CC BY
132
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Луцик А.А., Казанцев В.В., Бондаренко Г.Ю., Пеганов А.И.
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
г. Новокузнецк
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С РАЗНЫМИ ФОРМАМИ ВЕРТЕБРО-БАЗИЛЯРНОЙ СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
На вертебро-базилярный бассейн приходится 70 % всех преходящих нарушений мозгового кровообращения и 30 % инсультов. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (предвестники инфаркта мозга) в вертебро-базиляр-ном бассейне бывают в 3 раза чаще, чем в каротидном. Нарушения кровообращения в стволовых образованиях мозга в 65 % случаев обусловлены патологией внечерепных отделов позвоночных артерий, которые доступны для необходимого во многих случаях оперативного вмешательства.
Цель - изучение отдаленных результатов хирургического лечения больных с вертебро-базилярной сосудистой недостаточностью.
Оперативные вмешательства на позвоночных артериях производятся в единичных клиниках. Поэтому многие аспекты хирургии позвоночных артерий остаются недостаточно изученными. Авторы имеют большой опыт по хирургическому лечению разных форм вертебро-базилярной сосудистой недостаточности. С 1964 года произведено более 900 операций. Анализируются отдаленные результаты лечения 270 больных, оперированных в 1995-2011 годах.
Доказано, что многообразие патогенетических факторов, обусловливающих сочетанные и комбинированные нарушения кровообращения мозга, необходимо ликвидировать одномоментным или поэтапным вмешательствам как на позвоночных, так и на сонных артериях. Комплексный подход в диагностике нарушений вертебро-базилярного кровообращения, дифференцированный выбор хирургических вмешательств, адекватный операционный мониторинг функционального состояния головного мозга и его надежная защита во время операции позволили получить выздоровление в 24,1 % и улучшение состояния больных в 73,4 % случаев. Наибольший регресс неврологической симптоматики отмечен у пациентов с преходящими нарушениями мозгового кровообращения.
Ключевые слова: хирургическое лечение вертебро-базилярной сосудистой недостаточности.
Lutsik A.A., Kazantsev V.V., Bondarenko G.Yu., Peganov A.I.
Novokuznetsk State Institute of Advanced Medical, Novokuznetsk
EXPEDITIOUS TREATMENT OF PATIENTS WITH DIFFERENT FORMS OF VERTEBRO-BAZILYARNY VASCULAR INSUFFICIENCY
70 % of all passing violations of brain blood circulation are the share of the vertebralno-bazilyarny pool and 30 % of strokes. Passing violations of brain blood circulation (harbingers of a heart attack of a brain) in beliefs-tebralno-bazilyarnom the pool happen by 3 times more often than in carotid. Nakrusheniya blood circulations in stem formations of a brain in 65 % of cases are caused by pathology of extra cranial departments of pozkvonochny arteries which are available to expeditious intervention necessary in much cases.
The purpose of this message is studying of the remote results of surgical treatment of patients with vertebro-bazilyarny vascular insufficiency.
Surgeries on vertebral arteries are made in single clinics. Therefore many aspects of surgery of vertebral arteries remain insufficiently studied. Authors have a wide experience on surgical treatment of different forms of vertebro-bazilyarny vascular insufficiency. Since 1964 more than 900 operations are made. The remote results of treatment of 270 patients operated in 19952011 are analyzed.
It is proved that variety of the pathogenetic factors causing the combined and combined violations of blood circulation of a brain, one-stage or stage-by-stage interventions need to liquidate both on vertebrata, and on carotids. Integrated approach in diagnostics of violations of the vertebro-bazilyarny blood circulation, the differentiated choice of the surgical interventions, adequate operational monitoring of a functional condition of a brain and its reliable protection during operation, allowed authors to receive recovery in 24,1 % and improvement of a condition of patients in 73,4 % of cases. The greatest regress of neurologic symptomatology is noted at patients with passing violations of brain blood circulation.
Key words: surgical treatment of vertebro-bazilyarny vascular insufficiency.
