CC BY
14
DOI: 10.17650/2070-9781-2023-24-3-89-94 (cc)
Оперативная коррекция вестибуло-вагинальной фрикционной дислокации уретры при посткоитальном цистите
BY 4.0
Б.К. Комяков1' 2, М.В. Шевнин1, В.А. Тарасов1, Т.Х. Назаров1, Е.С. Шпиленя1, И.В. Рычков1
ФГБОУВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России; Россия, 191015Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41;
2СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»; Россия, 194354 Санкт-Петербург, Учебный переулок, 5
Контакты: Борис Кириллович Комяков komyakovbk@maii.ru
Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения пациенток с посткоитальным рецидивирующим циститом.
Материалы и методы. С 2005 по 2023 г. на базах кафедры урологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России экстравагинальная транспозиция уретры по разработанному нами способу (патент № RU2408296С1 от 10.01.2011) и его модификации (патент № RU2686948С1 от 18.06.2018) проведена 502 женщинам в возрасте от 18 до 61 года (средний возраст 29,6 ± 7,2 года). Основная часть пациенток была оперирована в научно-практическом центре урологии СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2». Результаты. Из 502 оперированных нами женщин в отдаленном послеоперационном периоде обследованы 370 (73,7 %): у 338 (91,4 %) из них отмечен удовлетворительный результат, у 32 (8,6 %) операция оказалась малоэффективной. Повторная транспозиция уретры была выполнена 17 (3,4 %) пациенткам.
Заключение. Показанием к проведению экстравагинальной транспозиции уретры является связь полового акта с эпизодами обострений цистита. Высокая эффективность данной операции для профилактики и лечения постко-итального цистита достигается за счет правильного отбора женщин, а также соблюдения всех технических особенностей предложенного оперативного вмешательства.
Ключевые слова: транспозиция уретры, цистит, инфекция мочевыводящих путей, половой акт
Для цитирования: Комяков Б.К., Шевнин М.В., Тарасов В.А. и др. Оперативная коррекция вестибуло-вагинальной фрикционной дислокации уретры при посткоитальном цистите. Андрология и генитальная хирургия 2023;24(3):89-94. Э01: 10.17650/2070-9781-2023-24-3-89-94
Surgical correction of vestibulo-vaginal fictional dislocation of urethra in postcoital cystitis
2St. Petersburg City Multidisciplinary Hospital No. 2; 5 Uchebiy Ln., St. Petersburg 194354, Russia
о a
<u
B.K. Komyakov1,2, M.V. Shevnin1, V.A. Tarasov1, T.Kh. Nazarov1, E.S. Shpilenya1, I.V. Rychkov1 ra
с
1I.I.. Mechnikov North-Western State Medical University; 41 Kirochnaya St., St. Petersburg 191015, Russia; &
о
Contacts: Boris KiriLLovich Komyakov komyakovbk@mail.ru rc
Aim. To improve the results of surgical treatment of patients with recurrent postcoital cystitis. «
Material and methods. From 2005 to 2023, extravaginaL transposition of the urethra according to the method developed u by us (patent No. RU2408296C1 from 10.01.2011) and its modification (patent No. RU2686948C1 from 18.06.2018) So was performed in 502 women aged from 18 to 61 years (average age 29.6 ± 7.2 year) at the Urology Department .a of the I.I. Mechnikov Northern State Medical University. The main part of patients was operated at the Center of Urology is of the City MuLtidiscipLinary Hospital No. 2 (St. Petersburg). s
Results. Out of 502 women we operated on, 370 (73.7 %) were examined in the distant postoperative period. A satisfactory resuLt was observed in 338 (91.4 %) of them. The operation proved to be ineffective in 32 (8.6 %) women. Repeated transposition of the urethra was performed in 17 patients (3.4 %). tandusion. The indication for extravaginaL urethraL transposition is the association of sexuaL intercourse with episodes of cystitis exacerbations. The high efficacy of this operation for the prevention and treatment of postcoitaL cystitis is achieved through the correct seLection of women as weLL as compLiance with aLL technicaL features of the proposed surgicaL intervention.
