CC BY
34
А.Д. Быков, Г.Ф. жигаев, Е.Н. Цыбиков
оперативное лечение ахалазии пищевода
Республиканская клиническая больница (Улан-Удэ) Бурятский государственный университет (Улан-Удэ) введение
Кардиоспазм (ахалазия пищевода) — первичное заболевание неясной этиологии, характеризующееся дисфагией, регургитацией и загрудинными болями. Неэффективные способы оперативного лечения ведут к прогрессированию болезни, а порочные операции вызывают тяжелые послеоперационные осложнения.
В отечественной и зарубежной литературе, посвященной лечению кардиоспазма, нет единого мнения, но многие хирурги (Федорова О.Д., 1973; Кондрашин С.А. с соавт., 1999; Оопеу S.N. et а!., 1996 и др.), располагающие наибольшим опытом и возможностями, отдавали предпочтение методам инструментального расширения кардии. В случае неэффективности этого способа лечения — оперативное вмешательство. В этой связи оперативное лечение чаще являлось симптоматическим, устраняющим основное страдание
— функциональную непроходимость пищеводно-желудочного перехода. Целый арсенал разработанных оперативных вмешательств оставлен из-за неэффективности и рефлюкс-эзофагита.
Одной из часто применяемых операций при ахалазии пищевода является методика Готтстейна (1901) в модификации Геллера (1913), при выполнении которой получены хорошие функциональные результаты в 80 — 90 % случаев. Рецидивы заболевания возникали в 7 — 50 %, летальность составила 4 — 6,5 % (Суворова Т.А., 1959).
материалы и методы
Были проведены операции при ахалазии пищевода 21 пациенту в возрасте от 18 до 73 лет. Операции выполнялись торакальным доступом в 7-ом межреберье слева. После мобилизации пищевода проводилась диафрагмотомия с целью расширения пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагокардиомиотомия с эзофагокардиогастропликацией. Эзофагомиотомия проводилась на протяжении не менее 10 см. В 3-х случаях во время операции вскрыт просвет пищевода, который был ушит атравматичной нитью «пролен» 4/0. Операция заканчивалась дренированием плевральной полости по Бюллау-Петрову. Дренаж удаляли на 3-и сутки после операции. Осложнений, рецидива заболевания не наблюдали.
заключение
Таким образом, при появлении стойких симптомов лечение кардиоспазма должно быть хирургическим, которое складывается из форсированного расширения кардии и различных оперативных методик. Эзофагокардиомиотомия с эзофагокардиогастропликацией остается операцией выбора при хирургическом лечении ахалазии пищевода.
рецензия
Предложенный метод оперативного лечения кардиоспазма является операцией выбора при хирургическом лечении данного заболевания.
А.Д. Быков, Г.Ф. Жигаев, А.Д. Степанов, В.П. Будашеев, Б.Ч. Дамдинов
наблюдение хирургического лечения больного с острой странгуляционной тонкокишечной непроходимости, некрозом тонкой кишки, раком кардиального отдела желудка, осложненного кровотечением, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом и пенетрацией
Республиканская клиническая больница (Улан-Удэ) Бурятский государственный университет (Улан-Удэ)
Больной Х., 75 лет, история болезни № 6174 поступил в хирургическое отделение № 1 РКБ с жалобами на острые боли по всему животу, вздутие, тошноту, 3-кратную рвоту съеденной пищей с примесью желчи и крови со сгустками, задержку стула и неотхождение газов, общую слабость. Заболел остро около 24 часов назад, когда появились боли в эпигастральной области, общая слабость, тошнота, вздутие живота, рвота съеденной пищей, задержка стула и газов, присоединилась рвота с примесью крови со сгустками при поступлении в стационар. Осмотрен врачом скорой помощи, доставлен в РКБ, госпитализирован в
