19781979 гг. проводилось 40 пересадок, в год смерти Николая Евсеевича была осуществлена 31 операция, в 2005 г. - 8. По статистике, на миллион населения в Молдавии в то время делали 0,5 операции, в Узбекистане - 2,6, Казахстане - 2,0, Беларуси - 0,8. Если суммировать сказанное, то республика действительно скатилась на последние строчки в рейтинге стран, выполняющих трансплантации.
- Как случилось, что
из лидеров мы за считанные годы попали в аутсайдеры?
- Ситуацию пытались списать на отсутствие закона. Однако он был принят еще
в 1997 г., и там была прописана презумпция согласия на изъятие органов после смерти. Да, закон не давал четкого механизма работы этой правовой нормы, но он был прогрессивен, и объяснить только законом столь значительное сокращение операций невозможно. Прежде всего, сказывался дефицит специалистов, которые могли проводить такие операции. В нашей республике были хирурги только по трансплантации почки, в то время как во всем мире активно пересаживали и сердце, и печень, и легкие, и даже проводили комплексные операции -замену нескольких органов сразу. Мир серьезно продвинулся вперед, а мы не владели трансплантационными технологиями в полном объеме. Чтобы не признаваться в собственной некомпетентности, врачам было проще убедить всех, и себя в том числе, что это очень дорогое медицинское направление. В 2004 г.
произошло важное событие: государство выделило средства на реконструкцию операционных и реанимационных блоков многих больниц, они были укомплектованы современным оборудованием. Объяснять отсутствие трансплантации стало сложнее, а вот что по-прежнему оставалось тормозом, так это то, что не было квалифицированных специалистов. Даже если кому-то удавалось стажироваться за рубежом, то дома не было возможности использовать свои знания - в нашем деле один в поле не воин. К тому же сложилась порочная практика, которая сдерживала пыл молодых хирургов: им зачастую предлагали место на скамейке запасных. Сказывалось отсутствие единого подразделения, которое могло бы заниматься трансплантологией. Необходимо было собрать коллектив людей, подчиненных достижению общей цели и работающих на одной базе. Параллельно
Первая
трансплантация почки в Республике Беларусь
под руководством академика, хирурга Н.Е. Савченко, сентябрь 1970 г.
нужно было заняться вопросами донорства, то есть создать систему, которая могла бы получать органы. Ведь если их нет, то нет и трансплантации. Так, шаг за шагом, с 2007 г. мы стали возрождать трансплантологию.
- Будущее - смелость первого шага...
- Толчком к нему послужил 2008 г., объявленный годом здоровья. Министр здравоохранения Беларуси Василий Жарко, осознавая важность развития трансплантологии, доложил о наших начинаниях Президенту. Александр Лукашенко, встретившись с нами, поддержал нас, дал соответствующие поручения, в том числе и Правительству. Для нашей молодой команды на этапе становления это было архи-важно. Мы получили своеобразную охранную грамоту для движения вперед. Очень кстати пришлась поддержка Городского комитета по здравоохранению в лице его председателя Дмитрия Пиневича.
По линии Министерства здравоохранения были выделены средства на оборудование, ремонт. Мы привели в порядок маленькую операционную, оснастили аппаратурой. Прибегли к помощи российских и немецких коллег, которые передавали для нас кустодиол и катетеры. Так создавалась материальная база для первой операции. Господь миловал - она прошло удачно. Кстати, то собранное по миру оборудование мы сохранили, намереваемся открыть музей трансплантологии.
- В сорок лет вы возглавили целое медицинское направление и РНПЦ трансплантации органов и тканей.
- Я не склонен преувеличивать свою роль в развитии отечественной трансплантологии: на моем месте через год-два появился бы кто-то другой, кто начал бы делать подобные операции. Себе в зачет могу отнести лишь создание модели белорусской трансплантации, которая может нормально и эффективно работать и в отсутствие Руммо. И если система внедрения высоких технологий в медицину, существовавшая в СССР, была завязана на отдельную личность, как это видно на примере выдающегося хирурга Николая Савченко, то сегодня трансплантацию печени в Беларуси качественно могут делать 7 хирургов, почки - как минимум 20. Операциями по пересадке сердца занимается академик Юрий Островский и еще 5 сотрудников Центра кардиологии. И это только начало.
- А как обстоят дела у первого пациента?
