CC BY
10МАЦАЛАЛАРГА ШОЛУ
Поступила в редакцию 13.10.2020
МРНТИ 76.29.41
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯТРОГЕННОГО HALLUXVARUS
М.Т. Абилмажинов, Б.Ж. Изтуров, О.Г. Цой
НАО «Медицинский университет Астана», Нур-Султан, Казахстан
Краткий обзор литературы посвящен хирургическому лечению редкой ортопедической патологии -ятрогенной варусной деформации большого пальца после коррегирующих операции на halluxvalgus. Сделано заключение о том, чтоприэластичных вправляемых деформациях возможно перемещение сухожилия мышцы, отводящей большой палец стопы. Если межплюсневой угол меньше 60 он должен быть скорректирован. Артродез является наиболее надежным методом лечения жесткой фиксированной деформации с артрозом плюснефалангового сустава.
Ключевые слова: ятрогенный hallux varus, hallux valgus, корригирующие операции, осложнения.
SURGICAL TREATMENT OF IATROGENIC HALLUX VARUS
M. Abilmazhinov, B. Izturov, O. Tsoy
NcJSC "Astana Medical University", Nur-Sultan city, Kazakhstan
A brief review of the literature is devoted to the surgical treatment of a rare orthopedic pathology - iatrogenic varus deformity of the thumb after corrective surgery on the hallux valgus. It was concluded that with elastic, adjustable deformities, it is possible to move the tendon of the muscle abducting the big toe. If the intermetatarsal angle is less than 60, it must be corrected. Arthrodesis is the most reliable method for the treatment of rigid fixed deformity with arthrosis of the metatarsophalangeal joint.
Key words: iatrogenic hallux varus, hallux valgus, corrective surgery, complications.
ЯТРОГЕНД1К ХАЛЛУКА ВАРУСЫНЬЩ ХИРУРГИЯЛЬЩ ЕМДЕУ1
М.Т. Эбшмэжшов, Б.Ж. Изтуров, О.Г. Цой
«Астана медицина университета КеАК, Н^р-С^лтан к;., ^азакстан
Эдебиеттерге кыскаша шолу сирек ортопедиялык патологияны хирургиялы; емдеуге арналган - hallux valgus-ка тYзету операциясынан кешн бас бармактын ятрогендi варус деформациясы. Сертмд^ реттелетш деформациялар кезвде Yлкен саусакты ^рлап экететiн б^лшыкеттщ сiнiрiн козгауга болады деген корытынды жасалды. Егер интерметатарсалык б^рыш 60-тан аз болса, оны тYзету керек. Артродез - метатарсофалангиальды буыннын артрозымен катан бектлген деформацияны емдеудiн ен сенiмдi эдюг
Тушнд1 сездер: ятрогендiк hallux varus, hallux valgus, тYзету хирургиясы, аскынулар.
Более 1/5 случаев вторичных послеоперационных дефлормаций переднего отдела стопы приходится на варусную установку большого пальца, которая, как правило, сочетаптся с тугоподвижностью в первом плюснефаланговом суставе (ПФС1) [1].
Ятрогенный hallux varus - является редкой деформацией стопы [2-6], образующейся по причине дисбаланса между костными, сухожильными и связочно-суставными структурами в первом плюснефаланговом суставе, с прогрессированием медиальной девиацией большого пальца (Р1). Вторичным фактором является дисбаланс между чрезмерным медиальным натяжением и слабостью или чрезмерным мягко-тканным релизом латеральных капсульно-связочных структур [7].
В доступной литературе публикаций, посвященных ятрогенному hallux varus, не так много и основываются, как правило, на результатах хирургического лечения относительно небольшого контингента больных [3,5,6,8] с ограниченным набором методов [6,9].
При варусной деформации Р1 откланяется в медиальном направлении в отношении головки плюсневой кости [10]. Деформация часто трехплоскостная, с медиальной девиацией большого пальца обычно с молоткообразной его деформацией и супинацией [5,7,11-14].
Механизм формирования hallux varus часто многофакторный и включает в себя дисбаланс между костными структурами, сухожилиями и капсульно-связочными элементами
МАЦАЛАЛАРГА ШОЛУ ПФС1. Хотя варусная деформация Р1 менее распространена, чем halluxvalgus, они схожи в том, что имеют различные степени тяжести, причины и способы лечения [15].
Как правило, ятрогенная деформация Р1 является результатом неадекватной хирургической коррекции hallux valgus[8,10,16]. Частота данного послеоперационного осложнения колеблется от 2% до17,5% [8,12-15,17]. Обычно это женщины, средний возраст которых 45-50 лет [3,13].
Патогенез
Выявленные случаи hallux varus чаще всего связаны с агрессивной коррекцией hallux valgus; являются самым частым осложнением операции Мак Брейда [18]. Избыточная резекция медиального края головки первой плюсневой кости (М1); чрезмерное сближение М1 и М2 при коррекции metatarsusprimusvarus; чрезмерный релиз латеральных суставных структур ПФС1, чрезмерное натяжение медиальной суставной капсулы и гиперкоррекция первого межплюсневого угла - основные причины описываемых случаев. Сочетание вышеуказанных факторов ведет к костному и мягкотканому дисбалансу, что позволяет нормальным сухожильно-мышечным усилиям провернуть Р1 в сторону прогрессирующей варусной деформации [ 2,3,5-7,15,16,19-22].
