CC BY
15SURGICAL TREATMENT OF ORTHOPEDIC CONSEQUENCES OF ACUTE HEMATOGENOUS METAEPIPHYSEAL OSTEOMYELITIS OF THE HIP JOINT WITH A DEFECT OF THE HEAD AND
NECK OF THE HIP
Skvortsov A.,
Doctor of medical Sciences, chief Researcher, State Institution "RKB MH RT", Kazan
Andreev P.,
PhD, leading Researcher State Institution "RKB MH RT", Kazan
Kuznetsova R.
Senior Researcher State Institution "RKB MH RT", Kazan
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ПОСЛЕДСТВИЙ ПЕРЕНЕСЕННОГО
ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО МЕТАЭПИФИЗАРНОГО ОСТЕОМИЕЛИТА ОБЛАСТИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА С ДЕФЕКТОМ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ БЕДРА
Скворцов А.П.,
Д.м.н., главный научный сотрудник, Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства Здравоохранения Республики Татарстан»
Андреев П.С.,
К.м.н., ведущий научный сотрудник, Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства Здравоохранения Республики Татарстан»
Кузнецова Р.Г.
Старший научный сотрудник Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства Здравоохранения Республики Татарстан»
Abstract
Orthopedic complications of acute hematogenous metaepiphyseal osteomyelitis (OHMEO) in the femoral lesion have some features and occur in the form of various forms of destruction in the area of the proximal femur (POB). Patients with severe consequences of hematogenous osteomyelitis in the hip joint area were monitored and treated in the Department of Pediatric Traumatology and Orthopedics of the State Medical Institution "RKB of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan". These consequences of hematogenous osteomyelitis of the bones forming the hip joint were observed in the form of a defect in the femoral head or defects in the head and neck of the femur. The developed methods of surgical treatment of these patients make it possible to restore the limb's support capacity, joint function, and compensate for the shortening of the limb. Long-term results were followed up to 15 years.
Аннотация
Ортопедические осложнения перенесенного острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита (ОГМЭО) при поражении бедренной кости имеют некоторые особенности и встречаются в виде различных форм деструкций в области проксимального отдела бедренной кости (ПОБК). В отделении детской травматологии и ортопедии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» под наблюдением и лечении находились пациенты с тяжелыми последствиями гематогенного остеомиелита в области тазобедренного сустава. Эти последствия гематогенного остеомиелита костей, образующих тазобедренный сустав, наблюдались в виде дефекта головки бедренной кости или дефектов головки и шейки бедренной кости. Разработанные методы оперативного лечения данных пациентов позволяют восстановить опороспособность конечности, функцию сустава, компенсировать укорочение конечности. Отдаленные результаты прослежены на сроке до 15 лет.
Keywords: Hematogenic osteomyelitis, corrective osteotomy, hip joint, deformity, hip neck.
Ключевые слова: Гематогенный остеомиелит, коррегирующая остеотомия, тазобедренный сустав, деформация, шейка бедра.
Введение
Наиболее тяжелым осложнением перенесенного острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита (ОГМЭО) области тазобедренного сустава как по своей клинической картине, так и по эффективности лечения в отдаленном периоде является деструктивный вывих бедра с дефектом головки и шейки бедренной кости с полной потерей опороспособности конечности.
Определение показаний к хирургическому лечению деструкций ПОБК преследует три основные
цели: 1) восстановление опороспособности конечности, 2) достижение достаточного объема движений в суставе, 3) устранение укорочения конечности (Соколовский А.М., Дяшкевич В.М., 1989; Николаев А.И., Камоско М.М., 2006). В зависимости от степени деструкции ПОБК для решения вышеперечисленных задач предложено большое число разнообразных оперативных методов, совершенствуемых до сих пор (Поздеев А.П., 1999; Поздеев А.П., Гаркавенко Ю.Е., Камоско М.М., 2006). Для опре-
деления тяжести заболевания целесообразно выделение степеней деструкции ПОБК с последующим дифференцированным подходом к выбору способа лечения и оценке его результата (Даниелян О.А., 1996; Соколовский А.М., Соколовский О.А., 1997).
Анализ литературы, посвященной хирургическому лечению различных форм деструкций проксимального отдела бедренной кости (ПОБК) у детей, позволил сделать выводы, что важнейшие для клинико-функциональных результатов проблемы лечения деструкций ПОБК остаются нерешенными.
Так, авторами многих способов хирургического лечения не учитывается степень деструкции ПОБК и сохранение или преждевременное закрытие зон роста близлежащих апофизов (большой вертел, подвздошная кость), подходящих для осуществления пластики дефекта ПОБК. Между тем методы лечения деструкций ПОБК должны подбираться строго дифференцированно в зависимости от степени дефекта ПОБК, сохранности зон роста сустава и возраста больного. Неизученным остается вопрос хирургического использования зон роста апофизов подвздошной кости в целях пластики отсутствующего эпифиза головки бедра.
