CC BY
50
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Мокрушина О.Г., Левитская М.В., Афуков И.И., Шумихин В.С., Дерунова В.И., Щапов Н.Ф., Туманова Е.Л., Кошко О.В.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ТОЛСТОКИШЕЧНОИ НЕПРОХОДИМОСТИ У НОВОРОЖДЕННЫХ
ГБОУ «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», кафедра детской хирургии, Москва; Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова, Москва
Mokrushina O.G., Levitskaya M.V., Afukov I.I., Shumikhin V.S., Derunova V.I., Shchapov N.F., Tumanova E.L., Koshko O.V.
PROCEDURES IN NEWBORN WITH THE INTESTINAL OBSTRUCTION ON THE COLON
Pirogov Russian National Research Medical University; Filatov Moscow Pediatric Clinical Hospital
Резюме
Проанализированы причины возникновения непроходимости толстой кишки у 85 новорожденных. Пациенты разделены на 3 группы: 1-я - с перфорацией толстой кишки, 2-я - с ишемией стенки кишки, 3-я - с механической обструкцией толстой кишки. В 1-й группе с одинаковой частотой встречались доношенные и недоношенные. У доношенных детей перфорация возникла в левой гемиколон, у недоношенных - в правой. Оперативное вмешательство у доношенных заканчивалось выведением колостомы, у недоношенных - выведение илеостомы с ушивае-нием перфорации. Во всех случаях выполнена полно-слойная биопсия толстой кишки. Во 2-й группе преобладали недоношенные дети. Причиной развития ишемии был энтероколит. Резекцию кишки в этой группе детей выполняли только при некрозе стенки. Операция закачивалась выведением илеостомы. В 3-й группе преимущественно выведена илеостома, ин-траоперационно всем пациентами выполнена биопсия толстой кишки. Морфологическое исследование при непроходимости на уровне толстой кишки является следствием энтероколита, болезни Гиршпрунга или муковисцидоза, поэтому выполнение полнослой-ной биопсии стенки кишки показано во всех случаях, при выполнении резекции, удаление измененного отдела производится в пределах неизмененного участка.
Ключевые слова: новорожденные, толстая кишка, болезнь Гиршпрунга
Введение
Причинами развития кишечной непроходимости у новорожденных могут быть пороки развития кишечника или язвенный неэрозивный колит (ЯНЭК). Заболевание развивается остро и является
Abstract
Analyzed the causes of bowel obstruction in 85 infants. The patients were divided into 3 groups: the first - with perforation of the colon, the second - with ischemia of the bowel wall, 3rd - with mechanical obstruction of the colon. In the first group met with the same frequency term and preterm. In term infants perforation occurred in the left gemikolon preterm - in the right. Operative intervention in term - removal colostomy, preterm excretion ileostomy with ushivaeniem perforation. In all cases, a biopsy performed polnosloynaya colon. In the second group was dominated by premature babies. Cause of ischemia was enterocolitis. Bowel resection in this group of children was performed only in case of necrosis of the wall. Operation pumped breeding ileostomy. In the third group mainly derived ileostomy, all patients intraoperative biopsy of the colon. Perform morphological studies in obstruction at the level of the colon is a consequence of enterocolitis, Hirschsprung's disease or cystic fibrosis. Therefore, performing a biopsy of the intestinal wall polnosloynoy shown in all cases, with resection, removal of the modified area within the unchanged area.
Key words: newborn, colon, Hirschsprung's disease
показанием для перевода новорожденного в специализированный стационар.
Среди пороков развития толстой кишки наиболее часто встречаются болезнь Гиршпрунга или атрезия кишки на различном уровне. ЯНЭК
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
наиболее часто локализуется в дистальном отделе подвздошной кишки. Однако в ряде случаев в патологический процесс может располагаться изолированно и в толстой кишке. Кроме того, при непротяженной форме аганглиоза толстой кишки на начальных этапах клиническая картина может иметь симптомы, сходные с ЯНЭК, а при протяженной зоне поражения толстой кишки первым клиническим проявлением может быть перфорация проксимальнее патологической зоны.
Именно по этой причине диагностика болезни Гиршпрунга у новорожденных в некоторых случаях представляет значительные трудности.