Актуальность проблемы хирургического лечения больных с вертебро-базилярной сосудистой недостаточностью (ВБСН) обусловлена большой распространенностью разных ее форм, многообразием патогенетических факторов, топографоанатомическими особенностями позвоночных артерий (ПА), затрудняющими ее реваскуляризацию.
В России инсульт занимает второе место (21,4 %) в структуре общей смертности населения, уступая
Корреспонденцию адресовать:
ЛУЦИК Анатолий Андреевич,
654080, г. Новокузнецк, ул. Франкфурта, д. 1, кв. 14. Тел.: +7-905-078-03-47.
E-mail: lucikaa@rdtc.ru
лишь ИБС и значительно опередив онкологическую патологию [1-3] В структуре сосудистых заболеваний головного мозга 2/3 занимают ишемические расстройства мозгового кровообращения. При этом 70 % всех преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК) и 30 % инсультов возникают в вертебро-базилярном бассейне [2, 4-7]. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (тран-зиторные ишемические атаки (ТИА) и гипертензивные сосудистые кризы) в вертебро-базилярном бассейне бывают в 3 раза чаще, чем в каротидном [1,
5, 8].
Среди больных, перенесших инсульт, повторное нарушение мозгового кровообращения развивается у 25 % в течение последующих 5 лет [5, 8, 9]. Целе-
Оifauiwa Medicine
в Кузбассе
T. 13 № 1 2014
37
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С РАЗНЫМИ ФОРМАМИ ВЕРТЕБРО-БАЗИЛЯРНОЙ СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
сообразность хирургического лечения таких пациентов изучена недостаточно.
В последние годы было установлено, что 65 % случаев нарушения кровообращения в стволовых образованиях мозга обусловлены компрессией, стено-зирующей, окклюзирующей и деформирующей патологией внечерепных отделов позвоночных артерий [2, 4, 5, 7, 8]. Это имеет большое практическое значение, т.к. шейная часть позвоночной артерии доступна для необходимого во многих случаях оперативного вмешательства. При дифференцированном подходе к лечению, разработке показаний к оперативному лечению последние могут быть мощным резервом профилактики стволового инсульта.
Риск развития ишемического инсульта напрямую связан со степенью сужения просвета артерии. При стенозе артерии более 70 % ежегодный риск острого нарушения вертебро-базилярного кровообращения составляет 13 % [2, 4, 5, 8, 10, 11]. Характер тканевых нарушений зависит от величины снижения мозгового кровотока, скорости наступления ишемии, чувствительности вещества мозга к ишемии и других факторов.
Если реконструктивные операции при окклюзи-рующих и стенозирующих поражениях сонных артерий являются распространенными, то вмешательства на позвоночных артериях производятся в единичных клиниках [2, 8]. Поэтому многие аспекты хирургии позвоночных артерий остаются недостаточно изученными. Нет адекватных критериев оценки как ближайших, так и отдаленных результатов лечения цереброваскулярных заболеваний, в частности, нарушений вертебро-базилярного кровообращения. На современном этапе основная стратегия профилактики инсульта включает выявление и обследование лиц с высоким риском развития инсульта, к которым относятся возраст пациента, наличие преходящих нарушений мозгового кровообращения в анамнезе, а также гемодинамически значимая стенозирующая и деформирующая патология брахиоцефальных артерий.
Следует особо подчеркнуть, что при полной окклюзии магистрального сосуда в условиях недостаточного развития коллатерального мозгового кровообращения за короткое время в головном мозге могут появиться грубые необратимые органические изменения и оперативное вмешательство окажется запоздалым и малоэффективным даже при восстановлении проходимости сосуда [2, 5, 11].