Лечение больных с дефектом головки и шейки бедренной кости при сохранившейся зоне роста апофиза большого вертела
Дефекты головки и шейки бедренной кости встречаются, по нашим данным, наиболее часто, представляя собой наиболее тяжелую патологию. Данный вид деструктивного поражения нередко сопровождается деформацией ПОБК, описанной в литературе как «третий контур кортикального слоя» (Шадин М.Я., 1961). Анатомически проксимальный отдел бедренной кости приобретает плоскостную форму в виде ребра или ножен. При интактном апофизе большого вертела с признаками функционирующей ростковой зоной роста метадиафизар-ный отдел бедра целесообразно использовать для пластики головки бедра. Архитектоника большого вертела хорошо отвечает целям восстановления анатомической структуры головки и шейки бедренной кости (Богданов Ф.Р., 1965). Апофизарный хрящ, помещенный в условия отсутствующего эпифиза головки бедра, способствует развитию сокон-груэнтной вертлужной впадины, суставной поверхности, что важно для обеспечения подвижности в суставе. Кроме того, зона роста апофиза большого вертела сохраняет потенцию вновь созданной головки и шейки к росту (Новаченко Н.П., 1965). Однако это возможно лишь при условии нормализации анатомо-биомеханических взаимоотношений в суставе и сохранения питания трансплантата.
Для лечения больных с дефектом головки и шейки бедренной кости при сохранившейся зоне роста большого вертела нами разработан способ реконструкции проксимального отдела бедренной кости при дефектах головки и шейки (А.С. №1662526).
Описание метода. Разрезом по наружнобоко-вой поверхности обнажают область тазобедренного
сустава. После артротомии освобождают вертлуж-ную впадину от рубцов, сохраняя при этом ее хрящевой покров. Остеотомируют вертельную область (рис. 1а) в направлении сверху вниз и изнутри кнаружи и кзади. При этом отсекается часть апофиза (5) большого вертела с подлежащим метафи-зом, включающим часть зоны роста (11) и места прикрепления наружных ротаторов бедра (8) с порцией мышц вертельной группы. Вертельную группу мышц расслаивают продольно, соответственно линии сечения апофиза (4) большого вертела. Производят остеотомию проксимального отдела бедра после предварительного отсечения малого вертела с отслаиванием надкостницы по линии сечения. Плоскость остеотомии бедренной кости при этом направлена спереди назад, сверху вниз с углом наклона к горизонтальной плоскости 1800-А, где А - величина возрастного ШДУ. Форма остеотомии желобоватая. Остеотомированный проксимальный фрагмент (2) ротируют вокруг своей оси на 900 по часовой стрелке на правом бедре и против - на левом. Затем наклоняют фрагмент соответственно углу остеотомии с фиксацией во фронтальной плоскости к внутренней поверхности диафиза бедра, при этом образуются ШДУ и АТ, соответствующие возрастным нормам. Фиксацию осуществляют пучком спиц (9) через диафиз бедра и вдоль оси остеотомированного и наклоненного фрагмента шейки бедра (рис. 1б). Производят вправление «сформированной» шейки бедра (2) в освобожденную от рубцовых тканей вертлужную впадину (1). Отсеченный фрагмент апофиза (5), включающий зону роста и подлежащую часть мета-физа с прикрепляющимися мышцами вертельной группы (6) и наружными ротаторами бедра (8), фиксируют к месту остеотомии диафизарного фрагмента бедра (12). Фиксацию производят трансос-сально спицами с упорными площадками (10), концы которых закрепляют к стержневым фиксаторам аппарата Илизарова. Рану зашивают послойно до дренажной трубки. Через дистальный отдел бедра и крыло подвздошной кости проводят перекрещивающиеся спицы, на которых монтируют двухсекционный аппарат Илизарова (рис. 1в). Дис-тракцией осуществляют разгрузку тазобедренного сустава. Через 2 месяца после восстановления достаточной костной плотности проксимального отдела бедра спицы (9 и 10) удаляют. Одновременно отсекают мышечную ножку (7) внесуставно с подшиванием ее к основной группе вертельных мышц (5). После этого удлиняют конечность на необходимую величину. Нагрузку на конечность разрешают через 3,5-4 месяца.
Больному назначают курс реабилитационной терапии. Клинический пример: больной К-в, 4 лет (история болезни №2650), поступил в отделение детской ортопедии НИЦТ «ВТО» с диагнозом: деструктивный вывих правого бедра с дефектом головки и шейки, зона роста апофиза большого вертела сохранена (рис. 2а).