Чрезмерно агрессивная послеоперационная повязка, удерживающая плюснефаланговый сустав в варусном положении в течение длительного периода времени, также может привести к прогрессивному рубцеванию медиальной капсулы сустава в укороченной, чрезмерно затянутой позиции [5,8,11,16,20-22].
Еще одним фактором, способствующим развитию halluxvarus, является чрезмерно обширная резекция медиального возвышения головки плюсневой кости. Оно уменьшает ее медиальную костную опору, что нарушает баланс проксимальной фаланги. Это. в свою очередь, привоидит к варусному отклонению фаланги. Чрезмерная резекция медиального экзостоза также дестабилизирует тибиальную сесамовидную косточк, которая в последующем сублюксируется в медиальною сторону и приводить усилению варусной тяги. Так как сагиттальная канавка стабилизирует медиальное основание проксимальной фаланги и помогает формировать медиальную границу тибиальной сесамовидной косточки, рекомендуется сохранение сагиттальной канавки при резекции медиального экзостоза. Резекция должна начинаться отступя 2 мм. от сагиттальной канавки. Направление разреза - от дорсолатерального к плантомедиальному. Это сохраняет плантомедиальную плюсневую головку и дает эффект опоры [7,8,10,11,15,20-22].
Избыточная коррекция 1-2 межплюсневогоугла может привести hallux varus после дистальной или проксимальной остеотомии плюсневой кости. И это чаще встречается после проксимальной плюсневой остеотомии. Если межплюсневой угол нулевой или отрицательный, усиливаются силы, формирующийся медиальную варусную деформацию, что играют основную роль при формировании hallus varus [3,8,11,15,16,22].
Следует избегать максимального латерального перемещения головки плюсневой кости при остеотомии. Чтобы предотвратить гиперкоррекцию большого пальца, после плюсневой остеотомии и медиального капсульного шва, в ПФС1 нужно сохранить нормальное анатомическое вальгусное положение. Нейтральное или варусное положение ПФС1 является причиной костного дисбаланса и может привести к варусному отклонению фаланги[5,11,20].
Помимо этого, вальгрусная деформация заднего отдела стопы, супинация пятки так же являются причиной формирования рассматриваемой патологии..
Хотя халлукс варус случается может быть следствием разных оперативных вмешательств, чаще всего он регистрируется после операции Мак Брайта с удалением фибулярной сесамовидной косточки. Фибулярная сесамоидэктомия приводит к смешению тибиальной сесамовидной кости внутрь, вто время, как релиз сухожилия приводящей мышцы позволяет сухожилию отводящей мышцы действовать без сопротивления. В последующим ПФС1 поворачивается на варус и сухожилия длинного разгибателя, длинного сгибателя и короткого разгибателя большого пальца смещаются внутрь от средней линии, способствуя усилению варусной установки большого пальца. При этом медиальная головка короткого сгибателя
МАЦАЛАЛАРГА ШОЛУ
скользит внутрь вместе с тибиальной сесамовидной косточкой. Она больше не может действовать как эффективный сгибатель и подавляется коротким разгибателем ПФС1, что приводит к разгибанию Р1 в ПФС1. Разгибание Р1 в ПФС1 приводит к сокращению длинного сгибателя и ослаблению длинного разгибателя, что сопровождается сгибанием в межфаланговом суставе [5,15,16,18,22,23].
Остеотомия Акина также может быть причиной появления варусной деформации большого пальца стопы. Нормальная активная ось первого луча, с небольшим варусным отклонением первой плюсневой кости (M1), с незначительным hallux valgus, наряду с капсуло-связочным натяжением, как правило, создает прямую линию тяги сухожилий FHL и EHL через ПФС1. С отклонением Р1 в варус с уменьшением межфалангового угла (IPA) из-за остеотомии Akin. Натяжение вышеуказанных мышц может деформацию [5,11,20].
Наконец, следует проявлять осторожность при послеоперационном уходе и перевязке больных hallux valgus, поскольку агрессивное бинтование и тейпирование P1 в варусном положении может привести к образованию стягивающего рубца в медиальной суставной капсуле[8,11,15,22].
Следует отметить, что для ятрогенного hallux varus общепризнанной классификации не существует, поскольку каждая деформация однозначно зависит от степени и характера ятрогенного повреждения [6].Практический во всех случаях деформация возникает в результате многочисленных методов корригирующих операций при hallux valgus[21]. F. B. Hawkins [21] различал ятрогенный halluxvarusстатического и динамического типа.
Стататическая деформация обычно асимптомная, одноплановая, пассивно исправляется и формируется без мышечного дисбаланса. Динамическая деформация многоплановая, фиксированная, обычно симптоматическая и возникает в результате нарушения мышечного баланса в ПФС1 [5,20].
