CC BY
35
Организация онкологической помощи
© Р.Ш. Хасанов, И.И. Хайруллин, Б.К. Мазитов, С.Е. Габитова, Р.З. Трегубова, Л.Г. Карпенко, Э.В. Нагуманов, К.Т. Шакиров, 2017
УДК 614.2:616-006(470.41)
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ГРУПП ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН. РЕЗУЛЬТАТЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ
Р.Ш. Хасанов2,3, И.И. Хайруллин1, Б.К. Мазитов1,3, С.Е. Габитова1, Р.З. Трегубова1, Л.Г. Карпенко1-3, Э.В. Нагуманов1, К.Т. Шакиров1-3
1ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
2Приволжский филиал ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», г. Казань
3Казанская государственная медицинская академия - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Казань
COMPONENT CANCER PROPHYLACTIC MEDICAL EXAMINATION
OF CERTAIN GROUPS OF ADULT POPULATION
IN THE REPUBLIC OF TATARSTAN. RESULTS AND PROSPECTS
R.Sh. Khasanov2,3, I.I. Khayrullin1, B.K. Mazitov1, S.E. Gabitova1, R.Z. Tregubova1, L.G. Karpenko1-3, E.V. Nagumanov1, K.T. Shakirov1-3
1Tatarstan Cancer Center, Kazan
2Volga Region branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Kazan 3Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, Kazan
Реферат. Одним из ресурсов повышения результативности раннего выявления злокачественных новообразований в Российской Федерации (РФ) является система мероприятий в рамках диспансеризации определенных групп взрослого населения (ДОГВН). Лабораторные исследования, направленные на поиск злокачественных новообразований при осуществлении ДОГВН начаты в РФ с 2013 года. В статье представлен опыт и результаты реализации ДОГВН в Республике Татарстан (РТ) в целях раннего выявления злокачественных новообразований.
Ключевые слова: диспансеризация определенных групп взрослого населения, злокачественные новообразования.
Abstract. One of the resources improving the efficiency of early detection of malignant neoplasms in the Russian Federation (RF) is a system of measures in the framework of the examination of certain groups of adult population (ECGAP). Laboratory studies to identify malignant tumors in the implementation ECGAP commenced in Russia in 2013. The article presents the experience and results of implementation ECGAP in the Republic of Tatarstan (RT) for early detection of malignant tumors. Key words: prophylactic medical examination of certain groups of the adult population, malignant neoplasms.
Введение
Заболеваемость злокачественными новообразованиями (ЗНО) в Российской Федерации (РФ) демонстрирует неуклонную тенденцию к росту. В 2015 году в РФ были впервые зарегистрировано 589 341 случаев злокачественных новообразований, или 402,57 на 100 тыс. населения. Прирост показателя за 10 лет, по сравнению с 2005 годом, составил 20,35% [7]. В связи со смертностью от злокачественных новообразований населением России в год теряется более 4,3 млн человеко-лет жизни [2]. Динамика заболеваемости
населения злокачественными новообразованиями в Республике Татарстан также характеризуется увеличением показателя: за период 2005-2015 гг. заболеваемость увеличилась на 32,90%, составив 389,4 случаев на 100 тыс. населения [16, 17]. В Татарстане ежегодно, в связи со смертностью от злокачественных новообразований теряется около 118 тыс. человеко-лет жизни [1].
Неуклонный рост числа больных злокачественными новообразованиями, высокий уровень смертности пациентов и, как следствие, значительные социально-экономические потери общества, вызванные необхо-
димостью обеспечить заболевших всем комплексом медицинских, реабилитационных и социально-экономических мероприятий традиционно поддерживают непреходящий интерес к проблеме совершенствования онкологической помощи населению [6, 8]. Несмотря на очевидный прогресс в оснащении специализированной онкологической службы диагностической и лечебной аппаратурой, отдаленные результаты лечения многих нозологических форм злокачественных новообразований остаются неудовлетворительными. В значительной степени причиной этого является высокая доля больных, у которых злокачественное новообразование впервые выявлено на поздних стадиях заболевания [18]. Выявление и лечение злокачественных новообразований на ранних стадиях развития процесса обеспечивает в 75% длительный и стойкий клинический эффект, в то время как выявление опухоли с обширным распространением практически в 100% случаев исключает возможность получения стабильного клинического результата [13]. Еще в конце прошлого и начале нового веков рядом отечественных авторов отмечалось, что более 40% впервые выявленных больных имеют запущенные формы заболевания, когда возможности для радикального лечения ограничены [3, 4]. Проблема раннего выявления рака на популяционном уровне не решена до сих пор: в 2015 году в РФ распространенная стадия заболевания зарегистрирована у 40,5% больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, в РТ рассматриваемый показатель в 2015 году составил 41,5% [15].