В настоящее время основными способами диагностики патологии толстой кишки являются рентгенологические и ультразвуковые (УЗИ) исследования. Однако ведущая роль принадлежит морфологическому исследованию строения кишечной стенки.
Материал и методы исследования
В ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова (г. Москва) с 2007 по 2013 г. в отделении хирургии новорожденных на лечении находились 95 детей с клинической картиной острой кишечной непроходимости на фоне патологии толстой кишки. У 10 детей заболевание привело к летальному исходу в ближайшем послеоперационном периоде. Из них 8 детей родились с экстремально низкой массой тела, у 4 из них интраоперационно выявлена перфорация толстой кишки, у 4 - субтотальный некроз толстой кишки. 2 доношенных детей поступили в состоянии септического шока, на операции выявлено субтотальное поражение кишечника с перфорацией восходящего отдела толстой кишки. Причиной всех летальных исходов была генерализованная инфекция. Они исключены из исследования.
Таким образом, ретроспективный анализ лечения проведен у 85 новорожденных в зависимости от выявленной патологии. Средний вес при рождении оперированных детей составил 1903±910 г (от 870 до 3670 г). Всего недоношенные новорожденные в нашем исследовании составили 48,2 % (41 пациент). Гестационный возраст поступивших детей составил в среднем 31,8±3,3 нед (от 25 до 39 нед). Возраст на момент поступления -10,5 суток (от 0 до 34 суток).
Обследование детей начинали с клинического осмотра, оценивая состояние брюшной полости, содержимое желудка и прямой кишки. Для этого уста-
навливали желудочный зонд и эвакуировали содержимое из желудка. Зонд фиксировали и оставляли открытым на все время предоперационной подготовки с целью декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В прямую кишку вводили газоотводную трубку, оценивая содержимое прямой кишки, а также проходимость ее и анального отверстия. Очистительную клизму выполняли только после результатов рентгенологического обследования и исключения перфорации полого органа.
Обзорную рентгенограмму выполняли в вертикальном положении или в латеропозиции сразу после клинического осмотра. Наличие свободного воздуха на обзорной рентгенограмме брюшной полости считали показанием для проведения экстренного оперативного вмешательства.
При отсутствии пневмоперитонеума выполняли УЗИ брюшной полости для определения уровня обструкции по наличию расширенных и спавшихся петель кишечника; по показаниям выполняли допплерографию для оценки кровотока в стенке кишки. Отсутствие кровотока в стенке кишки на каком-либо участке и наличие геморрагического компонента в стуле при введении газоотводной трубки в прямую кишку были показаниями для проведения экстренного оперативного вмешательства.
При отсутствии пневмоперитонеума и признаков нарушения кровообращения в кишечной стенке выполняли ретроградную рентгеноконтрастную ирригоскопию. Для этого использовали водорастворимое контрастное вещество объемом не менее 20,0 мл на кг веса ребенка. Под контролем рентгеновского экрана через введенную в анус газоотводную трубку ретроградно заполняли просвет толстой кишки до визуализации илеоцекального угла. Затем проводили визуальный осмотр всех отделов толстой кишки в прямой, боковой и проекции 3/ 4. При исследовании оценивали диаметр, расположение и анатомическое строение различных отделов толстой кишки. На основании полученных данных клинического осмотра и инструментального обследования ставили показания к экстренному оперативному вмешательству.
Для проведения ретроспективного анализа все пациенты были разделены на группы в зависимости от характера поражения толстой кишки. 1-ю группу составили 33 (38,8 %) новорожденных с перфорацией толстой кишки, 2-ю группу - 20 (23,5 %) детей с некрозом стенки толстой кишки без перфорации,
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Таблица 1. Распределение пациентов по группам
Дооперационный диагноз Количество пациентов
Перфорация полого органа (1-я группа) 33 (38,8%)
Ишемия стенки кишки (2-я группа) 20 (23,5%)
Обтурационная механическая непроходимость (3-я группа) 32 (37,7%)
Всего 85 (100%)
в 3-ю группу вошли 32 (37,7%) ребенка с обтураци-онной механической кишечной непроходимостью на уровне ободочной кишки или дистального отдела подвздошной кишки, у которых на доопераци-онном этапе диагностики не выявлено перфорации или нарушения кровообращения в стенке. В эту группу не вошли пациенты с обструкцией на уровне сигмовидной или прямой кишки (табл. 1).