Цель сообщения — изучение результатов хирургического лечения больных с разными формами вер-
тебро-базилярной сосудистой недостаточности, направленного на ликвидацию всего комплекса патогенетических факторов окклюзирующих и стенозиру-ющих поражений магистральных сосудов головы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
С 1964 года в клинике произведено более 900 оперативных вмешательств по поводу вертебро-базиляр-ной сосудистой недостаточности. Методом сплошной выборки из числа больных, оперированных в 19952011 годах, путем анкетирования (60,7 %), повторного обследования в поликлинике (27 %) и в стационаре (12,3 %) удалось изучить катамнез 270 пациентов. Их возраст к моменту операции варьировал от 29 до 76 лет. Продолжительность катамнеза составила в среднем 7,9 ± 0,9 лет.
Анализ отдаленных результатов лечения проведен путем сравнения трех групп пациентов в зависимости от характера ВБСН: 1) с хронической вер-тебро-базилярной сосудистой недостаточностью или дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) — 100 пациентов; 2) с ДЭ в сочетании с преходящими нарушениями мозгового кровообращения (120 пациентов);
3) с последствиями ишемического инсульта в вертеб-ро-базилярном сосудистом бассейне (50 пациентов). Сравнение групп в отдаленном периоде по полу (x2-test), возрасту (r-test), тяжести соматического состояния пациентов по шкале Ханта-Хесса (критерий Манна-Уитни) показало их однородность, статистических различий не выявлено (р < 0,05 для указанных параметров).
Диагностический комплекс включал: клиническо-неврологические, нейроофтальмологические, отонев-рологические, нейрофизиологические (ЭХО-ЭС, ЭЭГ, РЭГ, АСВП, ССВП, ЭМГ), ультразвуковые (УЗДГ мозговых сосудов, ТКД) и лучевые (краниография, спондилография, КТ, МРТ, цифровая ангиография) методы исследования. Для изучения показателей кровотока на экстракраниальном и интракраниальном уровнях, компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения проводили компрессионные ангиологические пробы с одномоментной регистрацией параметров ЭЭГ и АСВП. Проводился одномоментный мониторинг параметров ЭЭГ и АСВП во время операций на позвоночных и сонных артериях.
Для обработки информации была создана формализованная база данных в программе Microsoft Office Excel 2010. Для расчета статистических показателей использована программа IBM Биостат 4.03 (лицензия ЛР065635 от 19.06.1998) и IBM SPSS Sta-
Сведения об авторах:
ЛУЦИК Анатолий Андреевич, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой нейрохирургии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия. E-mail: lucikaa@rdtc.ru
КАЗАНЦЕВ Василий Васильевич, канд. мед. наук, доцент, кафедра нейрохирургии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия. E-mail: kasanv@mail.ru
БОНДАРЕНКО Глеб Юрьевич, канд. мед. наук, доцент, кафедра нейрохирургии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия. E-mail: kasanv@mail.ru
ПЕГАНОВ Анатолий Игоревич, аспирант, кафедра неврологии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия. E-mail: aipeganov@gmail.com
Г
38
T. 13 № 1 2014 MediciinnLass
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
tistics 19 (лицензия 20101223-1 от 29.03.2011). Значимость различий оценивали с помощью двустороннего Т-теста (для нормального распределения), в иных случаях сравнение и оценку значимости различий проводили с использованием непараметрических методов. Корреляционные взаимосвязи исследовали с помощью оценки коэффициентов ранговой корреляции Спирмана и Кендала. Для оценки результатов лечения использовались критерии Манна-Уитни, Фишера, Вилкоксона. Различия считали достоверными при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Диагноз ПНМК, которые следует расценивать как предвестники ишемического инсульта, всегда является ретроспективным, т.к. в острейшем периоде их невозможно отличить от инфаркта ГМ. Наиболее частым симптомом ишемического инсульта и ПНМК в вертебро-базилярной системе были головная боль (94,4 %), шейно-затылочные боли, иррадиирущие в теменно-височную область и глазницы (88,9 %); системное (22 %) или несистемное (78 %) головокружение, сопровождавшиеся тошнотой, многократной рвотой, которые усиливались при изменении положения головы (78,5 %). Их развитие связано с ишемией вестибулярного аппарата, наиболее чувствительного к гипоксии. Характерна статическая (реже динамическая) атаксия (86,3 %). Отмечался горизонтальный (реже вертикальный или ротаторный) нистагм (93,7 %), зрительные расстройства (92,6 %): приступы «затуманивания зрения», «пятна» и «зигзаги» в поле зрения, чувство рези в глазах, реже (57,4 %) преходящая гемианопсия, свидетельствующие об ишемии затылочных долей мозга. Ишемия ствола головного мозга сопровождалась симптомами бульбарного паралича (12,2 %), глазодвигательными расстройствами (25,6 %), приступами drop attack (28,9 %). Иногда возникал синкопальный вертебральный синдром Унтерхарншей-дта, характеризующийся утратой сознания и резкой мышечной гипотонией (30 %). Отмечались бессудорожные припадки височной эпилепсии (6,7 %), гипоталамические расстройства (32,6 %).