Эффективным направлением повышения качества онкологической помощи населению является выявление неопластической патологии на ранних стадиях, или вторичная профилактика рака. Вторичная профилактика рака призвана решать задачи раннего выявления рака, обнаружения и оздоровления лиц, страдающих предопухолевыми заболеваниями [14].
В 2013 году в РФ были начаты мероприятия по диспансеризации определенных групп взрослого населения [11]. Мероприятия включают два этапа. Первый этап (скрининг) проводится с целью выявления признаков хронических неинфекционных заболеваний, в т.ч., онкологических, факторов риска их развития, определения медицинских показаний к выполнению уточняющих диагностических обследований на втором этапе [19].
В 2014 году МЗ РФ утвердил подготовленные ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России,
методические рекомендации о порядке проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, в которых изложены алгоритмы проведения диспансерных осмотров при основных клинических формах хронических неинфекционных заболеваний, ориентировочный объем и частота лабораторно-ин-струментальных исследований [5].
В 2015 году в РФ утвержден новый порядок ДОГВН, содержащий некоторые изменения в части проведения лабораторных исследований (в частности, из первого этапа диспансеризации исключено проведение анализа на ПСА) [12].
В связи с новыми возможностями улучшения ранней диагностики ЗНО на уровне России и регионов страны, реализации максимально полного взаимодействия специализированной онкологической службы с медицинскими организациями, осуществляющими первичную медицинскую помощь в целях улучшения медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях, приобретает особое значение.
В РТ руководство диспансеризацией в части выявления новообразований было возложено на онкологическую службу МЗ РТ. Особое внимание было уделено выполнению медицинскими организациями лабораторных исследований, направленных на выявление онкологических заболеваний, современными стандартными методами
Материал и методы
В целях организации и контроля исполнения мероприятий по диспансеризации определенных групп взрослого населения Республики Татарстан, во исполнение приказов Минздрава РФ [11, 12], определены порядки проведения ДОГВН, утвержденные приказами Минздрава РТ:
1) от 25.04.2013 г. №708 «О проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения РТ в 2013 г.»;
2) от 24.06.2014 №1123 «О совершенствовании работы по раннему выявлению онкологических заболеваний»;
3) от 04.06.2014 №1071 «О мониторинге в рамках диспансеризации определенных групп взрослого населения»;
4) от 13 мая 2015 года №877 «О проведении дополнительных исследований»;
5) от 9 марта 2016 г. №399 «Об организации проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения РТ в 2016 году».
Необходимость изучения результативности ДОГВН в отношении выявления онкологических заболеваний, потребовала обеспечения информационного взаимодействия между каждой медицинской организацией МЗ РТ, осуществляющей первичную медицинскую помощь (МО ПМСП) и ГАУЗ «РКОД МЗ РТ». Нормативной базой для решения поставленной задачи явилась разработка порядка представление информации МО ПМСП, утвержденного приказом МЗ РТ от 04.06.2014 г. №1071 «О мониторинге мероприятий в рамках диспансеризации определенных групп взрослого населения».