Больному произведена реконструкция проксимального отдела бедра, включающая в себя вертельную пластику на питающей мышечной ножке
(рис. 82а, б). Через два месяца (рис. 82в) мышечную угол АТ в пределах возрастной нормы. Самопроиз-
ножку отсекли и подшили ее к основной группе вольно сформировался навес крыши вертлужной
вертельных мышц, произвели подвертельную впадины (рис. 2д). Укорочение конечности устра-
остеотомию бедра и удлинили конечность на 3 см нено. Симптом Тренделенбурга отрицательный
(рис. 2т). Больной осмотрен через 2 года. ШДУ и (рис. За, б, в, г).
Рис. 1 а, б, в.
Способ реконструкции проксимального отдела бедренной кости при дефектах головки и шейки
Рис. 2. Рентгенограммы больного К-ва, 4 лет (и/б. № 2650), с дефектом головки и шейки бедренной кости с сохраненной зоной роста апофиза большого вертела: а - до операции; б - после проведенного этапа реконструкции проксимального отдела бедренной кости; в - после отсечения мышечной ножки; г - после открытого вправления проксимального отдела бедренной кости и удлинения;
д - результат лечения.
Рис. 3а, б, в, г. Функциональный результат лечения К-ва, 5 лет (и/б. № 9123). Больной осмотрен через 13 лет после операции (рис. 4).
Рис. 4. Рентгенограмма того же больного через 13 лет после реконструкции тазобедренного сустава
На рентгенограмме (рис. 4) отмечается незначительная ревальгизация ПОБК после проведенной реконструкции, самопроизвольно сформировавшийся навес крыши вертлужной впадины оказался состоятельным. Отмечается укорочение бедренной кости на 4 см (по поводу чего впоследствии больной был прооперирован).
Функциональный результат представлен на рис. 5а, б.
Рис. 5. Функциональный результат лечения через 13 лет после операции
Таким образом:
- больные с дефектом головки и шейки бедренной кости с сохранностью зоны роста апофиза большого вертела составили 30,06% от числа всех больных с различными видами ортопедических осложнений ОГМЭО в области тазобедренного сустава;
- характер оперативного вмешательства при дефекте головки и шейки бедренной кости должен быть направлен на воссоздание естественной, орга-нотопической формы проксимального отдела бедренной кости;
- формирование ШДУ, близкого к анатомической норме, восстановление костного дефицита тазового компонента и сохранение естественных мест
прикрепления мышц вертельной группы позволят, при необходимости, проведению эндопротезирова-ния сустава в зрелом возрасте без технических сложностей;
- при дефекте головки и шейки бедренной кости и сохранившейся зоне роста апофиза большого вертела целесообразно использовать его в целях пластики отсутствующей головки и шейки бедренной кости;
- вопрос о реконструкции тазового компонента может быть решен только после формирования ШДУ, близкого к возрастной норме;
- восстановление биомеханически обоснованных точек прикрепления вертельной группы мышц
позволило улучшить биомеханику сустава у оперированных больных;
- вышеописанный метод позволил получить положительные результаты лечения в 22 случаях из 24, подтвержденные на отдаленных сроках наблюдения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Даниелян О.А. Деформации суставов нижних конечностей у детей и подростков при последствиях гематогенного остеомиелита: автореф. дисс. ...д-ра мед. наук / О.А. Даниелян. - С-Петербург, 1996. - 34 с.
2. Николаев А.И. Варианты рентгеноанато-мических нарушений тазобедренного сустава у детей с патологическим вывихом бедра / А.И. Николаев, М.М. Камоско // Тез. докл. VIII съезда травматологов-ортопедов России: Травматология и
ортопедия XXI века. - Самара, 2006. - Т.2. - С.942-943.
3. Поздеев А.П. Варианты поражения верхних и нижних конечностей у детей при последствиях острого гематогенного остеомиелита и методы их хирургической коррекции / А.П. Поздеев, Ю.Е. Гаркавенко, Р.А. Базаров //Тез. докл. конференции детских ортопедов-травматологов России: Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. - М., 2001. - С. 117-118.
4. Поздеев А.П. Стабилизация тазобедренного сустава в комплексном лечении патологического вывиха бедра у детей / А.П. Поздеев, Ю.Е. Гарковенко, М.М. Камоско // Тез. докл. VIII съезда травматологов-ортопедов России: Травматология и ортопедия XXI века. - Самара, 2006. - Т.2. - С.958.
5. Соколовский А.М. Патологический вывих бедра / А.М. Соколовский, О.А. Соколовский. -Минск, «Высшая школа», 1997. - 208 с.
