ОНИХОМИКОЗЫ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ.
ВЛИЯНИЕ ОНИХОМИКОЗА НА ТЕЧЕНИЕ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ
И. М. Корсунская, А. В. Панченко
Проблема онихомикозов, как разновидности поверхностных микозов, продолжает оставаться актуальной не только для современной дерматологии, но и для врачей других специальностей. Это касается врачей общей практики, эндокринологов, аллергологов, ревматологов, гнойных и сосудистых хирургов и др. К сожалению, во многих случаях врачи указанных специальностей не связывают особенности течения заболевания у курируемых ими пациентов с сопутствующим грибковым поражением ногтей. В то же время микотическая аллергия отягощает течение атопических заболеваний. Онихомикоз при декомпенсации сахарного диабета, иммунодефи-цитных состояниях вызывает распространенные поражения кожи, способствует развитию диабетической стопы, хронического рожистого воспаления конечностей, лимфостаза, элефантиаза. При применении цитостатиков, имму-нодепрессантов, топических и системных глюкокортикостероидов поверхностная форма заболевания может перейти в висцеральную (ин-вазивную) и стать причиной, например, грибкового остеомиелита [1, 2, 3]. По данным этих же авторов, наличие онихомикоза у больного сахарным диабетом повышает риск развития трофической язвы с 2,2 до 6,2%; гангрены — с 1,0 до 4,7%; гангрены+язвы — с 0,6 до 1,2% (рис. 1).
Большую опасность представляет сочетание онихомикоза и псо-риатического артрита. Процент выявления грибов с ногтевых пластинок и кожи при псориатическом артрите может достигать 89,5% [4]. Мало кто из ревматологов и терапевтов перед началом лечения больного с псориатическим артритом отправляет его на обследование
к микологу. А это значит, что большинство из таких пациентов получат, в соответствии с клиническими рекомендациями, длительную терапию метотрексатом, лефлуномидом, сульфасалазином, циклоспорином в качестве базисной терапии и, возможно, глюкокортикостероидными гормонами [4, 5]. Иммуносупрессив-ный эффект может способствовать переходу поверхностного микоза в инвазивную форму. Особенно опасно в этом плане сочетание поверхностного микоза с псориатическим артритом и сахарным диабетом.
В последние годы все большее распространение получает использование генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) для лечения больных псориазом, псориатическим артритом, ревматоидным артритом и другими заболеваниями. Наличие у этих пациентов онихомикоза может привести к развитию таких осложнений (помимо ОРВИ, обострений тонзиллита, герпес-вирусной инфекции, ИМВП, инфекций мягких тканей, пневмонии, аппендицита, инфекционного эндокардита, туберкулеза), как остеомиелит грибковой этиологии. Если перед назначением курса ГИБП больного в обязатель-
■ Язва, %
■ 1ангрена, %
■ 1ангрена + язва, %
ном порядке обследуют на наличие вирусного гепатита, ВИЧ, туберкулеза [14], то обследование на предмет наличия у него онихомикоза не предусмотрено.
Исследованиями Жучкова М. В. с соавторами [15] показано, что у пациентов с бронхиальной астмой, страдающих онихомикозом, чаще встречается нейтрофильный лейкоцитоз и эозинофилия в анализе крови. А после проведенной антимикотиче-скими средствами терапии улучшаются показатели функции внешнего дыхания, уменьшается частота ночных приступов удушья, сокращается потребление бета-2-агонистов. Очевидно, что онихомикоз не только влияет на течение многих заболеваний, но может приводить к развитию фатальных осложнений.
Несмотря на то, что использование антимикотических средств для системного применения позволило повысить эффективность лечения онихомикозов до 80—95% [6, 7], распространенность этого заболевания, особенно у лиц пожилого возраста, остается недопустимо высокой. Так, если в среднем распространенность оникохомикозов в нашей стране составляет около 8%, то в возрасте
6,2
Г
Без онихомикоза Рис. 1. Осложнения при сахарном диабете.
С онихомикозом
7
6
5
4
3
старше 61 года она может составлять 40% [8, 9]. А это именно те пациенты, которые заполняют стационары многопрофильных клиник, попадают на поликлинический прием. Фактически, можно говорить о том, что они-хомикоз — самое распространенное сопутствующее заболевание у лиц пожилого возраста в многопрофильной клинической больнице.
Несмотря на то, что грибковые поражения ногтей ухудшают течение некоторых заболеваний, врачи недерматологического профиля в большинстве случаев не имеют возможности лечить онихомикоз у своих пациентов. Связано это с необходимостью длительного (около 4-х месяцев) специализированного лечения с приглашением дерматолога, что в условиях стационара невозможно. Таким образом, врач вынужден мириться с высоким риском осложнений у пациентов с онихомикозом.