a о
Keywords: urethral transposing, cystitis, urinary tract infection, sexual intercourse
For citation: Komyakov B.K., Shevnin M.V., Tarasov V.A. et al. Surgical treatment of vestibulo-vaginal frictional dislocation of urethra in postcoital cystitis. Andrologiya i genital'naya khirurgiya = Andrology and Genital Surgery 2023;24(3):89-94. (In Russ.). DOI: 10.17650/2070-9781-2023-24-3-89-94
о a
<u
IB
с
'5 o
к .0
к
re
.0
re
a О
Введение
Инфекции мочевыводящих путей широко распространены среди женщин. Наиболее частой их формой является острый бактериальный цистит. Среди факторов, влияющих на предрасположенность женщин к данному заболеванию, выделяют анатомическую близость наружного отверстия уретры к влагалищу, промежности и анусу, небольшую ее длину и достаточную ширину. Дополнительными факторами риска могут выступать заболевания наружных половых органов, такие как вульвовагинит и бактериальный вагиноз, анатомические и функциональные нарушения со стороны нижних мочевыводящих путей, особенности сексуальной жизни. Половой акт является одним из пусковых механизмов развития цистита. В отечественной литературе выделяют отдельную форму заболевания — посткоиталь-ный цистит, эпизоды которого развиваются исключительно после сексуального контакта [1]. Данное состояние нарушает качество жизни и сексуальную функцию пациенток, часть из которых вовсе отказываются от половой жизни и планирования беременности [2]. Изложенные в рекомендациях профильных медицинских сообществ принципы профилактики обострений данного состояния на практике оказываются малоэффективными. Хорошие результаты дает посткоитальная антимикробная профилактика, однако не для всех женщин она является приемлемой и переносимой, не может проводиться на постоянной основе.
В российской и зарубежной литературе предложены различные оперативные вмешательства, направленные на снижение частоты обострений посткоиталь-ного цистита. Первой из таковых была гименотомия, предложенная R.P. O'Donnell [3]. Автор отметил, что у данной группы женщин наружное отверстие уретры располагается относительно низко, а также дополнительно смещается вниз за счет уретрогименальных спаек. Суть операции заключается в рассечении уре-трогименальных спаек, создающих натяжение уретры книзу во время коитуса. Идеи R.P. O'Donnell развивали другие исследователи, однако принципиально новую концепцию в 1992 г. предложил L.J. Van Bogaert, разработав методику транспозиции уретры [4]. Данный способ стали применять в ряде клиник, в том числе в России. Однако такой подход не получил распространения ввиду недостаточного перемещения уретры от интроитуса и ненадежной фиксации ее в новом положении, что приводило к расхождению швов, возврату наружного отверстия мочеиспускательного кана-
ла на прежнее место и рецидивам заболевания. В результате его перестали использовать, на что указывает отсутствие в последние три десятилетия публикаций на эту тему в зарубежной литературе. Для решения данной проблемы нами был разработан способ оперативной коррекции уретры при посткоитальном цистите.
Материалы и методы
С 2005 по 2023 г. на базах кафедры урологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России экстравагинальная транспозиция уретры по разработанному нами способу (патент № RU2408296C1 от 10.01.2011) и его модификации (патент № RU2686948C1 от 18.06.2018) проведена 502 женщинам в возрасте от 18 до 61 года (средний возраст 29,6 ± 7,2 года). Основная часть пациенток была оперирована в научно-практическом центре урологии СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2».
В качестве предоперационной подготовки, в том числе для уточнения диагноза, пациентки проходили следующее обследование: сбор анамнеза, физикальное обследование, осмотр половых органов, общий и микробиологический анализ мочи, уродинамическое исследование, ультразвуковое исследование мочеполовой системы, рентгенологическое обследование (обзорная, экскреторная урография, микционная ци-стография) и уретроцистоскопия. При осмотре пациенток на гинекологическом кресле оценивали состояние слизистой преддверия влагалища, расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала, наличие его зияния, уретрогименальных спаек, степень ригидности гименального кольца или его остатков, обусловливающих интравагинальное смещение наружного отверстия уретры при половом акте. У всех оперированных женщин уретра располагалась над входом во влагалище в области остатков гимена. Особенно хорошо контурировались расходящиеся от уретры ги-менальные спайки после установки влагалищного зеркала. У всех пациенток отмечалась связь обострения цистита с половым актом. У большинства из них рецидивы инфекции мочевыводящих путей возникали с начала половой жизни, у некоторых пациенток развивались после смены полового партнера, перенесенных родов, оперативных вмешательств в этой области, острых инфекционных заболеваний и пр.
