CC BY
46
хирургическое отделение. В анамнезе гипертоническая болезнь, страдает тугоухостью. Общее состояние при поступлении тяжелое. Кожные покровы бледные. В легких — дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс 100 уд. в 1 мин., А/Д 160/80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет. Per rectum: ампула прямой кишки пустая, исследование безболезненное. На обзорной рентгенограмме брюшной полости — множественные уровни жидкости («чаши» Клойбера). При экстренной эзофагогастроскопии — опухоль кардиального отдела желудка, блюдцеобразной формы размером 4,0 х 5,0 см, с бугристыми краями, кровоточащая, в просвете желудка — кровь со сгустками, примесью желчи. Имеется стеноз выходного отдела желудка. Заведен назо-гастральный зонд для декомпрессии и контроля. Начата инфузионная, гемостатическая терапия. При лабораторном исследовании: в общем анализе крови — эритроциты 3,1 х 1012/л, Hb — 100 г/л, лейкоциты
— 12 х 109/л, СОЭ — 34 мм/час, п/я — 10, с/я — 67, лимфоциты — 17, М — 5. В общем анализе мочи — белок — 0,12 г/л, уд.вес — 1018. Билирубин общий — 17 ммоль/л, АСТ — 36 ммоль/л, АЛТ — 47 ммоль/л, сахар крови — 6,1 ммоль/л. ЭКГ — блокада правой ножки пучка Гисса, гипоксия миокарда. Проводилась дезинтоксикационная, гемостатическая терапия. Предложено оперативное лечение, от которого больной категорически отказался. Состояние больного прогрессивно ухудшалось: вздутие живота, задержка стула и газов, многократная рвота с примесью темно-зеленого содержимого и крови со сгустками. После проведения инфузионно-трансфузионной терапии произведено оперативное лечение.
Срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости: петли тонкой кишки резко вздуты от связки Трейца на протяжении около 3 м 50 см, не перистальтируют, в просвете — тонкокишечное содержимое. Дистальнее обнаружен конгломерат из петель тонкой кишки с циркулярным некрозом двух петель тонкой кишки, странгуляционная непроходимость. Дистальный отдел тонкой, подвздошной кишки не изменен, сохранена перистальтика. При дальнейшей ревизии обнаружен инфильтрат в области луковицы двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря, выраженная рубцовая деформация луковицы с переходом на пилорический отдел желудка. В кардиальном отделе желудка пальпировалось бугристое опухолевидное образование, блюдцеобразной формы, размером примерно 3,0 х 5,0 см с переходом на абдоминальный отдел пищевода. Видимых метастатических очагов в брюшной полости не обнаружено. Выполнена резекция 1,5 метров тонкой кишки с некротически измененными петлями с анастомозом по типу «конец» в «бок» т.е. проксимальный «конец» тонкой кишки вшит в «бок» неизмененного отдела подвздошной кишки, а проксимальный «конец» этого отдела ушит наглухо и оставлен для пищеводного соустья. После мобилизации тонкой кишки и подготовки ее для резекции произведено «сдаивание» застойного тонкокишечного содержимого в объеме до 3 литров. Выполнена гастрэктомия с экстирпацией большого сальника, резекцией абдоминального отдела пищевода с анастомозом по Ору-Ханту-Накаямэ, лимфодиссекцией D2. Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Проводилась инфузи-онная симптоматическая терапия, парентеральное питание, декомпрессия с помощью назоэнтерального зонда. Кормление через зонд начато на 6-е сутки послеоперационного периода. Рана брюшной стенки зажила первичным натяжением. Швы сняты на 10-е сутки. На 16-ые сутки выписан из стационара в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства.
заключение
В приведенном случае сочетания экстренной хирургической патологии (острая кишечная непроходимость, желудочное кровотечение из опухоли кардиального отдела желудка, стеноз выходного отдела желудка) у пациента пожилого возраста оказалась возможной радикальная комбинированная операция с благоприятным исходом.