Ввиду отсутствия совмещенной автоматизированной системы между МО ПМСП и специализированной онкологической службой, был разработан алгоритм получения информации о результатах ДОГВН в каждой МО ПМСП и республиканским онкологическим диспансером, с периодичностью 1 раз в месяц (до 5 числа месяца, следующего за отчетным). Было регламентировано представление трех блоков информации:
1) количество граждан, охваченных ДОГВН (отдельно мужчин и женщин);
2) число проведенных им исследований (маммография, цитологический анализ мазка с шейки матки и цервикального канала, анализ кала на скрытую кровь отдельно для мужчин и женщин), уровень, про-статспецифического антигена);
3) по результатам осмотра специалистов и проведенных лабораторных и инструментальных исследований, МО ПМСП формировались реестры пациентов с подозрением на наличие онкологического заболевания (на твердых носителях, или в электронном формате Word). Информация, содержащая персональные данные пациентов, по защищенной сети Vip-net, поступает в ГАУЗ «РКОД МЗ РТ». В ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» проводится сопоставление полученных реестров пациентов с архивом медицинской информа-
ционной системы (МИС) ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» и раковым регистром РТ. Таким образом, в РТ, на данный момент, реализована совмещенная схема получения информации о выявлении ЗНО в ходе ДОГВН: на твердых и (или) съемных электронных носителях от МО ПМСП и ее последующий анализ с использованием возможностей МИС «ГАУЗ» РКОД МЗ РТ.
Показатели состояния онкологической помощи населению, в т.ч., раннего выявления злокачественных новообразований, изучали по формам Государственной статистической отчетности №7, №35 за период 2012-2016 гг.
В исследовании, по мере необходимости, применялись методы вычисления производных величин, анализ достоверности разности показателей, для чего использовались труды отечественных авторов [9, 10].
Собственные исследования
Согласно нашим данным, в РТ за период 20132016 гг. выявление ЗНО в рамках ДОГВН составило 0,21% (табл. 1). Исходя из числа впервые выявленных в 2016 году злокачественных новообразований (15 545) и численности взрослого населения РТ (3 072 771) вероятность обнаружения ЗНО среди лиц с 18 лет и старше составляет 0,51%. Следовательно, в настоящее время результативность ДОГВН по выявлению ЗНО составляет 41,2% (табл. 1).
Кроме абсолютного числа впервые выявленных случаев ЗНО, большой интерес представляет анализ стадий, на которых выявлены заболевания. За рассматриваемый период доля пациентов со впервые выявленным диагнозом ЗНО, установленным на ранней стадии была выше среди лиц, охваченных ДОГВН. Разница показателей достоверна и не случайна (табл. 2).
Кроме выявления ЗНО в целом, большой интерес представляет анализ результативности медицинских исследований, включенных в программу ДОГВН, направленных на выявление ЗНО. По нашему мнению, планирование и реализация мероприятий по выявлению ЗНО в рамках программы ДОГВН требует раз-
Таблица 2. Доля ранних стадий среди впервые выявленных злокачественных новообразований в Республике Татарстан, %
Таблица 1. Выявление злокачественных новообразований в рамках диспансеризации определенных групп взрослого населения Республики Татарстан
Годы Охвачено ДОГВН (абс. число) Выявлено ЗНО (абс. число) Результативность, %
2013 389 543 564 0,15
2014 530 260 1 269 0,24
2015 557190 1 142 0,21
2016 566 982 1 257 0,22
Всего 2 043 975 4 232 0,21
Годы ДОГВН РТ в целом t-критерий
2013 64,6 55,7 4,4
2014 73,6 57,8 11,9
2015 67,0 56,2 6,6
2016 65,9 56,4 5,1
работки системы оценок качества работы МО ПМСП. В этом аспекте целевой группой локализаций являются молочная железа, шейка матки, толстая кишка и предстательная железа.
Для определения целевых значений выявляемо-сти перечисленных локализаций ЗНО, мы использовали информацию, полученную в процессе пилотного обследования в 2014 году группы условно здоровых граждан г. Казани, состоящей из 2000 мужчин и 2844 женщин, в возрасте от 45 до 69 лет. Предметами поиска онкологической патологии явились молочная железа, шейка матки, толстый кишечник и предстательная железа. Исследования проводились на базе ГАУЗ «РКОД МЗ РТ», квалифицированными специалистами, на современном оборудовании, с использованием принятых в мировой практике скрининга новообразований технологии. Первый этап обследования включал у женщин: маммогрфию молочных желез с регистрацией результатов по системе В^АРБ, цитологическое исследование мазка шейки матки по методу Папаниколау, тест на скрытую кровь в кале иммунохи-мическим методом. У мужчин в стандарт обследования на первом были включены тест на скрытую кровь в кале иммунохимическим методом, тест на определение уровня ПСА в крови методом иммунохемилю-минисценции.