- Пошел 9-й год после операции. Молодой человек поправился, живет и здравствует. И порой так живет, что его приходится притормаживать, напоминая, что печень у него пересажена.
- Что можно сказать
о современном уровне трансплантологии в Беларуси?
- Прежде всего, хотел бы обратить внимание на развитие института донорства. На миллион жителей в Беларуси 20 доноров, в Германии -10,4, Великобритании-20,6, Канаде - 15,7, Австралии - 16,1. Среднеевропейский показатель среди стран Евросоюза -19,6. При этом в ЕС есть такие государства, как, скажем, Испания, где уровень донорства почти 40, то есть в два раза
выше, чем у нас. У наших соседей этот показатель тоже не самый высокий: у поляков -15, литовцев - 10, эстонцев - 17, латышей - 15, в России - 3. Отечественная трансплантология вышла из небытия. И если в 2005 г. было выполнено 8 операций, то в 2015-м - 445, из них 333 - трансплантация почки, 72 - печени, 33 - сердца, 5 - поджелудочной железы и 2 - легких. По количеству трансплантаций мы занимаем 28-е место в мире, и это за 8 лет. С момента создания и по состоянию на июль текущего года проведено 404 трансплантации печени, 215 - сердца, 2600 - почки и 3 - легких, более 400 сложнейших резекций печени - многие из них выполнены впервые на постсоветском пространстве, - 102 резекции поджелудочной железы, 39 лапароскопических спленэктомий, 18 дистальных спленореналь-ных и 140 внутрипеченочных портосистемных шунтирований. Думаю, цифры убедительные, что еще раз подчеркивает оправданное вложение средств и оправданное ожидание операции единственной надежды.
- По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире выполняется 100 тыс. трансплантаций органов и более 200 тыс. пересадок тканей и клеток человека. Расчетная потребность в трансплантации органов и тканей для Беларуси составляет не менее 1 тыс. операций в год.
- Мы накапливаем пациентов, потому что если в год проводить 10 пересадок, то четырем сотням, занесенным
в лист ожидания, их можно не дождаться. Теперь мы практически с колес оперируем. Нам уже тесно в нашем
центре, поэтому мы идем в регионы, пытаемся провести реконструкцию 9-й городской клинической больницы, чтобы создать там дополнительные мощности. В 2015 г. открыли отделение по трансплантации почки на базе Витебской областной клинической больницы. Это наш совместный проект с Витебским государственным медицинским университетом. На его базе уже проведено 20 пересадок почек. В данном случае важен не столько факт самих операций, сколько то, что региональная медицина выходит на новый уровень.
- Платное ли у нас донорство?
- Донорство, то есть органы, бесплатны, как и операция, для жителей Беларуси.
- Вас не смущает, что трансплантология - все-таки дорогая отрасль для страны?
- Речь ведь идет не о формальной экономике и цифрах, которые можно посчитать
на калькуляторе, а о нравственном императиве, о гуманизме. Ничего не стоит та страна, которая не борется за спасение жизни своего гражданина. Но если все-таки перейти на язык экономики, то опыт трансплантационного лечения во всем мире свидетельствует о том, что эти технологии эффективны и имеют колоссальную рентабельность. Содержание на диализе одного пациента обходится государству в год столько, сколько одна операция по трансплантации почки вместе с иммуносупрессив-ной терапией. Три раза в неделю такому больному приходится лежать на диализном аппарате, а через три-четыре года начинаются осложнения, со временем он вообще становится инвалидом. В то время
как прооперированный-пол-ноценный член общества, способный не только работать, но и иметь и воспитывать детей. Трансплантационные технологии - локомотив движения современной медицины. Внедренные здесь подходы работают в кардиохирургии, в онкологи, в неврологии и нейрохирургии, в различных высокотехнологичных производствах страны. Кроме того, есть еще и другие дивиденды, которые нельзя выразить сухой статистикой. Прежде всего это престиж государства. Беларусь стабильно занимает лидирующие позиции в рейтинге стран по уровню человеческого развития, и во многом - благодаря доступности и качеству медицины.
- Как вы оцениваете перспективы выращивания искусственных органов?