Разработанный нами метод экстравагинальной транспозиции уретры предполагает ее полную мобилизацию
(рис. 1). Отступив от клитора 0,5 см, выполняют продольный разрез, куда уретра проводится в субмукозном тоннеле и фиксируется узловыми швами (рис. 2). Для более надежной фиксации мочеиспускательного канала в новом месте и предотвращения его миграции в исходное положение заднюю стенку уретры захватывают двумя специальными швами при закрытии разреза влагалища (рис. 3, а). В окончательном варианте между перемещенным на новое место наружным отверстием уретры и дистальными швами сохраняется ин-тактный участок стенки влагалища длиной 2,0—2,5 см (рис. 3, б).
ЗТОМ 24 / VOL. 24 2 0 2 3
За счет хорошей мобилизации уретры удается избежать натяжения ее стенок и парауретральных тканей по верхней полуокружности, а надежная фиксация за счет сформированного тоннеля и дополнительных швов придает ей дополнительную устойчивость к обратному смещению. Благодаря этому достигается высокая эффективность нашего метода транспозиции уретры.
Результаты операции мы оценивали как удовлетворительные или неудовлетворительные. К удовлетворительным результатам относили случаи, когда после лечения отсутствовали обострения цистита, или рецидив воспаления мочевого пузыря наблюдался
Рис. 1. Мобилизация уретры Fig. 1. Mobilization of the urethra
о а
<u
re с
О
к .о Ire
I-
u
к
re
I .0
re
а О
Рис. 2. Через отдельный разрез слизистой преддверия влагалища сформирован субмукозный тоннель
Fig. 2. The submucous tunnel is formed through a separate incision of the mucous membrane of the vestibule of the vagina
Рис. 3. Наружное отверстие уретры перемещено через образованный тоннель (а) и фиксировано (б) Fig. 3. The external opening of the urethra is moved through the formed tunnel (а) and fixed (б)
о а
<u
ra с
'5 i-
o
к .0
к
re
.0
re
а О
не более 1—2 раз в год и необязательно в связи с половым актом. К неудовлетворительным результатам относили случаи, когда после оперативного лечения возникали рецидивы цистита более 2 раз в год, связанные с половыми контактами, при контрольном обследовании отмечалось обратное смещение дистального отдела уретры.
Результаты
Из 502 прооперированных нами женщин в отдаленном послеоперационном периоде обследованы 370 (73,7 %): у 338 (91,4 %) из них отмечен удовлетворительный результат, у 32 (8,6 %) операция оказалась малоэффективной. Повторная транспозиция уретры была выполнена 17 (3,4 %) пациенткам. Из них 9 пациенткам первичные операции были проведены в других клиниках по методу, предложенному L.J. Van Bogaert. После ретранспозиции удовлетворительного результата удалось достичь у 6 женщин. Семи пациенткам, которым выполнялась повторная операция, первичное вмешательство проводилось в нашей клинике. В 1 случае транспозиция уретры была выполнена в другой клинике, но в нашей модификации.
В раннем послеоперационном периоде у 2 пациенток наблюдались гематомы, что потребовало повторного хирургического вмешательства. Нежелательные явления, развившиеся после операции, включали: разбрызгивание струи мочи — у 30 (8,1 %) пациенток, диспареунию — у 18 (4,9 %), снижение чувствительности при половом акте — у 15 (4,1 %), эпизодическую боль в послеоперационной области (от 1 до 4 баллов по визуально-аналоговой шкале) — у 12 (3,2 %), пост-микционный дриблинг — у 5 (1,4 %). Данные явления носили единичный характер, а частота таких явлений,
как боль в послеоперационной области, постмикци-онный дриблинг, уменьшалась в позднем послеоперационном периоде.
Обратное смещение уретры отмечено у 11 (3 %) пациенток, что было обусловлено недостаточной ее мобилизацией и фиксацией.