По результатам первого этапа, были сформированы группы пациентов для уточняющей диагностики (второй этап). В указанной группе были проведены все исследования и манипуляции, необходимые для морфологического подтверждения диагноза.
Были получены следующие результаты.
Среди женщин:
1. Маммографическое обследование
1.1. В^АРБ (наличие рентгенологических признаков рака молочной железы) у 28 женщин (0,98% от числа обследованных). Рак молочной железы подтвержден у 10 женщин (0,35% от числа обследованных).
2. Цитологическое исследование мазка шейки матки и цервикального канала — обнаружена тяжелая дисплазия у 6 женщин (0,21% от числа обследованных), тяжелая дисплазия с подозрением на рак — у 2 женщин (0,07% от числа обследованных), плоскоклеточный рак — у 1 женщины (0,04% от числа обследованных). Из них гистологически подтвержден рак шейки матки у 5 женщин (0,18% от числа обследованных).
3. Положительный тест на скрытую кровь в кале выявлен у 326 женщин (11,46% от числа обследованных). Гистологически подтверждены облигатные предраковые заболевания у 62 женщин (2,18% от числа обследованных), рак толстой кишки — у 6 женщин (0,21% от числа обследованных).
Среди мужчин:
1. Повышенное значение (более 4 нг/мл) уровня ПСА в крови у 178 мужчин (8,9% от числа обследованных. Гистологически диагноз рак предстательной железы установлен 11 пациентам (0,55% от числа обследованных).
2. Положительный тест на срытую кровь в кале обнаружен у 229 мужчин (11,45% от числа обследованных). Гистологически установлены облигатные предраковые заболевания у 44 мужчин (2,2% от числа обследованных), установлен рак толстой кишки у 4 мужчин (0,2% от числа обследованных).
Анализ результатов ДОГВН в РТ в части выявления ЗНО указанных локализаций, проведенный нами по результатам 2013-2016 гг., свидетельствует на определенную эффективность проведенных мероприятий в отношении выявления рака молочной железы и предстательной железы. Вместе с тем, выявляемость рака шейки матки и толстой кишки остается на гораздо более низких уровнях, чем прогностические значения. Если в отношении рака шейки матки низкая выявляемость при ДОГВН может быть объяснена наличием параллельного скрининга в рамках Программы госу-
Таблица 3. Сравнительный анализ результативности медицинских исследований в целях выявления определенных локализаций ЗНО
2014 (пилотный проект) 2013-2016 (ДОГВН)
Вид исследования Количество исследований Выявлено ЗНО % Количество исследований Выявлено ЗНО %
Маммография 2 844 10 0,35 338 741 806 0,24
Цитология ШМ и ЦК 2 844 5 0,18 1 041 382 93 0,009
Кал на скрытую кровь 4 844 10 0,21 890 293 348 0,039
ПСА 2 000 11 0,55 305 979 1 157 0,38
Всего 4 844 36 0,74 2 576 395 2 404 0,093
дарственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Татарстан (с 2009 года), то в отношении рака толстой кишки низкий уровень выявления может быть только следствием использования малоинформативных, устаревших технологий исследования. Данные о выявлении ЗНО отдельных локализаций приведены в таблице 3.
Таким образом, количество злокачественных новообразований, выявляемых в ходе ДОГВН при условии использования современных технологий проведения исследований, должно было быть значительно выше.
Выводы
1. Предварительные результаты реализации ДОГВН в Республике Татарстан свидетельствуют о ее высоком потенциале в части обеспечения раннего выявления новообразований.
2. Для полной реализации возможностей Программы, на региональном уровне, необходимо решить ряд задач. Главными из них являются учет граждан и результатов их исследований, а также организация 2-го этапа исследования (уточняющая диагностика при подозрении на рак).
3. Реализация раннего выявления новообразований при диспансеризации определенных групп взрослого населения, на уровне региона страны требует формирования системы постоянного контроля и организационно-методического руководства со стороны головного онкологического учреждения субъекта РФ в отношении лечебно-профилактических учреждений оказывающих первичную медико-санитарную помощь.