хирургическое отделение. В анамнезе гипертоническая болезнь, страдает тугоухостью. Общее состояние при поступлении тяжелое. Кожные покровы бледные. В легких — дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс 100 уд. в 1 мин., А/Д 160/80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет. Per rectum: ампула прямой кишки пустая, исследование безболезненное. На обзорной рентгенограмме брюшной полости — множественные уровни жидкости («чаши» Клойбера). При экстренной эзофагогастроскопии — опухоль кардиального отдела желудка, блюдцеобразной формы размером 4,0 х 5,0 см, с бугристыми краями, кровоточащая, в просвете желудка — кровь со сгустками, примесью желчи. Имеется стеноз выходного отдела желудка. Заведен назо-гастральный зонд для декомпрессии и контроля. Начата инфузионная, гемостатическая терапия. При лабораторном исследовании: в общем анализе крови — эритроциты 3,1 х 1012/л, Hb — 100 г/л, лейкоциты
— 12 х 109/л, СОЭ — 34 мм/час, п/я — 10, с/я — 67, лимфоциты — 17, М — 5. В общем анализе мочи — белок — 0,12 г/л, уд.вес — 1018. Билирубин общий — 17 ммоль/л, АСТ — 36 ммоль/л, АЛТ — 47 ммоль/л, сахар крови — 6,1 ммоль/л. ЭКГ — блокада правой ножки пучка Гисса, гипоксия миокарда. Проводилась дезинтоксикационная, гемостатическая терапия. Предложено оперативное лечение, от которого больной категорически отказался. Состояние больного прогрессивно ухудшалось: вздутие живота, задержка стула и газов, многократная рвота с примесью темно-зеленого содержимого и крови со сгустками. После проведения инфузионно-трансфузионной терапии произведено оперативное лечение.
Срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости: петли тонкой кишки резко вздуты от связки Трейца на протяжении около 3 м 50 см, не перистальтируют, в просвете — тонкокишечное содержимое. Дистальнее обнаружен конгломерат из петель тонкой кишки с циркулярным некрозом двух петель тонкой кишки, странгуляционная непроходимость. Дистальный отдел тонкой, подвздошной кишки не изменен, сохранена перистальтика. При дальнейшей ревизии обнаружен инфильтрат в области луковицы двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря, выраженная рубцовая деформация луковицы с переходом на пилорический отдел желудка. В кардиальном отделе желудка пальпировалось бугристое опухолевидное образование, блюдцеобразной формы, размером примерно 3,0 х 5,0 см с переходом на абдоминальный отдел пищевода. Видимых метастатических очагов в брюшной полости не обнаружено. Выполнена резекция 1,5 метров тонкой кишки с некротически измененными петлями с анастомозом по типу «конец» в «бок» т.е. проксимальный «конец» тонкой кишки вшит в «бок» неизмененного отдела подвздошной кишки, а проксимальный «конец» этого отдела ушит наглухо и оставлен для пищеводного соустья. После мобилизации тонкой кишки и подготовки ее для резекции произведено «сдаивание» застойного тонкокишечного содержимого в объеме до 3 литров. Выполнена гастрэктомия с экстирпацией большого сальника, резекцией абдоминального отдела пищевода с анастомозом по Ору-Ханту-Накаямэ, лимфодиссекцией D2. Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Проводилась инфузионная симптоматическая терапия, парентеральное питание, декомпрессия с помощью назоэнтерального зонда. Кормление через зонд начато на 6-е сутки послеоперационного периода. Рана брюшной стенки зажила первичным натяжением. Швы сняты на 10-е сутки. На 16-ые сутки выписан из стационара в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства.
заключение
В приведенном случае сочетания экстренной хирургической патологии (острая кишечная непроходимость, желудочное кровотечение из опухоли кардиального отдела желудка, стеноз выходного отдела желудка) у пациента пожилого возраста оказалась возможной радикальная комбинированная операция с благоприятным исходом.
рецензия
При сочетании острой кишечной непроходимости и объемного желудочного кровотечения из опухоли кардиального отдела желудка, стеноза выходного отдела желудка у пациента пожилого возраста оказалось возможной радикальная хирургическая операция.
А.д. Быков, г.ф. жигаев, Е.н. цыбиков, Б.ц. Бальжинимаев
еюностомия как способ хирургического лечения несформированных тонкокишечных свищей при распространенном гнойном перитоните
Республиканская клиническая больница (Улан-Удэ)
введение
Одной из наиболее сложных проблем в хирургии перитонита остается лечение несформированных кишечных свищей и восстановление непрерывности кишечника после резекции кишки, т.к. при выпол-