Статическая деформация случается по причине анатомических факторов, таких как чрезмерная резекция медиальной возвышенности М1, нестабильности ПФС1 после резекционной артропластики или чрезмерного укорочения первого луча в процессе хирургического вмешательства.
Динамическая деформация многоплоскостная и вызывается в результате мышечного дисбаланса в ПФС1. Дисбаланс случается после процедуры, включающей приводящей мышцы Р1 с или без наложением медиального капсульного шва [8,10].
S. Akhtar etal. [8] в 2016 году предложили свою классификацию основанную на анатомических факторах приодящих к halluxvarus. Они определяет три типа деформации: 1) костный, 2) миолигаментозный, 3) смешанный. Ниже приводится описание классификации:
1. Костный тип - варусная деформация может возникать в результате чрезмерного латерального смещения при scarf остеомии приводящей гипекоррекции первого межплюсневого угла (IMA) или чрезмерной резекцией медиального возвышения плюсневой кости за сагиттальной бороздой.
2. Миолигаментозный тип - деформация может иметь внутренние и внешние причины.Внутренние причины - это обычно комбинация чрезмерного релиза латеральных структур (в основном латеральный боковой связки) и чрезмерного натяжения медиальной капсулы.Внешние причины - порочное послеоперационное бинтование, агрессивная лечебная гимнастики и разработка сустава. А также ношение неподходящий обуви в послеоперационном периоде, что может быть главным триггером в прогрессировании деформации.
3. Смешанный (комбинированный) тип - различные комбинации костных и связочных компонентов, где отводящая мышца Р1 играет ключевую роль при развитии деформации. Усиление ее без должного сопротивление приводящей мышцы, ухудшает деформацию при функциональной нагрузке стопы.Если к этому добавить потерю интеграции латеральной боковой связки с/или чрезмерной резекцией медиального возвышения М1, тяжесть деформации усиливается стремительно и часто развивается очень быстро после начала функциональной нагрузки на стопу [8].
МАЦАЛАЛАРГА ШОЛУ
А.С. Петросян [17], в зависимости от эластичности и выраженности деформации, наличия костных деформаций I ПФ, различал 4 типа ятрогенной варусной деформации Р1 (таблица).
Таблица - Ятрогенная варусная деформация первого пальца стопы.
Типы I II III IV
Эластичная деформация эласт. эласт. умеренно эласт. не эласт.
Дефект мед. края головки М1 нет до 10% суставн. пов. до 20% суставн. пов. >20% суставн. пов.
Мед. подвывих большеберцовой сесамодидн. к-ти нет нет/есть есть/нет есть
Деформация М1 нет нет есть/нет есть/нет
PASA норма/+ норма/+
Отрицательный угол М1М2 нет нет есть нет есть/нет
Пассивная ручная коррекция пальца да, легко удержа ть просты ми ортопед да, легко удержать простыми ортопед. приспособл. да, трудно удержать простыми ортопед. приспособл. затруднено или невозможно
приспо собл.
Оперативное лечение
Хирургические варианты лечения для коррекции hallux varus крайне разнообразны [2,4,16,18,24]. Они включают в себя: медиальный релиз мягких тканей, остеотомию первой плюсневой кости (М1), транспозиции сухожилия, артродеза ПФС и МФС, эндопротезирование с установлением имплантатов и резекционную артропластику [2,4,16,18,24]. Суставосберегающие методы могут затрагивать преимущественно мягко- тканные [4,24] или костные [2,3,8] структуры.
Выбор типа оперативного лечения определяются, степенью выраженности, регидностью и объемом движений в ПФС, вправимостью деформации в ПФ и межфаланговом (ММ) суставах [25]. Реконструкция связки может быть анатомичной или паллиативной с эффектом
тенодеза. Параллельно с мягкотканой реконструкцией остеотомия плюсневой кости применяется при избыточным уменьшении или отрицательных значениях угла между первым и вторым плюсневой костью [7].
Артродез ПФС1 рекомендуется при случаях воспалительного артрита, аваскулярного некроза, остеоартрита, нервно-мышечного расстройств и неудачной предшествующей коррекционной хирургии hallux varus [26].
Алгоритм лечения ятрогенного halluxvarus после основной операции зависит от подвижности ММ и ПФ суставов, интеграции сустава с мягкотканным дисбалансом деформации. Чтобы транспозиция сухожилия или тенодез был успешным сустав должен быт подвижным и вправимым. Сохранение подвижности сустава предпочтительно но не всегда возможно из-за артроза сустава и/или жесткой контрактуры[5]. При артрозах суставов, операция артродеза оправдана. [5-7,15]. В редких случаях, когда имеется артроз ПФС и МФ, применяется артродезирование обоих суставов[5].
Так как формат настоящей работы - обзор литературы, а не практическое руководство, мы не приводим детального описания технических моментов различных оперативных способов, которых на сегодняшний известно много.
Мягкотканные процедуры
Медиальный мягкотканный релиз является важном первоначальном шагом для коррекции дисбаланса при чрезмерно натянутых медиальных мягкотканых элементах и ослабленных латеральных капсулярных и мышечно-сухожильных структурах[5,20].
