CC BY
25
УДК 616.711-006-089
Е.К. ВАЛЕЕВ, С.В. ОГУРЦОВ, И.Е. ВАЛЕЕВ, Т.А. БИКМУЛЛИН
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Оперативные вмешательства при опухолях позвоночника
Валеев Ельгизар Касимович — доктор медицинских наук, доцент, главный научный сотрудник, тел. +7-987-296-88-52, e-mail: [email protected]
Огурцов Сергей Васильевич — нейрохирург, тел. +7-917-853-95-86, e-mail: [email protected] Валеев Искандер Ельгизарович — кандидат медицинских наук, нейрохирург, тел. (843) 296-88-52, e-mail: [email protected] Бикмуллин Тимур Альбертович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением нейрохирургии №1, тел. +7-917-269-71-20, e-mail: bikmullin timur @bk.ru
Представлены результаты оперативных вмешательств у 80 пациентов с первичными и метастатическими опухолями позвоночника. Даже временное улучшение качества жизни больного — снятие или уменьшение болевого синдрома, возможность самообслуживания, регресс неврологической симптоматики, не говоря о полном излечении при доброкачественных процессах, требует дальнейшего совершенствования хирургических методов лечения. Следует учитывать тяжесть оперативного вмешательства и риск для больного. Хирургическое пособие должно завершаться удалением пораженных позвонков и восстановлением адекватными конструкциями опороспособную ось позвоночного столба. Ключевые слова: опухоли позвоночника, хирургическое лечение.
E.K. VALEYEV, S.V. OGURTSOV, I.E. VALEYEV, T.A. BIKMULLIN
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Surgical interventions in spinal tumors
Valeyev E.K. — D. Med. Sc., Associate Professor, Chief Researcher, tel. +7-987-296-88-52, e-mail: [email protected] Ogurtsov S.V. — neurosurgeon, tel. +7-917-853-95-86, e-mail: [email protected] Valeyev I.E. — Cand. Med. Sc., neurosurgeon, tel. +7-987-296-88-51, e-mail: [email protected]
Bikmullin TA — Cand. Med. Sc., Head of the Neurosurgical Department №1, tel. +7-917-269-71-20, e-mail: bikmullin timur @bk.ru
The results of surgical interventions in 80 patients with primary and metastatic tumors of the spine are presented. Even temporary improvement in the quality of life of the patient — removal or reduction of pain, possibility of self-service, regression of neurological symptoms, not to mention the complete cure for benign processes, requires further improvement of surgical methods of treatment. One should take into account the gravity of surgical intervention and the risk for a patient. Surgical treatment should be completed with removal of the injured vertebrae and restoration of the supportive axis of the spine with appropriate constructions. Key words: spinal tumors, surgical treatment.
К опухолям позвоночника относятся опухоли, врастающие в позвоночный канал, сдавливающие спинной мозг и его корешки. Они встречаются относительно редко среди других новообразований скелета и составляют от 3-4 до 16%. Согласно классификации поражений костей скелета, принятой экспертами ВОЗ в 2002 году, различают опухоли первичные и метастатические. Первичные опухоли могут быть как доброкачественные, так и злокачественные. Первичные злокачественные опухоли встречаются в 7-16% случаев среди всех опухолей позвоночника. В зависимости от типа роста опухоль может быть эндофитной, растет только в пределах кости, и экзофитной — выходит за пределы кости и обнаруживаются на ощупь.
Среди доброкачественных опухолей различают косте- и хряще-образующие (остеома, остеобласто-
ма), сосудистые (гемангиома), прочие (хордома и др.) и чаще всего располагаются в крестце, реже в поясничном, грудном и шейном отделах.
Среди злокачественных опухолей чаще всего встречаются косте- и хрящеобразующие (остеосар-кома, остеоидная остеома; хондросаркома, остео-бластокластома), костномозговые (саркома Юинга, ретикулосаркома). Формирование вторичных новообразований позвонков происходит на основе уже имеющихся первичных опухолей в других органах. Клинические проявления зависят от уровня и взаиморасположения опухоли и окружающих тканей, а также — степени воздействия на мозговые структуры. Частота неврологических нарушений, вызванных опухолевым поражением позвоночника, составляет 8,5 на 100 000 населения, в то время как при травме позвоночника только 3-5 больных на
¡АЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИН
Е
100 000. Из 500 000 больных, умирающих ежегодно от злокачественных новообразований, у 12 700 пациентов имеется клиника компрессии спинного мозга или его элементов [1].