Результаты собственных исследований
Среди пациентов 1-й группы 17 детей (20 %) имели низкую (НМТ) и экстремально низкую массу тела (ЭНМТ) при рождении, 16 (18,8%) были доношены. Причина перевода ребенка в хирургическое отделение - клиническая картина кишечной непроходимости.
Сроки поступления составили от 0 до 34 дней. В возрасте от 0 до 2 суток жизни поступили 10 (11,8 %) новорожденных, от 2 до 7 суток жизни -8 (9,4 %), от 7 до 14 - 5 (5,8 %), от 14 до 28 - 6 (7,0 %), старше 28 дней - 4 (4,7 %). Из приведенных данных следует, что перфорация толстой кишки у доношенных детей возникала на первой неделе жизни, преимущественно до 2-х суток жизни, в то время как у недоношенных детей патологический процесс возникал позже (табл. 2).
Во время хирургического вмешательства оценивали состояние брюшной полости, определяли место перфорации, в зависимости от интраопера-ционной картины определяли дальнейшую тактику.
Перфорация толстой кишки локализовалась в ее различных отделах. Так, у 6 (7,0 %) пациентов выявлена перфорация слепой кишки, у 11 (12,8 %) -восходящего отдела, у 10 (11,8 %) - поперечно-ободочной, у 3 (3,6 %) - нисходящей, у 3 (3,6%) - сигмовидной кишки. Как показали результаты наших исследований, в 1/ 3 случаев патологический процесс локализовался в восходящей ободочной кишке, в 1/ 3 - в поперечно-ободочной, у остальных примерно в равных соотношениях в слепой, нисходящей и сигмовидной. Анализ полученных данных продемонстрировал, что у доношенных детей в половине случаев выявлено поражение поперечно-ободочной кишки, у недоношенных чаще патологический процесс возникал в правой гемиколон. При этом у доношенных детей перфорация поперечно-ободочной кишки возникала ближе к селезеночном углу, в то время как у недоношенных чаще всего поражался печеночный угол (табл. 3).
При ревизии брюшной полости оценивали состояние брюшной полости (распространение воспалительного процесса) и кишечных петель других отделов желудочно-кишечного тракта. Исследования выявили, что перфорация толстой кишки в подавляющем большинстве случаев сопровождалась развитием воспалительного процесса в брюшной полости. Наши исследования показали, что течение местного или разлитого перитонита отмечено у большинства пациентов - 27 из 33. Только у 4 доношенных новорожденных, поступивших в клинику в первые сутки жизни, не выявлено воспалительных изменений со стороны брюшной полости, что позволило рассматривать данную патологию как спонтанную пер-
Таблица 2. Возраст пациентов 1-й группы при поступлении
Возраст при поступлении, сут жизни Доношенные Недоношенные Всего
До 2-х 9 (10,6%) 1 (1,2%) 10 (11,8%)
От 2-х до 7 5 (5,8%) 3 (3,6%) 8 (9,4%)
От 7 до 14 1 (1,2%) 4 (4,7%) 5 (5,8%)
От 14 до 28 1 (1,2%) 5 (5,8%) 6 (7,0%)
Старше 28 0 4 (4,7%) 4 (4,7%)
Всего (количество) 16 (18,8%) 17 (20,0%) 33 (38,8%)
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Таблица 3. Локализация перфорации толстой кишки у доношенных и недоношенных новорожденных
Локализация перфорации (отдел толстой кишки) Доношенные Недоношенные Всего
Слепая 1 (1,2%) 5 (5,8%) 6 (7,0%)
Восходящая 5 (5,8%) 6 (7,0%) 11 (12,8%)
Поперечно-ободочная 8 (9,4%) 2 (2,4%) 10(11,8%)
Нисходящая 1 (1,2%) 2 (2,4%) 3 (3,6%)
Сигмовидная 1 (1,2%) 2 (2,4%) 3 (3,6%)
Всего (количество) 16 (18,8%) 17(20,0%) 33 (38,8%)
Таблица 4 Воспалительные изменения брюшной полости
Интраоперационная картина Доношенные Недоношенные Всего
Без перитонита 4 (4,7%) 0 4 (4,7%)
Местный перитонит 9(10,6%) 4 (4,7%) 13 (15,3%)
Разлитой перитонит 3 (3,6%) 13(15,3%) 16 (18,8%)
Всего (количество) 16 (18,8%) 17(20,0%) 33 (38,8%)
Вид операции Доношенные Недоношенные Всего
Резекция сегмента толстой кишки + илеостома + колостома 1 (1,2%) 2 (2,4%) 3 (8,1%)
Ушивание перфорации толстой кишки + илеостома 2 (2,4%) 12(14,1%) 15 (17,5%)
Ушивание перфорации толстой кишки 1 (1,2%) 2 (2,4%) 3 (3,6%)
Выведение колостомы 12 (14,1%) 1 (1,2%) 13 (15,3%)
Всего (количество) 16 (18,8%) 17(20,0%) 33 (38,8%)
Таблица 5. Вид выполненного оперативного вмешательства в 1-й группе
форацию. Следует отметить, что у недоношенных новорожденных в большинстве случаев (16 из 18) перитонит носил разлитой характер, что было следствием течения ЯНЭК (табл. 4).