Считают, если мягкая податливая деформация обнаружено в ранних сроках, то мягкотканный релиз включает медиальную капсулатомию, вправление сесамовидной косточки, и шестинедельную фиксацию спицами в 10°-15° вальгусном положении [20].
Однако MarkB. Davies, ChrisM. Blundell[6] отмечают что, для пациентов с деформацией, возникшей в результате чрезмерного напряженного шва на медиальную капсулу и связочные структуры, и с отсутствием какой-либо контрактуры в суставе, восстановление и наложение шва на латеральную капсулу сустава недостаточно. Но при сочетании с релизом медиальной капсулы и тенотомией абдуктора с послеоперационным наложением бандажа - может быть эффективным при раннем выявлении деформация. Однако вышеуказанные мероприятия мало эффективны при тяжелых деформациях.
Сухожильные перемещения и тенодезы
Сухожильная транспозиция имеет потенциал для динамической коррекции, в то время как тенодез обеспечивает статическую коррекцию. Преимущество сухожильных перемещении включает в себя сохранение движения и восстановление динамического баланса сил в ПФС1. Противопоказанием к сухожильным перемещениям и тенодезам являются деформации М1 и ригидность или артроз в ПФС1 [5,27].
Целью оперативного лечения эластичного и пассивно-вправляемого hallux varusa является компенсация мышечного дисбаланса проходящий через первый плюснефаланговый сустав [6].
Перемещение сухожилия отводящей мышцы большого пальца
Данный способ впервые был описан F.B. Hawkins [21] в 1971 с представлением отсчета об отдаленных результатах хирургического лечения (3 случаев hallux varus, вызванных после процедуры McBride). О производил отсечение сухожилия мышцы, отводящей большой палец стопы от места крепления в основании проксимальной фаланги и перенос его под первой плюсневой костью и межплюсневой связкой, чтобы провести через костный туннель из наружно-боковой поверхности проксимальной фаланги и закрепить его швом.
А.С. Петросян [17] использовал данный метод при I-II типе (см. таблицу) ятрогенной варусной деформации Р1.
Несмотря на то, что этот метод был опробован многими исследователями, существуют технические проблемы, связанные с достижением достаточной длины сухожилия для перемещения, и в результате подошвенного прикрепления перенесенного сухожилия может возникнуть остаточная супинация пальца [6].
Тенодез сухожилия отводящей мышцы большого пальца
T. Leemrijse and B.D. Bevernage [7]описали оригинальную технику «обратного» перемещения сухожилия отводящей мышцы большого пальца в качестве восстановления латеральной связки ПФС1. Первым шагом является широкий капсулярный релиз в медиальной поверхности ПФС1. После чего одна треть сухожилия выделеятся от проксимальной части к дистальному и отсекается с сохранением прикрепления к основанию Р1. Второй доступ производится в первом межплюсневом пространстве (ММ1) с зачищением фиброзных тканей от предыдущих вмешательств. Просверливались два костных туннеля в основной фаланге и М1 в слегка косом направлении. Трансплантат пропускается сперва через туннель в основной фаланге, протягивается через межплюсневое пространства и пропускается через плюсневой туннель. Затем трансплантат прошивается не рассасывающийся нитками в легком вальгусе 10°-15° трансоссально. По данному способу
были прооперированы пять пациентов - семь стоп (два пациента прошли билатеральные процедуры). В пяти случаях пациенты перенесли операции McBride, в двух случаях имела место остеотомия Scarf. Наблюдение в течение 22,5 месяцев (в диапазоне от 10 до 51 месяцев), среднее значение по шкале AOFAS улучшился с 61 до 88.
Транспозиция длинного разгибателя большого пальца
P. V. Spiegl and K.A. Jonson[28] разработали более динамичную процедуру транспозиции сухожилия, и в 1984 году представили новую технику c результатами опраций 15 стоп. Сухожилие разгибателя большого пальца (EHL) выделяется по длине и отсекается от места крепления в основании основной фаланги, затем пропускается под межплюсневой связкой, и фиксируется в боковую поверхность основания проксимальной фаланги через туннель, просверленной в вертикальном направлении. Кроме того, межфаланговый сустав подвергается артродезу для предотвращения сгибательной деформации сустава. Авторы сообщают об отличных результатах в десяти стопах и хороших в четыре. Результат одной операции был неудовлетворительным.
Транспозиция расщепленного длинного разгибателя большого пальца
После предложения Джонсоном полного перемещения сухожилия длинного разгибателя, была, описана модифицированная техника расщепленного перемещения. При этом боковая половина сухожилия перемещается аналогично описанной для полной EHL, но другая половина сохраняется на проксимальной фаланге. Это делает не нужным межфаланговый артродез, т.к. гипотетически не влияет на возможность разгибания hallux. Однако, когда напряжение прикладывается дистально к боковой части сухожилия EHL, оно также переносится на оставшуюся срединную половину сухожилия EHL, удлиняя его и изменяя его функцию [5,17]. R.A. Fuhrmann[29] в 2008 описал результаты трехлетнего наблюдения 12 пациентов после операции - перемещения расщеплённого длинного разгибателя с мягкотканым медиальным релизом с эластичным halluxvarus. Четыре пациента жаловались на боль во время опорной нагрузки (ходьба босиком и в обуви на мягкой подошве).Еще семь пациентов имели ограниченную амплитуду движений в ПФС1. У пяти пациентов на рентгенограммах было обнаружено среднее варусное положение 14°. Клинически варусное смещение было очевидно только у двух пациентов. По утверждению автора, ограничение движения в ПФС1 следует связывать с эффектом тенодеза перенесенного сухожилия, так как картина артроза не были обнаружены рентгенологически.