При хронической ВБСН, наряду с шейно-затылочными головными болями и статико-динамическими нарушениями, отмечались кохлеовестибулярные расстройства, слабость, повышенная утомляемость и эмоциональность, нарушение схемы сна, шум в голове или в ушах. Наблюдалось снижение памяти на текущие события, изредка приступы транзиторной глобальной амнезии, когда у больного на несколько
часов нарушалась оперативная память (способность к запоминанию), он бывал растерян, дезориентирован, что связано с преходящей ишемией медиобазальных отделов височных долей, прежде всего, гиппокампа и мамиллярных тел. Приступы дезориентации в окружающем пространстве связаны с ишемией в теменно-затылочных областях мозга.
В процессе предоперационной диагностики удалось произвести определение мозгового кровотока у 30 из 270 обследованных пациентов с хронической сосудистой недостаточностью, сочетающейся с ПНМК. У 27 из этих 30 пациентов (80 %) выявлено снижение мозгового кровотока (МК) менее 30 мл на 100 г вещества в 1 минуту. Учитывая сложность данного обследования, вычислен доверительный интервал, в пределах которого вероятен процент частоты снижения мозгового кровотока менее 30 мл на 100 г/мин у таких пациентов.
Воспользовавшись формулой:
А = t y'M(100-M)/n,
где n — число наблюдаемых случаев; M — найденный процент снижения МК у 30 больных (80 %); t — доверительный коэффициент, равный 2, получим 14,6. М ± А = 80 ± 14,6 %. То есть, с вероятностью 95 % можно утверждать, что в совокупности процент критического снижения мозгового кровотока у пациентов с расстройствами вертебробазилярного кровообращения изменяется от 65,4 % до 94,6 %. В связи с широким использованием неинвазивного метода исследования кровотока в магистральных артериях головного мозга — ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), мы определили методом «Латинского квадрата» [12] чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного и отрицательного результатов УЗДГ при данной патологии. При этом путем цифровой ангиографии сосудов вертебро-базилярно-го бассейна, являющейся «золотым стандартом», определили стеноз позвоночных артерий у 98 пациентов, стеноз не выявили у двоих. УЗДГ показала наличие стеноза в 90 из 100 случаев, отсутствие — в 10.
- чувствительность = ИП х 100/ (ИП + ЛО) = 90 х 100 / 98 = 91,8 %;
- специфичность = ИО х 100 / (ИО + ЛП) = 2 х 100 / 2 = 100 %;
- прогностическая ценность положительного результата (ПЦП) = ИП х 100 / (ИП + ЛП) = 90 х 100 / 90 = 99 %;
- прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦО) =ИО х 100 / (ИО + ЛО) = 2 х 100 / 2 = 100 %.
