CC BY
48
УДК 618.1-089.87
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2020-22-10-68-73
OPERATIVE TREATMENT OF ECTOPIC PREGNANCY: FEATURES OF VARIOUS TYPES OF SURGICAL INTERVENTIONS
Sutugina O.N., Shubin L.B.
Yaroslavl state medical University, Yaroslavl, Russian Federation
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ: ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Сутугина О.Н., Шубин Л.Б.
ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ярославль, Российская Федерация
Аннотация. Внематочная беременность во всем мире является одной из актуальных проблем, связанных с проблемами репродукции. К сожалению, до сих пор, нарушенная эктопическая беременность в некоторых случаях, приводит к материнской смертности. Подозрение на внематочную беременность требует полного клинико-диагностического обследования и госпитализации пациентки в гинекологическое отделение. В большинстве случаев, эктопическая беременность локализуется в маточной трубе. Чаще всего, по данным литературы, пациентки с внематочной беременностью подвергаются оперативному лечению, что в последующем негативно отражается на репродуктивной функции женщины, поскольку удаление эктопической беременности приводит как к удалению трубы, так и к ее травмированию, что увеличивает риск повторной внематочной беременности. Выбор вида оперативного вмешательства на маточной трубе при внематочной беременности должен быть персонифицированным и адекватным конкретной клинической ситуации. В данной работе проведен анализ различных видов оперативных вмешательств на маточных трубах при эктопической беременности. Ключевые слова: внематочная беременность, маточная труба, лапароскопия, сальпингэктомия, сальпинго-томия, милкинг. Abstract. Ectopic pregnancy is one of the most pressing problems associated with reproductive problems all over the world. Unfortunately, so far, impaired ectopic pregnancy in some cases leads to maternal mortality. Suspicion of ectopic pregnancy requires a full clinical and diagnostic examination and hospitalization of the patient in the gynecological Department. In most cases, ectopic pregnancy is localized in the fallopian tube. Most often, according to the literature, patients with ec-topic pregnancy are subjected to surgical treatment, which subsequently negatively affects the reproductive function of women, since the removal of ectopic pregnancy leads to both the removal of the tube and its injury, which increases the risk of repeated ectopic pregnancy. The choice of the type of surgical intervention on the fallopian tube in ectopic pregnancy should be personalized and appropriate to the specific clinical situation. This paper analyzes various types of surgical interventions on the fallopian tubes in ectopic pregnancy. Keywords: ectopic pregnancy, fallopian tube, laparoscopy, salpingectomy, salpingotomy, milking.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] Кулаков, В.И. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. / В. И. Кулаков. // Научно-практическое издание. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 540 с. REFERENCES [1] Kulakov, V. I. Clinical recommendations. Obstetrics and gynecology. / V. I. Kulakov. / / Scientific and practical edition. - M.: GEOTAR-Media, 2006. - 540 p.
[2] Радзинский, В.Е. Акушерская агрессия v. 2.0. / В. Е. Радзинский. - М. : Издательство журнала Status Praesens, 2017. - 872 с.
[3] Баисова, Б. И. Гинекология / Б. И. Баисова, Д. А. Бижанова, Л. Н. Богинская, и др. // Учебник для студентов медицинских вузов, ординаторов, аспирантов / Под редакцией Г. М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 480 с.
[4] Внематочная (эктопическая) беременность. Клинические рекомендации (протокол лечения): приказ МЗ РФ 15-4/10/2-729 от 06.02.2017 / Л. В. Адамян, Н. В. Артымук, Т. Е. Белокриницкая и др.
- М., 2017. - 35 с.
[5] Охапкин, М. Б. Внематочная беременность / М. Б. Охапкин, М. В. Хитров // АГ-инфо (журнал российской ассоциации акушеров-гинекологов). -2008 - №3. - С. 7-14.
[6] Hoover, K. W. Trends in the Diagnosis and Treatment of Ectopic Pregnancy in the United States / Hoover K. W., Tao G., Kent C. K. // Obstet Gynecol. -2010. -Vol 115, № 3 - P. 495-502.
[7] Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management // NICE guideline (NG 126). - 2019.
- p. 33. e.; -www.nice.org.uk/ guidance/ ng126.
[8] Разикова, К. Х. Оценка эффективности лапароскопического метода в лечении внематочной беременности / Разикова К.Х., Г. С. Бабаджанова, К.А. Саттарова // Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина». - 2019 - №1. - С 14-20.