рецензия
При сочетании острой кишечной непроходимости и объемного желудочного кровотечения из опухоли кардиального отдела желудка, стеноза выходного отдела желудка у пациента пожилого возраста оказалось возможной радикальная хирургическая операция.
АД. Быков, Г.Ф. Жигаев, Е.Н. Цыбиков, Б.Ц. Бальжинимаев
еюностомия как способ хирургического лечения несформированных тонкокишечных свищей при распространенном гнойном перитоните
Республиканская клиническая больница (Улан-Удэ) введение
Одной из наиболее сложных проблем в хирургии перитонита остается лечение несформированных кишечных свищей и восстановление непрерывности кишечника после резекции кишки, т.к. при выпол-
нении кишечных швов традиционными способами, в силу выраженного воспаления пищеварительного тракта, нарушения микроциркуляции в кишечной стенке, значительных метаболических нарушений происходит снижение процессов регенерации тканей, что приводит к несостоятельности швов межки-шечного анастомоза (Арсаланов Р.М., 1983; Кулачек Ф.Г., 1986; Корепанов В.И. и соавт., 1995; Тарасенко С.В. и соавт., 2005).
материалы и методы
У 47 больных, поступивших в клинику с распространенным гнойным перитонитом, осложнившимся образованием несформированных тонкокишечных свищей, произведена резекция свищнесущей петли тонкой кишки.
результаты исследования и обсуждение
После удаления патологического очага брюшной полости проксимальный конец тонкой кишки вшивали в бок дистального отдела с поперечным разрезом ее стенки. Межкишечный анастомоз выполняли на любом уровне тонкой кишки, что зависело от локализации несформированного кишечного свища. Свободный дистальный отдел тонкой кишки выводился на брюшную стенку в виде энтеростомы, через которую проводилась декомпрессия дистального и проксимального отделов тонкой кишки зондами, что обеспечивало и раннее энтеральное питание в послеоперационном периоде. Всем выполнена лапаросто-мия с поднаркозными санациями брюшной полости по требованию и последующим ушиванием раны брюшной стенки через все слои на трубках-«амортизаторах», проводилась комплексная интенсивная терапия распространенного гнойного перитонита. Операция выполнялась по экстренным показаниям при появлении признаков тонкокишечного свища. Закрытие энтеростомы (чаще внебрюшинным доступом) проводили после выздоровления в сроки через 1—3 месяца с момента операции. Из 47 пациентов с распространенным гнойным перитонитом, лечившихся открытым способом с энтеростомией и терминолатеральным межкишечным анастомозом выздоровление наступило у 38 (80,8 %) больных. Из них выздоровление без осложнений у 14 (29,8 %). Наиболее частым осложнением было нагноение послеоперационной раны — 12 (25,5 %), прогрессирование перитонита — 14 (29,8 %). Летальность этой группы больных составила — 9 случаев (19,1 %).
заключение
Пришли к выводу о целесообразности применения энтеростомии с терминолатеральным межки-шечным анастомозом (ТМА) после резекции свищнесущей петли тонкой кишки.
рецензия
Таким образом, предложенная методика оперативного лечения несформированных тонкокишечных свищей как источника распространенного гнойного перитонита может быть операцией выбора при данной патологии.
А.Д. Быков, Г.Ф. Жигаев, В.П. Будашеев
ушивание несформированных тонкокишечных свищей в условиях распространенного гнойного перитонита
Республиканская клиническая больница (Улан-Удэ)
введение
Среди многообразных форм кишечных свищей особое значение, в связи с наибольшей летальностью, имеют несформированные свищи, осложненные перитонитом. Эффективным способом дренирования брюшной полости при распространенном гнойном перитоните в токсической стадии является лапаро-стомия, но вероятность образования несостоятельности швов межкишечных анастомозов, кишечных свищей остается достаточно высокой.
материалы и методы
Нами проанализированы результаты лечения 6 больных с распространенным гнойным перитонитом в токсической стадии, которые осложнились образованием несформированных тонкокишечных свищей независимо от способов дренирования брюшной полости. Мужчин было 4 (66,6 %), женщин
- 2 (33,3 %).