- Человечеству еще далеко до того момента, когда выращенная искусственная печень, легкое или другой жизненно важный орган будет пригоден для пересадки человеку. Пока это недостижимо, хотя в более простых случаях такая методика успешно применяется, как например при пересадке трахеи. Эпоху, когда принтеры в клиниках будут способны создавать органы разного назначения и в больших объемах, придется подождать. Хотя движение идет очень активно и клеточные технологии и трансплантация клеток занимают многих исследователей. Однако в мире уже давно поняли, что клеточные технологии сами по себе не могут решить проблему в терминальной стадии заболевания. Они могут служить мостиком, способным на какое-то время улучшить состояние
пациента, и помочь в той ситуации, когда ему нужно дождаться трансплантации. Для того чтобы человек получил полноценную жизнь, надо менять орган. В этой связи важно научиться не просто вырастить какое-то количество новых клеток, а чтобы на какой-то остов, скажем, то ли на 3Б-принтере напечатанный, то ли каким-то образом обработанный трупный орган, который не годится для трансплантации, насадить клетки реципиента, способные со временем смоделировать полноценный орган. И чтобы он был как свой собственный, не требующий специальной терапии, направленной на предотвращение отторжения. В таком случае речь будет идти только об обычной операции, проведенной хорошим хирургом. Это идеал - пришили орган, пациент чувствует себя великолепно, живет и не принимает никаких лекарств. Уже в ближайшие 30 лет что-то подобное может произойти. Однако мы по-прежнему должны заниматься органами умерших людей, брать их, работать с ними, пока эксперименты дадут положительные результаты. Людям надо жить сейчас и сегодня. А исследования надо всячески приветствовать.
- В романе«Сердцебиение» Юджина Донга, вышедшем в 1978 г., повествуется
о вживлении искусственного сердца, работающего на радиоактивном плутонии. Он сыграл не последнюю роль в инициации создания полностью автономного механического сердца...
- Задачу с сердцем уже практически решили. Думаю, что в ближайшее время появится устройство, которое
можно будет вживлять в человека, и оно будет выполнять сердечную функцию полностью. Сердце - довольно примитивный орган, это, по сути, мышца, мотор, который качает кровь. Конечно, замечательный мотор, созданный природой и эволюцией. Но уже разработаны специальные портативные устройства, которые можно носить на себе. Это пара искусственных полиуре-тановых желудочков размером с кулак, которые крепятся к предсердию, камерам для сбора крови в сердце; аорты, соединяющие сердце и легкие, и воздушный насос, который посылает порядка 120 коротких порций воздуха в минуту в машину. Этот воздух заставляет кровь приходить и уходить, имитируя быстрое сердцебиение. Устройство подключают к источнику питания. Без него пациент умрет. Думаю, пройдет немного времени и искусственные почки, тоже синтетические, будут вживлять больным. Не стоит забывать, что все-таки это чужое, инородное тело, а не свой выращенный орган. Он все равно не будет так хорош, как человеческий. А вот с печенью все намного сложнее, потому что она выполняет колоссальное
количество функций. И пока никому в мире не удалось создать в прямом понимании искусственную печень.
- Сможет ли одна какая-то страна этого добиться?
- Не думаю. Проблему можно сравнить с большой стеной, «кирпичики» в которую будут закладываться всеми по чуть-чуть. Понятно, что такие государства, как США, Китай, Япония, наработают их больше других, хотя бы потому, что они могут концентрировать значительное количество международных исследовательских групп и финансировать их творческую деятельность. Они наделяют их правами на ошибку и, как результат, получают специалистов самой высокой квалификации, которым предлагаются лучшие условия. Ни одна маленькая страна не сможет решить эту проблему в одиночку. Но в определенных точках-«кирпичиках», к примеру, Беларусь может достичь весомых успехов.
- Вы уже нашли для себя свои «кирпичики»?
- Мы стремимся вписаться в международную систему, встроиться в эту «стенку» трансплантологии. Ведь кроме
Успешное
ш завершение
§ первой в мире
| трансплантации
~ печени трехлетней
| девочке
а под руководством
I О.О. Руммо,
Й сентябрь 2011 г.