Интраоперационная картина определяла характер проводимого оперативного вмешательства. Так, в нашем исследовании в подавляющем большинстве случаев у доношенных детей операция заканчивалась выведением колостомы в месте перфорации (в 12 случаях из 16), у 2-х (3,2%) детей в связи с выраженным воспалительным процессом в правой половине толстой кишки после ушивания перфорации выведена илеостома. У недоношенных новорожденных отдавали предпочтение выведению илеостомы после ушивания дефекта стенки толстой кишки (в 12 случаях из 17) (табл. 5).
Показаниями для проведения полнослойной биопсии стенки толстой кишки считали манифе-
стацию заболевания на первой неделе жизни ребенка независимо от веса и гестационного возраста, при более позднем проявлении заболевания наличие в анамнезе задержки отхождения стула и газов, значительную разницу в диаметре различных отделов толстой кишки при интраоперационной ревизии. Выполняли биопсию в зоне выведения стомы и в наиболее дистальном отделе сигмовидной кишки.
2-ю группу составили 20 детей с клинической картиной кишечной непроходимости, у которых при рентгенологическом исследовании свободный газ в брюшной полости не определялся, на рентгенограмме в проекции толстой кишки визуализировались участки пневматоза стенки в сочетании с ее дилатацией. В подавляющем большинстве случаев изолированного поражения толстой кишки не отмечено, имелось сочетание с патологическим процессом дистального отдела подвздошной кишки.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Таблица 6. Возраст пациентов 2-й группы при поступлении
Возраст при поступлении, сут жизни Доношенные Недоношенные Всего
До 2-х 2 (2,3%) 1 (1,2%) 3 (3,5%)
От 2-х до 7 3 (3,5%) 4 (4,7%) 7 (8,2%)
От 7 до 14 0 (0%) 1 (1,2%) 1 (1,2%)
От 14 до 28 1 (1,2%) 7 (8,2%) 8 (9,4%)
Старше 28 1 0 (4,7%) 1 (4,7%)
Всего (количество) 7 (8,2%) 13(15,3%) 20 (23,5%)
Таблица 7. Локализация ишемии стенки толстой кишки у доношенных и недоношенных новорожденных
Локализация ишемии (отдел толстой кишки) Доношенные Недоношенные Всего
Слепая 1 (1,2%) 0 (0%) 1 (1,2%)
Восходящая 3 (3,5%) 4 (4,7%) 7 (8,2%)
Поперечно-ободочная 1 (1,2%) 3 (3,5%) 4 (4,7%)
Нисходящая 0 (0%) 2 (2,3%) 2 (2,3%)
Сигмовидная 0 (0%) 1 (1,2%) 1 (1,2%)
Субтотальная и тотальная 2 (2,3%) 3 (3,5%) 5 (5,9%)
Всего (количество) 7 (8,2%) 13 (15,3%) 20 (23,5%)
При проведении УЗИ с допплеровским картированием кровотока выявлено отсутствие кровообращения в стенке толстой кишки.
Сроки поступления новорожденных с ишемиче-скими поражением толстой кишки составили от 2-х до 60 дней. Преобладали дети, родившиеся с НМТ и ЭНМТ (13 детей из 20). Чаще поступали дети в возрасте до 7 и 14-28 дней, что составило 8,2 и 9,4% от всех пациентов, поступавших в клинику (табл. 6).