Рассмотрим причины высокой распространенности онихомикозов у пациентов старше 60 лет. Одна из них — трудности лабораторного подтверждения диагноза. Так, по данным Сергеева А. Ю., Сергеева Ю. В., «выделить культуру возбудителя удавалось не более чем в 36% случаев. С внедрением более совершенных методик сбора материала и культивирования этот процент можно довести до 50—60. Даже в этом «идеальном» случае от трети до половины этиологии онихомико-за остается скрытой от врача» [1, 9]. Это означает, что у 40% пациентов (и даже более) с выраженными клиническими проявлениями онихомикозов результаты посевов оказываются отрицательными (лож-ноотрицательными). Утолщение, изменение цвета ногтя, подногтевой гиперкератоз объясняют «возрастными изменениями». Понятно, что такие пациенты к дерматологу больше не обращаются, лечение не проводят, продолжая заражать окружающих. Эти же авторы [1], Сергеев А. Ю. в докладе «Онихомикоз в 2018 году» [10] сообщают о других, более достоверных, но вместе с тем более дорогостоящих и требующих квалифицированного врача-лаборанта методов лабораторной диагностики (микроскопия, флуоресцентные методы, гистологическое исследование биоптата ногтя, ПЦР-диагностика, проточная цитометрия, иммуноги-стохимия, моноклональные антитела
и др.). По некоторым данным (Суколи-на и Яковлева, 2004; Регпа^еэ е! а1., 2008), каждое повторное микроскопическое исследование (до трех раз) повышает выявляемость онихомико-за на 8—10% — с 75 — 80% до 95%. Однако пациенту крайне редко предлагают эти методы диагностики, а тем более — не приглашают (или пациент сам не соглашается) на повторные исследования при отрицательной первой пробе. В том же докладе указывается, что, учитывая низкую информативность лабораторного подтверждения онихомикоза, высокую стоимость и сложность забора материала, в некоторых странах дерматологи начинают лечение онихомикоза без предварительного лабораторного подтверждения: в США — 30— 40% дерматологов (КоэИпюк е! а1., 2007), во Франции — 53% дерматологов (М1каНоу е! а1., 2016). Эти пациенты при развитии у них соматической патологии оказываются в группе риска тяжелых осложнений. В группе риска оказываются 30% пациентов, страдающих онихомикозом, которые знают о своем заболевании, но отказались от попыток лечиться, в том числе в связи с неэффективностью лечения, осложнениями в процессе лечения, дороговизной лечения, рецидивами заболевания и др.
В настоящее время наиболее эффективным методом лечения они-хомикозов является применение системных антимикотиков. Однако даже в случае отсутствия противопоказаний к их применению эффективность метода составляет от 40 до 80% [11, 12]. Таким образом, не менее 20% пациентов с онихомикозом не получают результата от лечения системными препаратами. В основном это пациенты, у которых спектр чувствительности к применяемым препаратам не соответствует этиологии онихомикоза, имеются сопутствующие заболевания (сахарный диабет, облитерирующий атеросклероз сосудов ног, варикозная болезнь, гипотиреоз, ожирение, иммуносупрессивные состояния, нарушение всасывания препаратов в кишечнике, имеются токсические и анафилактические реакции на применяемые препараты).
Помимо этого, имеются больные, которым применение системных препаратов противопоказано. Это пациенты с заболеваниями печени, поджелудочной железы, желудка, с почечной недостаточностью,
wwwr.akvarcil2002i.ru
с болезнями крови, а также беременные и кормящие женщины.
По данным исследования Корсун-ской И. М. (2017), десяти (26,32%) из 38 пациентов в возрасте от 18 до 63 лет, страдавших тотальной формой онихомикоза в сочетании с псориатической онихопатией, в лечении системными препаратами было отказано в связи с наличием противопоказаний (рис. 2).
■ Противопоказана системная терапия
■ Назначены системные препараты
Рис. 2. Противопоказания к системной
терапии онихомикоза.
Таким образом, имеется достаточно большая группа пациентов с онихоми-козами, которым системная терапия противопоказана. Для их лечения можно применять только местные средства. Однако местная терапия онихо-микозов с применением стандартных схем значительно менее эффективна. Литературные данные указывают, что излечение таких больных не превышает 50% [10]. Согласно «Федеральным Клиническим Рекомендациям по ведению больных с микозам кистей, стоп и туловища», местная терапия применяется при поражении единичных ногтевых пластин с дистального и боковых краев на 1/3—1/2 пластины. При больших поражениях эффекта от местной терапии ждать не следует, однако ситуация у ряда больных безвыходная. Указываются причины низкой эффективности местной терапии онихомикозов с большим объемом поражения ногтей.