4. Для повышения эффективности мероприятий ДОГВН необходимо:
1) централизовать лабораторные исследования на базе крупных и хорошо оснащенных ЛПУ (межрайонные центры), обеспечивающих выполнение стандартных технологий при проведении 1-го этапа осмотров;
2) организовать межрайонные диагностические центры на базе соответствующих медицинских учреждений для проведения 2-го этапа осмотров (ко-лоноскопия, мультифокальная биопсия простаты, гистерскопия шейки матки);
3) создать автоматизированный регистр профилактических осмотров населения.
Литература
1. Аксель Е.М. Социально-экономические потери в связи со смертностью населения Республики Татарстан от злокачественных новообразований // Материалы VIII республиканской научно-практ. конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных новообразований». — Казань, 1995. — С. 22.
2. Аксель Е.М. Влияние злокачественных новообразований на здоровье населения России // Материалы Всероссийской научно-практ. конференции «Проблемы управления качеством онкологической помощи населению Российской Федерации». — Казань, 2007. — C. 13-15.
3. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005 г. // Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН. — 2007. — Т. 18, №2. — С. 156.
4. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1995 г. — М.: ОНЦ РАМН, 1996. — 125 с.
5. Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития. Методические рекомендации / Под ред. С.А. Бойцова и А.Г. Чуча-лина. — М., 2014. — 112 с. Интернет-ресурс: http:// www.gnicpm.ru,http://www.ropniz.ru.
6. Доможирова А.С. Комплексное применение профилактических технологий в онкологии на территориальном уровне: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Челябинск, 2013. — 42 с.
7. Злокачественные новообразования в России (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Ка-прина, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2016. — 250 с.
8. Зыятдинов К.Ш., Гильманов А.А. Современное состояние и перспективы развития системы охраны здоровья населения // Общественное здоровье и здравоохранение. — 2005. — №1-2. — С. 7-12.
9. Марченко Б.И. Здоровье на популяционном уровне: статистические методы исследований. Руководство для врачей. — Таганрог: Сфинкс, 1997. — 432 с.
10. Мерабишвили В.М. Онкологическая статистика (традиционные методы, новые информационные
технологии): Руководство для врачей. Часть I. — СПб: Издательско-полиграфическая компания «Ко-ста», 2011. — 224 с.
11. Министерство здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» Приказ от 03.12.2012 г. №1006н.
12. Министерство здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» Приказ от 3 февраля 2015 г. №36ан.
13.Напалков Н.П. Введение // Сборник научных трудов НИИ онкологии им. Н.П. Петрова. — Л., 1985. — С. 7.
14. Райхман Я.Г. Теоретические основы профилактики рака. — 2009. — 350 с.
15. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Бармина Н.М. Состояние онкологической помощи населению стран СНГ в 1996 г. — М.: ОНЦ РАМН, 1997. — 192 с.
16. Состояние онкологической помощи населению России / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, В.В. Петровой. — М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2015. — 236 с.
17. Статистика здоровья населения и здравоохранения (по материалам Республики Татарстан за 2001-2005 годы) / Под ред. И.Г. Низамова, К.Ш. Зы-ятдинов, А.А. Гильманов, В.Г. Шерпутовский и др. — Казань, 2006. — 276 с.
18. Статистика здоровья населения и здравоохранения (по материалам Республики Татарстан за 2011-2015 годы): Вафин А.Ю., Шерпутовский В.Г., Шишмарева Е.И., Молокович Н.Н. [и др.]. — Казань, 2016. — 268 с.
19. Чиссов В.И., Старинский В.В., Гнатюк А.П., Александрова Л.М. и др. Национальная онкологическая программа оказания специализированной медицинской помощи онкологическим больным и этапы ее реализации // Российский онкологический журнал. — 2009. — №6. — С. 43.
20. Zdrav.ru. (2014) Роль диспансеризации в профилактике и выявлении злокачественных новообразований /Available at: http://www.zdrav.ru/ articles/101979-qqe-16-m01-rol-dispanserizatsii-v-profilaktike-i-vyyavlenii-zlokachestvennyh-novoobrazovaniy (accessed 15 september 2014).