Все дети с клинической картиной непроходимости на фоне ишемического поражения толстой кишки оперированы по экстренным показаниям после кратковременной предоперационной подготовки. Интраоперационно проводили осмотр толстой кишки с целью определения участков поражения кишечника, наличия и распространенности воспалительного процесса в брюшной полости, выраженности ишемических изменений в стенке толстой кишки. Наши исследования показали, что правостороннее, субтотальное и тотальное поражение толстой кишки одинаково часто может встречаться как у доношенных, так и у недоношенных детей. Проведенный анализ представил, что в нашем исследовании у доношенных новорожденных не встретилось повреждение левой гемиколон (табл. 7).
Интраоперационная тактика определялась структурными изменениями стенки кишки, протяженностью поражения, изменениями брюшной полости и видом патологии. В 16,5% случаев ише-мические изменения в стенке толстой кишки были следствием ЯНЭК. Однако в 7 % случаях ишемиче-ские изменения, выявленные в стенке толстой кишки, возникли у новорожденных в результате формирования воспалительного инфильтрата. В этих случаях инфильтрат формировался за счет адгезивного процесса, в который входили различные отделы толстой и тонкой кишки (табл. 8).
Если структурные изменения носили необратимый характер, т. е. выявлен некроз стенки кишки, выполняли резекцию некротизированного участка с формированием илео- и колостомы. Если нарушения кровообращения характеризовались воспалительными изменениями (утолщение стенки кишки, сохранение интраорганного кровотока, отсутствие пневматоза), мы предпочитали «выключать» толстую кишку из пищеварения на всем ее протяжении путем выведения дистальной илеостомы (табл. 9). При выполнении резекции измененного сегмента кишки обязательно захватывали неизмененный участок протяженностью около 1 см дистальнее
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Таблица 8. Форма язвенного некротического энтероколита
Интраоперационная картина (форма ЯНЭК) Доношенные Недоношенные Всего
Первично-некротизирующая 4 (4,7%) 10(11,8%) 14(16,5%)
Инфильтративная 3 (3,5%) 3 (3,5%) 6 (7,0%)
Всего (количество) 7 (8,2%) 13 (15,3%) 20 (23,5%)
Таблица 9. Вид выполненного оперативного вмешательства во 2-й группе
Вид операции Доношенные Недоношенные Всего
Резекция сегмента толстой кишки + илеостома+колостома 2 (1,2%) 4 (2,4%) 6 (8,1%)
Выведение илеостомы 4 (2,4%) 10(11,8%) 14(15,3%)
Всего (количество) 7 (8,2%) 13 (15,3%) 20 (23,5%)
Таблица 10. Возраст пациентов 3-й группы при поступлении
Возраст при поступлении, сут жизни Доношенные Недоношенные Всего
До 2-х 13 (15,2%) 1 (1,2%) 14(16,4%)
От 2-х до 7 4 (4,7%) 2 (2,4%) 6 (7,1%)
От 7 до 14 1 (1,2%) 6(7,1%) 7 (8,2%)
От 14 до 28 1 (1,2%) 2 (2,4%) 3 (3,5%)
Старше 28 2 (2,4%) 0 (0%) 2 (2,4%)
Всего (количество) 21 (24,7%) 11 (13,0%) 32 (37,7%)
и проксимальнее зоны поражения кишечной стенки. Перед выполнением морфологического исследования оба конца резецированной кишки маркировали. При выявлении значительной разницы в диаметре проксимальных и дистальных отделов толстой кишки дополнительно выполняли биопсию в максимально дистальном отделе сигмовидной кишки для исключения болезни Гиршпрунга.
3-ю группу пациентов составили новорожденные, у которых по данным рентгеноконтрастной ирригоскопии определялся симптом микроколон или явная обструкция на уровне толстой кишки (исключая сигмовидную и прямую кишку). При этом после выполнения исследования стул у пациентов отсутствовал либо был очень скудным. В подавляющем большинстве случаев с обтурационной непроходимостью поступали доношенные дети в возрасте первых 2-х суток жизни (16,4%). Недоношенные чаще поступали на второй неделе жизни, т. е. в период расширения энтеральной нагрузки (табл. 10).