[2] Radzinsky, V. E. Obstetric aggression V. 2.0. / V. E. Radzinsky. Moscow: Status Praesens publishing house, 2017, 872 p.
[3] Baisova, B. I. Gynecology / B. I. Baisova, D. A. Bizhanova, L. N. Boginskaya, etc. / / Textbook for medical students, residents, postgraduates / Edited by G. M. Saveleva. - Moscow: GEOTAR-Media, 2008. - 480 p.
[4] Ectopic pregnancy. Clinical recommendations (treatment Protocol): order of the Ministry of health of the Russian Federation 15-4/10/2-729 from 06.02.2017 / L. V. Adamyan, N. V. Artymuk, T. E. Belokrinitskaya et al. - M., 2017. - 35 p.
[5] Okhapkin, M. B. Ectopic pregnancy / M. B. Okhapkin, M. V. Khitrov / / AG l-info (journal of the Russian Association of obstetricians and gynecologists). - 2008-No. 3. L-P. 7-14 p.
[6] Hoover, K. W. Trends in the Diagnosis and Treatment of Ectopic Pregnancy in the United States / Hoover K. W., Tao G., Kent C. K. // Obstet Gynecol. -2010. -Vol 115, № 3 - P. 495-502.
[7] Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management // NICE guideline (NG 126). -2019. - p. 33. e.; -www.nice.org.uk/ guidance/ ng126.
[8] Razikova, K. Kh. Evaluation of the effectiveness of laparoscopic method in the treatment of ectopic pregnancy / Razikova K. Kh., Babadzhanova G. S., Sattarova K. A. // Electronic scientific journal "Biology and integrative medicine". - 2019 - №1. - 1420 p.
Author Contributions. Sutugina O.N.— collection and processing of materials, writing a text; Shudin L.B. — research concept and design, statistical data processing. Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest.
Sutugina O.N. — SPIN-ID: 6857-4112; ORCID-ID: 0000-0001-7946-7348 Shubin L.B. — SPIN-ID: 8021-7289; ORCID-ID: 0000-0003-4562-7731
Вклад авторов. Сутугина О. Н. - сбор и обработка материала, написание текста; Шубин Л. Б. - концепция и дизайн исследования, статистическая обработка данных.
Заявление о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сутугина О. Н. — SPIN-ID: 6857-4112; ORCID-ID: 0000-0001-7946-7348 Шубин Л. Б. — SPIN-ID: 8021-7289; ORCID-ID: 0000-0003-4562-7731
Введение. Эктопическая беременность во всем мире-одна из самых актуальных проблем гинекологии. Из всех выявляемых беременностей от 2 до 4% являются внематочными, а каждая 4-я внематочная беременность - повторная. У каждой 5 - 6 пациентки после эктопической беременности развивается спаечный процесс малого таза, у 36 -80% женщин после сальпингэктомии формируется вторичное бесплодие [1]. Доля ВБ в структуре материнской смертности в РФ существенно снизилась: с 5,7% в 2005 г. до 3,8% в 2015 г. [2].
Из вариантов локализации эктопической беременности чаще всего встречается трубная беременность, и составляет 98-99% всех эктопических беременностей. Ведение пациенток с внематочной беременностью в России осуществляется на основании Протокола МЗ РФ (Клинические рекомендации) «Внематочная беременность», 2017г. [4]. Несмотря на увеличение доли консервативного ведения внематочной беременности, по-прежнему, основным методом лечения остаются оперативные вмешательства, лапароскопическим
или, значительно реже, лапаротомным доступом [6]. Лапароскопические операции имеют значительные преимущества перед лапаротомией [5]. Оперативные вмешательства при внематочной беременности могут быть радикальные-удаление маточной трубы, или сальпингэктомия и консер-вативные-с сохранением маточной трубы. Из консервативных чаще всего используется сальпинго-томия, сальпингостомия, реже-милкинг (выдавливание плодного яйца). С позиции оказания персонифицированной помощи, есть необходимость разработать четкий алгоритм выбора метода ведения пациенток с внематочной беременностью с целью оказания наиболее эффективного вида оперативного вмешательства.