Помимо возможной резистентности возбудителя к применяемым средствам важным фактором является отсутствие возможности доступа активных компонентов к ногтевому ложу и матриксу, пораженному грибком. Решить эту проблему возможно при помощи, например, неинструментального
ШИФРАМ -
ДЕРМАТОЛОГИЯ
Фото 1.
удаления пораженных участков ногтевой пластины. Ранее для этой цели применялись пластыри и мази с мочевиной, салициловой кислотой, йоди-дом калия, уксусной кислотой (мазь Аравийского, жидкость Бережного), изготовленные в аптеках. Данные прописи обладают хорошим кератолити-ческим действием, быстро размягчают и убирают ногтевую пластину.
В настоящее время существуют готовые лекарственные и нелекарственные мази и кремы, обладающие выраженным кератолитическим действием. Однако их применение не гарантирует положительного эффекта при монотерапии. По нашему мнению, это связано с тем, что при отсутствии возможности применения системных антимикотиче-ских препаратов недостаточно только удалить пораженный ноготь - необходимо воздействовать на возбудителей заболевания, устранить грибковое заражение гладкой кожи (чаще всего, кожи стоп), восстановить пораженную кожу ногтевого ложа при ее изменении, профилактически длительно обрабатывать растущую ногтевую пластину для предупреждения ее повторного заражения (до полного отрастания здорового ногтя). Одним из возможных препаратов для терапии онихо-микозов у данной группы пациентов является крем «ФУНДИЗОЛ» (фото 1). Он создан на основе усовершенствованной прописи, известной как мазь Аравийского. Отличие его состава заключается в подобранной концентрации йодистого калия и салициловой кислоты, которые обладают керато-литическим действием только в отношении пораженной части ногтевой пластинки, не размягчая здоровый ноготь и не повреждая окружаю-
Фото 2. Случай 1: а - до лечения; б - через 2 месяца применения крема «ФУНДИЗОЛ».
Фото 3. Случай 2: а - до лечения; б - через 2 месяца применения крема «ФУНДИЗОЛ».
Фото 4. Случай 3: а - до лечения; б - после 5 месяцев применения крема «ФУНДИЗОЛ».
Фото 5. Случай 4: а - до лечения; б - после 15 дней применения крема «ФУНДИЗОЛ».
щую кожу. Предусматривается также одновременная обработка кремом «ФУНДИЗОЛ» кожи стоп и межпальцевых промежутков, что приводит к заживлению трещин, устранению шелушения, мозолей. Помимо йодида калия и эфиров параоксибензойной кислоты, в состав ФУНДИЗОЛА входит экстракт коры дуба, способствующий уменьшению потливости и неприятного запаха ног. Крем может длительно наноситься на растущий ноготь, вплоть до полного его отрастания, для предупреждения заражения с об-
уви, домашних вещей. Важна также возможность профилактического применения ФУНДИЗОЛА при посещении бассейнов, пляжей для предупреждения инфицирования.
Под наблюдением находилось 42 пациента с диагнозом «распространенный псориаз, поражение ногтевых пластинок», в возрасте от 38 до 71 года с сопутствующими патологиями: сахарный диабет, ССЗ (гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность), гепатозы различной этиологии. При
б
микологическом исследовании ногтевых пластинок у 29 пациентов обнаружены нити мицелия и споры патогенного гриба. Ввиду соматической отягощенности пациентам с выявленным онихомикозом применение системных антимикотиков было противопоказано. В качестве топической противогрибковой терапии назначался ФУНДИЗОЛ.
Через 1 месяц после начала применения препарата в соскобах с ногтевого ложа нити мицелия и споры гриба отсутствовали у 11 пациентов с поражением ногтевой пластинки по свободному краю. Через 2 месяца микологическое исследование показало отсутствие гриба у оставшихся 18 пациентов (рис. 3). Отмечался рост неизмененной ногтевой пластинки (фото 2, 3). Через 5 месяцев у пациентов в возрасте до 50 лет с поражением ногтевых пластинок кистей отмечено полное отсутствие измененных и рост здоровых ногтевых пластинок (фото 4). Можно прогнозировать, что у пациентов старше 50 лет аналогичный клинический эффект будет достигнут через 7—8 месяцев от начала терапии.
Пациентам с псориатическим поражением ногтевых пластинок, у которых микологическое исследование показало отсутствие гриба, также назначался ФУНДИЗОЛ в качестве кератолитического средства в течение 3—4 месяцев до полного отрастания неизмененной ногтевой
шМшЯцА
У 100% пациентов отсутствуют грибы
У 13% пациентов отмечается рост неизмененной ногтевой пластинки
У 100% пациентов в возрасте до 50 лет отсутствуют измененные ногтевые пластинки на кистях
Корсунская И. М., 2017 г.