В анамнезе у этих пациентов меконий после рождения отходил, однако при увеличении объема корм-
ления возникали признаки обструкции кишечника, которые носили прогрессирующий характер. Этим пациентам проводилась консервативная терапия, включающая стимуляцию кишечника и выполнение очистительных клизм. При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 24-48 ч при сохраняющихся симптомах обструкции ставили показания к проведению оперативного вмешательства. Эффективность проводимых консервативных мероприятий контролировали при помощи УЗИ брюшной полости и рентгенологического обследования в зависимости от общего состояния ребенка. Таким образом, в нашем исследовании по данным инструментальных методов обследования и на основании клинической картины оперативное вмешательство проведено 21 новорожденному с обструкцией на уровне дис-тального отдела подвздошной кишки и 11 пациентам с обструкцией на уровне ободочной кишки (табл. 11).
Интраоперационно новорожденным с отсутствием содержимого в толстой кишке выводили илеостому с обязательной полнослойной биопсией толстой кишки всем детям независимо от срока ге-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Таблица 13. Заболевание, приведшее к нарушению транзита содержимого по толстой кишке
Таблица 11. Локализация уровня обструкции
Уровень обструкции Доношенные Недоношенные Всего
Толстая 6 (7,1%) 0 (0%) 6 (7,1%)
Подвздошная 15 (17,7%) 11 (13,0%) 26 (30,6%)
Всего (количество) 21 (24,7%) 11 (13,0%) 32 (37,7%)
Таблица 12. Вид выполненного оперативного вмешательства в 3-й группе
Вид операции Доношенные Недоношенные Всего
Выведение колостомы 6 (7,1%) 0 (0%) 6 (7,1%)
Выведение илеостомы 15(17,7%) 11 (13,0%) 26 (30,6%)
Всего (количество) 21 (24,7%) 11 (13,0%) 32 (37,7%)
Заболевание Недоношенные Доношенные Всего
Болезнь Гиршпрунга 0 (0%) 18 (21,2%) 18 (21,2%)
Мекониевый илеус 11 (12,9%) 7 (8,2%) 18 (21,2%)
ЯНЭК 30 (35,3%) 19 (22,4%) 49 (57,6%)
Всего (количество) 41 (48,2%) 44 (51,8%) 85 (100%)
стации, включая больных, у которых интраопераци-онно выявлена непроходимость на фоне кишечной формы муковисцидоза. Новорожденным с выявленной обструкцией на уровне ободочной кишки стому выводили на границе расширенного и суженного сегментов с обязательной биопсией проксимального и дистального отделов в месте выведения стомы. У этих пациентов отдавали предпочтение наложению раздельной колостомы (табл. 12).
Таким образом, в нашем исследовании продемонстрировано, что нарушение транзита кишечного содержимого по толстой кишке у доношенных новорожденных в 2/3 случаев обусловлено течением ЯНЭК, в остальных случаях имел место идиопати-ческий мекониевый илеус. ЯНЭК как причина нарушения транзита содержимого по толстой кишки у доношенных новорожденных выявлен у 1 /4 пациентов, еще в 1 /4 случаев причиной нарушения пассажа по толстой кишке стала болезнь Гиршпрунга, остальные случаи у доношенных новорожденных представлены мекониевым илеусом как проявлением кишечной формы муковисцидоза (табл. 13).
Обсуждение результатов исследования
ЯНЭК - это мультифакториальное заболевание, поэтому лечение данной категории больных
должно проводиться с участием многих специалистов педиатрического профиля. Осложненные формы течения данного заболевания в ряде случаев сопровождаются развитием перфорации или некроза не только тонкой, но и толстой кишки [1, 2, 6, 8].
