CC BY
51
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ТУБООВАРИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ НА ФОНЕ ВМК В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ
Г.Ф.ТОТЧИЕВ, С.М. СЕМЯТОВ
Кафедра акушерства и гинекологии РУДН. Москва.]]7198, ул. Миклухо-Маклая, д. 8 Медицинский факультет
Прооперировано 58 женщин с гнойными тубоовариальными образованиями на фоне ВМК, средний возраст которых составил 37,4±5,2 лет. Продолжительность использования ВМК колебалась от 1 до 12 лет (в среднем 5,8 лет). Объем оперативного вмешательства варьировал от односторонней аднексэктомии до экстирпации матки с придатками. Показаниями для удаления матки служило наличие сопутствующего панметрита, миомы матки и аденомиоза. Выявлена идентичность видового состава микроорганизмов из цервикального канала и из брюшной полости. Средняя продолжительность пребывания женщин в стационаре до операции составила 9,5 койко-дней, после операции -14,3 койко-дня. Проведено диспансерное наболюдение за 36 пациентками в течение 5 лет с оценкой отдаленных результатов. Отмечены повышенная раздражительность, частые депрессивные состояния у 28 % женщин, чувство жара, “приливы” - у 25 %, повышение АД - у 8,3 %, боли внизу живота тянущего характера - у 22 %. В 19 % случаев выявлено нарушение менструального цикла по типу олигоменореи, в 5,5 % - альгоменорея, в 2,8 % - гиперполименорея. У 5 женщин наступила беременность без стимуляции овуляции, у двух из них - дважды.
Несмотря на определенные успехи в лечении воспалительных заболеваний матки и ее придатков, проблема хирургического лечения гнойных тубоовариальных образований (ГТОО) привлекает все большее внимание исследователей [1, 2, 4]. Дискуссии о методах и объеме оперативного вмешательства при ГТОО ведутся в течение длительного времени. Предложены как радикальные - надвлагалищная ампутация или экстирпация матки с придатками, так и щадящие операции, предусматривающие пункционное дренирование гнойных полостей под контролем ультразвука. При этом большинство специалистов считают, что сегодня пункционный метод себя не оправдывает, так как нередко приводит к хронизации процесса и последующему оперативному лечению в будущем, зачастую в более худших условиях.
Целью настоящего исследования явилась оценка объёма оперативного лечения у женщин репродуктивного возраста с ГТОО на фоне ВМК.
С 1995 по 1999 гг. на базе ГКБ № 64 г. Москвы нами прооперировано 58 женщин с ГТОО на фоне ВМК, средний возраст которых составил 37,4±5,2 (Ж) лет (от 26 до 47 лет), при этом подавляющее большинство пациенток - 47 (81 %) были в возрасте от 30 до 45 лет.
Установлено, что у 48 % женщин в анамнезе отмечены различные экстрагенитальные заболевания: ОРВИ (38 %), хронический тонзиллит (17 %), вирусный гепатит В (13 %), хронический пиелонефрит (6 %), анемия (5,6 %), хронический холецистит (4 %), а у 26% женщин - хирургические операции (аппендэктомия, холецистэктомия, кесарево сечение).
Тщательный ретроспективный анализ менструальной функции показал, что средний возраст наступления менархе у пациенток составил 13,3±1,3 лет.
Репродуктивная функция характеризовалась преобладанием числа абортов над родами. Так, среднее число родов в обследованной группе составило 1,5, а среднее число абортов - 3,4 на одну женщийу.
Проведенное нами исследование выявило прямую зависимость частоты абортов с заболеваниями гениталий, на что указывает структура гинекологической заболеваемости. Хроническими воспалениями придатков матки страдало 60 % женщин, миома матки диагностирована у 19 % .аденомиоз - у 7 %, а у каждой пятой в прошлом была псевдоэрозия шейки матки, по поводу чего проводилась ее диатермокоагуляция.
Известно, что одной из основных причин и предрасполагающих факторов риска по развитию ГТОО является внутриматочная контрацепция [3, 5]. Все прооперированные нами женщины с целью контрацепции использовали ВМК, при этом продолжительность «ношения» спирали колебалась от 1 до 12 лет (в среднем 5,8 лет). Установлено, что пик заболеваемости ГТОО приходился на период от 6 до 8 лет.
Основными жалобами, побудившими пациенток обратиться к врачу, были: боли внизу живота - в 99% случаев, повышение температуры тела - в 88%, тошнота и рвота - в 21
%. При поступлении в стационар симптомы раздражения брюшины отмечались у 21 % обследованных. Все ВМК были удалены при поступлении женщин в стационар.