Цель. Цель исследования: оценить степень необходимости в регламентации и автоматизации методики выбора вида оперативного вмешательства для пациенток с внематочной беременностью. Материалы и методы. Материалом для нашего исследования послужили данные историй болезни 610 пациенток с диагнозом «внематочная
Виды оперативных вмешательс
беременность» в возрасте от 19 до 44 лет, находящихся на стационарном обследовании и лечении в гинекологическом отделении за период с 20132019гг. ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр» и пролеченные оперативным путем. Обследование пациенток включало стандартный комплекс клинико-диагностических мероприятий, включая трансвагинальное сканирование органов малого таза (УЗС), исследование сыворотки крови на Р-субъединицу хорионического гонадо-тропина человеческого ф-ХГЧ), диагностическая лапароскопия, лапаротомия. Из 610 пациенток были прооперированы лапароскопическим доступом 595(97,5%), только 15(2,5%) подверглись ла-паротомии. Все оперативные вмешательства были разделены на 4 группы: лапароскопия саль-пингэктомия (ЛС СЭ)-363 случая (59,5%), лапароскопия сальпинготомия (ЛС СТ)-145 случаев (23,8%), лапароскопия милкинг (ЛС М)-82 случая (13,4%), лапаротомия сальпингэктомия (ЛТ СЭ)-15 случаев (2,5%) (табл.1).
Таблица 1
при внематочной беременности
Вид оперативного вмешательтсва N %
Всего прооперировано больных 610 100%
Лапароскопия сальпингэктомия ЗбЗ 59,5%
Лапароскопия сальпинготомия 145 23,8%
Лапароскопия милкинг 82 13,4%
Лапаротомия сальпингэктомия 15 2,5%
Table 1
Types of surgical interventions for ectopic pregnancy
Types of surgical intervention N %
Total number of patients with EP operated on 610 100%
Laparoscopy salpingectomy ЗбЗ 59,5%
Laparoscopy salpingotomy 145 23,8%
Laparoscopy milking 82 13,4%
Laparotomy salpingectomy 15 2,5%
Таким образом, в большинстве случаев были проведены эндоскопические вмешательства на маточных трубах-595(97,5%), лапаротомиче-ские операции были выполнены в 15(2,5%) случаях. Все операции на маточных трубах, проведенные путем лапаротомии, закончились саль-пингэктомией. Доля консервативных вмешательств на маточных трубах из всех эндоскопических операций составила 227 случаев (39%) против 363 случая радикальных (61%). Консервативные операции в большинстве были представлены сальпинготомией-145(64%) и милкингом-82(36%) случая.
Результаты. Во всех 4-х группах средний возраст пациенток соответствовал репродуктивному возрастному периоду, согласно критериям ВОЗ (1549 лет) и варьировал от 19 до 44 лет. Большая часть прооперированных женщин вошла в возрастной период 20-34 года и составила 81,15% (495). Соматический анамнез был более отягощен в группе ЛТ СЭ, поскольку практически все пациентки, подвергшиеся лапаротомии, имели в анамнезе предыдущие оперативные вмешательства на органах брюшной полости, и составил 93,3% (14 человек). Внематочные беременности в анамнезе были у больных во всех группах,
максимально в группе ЛС СТ-106(73,1%), указывая на то, что сальпинготомия не улучшает репродуктивные перспективы по сравнению с саль-пингэктомией. Минимальное количество внематочных беременностей в анамнезе выявлено у пациенток из группы ЛТ СЭ-3(20%), в остальных группах этот показатель был примерно на уровне 70-76 %. ИППП отмечают в анамнезе во всех группах. Самый большой процент ИППП выявлен в группе ЛС СТ-26,2%, в группе ЛС СЭ-7,7%, ЛС М-9,8%, в группе ЛТ СЭ-6,7%. Воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе встречаются во всех группах, минимальное
процентное число-в группе ЛС СТ-16,5%, в других группах-на уровне 40%. Спаечный процесс малого таза выявлен во всех группах оперативных вмешательств и составил 62,2% (367), что подтверждает тазовые перитонеальные спайки как значимый фактор формирования внематочной беременности. Максимальное число больных со спаечным процессом обнаружено в группе ЛС СЭ-63,6%, минимальное-в группе ЛТ СЭ-46,7%. В остальных группах спаечный процесс выявлен на уровне около 57%. Особенности возраста, соматического и специального анамнеза представлены в таблице (табл.2).