Рис. 3. Эффект применения крема «ФУНДИЗОЛ».
пластинки, что несколько быстрее чем при традиционной терапии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Онихомикоз у пациентов с сахарным диабетом, заболеваниями сосудов, а также у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, увеличивает риск (провоцирует) развитие гангрены, остеомиелита, трофических язв, что ухудшает прогноз заболевания. Наличие онихо-микоза у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, ухудшает течение болезни. В связи с этим нельзя оставлять без внимания изменения ногтевых пластинок даже при отсутствии лабораторного подтверждения онихомикоза (до 60% ложноотрица-тельных результатов) у пациентов с указанной патологией. Необходимо настоять на посещении дерматолога.
Наличие сопутствующих заболеваний может затруднить системную терапию онихомикоза, оставляя
ЛИТЕРАТУРА
возможность применять только местные средства. Трудность лабораторного подтверждения микоза приводит пациента к отказу от лечения антими-котиками и посещений врача-дерматолога, заставляя заниматься этой проблемой врачей других специальностей.
Отсутствие эффекта от местной терапии онихомикоза связано с необходимостью многоступенчатого воздействия на ногтевую пластину и кожу стопы, на что большинство местных препаратов не рассчитаны.
Как видно из приведенных результатов, крем «ФУНДИЗОЛ» является достаточно эффективным средством в терапии онихомикозов у пациентов с сопутствующим хроническим дерматозом и соматической отягощенностью, не позволяющей проводить системное антимикотиче-ское лечение (фото 5). Успех применения «ФУНДИЗОЛА» во многом обеспечивается правильной методикой его использования.
1. Levy L. A. Epidemiology of onychomycosis in special-risk populations // J. Am. Podiatr. Med. Assoc. — 1997. — V. 87. — P. 546—550.
2. Katz H. I. How should managed care treat onychomycosis? // Am. J. Managed Care. — 1998. — V. 4. — P. 1471—1479.
3. Boyko W. L. et al. Presented at: the 4th Annual International Meeting of the International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR). — Arlington, Va. 1999, May 23—26.
4. Корнишева В. Г., Курбанов Б. М., Свиридова К. В. Патология ногтевых пластин у больных псориазом // Вестник дерматологии и венерологии. — 2008. — №3. — С. 71—74.
5. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориатическим артритом / Российское общество дерматовенерологов и косметологов, ассоциация ревматологов России. — М., 2013. — С. 20—25.
6. Сергеев А. Ю., Иванов О. Л. Вопросы фармакокинетики и эффективность системной терапии онихомикозов // Иммунопатол., аллергол., инфектол. — 2000. — №2. — С. 88—96.
7. Сергеев А. Ю. Руководство по лабораторной диагностике онихомикозов — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2000. — С. 71—73.
8. Ghannoum M. A. et al. A large-scale Nord American study of fungal isolates from 100 nails: the frequency of onychomycocis, fungal distribution and antifungal susceptibility patients // J. Am. Acad. Dermatol. — 2000. — V. 43. — P. 641—648.
9. Scher P. K., Coppa L. M. Advances in the diagnosis and treatment of onychomycosis // Hosp. Med. — 1998. — V. 34. — P. 11—20.
10. Сергеев Ю. В., Сергеев А. Ю. Этиологический подход к лечению онихомикозов // Вестн. дерматол. венерол. — 1998. — №2. — С.68—71.
11. Сергеев А. Ю. Онихомикоз в 2018 году / Юбилейная конференция по медицинской микологии и микробиологии. — Москва, 11—12 апреля 2018 г.
12. Котрехова Л. П., Климко Н. Н., Разнатовский К. И. Современные методы лечения онихомикоза // Лечащий врач. — 2007. — №05/07.
13. Gupta A. K., Ryder C., Johnson S. Cumulative meta-analysis of systemic antifungal agents for the treatment of onychomycosis // Br. J. Dermatol. — 2004. — V. 150. — P. 537—544.
14. Коротаева Т. В., Корсакова Ю. Л., Логинова Е. Ю. и др. Псориатический артрит. Клинические рекомендации по диагностике и лечению // Современная ревматология. — 2018. — №12 (2). — С. 22—35.
15. Жучков М. В., Ракита Д. Р., Ермошина Н. П. Клинические предикторы микогенной сенсибилизации у коморбидных пациентов бронхиальной астмой и онихомикозом стоп // Российский научный журнал. — 2015. — №6 (49). — С. 362—369.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Корсунская Ирина Марковна — доктор медицинских наук, профессор, ФГБУН «Центр теоретических проблем физико-химической
фармакологии Российской академии наук», г. Москва, e-mail: [email protected]. Панченко Алексей Викторович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики ФГБОУ ВО «Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» МЗ РФ, г. Москва.