Микроскопическое исследование содержимого влагалища показало, что у 33 % была III степень чистоты, а у 55 %.-IV степень. В мазках наблюдалось большое количество эпителиальных клеток полигональной формы с нечеткими границами и с точечными пикнотическими гиперхромными ядрами, большое количество лейкоцитов (до 80-100 в поле зрения). Смешанная микрофлора выявлена в58 % случаев, кокковая - в 32 %, а у 9 % обнаружен Trichomonas vaginalis.
При микробиологическом исследовании посевов из цервикального канала в 40 % случаев роста микрофлоры не было, среди выявленных возбудителей преобладали стафилококк в 35 %, кишечная палочка - в 10 %, стрептококк - в 8 % и энтерококк - в 7%.
Ультразвуковое исследовании подтвердило диагноз «ГТОО» во всех случаях. Основными эхографическими характеристиками патологического процесса было наличие полостного образования, нередко многокамерного, неправильной формы, с нечеткими контурами, наполненного гетерогенным содержимым.
После тщательного клинического обследования и соответствующей подготовки больных [4] все больные были прооперированы, при этом 31 женщина была прооперирована в экстренном порядке. Показаниями к экстренному чревосечению служили: перитонит - в 6 случаях, перфорация или угроза перфорации гнойника - в 25 случаях.
Разрез по Пфанненштилю произведен у 71 % женщин, а нижнесрединная лаппарото-мия - у 29 % больных. Во время операции у 39 женщин обнаружен выраженный спаечный процесс в малом тазу, абсцессы пузырно-маточного и дугласова пространства, большого сальника соответственно по 1 случаю. В таблице № 1 представлены основные виды оперативных вмешательств у женщин с ГТОО.
При выборе того или иного объема операции мы руководствовались степенью деструктивного процесса, возрастом больной, наличием сопутствующих гинекологических заболеваний (панметрит, миома матки, аденомиоз).
Таблица 1
Характер оперативных вмешательств при ГТОО
Объём операции Возраст (лет)
26-30 31-35 36-40 41-45 >46
Аднексэктомия справа 3 3 2 3 .
Аднексэктомия справа + тубэктомия слева 1 3 4 5 -
Аднексэктомия слева 2 - 4 3
Аднексэктомия слева+ тубэктомия справа 1 5 2 - -
Надвлагалшцная ампутация матки - - 2 1 3
Экстирпация матки - 3 4 3 1
ВСЕГО 7 14 18 15 4
У 55 больных производилось дренирование брюшной полости через контраппертуры в передней брюшной стенке (из-за спаечного процесса в малом тазу) и через кольпотом-ное отверстие - у 3 больных.
При наличии ГТОО с одной стороны, без императивных показаний к удалению матки, нами всегда выполнялась соответствующая аднексэктомия (всего в 20 случаях). При одностороннем ГТОО и патологических изменениях в контрлатеральной маточной трубе дополнительно производилась тубэктомия (всего в 21 случае). 17 больным произведено удаление матки, при этом надвлагалшцная ампутация матки с односторонней аднексэк-томией, односторенней аднексэктомией и контрлатеральной тубэктомией и двухсторон-
ней аднексэктомией соответстветственно в 2, 1 и 3 случаях. Экстирпация матки с одними придатками и пангистерэктомия выполнена соответственно у 6 и 5 больных. Показанием для удаления матки являлось наличие сопутствующего панметрита, миомы матки и аденомиоза. В 2 случаях имело место гнойное поражение червеобразного отростка, что потребовало выполнения аппендэктомии.
При бактериологическом исследовании содержимого брюшной полости в 67 % случаев роста микрофлоры не отмечалось. В остальных случаях микрофлора была представлена стафилококком - в 10 %, стрептококком - в 9 %, диплококком и коринебакте-рией соответственно в 5 % случаев и кишечной палочкой - в 4 %.
Выявленная идентичность видового состава микрофлоры в содержимом цервикального канала и брюшной полости у всех женщин свидетельствует о восходящем пути инфицирования больных с ГТОО, использовавших ВМК.
При патогистологическом изучении препаратов удалённых придатков матки у женщин обнаружено, что морфологическая структура препарата была представлена грануляционной, некротизированной тканью с глубоким деструктивным поражением всей стенки маточной трубы с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией и формированием микроабсцессов в тканях яичника. При изучении удаленных маток в 6 случаях был подтвержден эндометрит, преимущественно с лимфоцитарной инфильтрацией, лейо-миома - в 6, аденомиоз - в 3 и сочетание миомы матки и аденомиоза - в 2 случаях.