Categ. Box & Whisker Plot: Время на постановку д-за
3,2
3,0
2,8
2,6
го
со
i 2,4
ш
s 2,2
о о
2,0
S 1,8
ср со
1,6
1,4
1,2
1,0
ЛТ СЭ ЛС СЭ ЛС СТ
Группа
Рис. 1 - График сравнения времени на постановку диагноза Fig. 1 - Graph of comparison of time for diagnosis
Данные общего анамнеза
ЛС М
□ Mean
□ Mean±SE Mean±1,96*SE
Таблица 2
ЛС СЭ (363) ЛС СТ (145) ЛС М (82) ЛТ СЭ (15)
Возраст средний 31 29,3 30 32,5
ОСА 60(16,5%) 14(9,7%) 14(17,1%) 14(93,7%)
ОГА 105(28,9%) 38(26,9%) 19(23,2%) 12(80%)
И111111 28(7,7%) 38(26,2%) 8(9,8%) 1(6,7%)
ВЗОМТ 131(36,1%) 60(16,5%) 34(41,6%) 6(40%)
Спаечный процесс 231(63,6%) 82(56,6%) 47(57,3%) 7(46,7%)
Примечание. ОСА-отягощенный соматический анамнез, ОГА-отягощенный гинекологический анамнез, ИППП-инфекции, передающиеся половым путем, ВЗОМТ-воспалительные заболевания малого таза.
Table 2
General medical history
ЛС СЭ (363) ЛС СТ (145) ЛС М (82) ЛТ СЭ (15)
The average age 31 29,3 30 32,5
Burdened somatic history 60(16,5%) 14(9,7%) 14(17,1%) 14(93,7%)
Burdened gynecological history 105(28,9%) 38(26,9%) 19(23,2%) 12(80%)
sexually transmitted infections 28(7,7%) 38(26,2%) 8(9,8%) 1(6,7%)
Inflammatory diseases of the pelvic organs 131(36,1%) 60(16,5%) 34(41,6%) 6(40%)
Adhesions 231(63,6%) 82(56,6%) 47(57,3%) 7(46,7%)
Большая часть пациенток во всех группах имели в анамнезе беременности, первобеременные были от 13,4% (ЛС М) до 22% (ЛС СЭ) и только в группе ЛТ СЭ первобеременных не было. Остальные были повторнобеременные: 40% женщин рожали 1 и 2 раза, хотя бы 1 аборт сделали 53% женщин, у 88% женщин были потери беременности в сроке до 22 нед.- самопроизвольный выкидыш. 1 внематочную беременность в анамнезе имели 71% пациенток, 2 внематочные беременности-22% женщин. Таким образом, большинство женщин были повторнобеременными, и самопроизвольное прерывание беременности в анамнезе имели подавляющее большинство женщин. Большая часть пациенток-84,1% (513) поступили в стационар с диагнозом «Внематочная беременность», «выкидыш»-12,3%, «сальпин-гит»-1,8%, что соответствует данным литературе по дифференциальному диагнозу [1]. Апоплексия яичника и другое встречались в подгруппе ЛС СЭ и ЛТ СЭ. Время на постановку диагноза минимальное было в подгруппе ЛТ СЭ-1,9 дня, в подгруппе ЛС СЭ-2дня, в группах ЛС СТ и ЛС М-2,6 дня, среднее-2,2 дня. Статистически достоверная разница во времени на постановку диагноза получена между группой ЛС СЭ и группами ЛС СТ, ЛС М при р<0,05 (рис.1).
Всем пациенткам в комплексе клинико-диагностических мероприятий проводилось трансвагинальное УЗС органов малого таза, исследование сыворотки крови на Р-ХГЧ. Максимальные значения уровня Р-ХГЧ сыворотки крови на этапе предоперационного обследования был в группе ЛС СЭ и составил 34100МЕ\л. Минимальный показатель Р-ХГЧ-20 МЕ\л-выявлен в группе ЛС СТ. При консервативных вмешательствах средний уровень Р-ХГЧ был на уровне 13181553 МЕ/л в группах ЛС М и ЛС СТ соответственно. Статистически достоверная разница выявлена в показателях Р-ХГЧ сыворотки крови между группой ЛС СЭ и группами ЛС СТ, ЛС М. В послеоперационном периоде в случае органосо-храняющих вмешательств на маточных трубах, проводилось исследование крови на Р-ХГЧ через 48ч. Практически во всех случаях отмечалась положительная динамика снижения уровня Р-ХГЧ более, чем в 2 раза, что свидетельствовало об эффективности оперативного вмешательства. Так, в группе ЛС СТ снижение уровня Р-ХГЧ менее, чем в 2 раза, отмечено в 2-х случаях-1,4%, а в группе ЛС М-в 1 случае-1,2%. В послеоперационном периоде уровень Р-ХГЧ статистически
отличался между группами ЛС СТ и ЛС М, в группе ЛС М он был достоверно выше. В большинстве случаев, независимо от вида оперативного вмешательства, результаты и заключение УЗС соответствовало диагнозу «Внематочная беременность» и составляло от 80% до 94,5%. По данным оперативных вмешательств выявлена беременность в 317(52%) случаях в левой маточной трубе и в 293(48%) случаях в правой. При этом, локализация внематочной беременности преобладала в ампулярном отделе во всех группах, что соответствует данным литературы [3]. Клинический диагноз «внематочная беременность» не подтвержден только в 4-х случаях (0,7%) в группе ЛС СЭ, что было основано на данных патоморфологиче-ского исследования.