Принципы хирургического лечения пациентов основываются на понимании причин развития патологического процесса в брюшной полости. Основную роль в патогенеза развития заболевания играет снижение перфузии в мезентериальных сосудах, которое в сочетании с системными нарушениями гемодинамики приводит к развитию неокклюзив-ной мезентериальной ишемии кишечной стенки [4, 7, 8]. Однако в ряде случаев причинами нарушения внутриорганного кровотока могут быть повышение внутрипросветного давления в кишечной трубке, вызывающее ее растяжение, нарушение микроциркуляции в дистальном отделе ворсинок слизистой оболочки и развитие в ней некротических изменений. Течение Гиршпрунг-ассоциированного энтероколита более характерно для доношенных детей, оно возникает в первые дни после рождения ребенка [3, 8]. У недоношенных новорожденных задержка механизмов созревания нейронального аппарата кишечника в некоторых случаях также может стать причиной задержки отхождения мекония [3]. Выжидательная
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
тактика у этой категории больных должна применяться достаточно осторожно, так как в ряде случаев задержка отхождения стула в конечном итоге может привести к развитию перфорации кишечной стенки. Хирургическое вмешательство при осложненных формах энтероколита должно быть выполнено по неотложным показаниям. При этом при отсутствии содержимого в толстой кишке предпочтение отдается наложению дистальной илеостомы с обязательной полнослойной биопсией стенки толстой кишки [2, 5]. Если содержимое в толстой кишке имеется, но выявляется значительная разница в диаметре ее различных отделов или определен участок перфорации,
колостому накладывают на визуально неизмененный участок, содержащий меконий. В обязательном порядке выполняют полнослойную биопсию.
Резекция толстой кишки показана только при явном некрозе ее стенки. Если изменения носят воспалительный характер или ишемия стенки не сопровождается некрозом, необходимо вывести илеостому для выключения толстой кишки из двигательной функции [5, 8]. При любом сомнительном случае показано проведение интраоперацион-ной полнослойной биопсии стенки толстой кишки в наиболее дистальном отделе для верификации патологии кишечной стенки.
Авторы
КОНТАКТНОЕ лицо: Мокрушина Ольга Геннадьевна Доктор медицинских наук, доцент, врач-хирург. E-mail: mokrushina@yandex.ru.
ЛЕВИТСКАЯ Марина Владимировна Кандидат медицинских наук, врач-хирург. Тел.: 8 (499) 254-13-64.
ЩАПОВ Николай Федорович Аспирант, врач-хирург. E-mail: n.f.shchapov@gmail.com.
АФУКОВ Иван Игоревич Кандидат медицинских наук, доцент, заведующий отделением. Тел.: 8 (499) 25452-72.
ШУМИХИН Василий Сергеевич Кандидат медицинских наук, доцент, заведующий отделением. Тел.: 8 (499) 25413-64.
ДЕРУНОВА Виктория Ивановна Кандидат медицинских наук, ассистент, врач-хирург. Тел.: 8 (499) 254-13-64.
КОШКО Ольга Владимировна Врач-анестезиолог. Тел.: 8 (499) 254-05-65.
ТУМАНОВА Елена Леонидовна Доктор медицинских наук, проф., врач-патологоанатом. Тел.: 8 (499) 254-26-65.
Список литературы
1. Annibale D.J. // Nekrotizing entercolitis Associate. Updated: Oct 24, 2008.
2. Boston V.E. Necrotising enterocolitis and localised intestinal perforation: different diseases or ends of a spectrum of pathology // Pediatr. Surg. Int. 2006. Vol. 22, № 6. P. 477-484.
3. HaricharanR.N., Georgson K.J. Hirschprung disease // Hirschprung disease Semin. Pediatr. Surg. 2008. № 17. P. 266-275.
4. Lorijn F., Boeckxstaens G.E., Benninga M. A. Symptomatology, pathophysiology, diagnostic work-up, and treatment of Hirschprung disease in infancy and childhood // J. Pediatr. Gastroenter. 2007. № 9. P. 245-253.
5. Гассан Т.А. О проблеме кишечных стом у детей периода новорожденное™ // Детская хирургия. 2002. № 4. С. 41-43.
6. Иванов В. В., АксельровМ. А., Черпалюк В.М., Чевжик В. П. Искусственные кишечные свищи в лечении новорожденных с осложненной формой некротического энтероколита // Детская хирургия. 2006. № 5. С. 27-29.
7. Переяслов А.А., Шахов К.В., Борис О.Я. Современная концепция некротического энтероколита (обзор литературы) // Хирургия детского возраста. 2013. № 2 (39). С. 070-076.
8. Караваева С.А. Диагностика и особенности клинического течения некротического энтероколита у детей // Вестник хирургии. 2002. Т. 161, № 4. С. 41-44.