Information about authors:
LUCIK Anatoliy Andreyevich, doctor of medical sciences, professor, head of neurosurgery department, Novokuznetsk State Institute of Advanced Medical, Novokuznetsk, Russia. E-mail: lucikaa@rdtc.ru
KAZANTSEV Vasily Vasilyevich, candidate of medical sciences, docent, neurosurgery department, Novokuznetsk State Institute of Advanced Medical, Novokuznetsk, Russia. E-mail: kasanv@mail.ru
BONDARENKO Gleb Yurevich, candidate of medical sciences, docent, neurosurgery department, Novokuznetsk State Institute of Advanced Medical, Novokuznetsk, Russia. E-mail: kasanv@mail.ru
PEGANOV Anatoly Igorevich, post graduate student, neurology department, Novokuznetsk State Institute of Advanced Medical, Novokuznetsk, Russia. E-mail: aipeganov@gmail.com
Оifauiwa Medicine
в Кузбассе
T. 13 № 1 2014
Zi
39
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С РАЗНЫМИ ФОРМАМИ ВЕРТЕБРО-БАЗИЛЯРНОЙ СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Таким образом, ультразвуковая допплерография обладает высокой диагностической чувствительностью и специфичностью. При учете неинвазивности и хорошей переносимости данного метода исследования необходимо рекомендовать его использование до производства цифровой ангиографии.
Почти у половины пациентов в анамнезе выявлялись повторные эпизоды транзиторных ишемических атак. Гипертоническая болезнь и симптоматические гипертензии выявлялись до операции у 70 % пациентов. Известно, что свойственные гипертонической болезни резкие изменения сосудистой реактивности и связанные с ними гемодинамические расстройства и гемокоагулядионные сдвиги могут привести к срыву компенсаторных механизмов и инсульту, нередко с катастрофическими последствиями [2, 7]. На превертебральном участке (V1) чаще выявляли: патологическую извитость артерий (40,7 %), атеросклеротический стеноз устья ПА (20,3 %), перегиб артерии вследствие аномального латерального отхождения ПА от подключичной (15,5 %). Реже выявлялась экстравазальная компрессия ПА сухожилиями глубоких мышц шеи и периартериальными рубцами (16 пациентов), «шейным ребром» С7 позвонка (11 пациентов). На атланто-аксиальном уровне (V3) у 11 пациентов диагностировали стеноз ПА при аномалии Киммерли. На внутриканальном участке ПА (V4) преобладали дискогенные факторы: костно-хрящевые разрастания унко-вертебральных сочленений (44,9 %), латеральные грыжи дисков (3,7 %), спондилоартроз-ные остеофиты в сочетании c разгибательным динамическим подвывихом позвонков по Ковачу (1,5 %).
Поражения позвоночных артерий в 32 % случаев сочетались с патологией внутренних сонных артерий (ВСА) или подключичных артерий (17,7 %), атеросклеротическим стенозом устья ВСА (14,4 %). В таких случаях производили одномоментную или поэтапную реконструкцию всех пораженных сосудов головы, начиная, как правило, с сонных артерий. Клиническая манифестация сосудистой недостаточности мозга чаще возникала при наличии двух условий:
1) постоянной неполноценности кровоснабжения мозга (в частности, при стенозе и окклюзирующих поражениях позвоночных и сонных артерий);
2) появлении дополнительных факторов, вызывающих изменение притока крови к мозгу (падение сердечной деятельности, изменение сосудистого тонуса, уменьшение или перераспределение массы циркулирующей крови и т.д.).
Показаниями к операции служили: рецидивирующее и прогредиентное течение заболевания, инвалиди-зирующее пациента, при неэффективности консервативного лечения в течение полугода и при выявлении гемодинамически значимых патогенетических факторов.
Противопоказания к операции: прогрессирующий или завершенный инсульт с выраженными неврологическими нарушениями, низкими резервными возможностями мозгового кровообращения, расстройством жизненно важных функций; наличие тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации
или субкомпенсации; возраст старше 70 лет (относительно).