В структуре опухолей позвоночника 96% составляют метастатические новообразования. Наиболее часто грудные позвонки поражаются при раке молочной железы, легких; при раке предстательной железы и почки — поясничный отдел [2]. Лечение опухолей позвоночника представляет сложную проблему, зависит от характера процесса, локализации и распространения опухоли и его гистогенеза.
Цель исследования — изучить эффективность использования дифференци-рованного хирургического подхода при лечении больных с новообразованиями позвоночника.
Материал и методы
Обследованы 80 больных с доброкачественными и злокачественными опухолями позвоночника. Из первичных опухолей: агрессивные гемангиомы (27) и аневризмальные костные кисты тел позвонков (5), остеобластомы с поражением задних отделов позвоночного столба (15), хондросаркомы с тотальным поражением позвонка и ребер (5). Метастатические опухоли составили 27 человек, где мягкотканые компоненты прорастали в позвоночный канал и компремировали его содержимое. Расположение опухолей: грудной отдел — 40 случаев, поясничный — 32, крестцовый — 5, шейный — 3. Среди обследованных женщин было 24, мужчин — 56. Возраст их колебался от 14 до 68 лет.
Клиническая картина заболевания характеризовалась болевым синдромом и неврологическими нарушениями, зависящих от уровня расположения процесса. Чрескожная вертебропластика (ЧВ) выполнена у 36 пациентов, в 5 случаях открытым путем — при выполнении транспедикулярного спон-дилодеза. Интенсивность болевых ощущений перед проведением манипуляции и через 24 часа после нее оценивалась с применением визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).
Для облегчения проведения пункционной иглы и во избежание разреза использовалась спица Кирш-нера в качестве направителя, которая после прокола кожи внедрялась под ЭОП контролем на 2-3 мм в пределах «овала» корня дуги, преимущественно в верхних и средних отделах латеральной части, с легким наклоном каудально. Затем последова-
тельно, удерживая ее свободный конец, осуществлялась окончательная коррекция угла введения и направления для того, чтобы в последующем пунк-ционная игла, прошедшая по спице, оказалась в заданном месте. Этим предотвращалась излишняя травматизации мягких тканей и возможность повреждения корня дуги позвонка. После удаления спицы последовательно через одну и ту же иглу осуществлялись: веноспондилография, инъекция двухкомпонентного фибринового клея Тиссукол Кит с Тромбином 500 МЕ в количестве 1-1,5 мл и введение костного цемента от 3-х до 5-ти мл [3]. Данный клей кроме гемостатического воздействия, обладая способностью быстро застывать, создавал защитную пленку, препятствующую проникновению цемента в сосудистое русло и позвоночный канал, с одновременным восстановлением пораженной задней стенки тела позвонка за 8-10 сек. (рис. 1а, б).
Результаты и их обсуждение
При агрессивных гемангиомах и аневризмальных кистах тел позвонков после ЧВ значительное снижение интенсивности болевых ощущений по ВАШ достигнуто у всех пациентов — с 7,4 до 1,7 балла; при метастатической злокачественной опухоли — с 9,7 до 4,3 балла. Некроз опухолевой ткани, вызванный высокой температурой во время полимеризации полиметилметакрилата (ПММК) введенного в зону деструкции (рис. 2а, б) приводит к значительному повышению гидростатического давления и ишемии, что может служить причиной низкой частоты рецидивов метастатических опухолей, даже без дополнительного специального лечения [4].
При метастазах опухоли в позвоночник на различных уровнях поэтапно выполняли декомпрессию спинного мозга и стабилизацию позвоночно-двигательного сегмента. Операция начиналась с участка превалирующих неврологических нарушений (рис. 3а, б, в).