Послеоперационный период протекал гладко, швы зажили первичным натяжением. Только в одном случае развилась тонкокишечная непроходимость, что потребовало ре-лапаротомии и разделения спаек. Все больные были выписаны домой в удовлетворительном состоянии. Средняя продолжительность пребывания женщин в стационаре до операции составила 9,5 койко-дней, после операции - 14,3 койко-дня.
В дальнейшем нами проводилось диспансерное наблюдение за 36 пациентками после хирургического лечения ГТОО в течение 5 лет с проведением комплексной реабилитационной терапии.
Анализ основных результатов диспансерного наблюдения показал, что жалобы на периодически возникающие боли внизу живота тянущего характера отмечались у 8 (22 %) наблюдавшихся. Нормальный менструальный цикл был у 11 женщин (31%). Нарушения менструального цикла по типу олигоменореи отмечены в 7 (19 %) случаях, аль-гоменореи в 2 (5,5 %) и гиперполименореи - в 1 (2,8 %). Симптомокомплекс климактерического синдрома, повлиявший на качество жизни прооперированных женщин, был представлен психоэмоциональными и вазомоторными расстройствами: раздражительностью, депрессивными состояниями, которые отмечались у 10 (28 %), а чувство жара, “приливы”, учащение сердцебиения - у 9 (25 %). Повышение АД выявлено у 3 (8,3 %) женщин. 13 (36 %) пациенток указали на снижение полового влечения, а 1 женщина -на его повышение.
Спустя 1-3 года после перенесенной операции у 5 (13,8 %) из 36 наступила беременность, у двух из них - дважды.
При ультразвуковом исследовании органов малого таза отсутствовали какие-либо структурные изменения в миометрии, эндометрий соответствовал фазе менструального цикла. У всех обследованных объемных образований в брюшной полости выявлено не было.
Бактериологические и бактериоскопические исследования были в пределах нормы.
Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что женщины, длительно «носящие» ВМК, относятся к группе высокого риска по развитию тяжелых гнойных воспалительных заболеваний придатков. Выполняемые при этом операции могут приводить в дальнейшем к различным нарушениям менструальной, репродуктивной функции и даже инвалидизации больных.
Это позволяет сделать заключение о целесообразности ограничения объема операции у женщин фертильного возраста с ГТОО на фоне ВМК удалением гнойника. Проведенное нами своевременное и адекватное хирургическое лечение ГТОО в сочетании с
комплексом мероприятий по профилактике рецидивов воспаления и по восстановлению репродуктивной функции, позволило нам снизить число интра- и послеоперационных осложнений, сохранить детородную функцию у прооперированных женщин и добиться существенного повышения их качество жизни.
Литература
1. АН Стрижаков, Н.М. Подзолкова Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М.: “Медицина”, 1996. 255 с.
2. Н.В. Батуревич Гнойные воспаления придатков матки.// Автореф. дисс. канд.- Омск, 1997. - 25 с
3. В.А Загребина., Е.Г Исаева., С А. Новиков Диагностика и тактика ведения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки при внутрнматочной контрацепции // Российский медицинский журнал, 1997 №2 -с. 28-32.
4. В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова., Н А. Щукина Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М., «МЕДпресс», 1999. 223 с.
5. И.К.Богатова, И.П. Аминодонова Характеристика воспалительных заболеваний гениталий, возникших на фоне внутриматочной контрацепции //Вестн. Росс, ассоц. акуш.-гин. 1999. № 4. С. 62-65
SURGERY TREATMENT OF TUBOOVARIAN ABSCESS DUE TO INTRAUTERINE DEVICE IN WOMEN
OF REPRODUCTIVE AGE
G.F. TOTCHIEV, S.M. SEMYATOV
Department of obstetrics & gynaecology of PFUR Moscow. 117198, M-Maklaya st., 8 Medical faculty
58 women of the reproductive age (the average age was 37,4±5,2 years) with tuboovarian abscess due to intrauterine device (IUD) were operated on. The duration of contraception was from 1 to 12 years. Different types of operations were perfomed: from unilateral adnexectomy up panhysteroectomy. The indications for hysteroectomy were: the presence of accompanying panmetritis, myoma uteri and adenomyosis. The results showed the identity of microorganisms from the cervix and from the abdominal cavity. The average duration of pre-operative period was 9,5 days and post operative -14,3 days. The follow up within 5 years after 36 women to assess the results of the operation revealed the increased irritability, depression at 28 % of the women, hot flashes - at 25 %, hypertention - at 8,3 % and the lower abdomen pain - at 22 %. The various disturbances of menstrual cycle were observed: olygomenorrhea - in 19 % of cases, algomenorrhea - in 5,5 %, hyperpolymenorrhea - in 2,8 % . 5 women became pregnant without any stimulation of ovulation , and two of them - twice