При экстракраниальной окклюзии ПА и декомпенсированном течении ВБСН решающим в определении показаний к хирургической реконструкции является наличие кровотока в V3 сегменте ПА, когда производили разработанный нами аротидо-вертеб-ральный анастомоз на уровне С1-2 (у 19 больных). У 270 пациентов выполнили 572 оперативных вмешательства, включая:
- декомпрессивные, декомпрессивно-стабилизирующие, декомпрессивно-пластические операции на позвоночнике и межпозвонковых дисках (у 244 больных — 42,7 %);
- экстравазальные декомпресивные операции на сосудах (у 46 больных — 8 %), включая исправление хода позвоночных артерий, рамикотомию, артериолиз с десимпатизацией, лигирование щитошейного ствола, резекцию костных колец С1 позвонка при аномалии Кимерле и «шейных ребер»;
- реконструктивно-пластические операции на позвоночных (у 195 больных — 34,1 %) и сонных (у 87 больных — 15,2 %) артериях.
В число реконструктивно-пластических вмешательств на сосудах входили: сегментарная резекция с реимплантацией устья ПА в подключичную артерию (у 120 больных), прямая атеромэндартерэктомия в устье позвоночной артерии (у 37), реимплантация ПА в щито-шейный ствол (у 19), вертебрально-каротидный и каротидо-вертебральный анастомозы (у 19), атеромэндартерэктомия устья внутренней сонной артерии (у 39), выпрямление хода сонной артерии путем ее резекции и сшивания конец в конец (у 48 больных) и др. Всего произведено операций на сегментах ПА: v1 — 195; v2 — 244; V3 — 11; на сонных артериях — 87.
При атеросклеротическом стенозе устья ПА без ее патологической извитости операцией выбора остается атеромэндартерэктомия с ангиопластикой. Сохранение стойкого просвета, обеспечивающего достаточный кровоток в устье ПА после удаления атеросклеротической бляшки, является исключительно важной задачей. Для решения данной проблемы нами разработан способ ангиопластики устья ПА внутренним листком консервированной твердой мозговой оболочки. Проведенные экспериментальные и клинические исследования доказали преимущество данного биотрансплантата перед аутовеной.
Вопрос о необходимости интраоперационной защиты мозга решался в зависимости от результатов нейрофизиологического и ультразвукового исследований. Низкая толерантность мозга к циркуляторной гипоксии при временном выключении кровотока зависела не от клинической формы ВБСН, а от степени стенозирования артерий и компенсаторных возможностей мозгового кровообращения. У 44 таких пациентов (16,3 %) при необходимости пережатия магистрального сосуда мы применяли разработанный нами способ защиты мозга внутривенным введением даларгина за 2 минуты до пережатия артерии (патент РФ № 2099077).
40
T. 13 № 1 2014
Medicine
in Kuzbass
ОЛ&Эицина
в Кузбассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Положительные результаты оперативного лечения, направленного на ликвидацию выявленных патогенетических факторов, можно рассматривать как подтверждение правильности распознавания причин ВБСН (рис.). У пациентов наблюдалось уменьшение выраженности общемозговой симптоматики, регресс кох-леовестибулярных расстройств, зрительных и глазодвигательных нарушений, мозжечковой симптоматики, прекращение синкопальных состояний и дропп-атак.
Выраженность нарушений функций и жизнедеятельности по модифицированной шкале Рэнкин в дооперационном периоде соответствовала умеренной (2 балла — у 40,3 %) и выраженной (3 балла — у
59.7 % пациентов) степеням. В отдаленном послеоперационном периоде 24,1 % обследованных считают себя здоровыми (0 степень по шкале Рэнкин), у
43.8 % определена 1 степень по этой шкале. До оперативного лечения средний балл по шкале Рэнкин составил 2,6 ± 0,4, в отдаленном периоде после операции — 1,1 ± 0,6 (р < 0,05). Динамика неврологических нарушений по шкале Рэнкин показала, что лучшие результаты лечения определяются в группе больных с ПНМК, хуже — с клиникой ДЭ и с последствиями перенесенного инсульта. Статистически выявлена обратная умеренная корреляционная связь
(р < 0,001).