При опухолях позвонков с прорастанием мяг-котканых компонентов в позвоночный канал оперативное вмешательство начиналось с введения в очаг поражения клеевой композиции Тиссукол Кит, что способствовало снижения кровотечения при экстирпации опухоли. Операция завершалась адекватной стабилизацией позвоночного столба.
При тотальном удалении единым блоком обширной опухоли, прорастающей в заднее полукольцо позвонка в крестцовом отделе образовавшийся дефект закрывался титановой сеткой; в грудном от-
Рисунок 1а, б.
Пациентка А., 1959 г.р. Диагноз: Агрессивная гемангиома тела ^-12 позвонка с перфорацией его стенок
а) до операции
б) после операции
Рисунок 2а, б.
Пациент Б., 1949 г.р. Диагноз: Рак почки с метастазом в тело ^-9 позвонка, остеолитическая форма. ПММК в очаге деструкции
а) до операции
б) после операции
деле — осуществлялась транспедикулярная фиксация. В двух случаях, поступивших с грубыми неврологическими нарушениями, в послеоперационном периоде положительной динамики не наблюдалось.
При выявлении альтернативных способов лечения отдавали предпочтение более щадящим методам.
Особенностью данного случая являлось то, по данным КТ выявлялись признаки деструктивных изменений в теле L-2 позвонка (б) с наличием абсце-дирующей полости и секвестрами (в). Нельзя было исключить остеомиелит. Лишь результаты пункци-
онной биопсии (а) пораженного участка позволили выставить окончательный диагноз. Была подвергнута последующей химио- и лучевой терапии.
Заключение
Хирургическое лечение опухолей позвоночника, как первичных, так и метастатических, требует дифференцированного подхода, тщательного подбора необходимого инструментария и анестезиологического пособия. Следует учитывать тяжесть оперативного вмешательства и риск для больного.
Даже временное улучшение качества жизни больного — снятие или уменьшение болевого син-
Рисунок 3а, б, в.
Пациент Г., 1968 г.р. Диагноз: Метаститическое поражение позвоночника на двух уровнях: ^7 и ^-12, остеолитическая форма. Передняя декомпрессия с экстирпацией опухоли и спондилодез накостной пластиной (а); декомпрессивная ламинэктомия
субтотальным удалением опухоли
б
транспедикулярный спондилодез
в
(в)
ЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИН
а
Рисунок 4а, б.
Больная К.,1969 г.р. Диагноз: Метастаз рака молочной железы с поражением тел позвонков на уровне 6-7-8 и прорастанием в плевру, заднее полукольцо и реберно-суставные сочленения. Осуществлен внеполостной доступ, позволивший из одного разреза обеспечить доступ к телам и задним элементам позвоночника. Тотальное удаление опухоли единым блоком (а). Образовавшийся дефект позвоночника замещен кейджем из титана, заполненного костной стружкой; дополнительно — транспедикулярный спондилодез (б). Операция сопровождалась большой кровопотерей. На сороковые сутки больная скончалась от легочных осложнений
дрома, возможность самообслуживания, регресс неврологической симптоматики, не говоря о полном излечении при доброкачественных процессах, требует дальнейшего совершенствования хирургических методов лечения. Вертебропластика может иметь как самостоятельное, так и вспомогательное значение. Хирургическое пособие должно завершаться удалением пораженных позвонков и восстановлением адекватными конструкциями опороспо-собную ось позвоночного столба.
ЛИТЕРАТУРА
1. Schiff D. Spinal cord compression // Neuroll Clin. — 2003. — 21. — P. 67-86.
2. Constans J.P., DeDivitiis E., Donzelli R. et al. Spinal metastases with neurological manifestation: review of 600 cases // J. Neurosurg. — 1983. — 59. — P. 111-118.
3. Валеев Е.К., Валеев И.Е. Способ перкутанной вертебропла-стики при травмах и заболеваниях позвоночника // Патент РФ на изобретение № 2432137; Заявл. 2010118003/14, 04.05.2010; Опубл. 27.10.2011. Бюл. №30.
4. Бухаров А.В. Малоинвазивные методы в лечении пациентов с опухолевым поражением костей: автореф. ... канд. мед. наук. — М., 2009. — 26 с.