Обсуждение
Основной причиной развития посткоитального цистита считалось анатомически низкое расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала, способствующее глубокому смещению его при половом акте во влагалище. Такое состояние расценивалось как женская гипоспадия, относительная гипоспадия, влагалищная эктопия или дистопия наружного отверстия мочеиспускательного канала [3, 4]. Изучая анатомию пациенток, страдающих посткоитальным циститом, и предлагая данные определения, авторы не сравнивали ее с анатомией здоровых женщин, что является существенным недостатком данных исследований. Понятие гипоспадии в отношении женщин в литературе используется крайне редко и, как правило, означает расположение наружного отверстия уретры на передней стенке влагалища, проксимальнее гименального кольца, а в крайне редких и тяжелых случаях — слияние шейки мочевого пузыря и влагалища с развитием недержания мочи. Данное состояние не имеет отношения к посткоитальному циститу.
В более поздних публикациях появляется такой термин, как гипермобильность уретры [5]. В качестве критерия повышенной подвижности уретры был выбран положительный тест, описанный R.P. O'Donnell и R.C. Hirschhorn: 2 пальца исследователя вводятся во влагалище пациентки, при этом отмечается полное
смещение наружного отверстия уретры во влагалище [6]. Однако и при описании данного теста сравнение со здоровыми женщинами не проводилось, поэтому говорить об истинной гипермобильности в отношении таких пациенток также не приходится. По нашим наблюдениям, данный тест положителен практически у всех исследуемых.
Морфологические исследования T.M. Hooton и соавт., а также K. Gyftopoulos и соавт. показали, что наружное отверстие уретры у пациенток, страдающих посткои-тальным циститом, действительно позиционировано относительно близко к влагалищу по сравнению со здоровыми женщинами [7, 8]. При этом в исследовании K. Gyftopoulos и соавт. также отмечается меньшее расстояние от клитора до задней спайки влагалища, что говорит о меньших размерах гениталий у данной группы пациенток.
Исходя из результатов исследований, становится понятно, что во время полового акта у женщины происходит многократное смещение наружного отверстия уретры во влагалище, т. е. вестибуло-вагинальная фрикционная дислокация уретры [9—11]. Данное состояние вряд ли можно назвать патологическим, учитывая высокую частоту положительной пробы O'Donnell— Hirschhorn у здоровых женщин [1]. Однако далеко не у всех женщин развивается рецидивирующий пост-коитальный цистит. Причиной этого, вероятно, явля-
ЗТОМ 24 / VOL. 24 2 0 2 3
ется разная выраженность дислокации уретры, на что оказывают влияние все вышеописанные факторы: узость входа во влагалище и несоответствие его размерам полового члена партнера, длина и ширина мочеиспускательного канала, его эластичность, расстояние от уретры до интроитуса, уретрогименальные спайки, интенсивность и продолжительность полового акта, тяжелые, осложненные роды и оперативные вмешательства в данной области.
После экстравагинальной транспозиции уретры наружное ее отверстие уходит из зоны натяжения во время фрикций, отдаляется от влагалища. Усилить этот эффект можно, проведя симультанное рассечение уре-трогименальных складок. Резидуальные складки гимена, наблюдаемые у некоторых женщин и способные быть источником инфекции, разрушаются в процессе операции. Данные механизмы и обеспечивают эффективность вмешательства.
Заключение
Показанием к проведению экстравагинальной транспозиции уретры является связь полового акта с эпизодами обострений цистита. Высокая эффективность данной операции для профилактики и лечения посткоитально-го цистита достигается за счет правильного отбора женщин, а также соблюдения всех технических нюансов предложенного оперативного вмешательства.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Комяков Б.К., Тарасов В.А., Очеленко В.А. и др. Патогенез и лечение посткоитального цистита: верны ли наши представления об этом? Урология 2022;2:27-32.
DOI: 10.18565/urology.2022.2.27-32
Komyakov B.K., Tarasov V.A., Ochelenko V.A. et al.
Pathogenesis and treatment of postcoital cystitis: are our approaches
correct? Urologiia = Urology 2022;2:27-32. (In Russ.).
DOI: 10.18565/urology.2022.2.27-32
2. Комяков Б.К., Шевнин М.В., Очеленко В.А. и др. Качество жизни и сексуальная функция у женщин с посткоитальным циститом. Урология 2023;2:20-5. DOI: 10.18565/urology.2023.2.20-25
Komyakov B.K., Shevnin M.V., Ochelenko V.A. et al. Assessment of sexual function and quality of life in women with postcoital cystitis. Urologiia = Urology 2023;2:20-5. (In Russ.). DOI: 10.18565/urology.2023.2.20-25
3. O'Donnell R.P. Relative hypospadias potentiated by inadequate rupture of the hymen: a cause of chronic inflammation of the lower part of the female urinary tract. J Int Coll Surg 1959;32:374-88.