Положительные результаты оперативного лечения преходящих нарушений вертебро-базилярного кровообращения оказались достоверно лучше по сравнению с дисциркуляторной энцефалопатией (p < 0,02) и с последствиями перенесенных вертебро-базиляр-ных инсультов (р < 0,01) (табл.). У всех пациентов с перенесенными инсультами отмечены в анамнезе повторяющиеся транзиторные ишемические атаки, поэтому большинство специалистов настаивают на превентивной оперативной реконструкции сосудов при ТИА для предупреждения необратимых ишемических повреждений мозга. Целесообразность хирургической коррекции вертебро-базилярного кровообращения у пациентов с последствиями ишемического инсульта не вызывает сомнения, т.к. попытки предупредить развитие повторного инсульта оказались успешными у 96 % оперированных. Даже незначительный регресс
неврологической симптоматики у 52 % таких пациентов оправдывает производство реконструктивных вмешательств на сосудах. Хроническую ВБСН следует рассматривать как состояние субкомпенсации вертебро-базилярного кровообращения, которое может легко перейти в острую ВБСН [1, 2, 4, 5].
Среди осложнений, существенно не влияющих на исход хирургического лечения, в раннем послеоперационном периоде следует отметить: парез диафрагмального нерва (у 3,7 % больных), лимфорея (у 3 %), нагноение послеоперационной раны (у 1,8 %). Самым частым осложнением при операциях на позвоночных артериях был синдром Горнера (29,6 %), что обусловлено особенностью хирургического доступа. Этот синдром стойко сохранялся в позднем периоде у 49 пациентов (18,1 %). Достоверной разницы частоты послеоперационных осложнений в трех изученных группах больных не выявлено.
Таким образом, экстравазальные сдавления позвоночной артерии, патологическая извитость до степени ангуляции и септального стеноза, атеросклеротический стеноз позвоночных (а нередко и сонных) артерий являются частыми спутниками дискогенной компрессии позвоночных артерий. Ишемическая болезнь головного мозга может быть обусловлена дискогенными и первично сосудистыми стенозирующими поражениями магистральных сосудов головы, поэтому необходимо диагностировать весь комплекс патогенетических ситуаций, определяющих церебральную гемодинамику и компенсаторные возможности мозгового кровообращения. У большинства больных отмечаются сочетанные и комбинированные поражения церебральных сосудов, что диктует необходимость комплексной (одномоментной или поэтапной) коррекции кровообращения как в позвоночных, так и в сонных артериях. Разработка и использование разнообразных методик восстановления нормального кровотока в ПА значительно облегчает дифференцированный подход к хирургической коррекции НВБК. В концепции хирургического лечения поражений позвоночных артерий мы, прежде всего, исходим из необходимости максимально возможного устранения различных форм патологии этих сосудов, каждая из
Рисунок
Общие отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с вертебро-базилярной сосудистой недостаточностью
2 % 1 %
□ Отличный И Хороший
Ш Удовлетворительный Н Без изменений
□ Ухудшение
в Кузбассе
Medicine
in Kuzbass
T. 13 № 1 2014
41
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С РАЗНЫМИ ФОРМАМИ ВЕРТЕБРО-БАЗИЛЯРНОЙ СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Таблица
Отдаленные результаты хирургического лечения больных с вертебро-базилярной сосудистой недостаточностью в зависимости от характера сосудистых нарушений
Результаты Характер нарушений мозгового кровообращения 1. ПНМК* 2. ХНМК* 3. ПИИ* p
абс % абс. % абс. % 1-2 1-3 2-3
Отличный 52 43,3 13 13 0 0 0,00 0,00 0,01
Хороший 62 49,2 40 40 18 36 0,2 0,1 0,7
Удовлетворит. 6 4,7 46 46 26 52 0,00 0,00 0,6
Без перемен 0 0 1 1 4 8 0,9 0,01 0,07
Ухудшение 0 0 0 0 2 4 0,00 0,1 0,2
Примечание: ПНМК - преходящие нарушения вертебро-базилярного кровообращения; ХНМК - хронические нарушения мозгового кровообращения (дисциркуляторная энцефалопатия);
ПИИ - последствия ишемического инсульта.