J.T. LauandM.S. Myerson[30] предложили модифицировать технику Джонсона из-за опасений, что средняя половина EHL будет ограничена после приложения напряжения к боковой половине. Вместо дистального отсечения, латеральная половина EHL отсекеается проксимально, проходит под межплюсневой связкой и прикрепляется к М1 как тенодез. Преимущество проксимального высвобождения заключается в том, что натяжение тенодеза не меняет механику оставшегося сухожилия EHL, обеспечивая более надежную коррекцию.
Тенодезы коротогоразгибателя большого пальца
M.S. MyersonandG.A. Komenda [23] предлагают использовать тенодез сухожилия короткого разгибателя как альтернативу длинному, так как EHL может зарубцеваться в результате
предыдущих операций. В этой процедуре сухожилие мобилизируется до мышечно-сухожильного перехода и пересекается, пропускается подошвенно под межплюсневой связкой, и прикрепляется через костный туннель из латеральной поверхности к медиальному на теле М1. Результаты шести коррекций показали отличный результат коррекции, сохраненную при среднем периоде наблюдения 28 месяцев и улучшении показателя AOFAS с 61 до 85,17.
А.С. Петросян [17] рекомендует использовать данный метод при I-II типе (см. таблицу) ятрогенной варусной деформации Р1.
Тенодез сухожилия первого межплюсневой мышцы
В. Valtin в 1991году предложил технику транспозиции сухожилия первой межкостной мышцы на основание проксимальной фаланги. Рассечение дистального прикрепления от основания основной фаланги Р2 и перемещение его через костный туннель в основание проксимальной фаланги помогает генерировать вектор тяги в вальгусном направлении большого пальца. Настораживает техническая сложность при рефиксации за счет маленьких размеров сухожилия и неизвестность отдаленных последствии второго пальца, лишенного межкостной мышцы [5].
Пластики связок с применением синтетических материалов
Наружно-боковые связочные структуры также могут быть реконструированы как альтернатива аутологичным перемещениям сухожилий или тенодезам.
Y. Tourne etal. [31] сообщили о об успешном восстановлении наружно-боковой связки 1,5-миллиметровым швом Ligapro с использованием оригинальной техники и с обязательным сочетанием медиального релиза у пяти пациентов. По результатам 4-х летнего наблюдения авторы достигли отличных результатов во всех случаях.
Два исследователя независимо друг от друга опубликовали опыт применения мини-шовных пуговичных конструкций для хирургического лечения варусной деформации большого пальца стопы с первичным дисбалансом мягких тканей[5,32]. После медиального релиза просверливается отверстие в проксимальной фаланге и плюсневой кости. Через отверстия пропускается лигатура, и узел затягивается на пуговичной опоре по медиальной поверхности плюсневой кости с исправлением деформации. Учитывая, что это были единичные сообщения о случаях заболевания с благоприятными исходами с использованием этой реконструктивной техники, нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать использование таких методов[6]. К недостаткам относится: стоимость искусственных или аллотрансплантационных реконструкций, плохо определенные отдаленные результаты и потенциальный риск инфицирования через аллотрансплантат[33].
Костные методики
Если ятрогенный HALLUXVALGUS - это результат чрезмерной резекции медиального возвышения головки плюсневой кости, гиперкоррекции первого межплюсневого угла или неправильно сросшегося перелома проксимальной фаланги после остеотомии Acin, то работа на костях необходимо [5,7,8].
Последствия чрезмерной резекции медиальной поверхности головки первой плюсневой кости исправляется с помощью костной пластики [5-8,33].
Гиперкоррекция плюсневой кости с отрицательным межплюсневым углом случается в результате проксимальной или дистальной остеотомии, и также мягкотканного релиза. При неправильно сросшийся остеотомном переломе плюсневой кости применима остеотомия для коррекции деформации плюсневой кости, иногда в комплексе сухожильным перемещением [6].
Костные пластики
Если деформация вправляемая и вторичная после чрезмерной резекции медиального возвышения головки первой плюсневой кости, можно рекомендовать исправить его применением костной пластики. Он восстанавливает опору медиальной сесамовидной кости, предотвращает медиальный подвывих, и обеспечивает костную опору основной фаланги большого пальца. Стабилизация плюснефалангового сустава поможет восстановить мышечный баланс между внутренними и внешними мышцами большого пальца [5-8,33]. А.