4. Van Bogaert L.J. Surgical repair of hypospadias in women
with symptoms of urethral syndrome. J Urol 1992;147(5):1263-4. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)37536-5
5. Деревянко Т.И., Рыжков В.В. Вирусные инфекции: вирус папилломы человека и генитальный герпес 1-го и 2-го типов как причина хронического рецидивирующего цистита с выраженным дизурическим синдромом у женщин с гипоспадией и гипермобильностью уретры. Урология 2015;4;29-32.
Derevjanko T.I., Ryzhkov V.V. Viral infections: human papillomavirus and genital herpes type 1 and type 2 as a cause of chronic recurrent cystitis with severe dysuria in women with urethral hypermobil-ity and hypospadias. Urologiia = Urology 2015;4:29-32. (In Russ.).
6. Hirschhorn R.C. Urethral-hymeneal fusion: a surgically correctable cause of recurrent cystitis. Obstet Gynecol 1965;26(6):903-8.
7. Hooton T.M., Stapleton A.E., Roberts P.L. et al. Perineal anatomy and urine-voiding characteristics of young women with and without recurrent urinary tract infections. Clin Infect Dis 1999;29(6):1600-1. DOI: 10.1086/313528
8. Gyftopoulos K., Matkaris M., Vourda A., Sakellaropoulos G. Clinical implications of the anatomical position of the urethra meatus in women with recurrent post-coital cystitis: a case-control study. Int Urogynecol J 2019;30(8):1351-7.
DOI: 10.1007/s00192-018-3710-7
9. Комяков Б.К. Экстравагинальная транспозиция уретры
в лечении посткоитального цистита. Урология 2013;5;12-5. Komyakov B.K. Extravaginal transposing of the urethra in the treatment of postcoital cystitis. Urologiia = Urology 2013;5;12-5. (In Russ.).
10. Komyakov B., Ochelenko V., Tarasov V. Extravaginal transposition of urethra - the results of 412 operations. J Urol 2020;203(S4):430-1.
11. Комяков Б.К., Назаров Т.Х. Циститы у женщин. СПб.: Издательство СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2016. 84 с. Komyakov B.K., Nazarov T.Kh. Cystitis in women. St. Petersburg: Izdatelstvo SZGMU im. I.I. Mechnikova, 2016. 84 p. (In Russ.).
о a
<u
re с
О
к .о ire i-u
к
re
.0
re
а О
Вклад авторов
Б.К. Комяков: разработка концепции и дизайна исследования, выполнение хирургических операций, написание текста статьи; М.В. Шевнин, В.А. Тарасов: сбор и обработка материала, написание текста статьи;
Т.Х. Назаров, Е.С. Шпиленя, И.В. Рычков: разработка концепции и дизайна исследования, редактирование текста статьи. Authors' contribution
B.K. Komyakov: development of the concept and design of the study, performing surgical operations, article writing; M.V. Shevnin, V.A. Tarasov: data collecting and processing, article writing;
T.Kh. Nazarov, E.S. Shpilenya, I.V. Rychkov: development of the concept and design of the study, editing of the article. ORCID авторов / ORCID of authors
Б.К. Комяков / B.K. Komyakov: https://orcid.org/0000-0002-8606-9791 М.В. Шевнин / M.V. Shevnin: https://orcid.org/0000-0002-5788-464X В.А. Тарасов / V.A. Tarasov: https://orcid.org/0000-0002-0196-849X Т.Х. Назаров / T.Kh. Nazarov: https://orcid.org/0000-0001-9644-720X Е.С. Шпиленя / E.S. Shpilenya: https://orcid.org/0000-0003-0479-6555 И.В. Рычков / I.V. Rychkov: https://orcid.org/0000-0001-9120-6896
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. Funding. Research was performed without external funding.
Соблюдение прав пациентов и правил биоэтики. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Compliance with patient rights and principles of bioethics. All patients signed an informed consent to participate in the study.
о a
<u
ra с
'5 i-
o
к .0
к
re
.0
re
а О
Статья поступила: 10.07.2023. Принята к публикации: 22.08.2023. Article received: 10.07.2023. Accepted for publication: 22.08.2023.