о
того, что надо вырастить орган, есть еще масса других проблем, связанных с сегодняшним уровнем технологий. Пересадку сделать можно. Но ее надо выполнить так, чтобы после операции пациент жил полноценной жизнью. К сожалению, так бывает не всегда. Трансплантация печени иногда выполняется пациенту, который без нового органа не может прожить и неделю, потому что его собственный организм уже полностью разбаланси-рован, уничтожен. Перед хирургами стоит задача свести к минимуму процент летальных исходов и осложнений. Мы занимаемся ее решением, разрабатываем разнообразные схемы лечения пациентов, изучаем реакции, происходящие в желудочно-кишечном тракте прооперированного, создаем методики, позволяющие нивелировать процесс отмирания клеток в трупном органе, который подвергается перепаду температур. Ищем модели и создаем специальные программы защиты органа от момента, пока мы его изымаем, везем и трансплантируем, до тех пор, пока он не начал нормально работать, не стал своим для пациента. Мы индивидуализируем иммуносупрес-сивную терапию: у нас есть пациенты, которые принимают не шесть таблеток в день, а одну в неделю. Мы уже знаем, что можно полностью отменить таблетки, то есть иммунная система может устойчиво воспринимать чужеродный антиген как собственный и не реагировать на него. Мы выявили, что часть больных обладают генетической предрасположенностью и наборами генов, способными сглаживать осложнения. В последующем пациентам с такими качествами
сразу же изначально будем предлагать другой метод лечения. Им не надо будет получать иммуносупрессию и, следовательно, не будет побочных реакций. Все-таки любое лекарство - яд, и чем меньше его в органе, тем больше он прослужит человеку: не 15-20 лет, а 40 или 45. И это тоже чрезвычайно важно. Занимаясь клеточными технологиями, мы используем преимущественно органы, которые не годятся для трансплантации, но в них есть хорошие клетки печени, поджелудочной железы, сердца, легких. В ходе научных исследований мы заставляем их размножаться, увеличивать массу и получаем таким образом специальный конгломерат клеток, который может нам пригодиться в последующем либо как промежуточный мостик, пока орган не заработает у трансплантированного пациента, либо позволит подготовить больного для трансплантации, либо сбалансировать, а может быть, и отсрочить проведение трансплантации.
- Впервые... Этим словом пресса часто характеризует работу вашего Центра.
- У нас действительно есть технологии, которые мы использовали первыми в мире. Приведу несколько примеров. Маленькая девочка отравилась бледной поганкой. Ее яд настолько опасен, что если бы мы на пару часов опоздали,
то ребенок бы умер. Мы трансплантировали малышке печень восьмимесячного донора и спасли ее. Операции, когда в работу берутся такие маленькие органы, в мире чрезвычайно редки. Как оказалось, кроме нас на такой шаг никто в мире не решался. Мы сделали первые трансплантации печени
в Казахстане. При своем финансовом состоянии они могли позвать хирургов из Америки, Кореи, Китая, но пригласили нашу команду. В мире многие узнали о нас после того, как была проведена операция экс-главе израильской внешней разведки «Моссад» Меиру Дагану. При этом многие были удивлены тем, что операция такому высокопоставленному чиновнику была выполнена исключительно силами белорусских специалистов.
- Что вам помогает в вашей работе?
- Степень собственной свободы и ответственности. Я заметил, что когда их границы совпадают, можно заниматься любимым делом, быть самим собой, выстраивать отношения с другими на равных, быть не третьесортным специалистом, ожидающим чьей-то похвалы либо подачки, а стать первым. Мы амбициозны,
и наши амбиции - наша мотивация, ответственность и результат. Мы ведем сейчас значимый для нас проект с Японией, он важен в том числе и с точки зрения имиджа страны. Недавно навещали пациента, которому пересадили
печень вместе с почкой. Провели эту операцию в Минске, после чего лечащий врач пациента пригласил нас к себе, а это известный в Японии человек. Он с 1990 г. занимается трансплантацией, у него самый крупный в стране частный госпиталь, и оборудование там потрясающее. И тем не менее они отправили своего пациента к нам. Согласно правилам Японии, за такие операции часть суммы обязательно должен внести больной, а часть покрывает страховка. У того пациента не было таких денег, их собирали всем миром, чтобы предоставить ему возможность лечиться в Беларуси. Более того, в центральной прессе постоянно освещали его самочувствие, чтобы все знали, на что были потрачены средства. Важно и то, что к нашей встрече на флагштоке госпиталя его владелец вместе с флагами своей страны и госпиталя вывесил и белорусский. Как он потом признался, сложнее всего в Японии было найти белорусский флаг. СИ
Жанна КОМАРОВА
Посещение клиники Киото, Япония, март 2016 г.