Rochwerger et al. [2] опубликовали результаты костной пластики при восстановлении потерянной костной массы после резекции медиального возвышения. Результаты 7 случаев в среднем сроке наблюдения 8,6 лет показали отсутствие рецидива, хороший объем движения в ПФС, 6 удовлетворительных результатов и один неудовлетворительный случай с 200 вальгусной деформацией большого пальца.
Дистальные шевронная остеотомия плюсневой кости
K. J. Choietal.[3]представили результаты дистальной шевронной плюсневой остеотомии с медиальным смещением дистального фрагмента у 19 пациентов (19 стоп). В результате лечения средний угол вальгусного отклонения улучшился от -11,60 до 4,70, средний первый межплюсневой угол улучшился от -0,3° до 2,30, дистальный плюсневой суставной угол уменьшился от 9,5° до 2,3°. Средний результат по шкале AOFAS улучшился с 77 до 95. У двух пациентов имел место рецидив hallux varus. У одного был без симптомный HALLUX VARUS, но у другого с клиническими проявлениями.
Обратная скарф и открытоугольная остеотомия проксимальной фаланги
Е. Kannegieter et T.E. Kilmartin [16] предложили метод коррекции для пациентов, у которых развился hallux varus после комбинированной ротационной scarf остеотомии и остеотомии Akin после кореекции hallux valgus. Они описывают медиальный доступ к суставу с поэтапным релизом мягких тканей; в дальнейшем проводится остеотомия scarf плюсневой кости с остеотомией проксимальной фаланги по типу «открытого клина». При среднем сроке наблюдения 38 месяцев все пять пациентов отметили улучшение после ревизионной операции, средний угол halluxvalgus улучшился с -11° до 10°, средний межплюсневой угол улучшился с 5° до 9°.
A.С. Петросян [17] использовал данный метод при I-II типе (см. таблицу) ятрогенной варусной деформации Р1.
Сочетанная операция на костях и мягких тканях
B.М. Машков с соавт. [18] применили комбинированный метод у 21 пациенток (24 стопы). Обычно резекцию основной фаланги Р1 (Брандес) сочетали с тенотомией сухожилия, приводящей Р1 (в 62,5% случаев), отдельно или в сочетании с удлинением сухожилия длинного разгибателя (20,8%); реже - только с последним (8,3%). При этом в 67% случаев (включая 2 случая эндопротезирования) результаты были хорошими; в 29% -удовлетворительные.
При Штипе ятрогенной варусной деформации Р1 (см. таблицу) А.С. Петросян [17] применял сочетаниеп остеотомии scarf М1, «обратную» остеотомию Akin проксимальной фаланги и пересадку сухожилия.
Суставные процедуры
Исторически артродез предлагался как стандартное лечение пациентов с фиксированной деформацией или дегенеративным артрозом ПФС1 сустава. Было доказано, что он уменьшает боль и поддерживает стабильную медиальную колонну для невправляемых, устойчивых деформаций hallux varus[5,6,31,35]. Артродезы в основном предлагают при грубых деформациях, при осложнениях предыдущих операций и при выраженных артрозах [17, 26, 36]. Воздействия статических и динамических сил на первый плюснефаланговый сустав обычно непредсказуемы после неудачной операции на halluxvalgus, и авторы предпочитают артродез как метод для стабилизации сустава и уменьшения статических и динамических факторов на сустав [22].
Артродезы ПФС1 - надежный вариант после осложнения хирургического лечения halluxvalgus. Процедурой можно пользоватся после многих осложнений первичных операции на halluxvalgus, включая рецидива halluxvalgus, halluxvarus, молоткобразный деформации, дегенеративного артроза ПФС1, при сочетанных деформациях меньших пальцев стопы, при ГУтипе, по А.С. Петросяну [17]. Артродезы ПФС1 применяется при осложнениях дистальной и проксимальной остеотомии, артродезов плюснекубовидного сустава, процедуры McBride, медиальной экзостозэктомии и резекционных артропластик [37].
Единственной трудностью при артродезах первого луча является - одновременная дегенерация, сокращение или жесткость межплюсневого сустава большого пальца. Артродез как первого плюснефалангового, так и межфалангового сустава может быть выполнен при условии, если имеется степень укорочения первого луча, чтобы уменьшить плечо рычага на большом пальце стопы. Интуитивно предпочтительнее сохранить межфаланговый сустав так, чтобы артродез ПФС1 мог сочетаться с артролизом межфалангового сустава или остеотомией фаланги, чтобы переориентировать амплитуду движения внутри межфалангового сустава.
Также целесообразно учитывать, что причина быстрых дегенеративных изменении ПФС1 при hallux varus после первичного вмешательства может случится в результате инфекцирования сустава. Наличие в анамнезе болезни вторичного заживления ран и повторного использования после операции антибиотиков - должно учитываться при оценке состояния пациента. Перед планированием корригирующей операции следует провести биопсию глубоких тканей после подходящего периода воздержания от антибиотикотерапии. При обнаружении инфекции при бактериологическом исследовании, следует провести интраоперационную антибиотикотерапию с учетом чувствительности, а в определенных обстоятельствах она может быть необходима для поэтапного артродеза [6].