которых является определенным звеном в патогенезе заболевания.
ВЫВОДЫ:
1. Многообразие патогенетических факторов, обуславливающих сочетанные и комбинированные нарушения кровообращения в вертебро-базилярном сосудистом бассейне, диктует необходимость комплексной (одномоментной или поэтапной) коррекции кровообращения как в позвоночных, так и в сонных артериях.
Комплексный подход к диагностике нарушений вертебро-базилярного кровообращения, дифференцированный выбор хирургических вмешательств, адекватный операционный мониторинг функционального состояния головного мозга и его надежная защита во время операции позволили получить выздоровление в 24,1 % и улучшение состояния больных в 73,4 % случаев.
3. Наибольший регресс неврологической симптоматики отмечается у пациентов с хронической вер-тебро-базилярной сосудистой недостаточностью, сочетающейся с преходящими нарушениями мозгового кровообращения.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Скворцова, В.И. Вторичная профилактика инсульта /В.И. Скворцова, И.Е. Чазова, Л.В. Стаховская. - М., 2002. - 118 с.
2. Сосудистые заболевания головного мозга /М.М. Одинак, А.А. Михайленко, Ю.С. Иванов и др. - СПб., 2003. - 160 с.
3. Гусев, Е.И. Сосудистая патология головного мозга /Е.И. Гусев, Н.Н. Боголепов, Г.С. Бурд. - М., 1979. - 144 с.
4. Покровский, А.В. Хирургическое лечение вертебро-базилярной недостаточности /А.В. Покровский, П.О. Казанчан, В.Л. Вуяновский //Хирургия. - 1989. - № 9. - С. 23-29.
5. Верещагин, Н.В. Патология вертебро-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения /Н.В. Верещагин. - М., 1980. - 311 с.
6. Primary stenting for high-grade basilar artery stenosis /C. Phatouros, J. Lefler, R. Higashida et al. //Am. J. Neuroradiol. - 2000. - V. 21. - Р. 17441749.
7. Positional vertebral artery compression and vertebrobasilar insufficiency due to a herniated cervical disc /K. Ujifitku, K. Hayashi, K. Tsunoda et al. //J. Neurosurg. Spine. - 2009. - V. 11, N 3. - Р. 326-329.
8. Луцик, А.А. Компрессионные синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника /А.А. Луцик. - Новосибирск, 2007. - 390 с.
9. Хирургическое лечение больных с экстравазальной компрессией позвоночных артерий /З.К. Пирцхалаишвили, Л.И. Пышкина, Р.А. Абдулга-санов и др. //Журн. неврол. и псих. им. С.С. Корсакова. - 2012. - № 9. - С. 82-85.
10. Камчатнов, П.Р. Вертебро-базилярная недостаточность /П.Р. Камчатнов //Журн. неврол. и псих. им. С.С. Корсакова. - 2011. - № 9. - С. 3-9.
11. Wilson, J.M. Platelet endothelial interactions in atherothrombotic disease: therapeutic inplications /J.M. Wilson, J.J. Ferguson //Clin. Cardiol. - 1999. -V. 22. - Р. 687-698.
12. Гланц, С. Медико-биологическая статистика /С. Гланц. - М., 1999. - 461 с.
<3
Макаров Д.Н., Васильченко Е.М.
Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов,
г. Новокузнецк
ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ИЗМЕНЕНИЯ БИОХИМИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ КРОВИ ПОСЛЕ ОТКРЫТЫ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА БРЮШНОЙ АОРТЕ
Х
При различных критических состояниях в хирургии в качестве диагностических и прогностических критериев, характеризующих степень нарушения функции органов и систем, применяются те или иные биохимические параметры. В связи с этим, изучение динамики биохимических показателей крови после открытых реконструктивных операций на аорте и ее ветвях представляет несомненный интерес.
42
T. 13 № 1 2014 MedicLn,L»