Максимальное время пребывания в стационаре отмечается в группе ЛТ СЭ-6,9 к/дней. В случае лапароскопического доступа во всех группах средний показатель пребывания в стационаре колебался около 4 к/д, что соответствует данным литературы. [8]. Однако, статистически достоверная разница в пребывании в стационаре, была выявлена между группами ЛТ СЭ и ЛС СЭ, ЛС СТ, ЛС М, что вполне закономерно, в связи с
особенностями послеоперационного периода после полостных операций. Все пациентки были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. Однако, в 2-х случаях при проведении лапаротомических сальпингэктомий были отмечены осложнения: ранение кишки и кровопотеря 1400мл. После консервативных вмешательств на маточных трубах (сальпинготомия, милкинг) мы контролировали уровень Р-ХГЧ через 48ч. после операции. Средний послеоперационный уровень Р-ХГЧ в группе оперативных вмешательств составил 293 МЕ/л. Практически во всех случаях отмечалась положительная динамика снижения уровня Р-ХГЧ более, чем в 2 раза, что свидетельствовало об эффективности оперативного вмешательства. Так, в подгруппе ЛС СТ снижение уровня Р-ХГЧ менее, чем в 2 раза, отмечено в 2-х случаях-1,4%, а в подгруппе ЛС М-в 1 случае-1,2%. При сравнении уровня Р-ХГЧ до и после оперативных вмешательств, выявлена достоверная разница при р <0,05.
У 82 пациенток в подгруппе милкинга и у 145 пациенток в группе сальпинготомии не было выявлено сколько-нибудь значимых послеоперационных осложнений. У 15(4,1%) пациенток из 363, подвергшихся лапароскопической саль-пингэктомии, были выявлены осложнения в виде анемии легкой и средней степени тяжести. Других значимых осложнений не выявлено. К отдаленным последствиям, связанными с хирургическим вмешательствами по поводу внематочной беременности, мы отнесли влияние на репродуктивную функцию. Подавляющее большинство операций в нашем исследовании — это саль-пингэктомии-378(62%), они являются
радикальными операциями и приводят к снижению репродуктивной функции женщины, что при планировании беременности увеличивает потребность во вспомогательных репродуктивных технологиях. Кроме того, любое оперативное вмешательство на маточной трубе по поводу внематочной беременности, в том числе, органосохраняю-щее, несет опасность формирования спаечного процесса малого таза, что увеличивает риск развития повторной внематочной беременности. Это подтверждается данными специального анамнеза по каждой подгруппе. Так, в группе ЛС СЭ внематочная беременность в анамнезе была у 29,2%(106) женщин, в группе ЛС СТ у 26,9%(39), в группе ЛС М у 23,2%(19), в группе ЛТ СЭ у 20%(3).
Безусловно, удаление маточной трубы снижает детородную функцию женщины. В нашем исследовании как раз большинство вмешательств представлено сальпигэктомией и составило 59,5%.
Заключение. Большую часть оперативных вмешательствах по поводу внематочной беременности составляют лапароскопические сальпингэкто-мии. Любой вид оперативного вмешательства на маточных трубах несет негативные последствия в виде снижения репродуктивной функции и увеличения потребности в высокотехнологичных репродуктивных технологиях. Есть необходимость в создании алгоритма выбора оптимального метода ведения пациенток с внематочной беременностью с учетом персонифицированного подхода и сохранения детородной функции в условиях сложной демографической ситуации в РФ.
Responsible for correspondence: Sutugina Olga Nikolaevna - instructor of the Division of Obstetrics and Gynecology, Yaroslavl state medical University, Yaroslavl, Russian Federation, E-mail: sutuginaolga.ru@yandex.ru
Ответственный за переписку: Сутугина Ольга Николаевна — ассистент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО МЗ РФ «Ярославский государственный медицинский университет», г. Ярославль, Российская Федерация, Email: sutuginaolga.ru@yandex.ru