Чрезкожная хирургическая коррекция
С.Ю. Бережной с соавт. [25] выполнил 14 таких операций: открытую остеотомию Akin основной фаланги Р1 (10), артродез ПФС1 (3), остеотомия основной фаланги Р2(1) с положительным результатом в 12 (86%) случаях.
Имеются особенности хирургической техники чрезкожного артродеза ПФС1, а так же чрезкожной удлиняющей тенотомии длинного разгибателя Р1 по поводу hallushyperectensus [38].
Эндопротезирование ПФС1
По мнению А.С. Петросяна [17], при наличии ятрогенного артроза ПФС1 методом выбора операции является - эндопротезирование ПФС.
В.М. Машков с соавт. [34] применили эндопротезирование при операции на двух стопах (из 21 - 8,3%).
Заключение
В заключении необходимо отметить, что halluxvalgus - тяжело переносимая деформация стопы. Литература по лечению halluxvalgus состоит по большой части из ретроспективного обследования результатов лечения с низким уровнем доказательности. Поэтому сравнение между различными методами довольно сложно, особенно с учетом различных факторов способствующих деформации. Соответствующее лечение требует тщательной клинической и рентгенологической оценки для определения причины возникновения деформации. При планировании тактики лечения должны учитываться все элементы деформации. Для достижения стабильных результатов в течение длительного времени - должен исправляется каждый компонент этой много факторной деформации, и каждый случай должен рассматриваться на индивидуальной основе. В эластичных вправляемых деформациях возможно перемещение сухожилия. Если межплюсневый угол меньше 60,он должен быть скорректирован. Артродез является наиболее надежным методом лечения жесткой фиксированной деформации с артрозом плюснефалангового сустава.
Список литературы
1. Несенюк Е.Л. Хирургическая коррекция вторичных послеоперационных деформаций переднего отдела стопы: Дис. ...к. м. н. - СПб.,2000. - 180 с.
2. Rochwerger A., Curvale G., Groulier P. Application of bone graft to the medial side of the first metatarsal head in the treatment of hallux varus // J. Bone Jt. Surg. - Ser. A. - 1999. - V. 81, № 12. - P. 1730-1735.
3. Distal metatarsal osteotomy for hallux varus following surgery for hallux valgus./Choi K.J., Lee H.S., Yoon Y.S. et al.//J Bone Joint Surg Br. - 2011. - V. 93 (8). - P. 1079-1083. DOI: 10.1302/0301-620X.93B8.26430.
4. Hsu A.R., Gross C.E., Lin J.L. Bilateral hallux varus deformity correction with a suture button construct. // Am. J. Orthop. (Belle Mead. NJ). - 2013. - V. 42, № 3. - P. 121-124.
5. Crawford M.D., Patel J., Giza E. Iatrogenic hallux varus treatment algorithm.// Foot Ankle Clin. - 2014. - V. 19 (3). - P. 371-384. DOI: 10.1016/j.fcl.2014.06.004.
6. Davies M.B., Blundell C.M. The treatment of iatrogenic hallux varus.//Foot Ankle Clin. -2014.-V. 19 (2). - P. 275- 284. DOI: 10.1016/j.fcl.2014.02.010.
7. Leemrijse T., Bevernage B.D. Orthopaedics & Traumatology : Surgery & Research Surgical treatment of iatrogenic hallux varus // Orthop. Traumatol. Surg. Res. - 2020. - V. 106, № 1. - S159-S170.
Akhtar S., Malek S., Hariharan K. Hallux varus following scarf osteotomy.// Foot (Edinb). -2016. - V. 29. - P. 1-5. DOI: 10.1016/j.foot.2016.09.004.
8. Diagnosis and Treatment of First Metatarsophalangeal Joint Disorders. Section 3: Hallux Varus./Vanore J.V., Christensen J.C., Kravitz S.R. et al.//J Foot & Ankle Surg. - 2003. - V. 3 (48).
- P. 137-142.
9. Acquired Hallux Varus and Clinical Tolerability/ Trnka H. et al., 1997. - P. 3-7.
10. A new surgical procedure for iatrogenic hallux varus : Reverse transfer of the abductor hallucis tendon A report of 7 cases/ Eemrijse T.L. et al.// Original study. - 2008. - V. 74. - P. 227234.
11. Reverse Distal Chevron Osteotomy to Treat Iatrogenic Hallux Varus After Overcorrection of the Intermetatarsal 1- 2 Angle/ Lee K T. et al.//Technique Tip, 2011. - P. 89-91.
12. The Journal of Foot & Ankle Surgery Failure after Soft-tissue Release with Tendon Transfer for Flexible Iatrogenic Hallux Varus : A Systematic Review/ Plovanich E.J. et al. // J. Foot Ankle Surg. - 2012. -V. 51, № 2. - P. 195-197.
13. Kobayashi H., Kageyama Y., Shido Y. The Journal of Foot & Ankle Surgery Gradual Correction of Traumatic Hallux Varus With Metatarsal Hemicallotasis // J. Foot Ankle Surg. - 2016.
- V. 55, № 2. - P. 283-287.
14. Jastifer R., Coughlin J. Hallux Varus//Review and Surgical Treatment, 2014. - P. 41-48.
15. Kannegieter E., Kilmartin T.E. The Foot The combined reverse scarf and opening wedge osteotomy of the proximal phalanx for the treatment of iatrogenic hallux varus, 2011. - V. 21. - P. 88-91.
16. Петросян А.С. Хирургическое лечение послеоперационных осложнений и вторичных деформаций переднего отдела стопы: Автореф. дис. к. м. н. - М., 2013. - 25 с.
17. Коррекция варусной деформации первого пальца стопы, возникшей в результате хирургического лечения halluxvalgus./Машков В.М., Несенюк Е.Л., Безродная Н.В., Шахматенко И.Е.//Травматология и ортопедия России. - 2010. - № 1 (55). - С. 21-27.
18. Donley B.G. Acquired Hallux Varus.//Foot Ankle Int. - 1997. - V. 18 (9). - P. 586-592. DOI: 10.1177/107110079701800911.
19. Review C.T. Acquired Hallux Varus // Foot Ankle Int. - 1997. - V. 18, № 9. - P. 586-592.
20. F. B. Hawkins M. Acquired Hallux Varus: Cause, Prevention and Correction // Ckinical Orthop. //Relat. Researsh. - 1971. - V. 76. - P. 169-176.
21. Complications and Revisional Hallux Valgus Surgery/ Belczyk R. et al. // Clin. Podiatr. Med. Surg. - 2009. - V. 26, № 3. - P. 475-484.
22. Myerson M.S., Komenda G.A. Results of Hallux Varus Correction Using an Extensor Hallucis Brevis Tenodesis, 2015.
23. Gradisek B.P., Weil L.Jr. Tendon transfers and salvaging options for hallux varus deformities.//Clin Podiatr Med Surg. - 2016. V. 33 (1). - P. 85-98. DOI: 10.1016/j.cpm.2015.06.008.
24. Бережной С.Ю. Ятрогенный hallusvalgus: причины формирования деформации, возможности чрезкожной хирургической коррекции (ретроспективный анализ серии клинических наблюдений)//Травматология и ортопедия России. - 2017, - Т. 23, № 4, - С. 48-57.
25. Lui T.H., Hk M., Edin F. The Journal of Foot & Ankle Surgery Arthroscopic First Metatarsophalangeal Arthrodesis for Repair of Fixed Hallux Varus Deformity // J. Foot Ankle Surg.
- 2020. - V. 54, № 6. - P. 1127-1131.
26. Biomechanical Assessment of a New Tenodesis for Correction of Hallux Varus/ Juliano P.J. et al. , 1996. - № 400. - P. 17-21.
27. Spiegl P. V. , Jonson K.A. Extensor Hallucis Longus Transfer for Hallux Varus Deformity // J. Bone Jt. Surgery. - 1984. - V. 66, № 5. - P. 681-686.
28. Fuhrmann R.A. Der hälftige Transfer der Extensor-hallucis-longus-Sehne zur Behandlung des Hallux varus // Oper. Orthop. Traumatol. - 2008. - V. 20, № 3. - P. 274-282.
29. Lau J.T., Myerson M.S. Technique Tip : Modified Split Extensor Hallucis Longus Tendon Transfer for Correction of Hallux Varus, 2002. - P. 1138-1140.
30. Iatrogenic Hallux Varus Surgical Procedure: A Study of 14 Cases/ Tourné Y. et al. // Foot
Ankle Int. - 1995. - V. 16, № 8. - P. 457-463.
31. The Journal of Foot & Ankle Surgery Use of the Mini TightRope О for Correction of Hallux Varus Deformity/ Gerbert J. et al. // J. Foot Ankle Surg. - 2011. - V. 50, № 2. - P. 245-251.
32. Bevernage B.D., Leemrijse T. Hallux Varus : Classific ation a nd Treatment // Foot Ankle Clin. NA. - 2009. - V. 14, № 1. - P. 51-65.
33. К вопросу эндопротезирования первого плюсне-фалангового сустава /Машков В.М., Безродная Н.В., Несенюк Е.Л., Демченко А.В.//Травматология и ортопедия России. - 1996. -№ 4. - С. 16-17.
34. Skalley T.C., Myerson M.S. The operative treatment of acquired hallux varus // Clin. Orthop. Relat. Res, 1994.
35. Geaney L.E., Myerson M.S. Radiographic Results After Hallux Metatarsophalangeal Joint Arthrodesis for Hallux Varus, 2015. - P. 10-13.
36. Grimes J.S., Coughlin M.J. First metatarsophalangeal joint arthrodesis as a treatment for failed hallux valgus surgery // Foot Ankle Int. - 2006. - V. 27, № 11. - P. 887-893.
37. Бережной С.Ю. Артроз первого плюснефалангового сустава: чрескожное оперативное лечение, выбор хирургической методики, клинико-рентгенологическая классификация.//Травматология и ортопедия России. -2017. - № 1 (23). - с.8-22. (inRussian). DOI: 10.21823/2311-2905-2017-23-1-8-22.
