CC BY
150онихомикозы.
трудности методики лечения, причины неудачного лечения (обэор)
С. С. Сологова, к.б.н., ассистент кафедры фармакологии фармацевтического факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» МЗ РФ, г. Москва;
А. В. Панченко, к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики л.ф. ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» МЗ РФ, г. Москва
Аннотация: В статье оцениваются причины роста заболеваемости онихомикозами в РФ. Среди прочего к ним относятся: трудность лабораторного подтверждения микоза, заставляющая пациента отказываться от лечения антимикотиками; значительное количество пациентов, у которых применение системных антимикотиков не дает эффекта или противопоказано из-за сопутствующих заболеваний; дороговизна лечения; отсутствие возможности регулярно посещать врача-миколога для выполнения необходимых манипуляций; трудность для пациента самостоятельно оценить возможности местных антимикотических препаратов и применять их в комплексе.
Даются рекомендации: в постановке диагноза опираться на данные клинического исследования больного, используя данные лабораторной диагностики для подтверждения
клинического диагноза; подбирать пациенту доступные ему методы лечения и лекарственные препараты; разрабатывать индивидуальные схемы местной и комбинированной терапии; настаивать на необходимости дезинфекции обуви, домашних вещей, профилактического применения препаратов для предупреждения реинфекций.
В качестве местного средства рекомендован крем «Фун-дизол», преимуществом которого является универсальность, позволяющая использовать его для удаления пораженных участков ногтевых пластинок, обработки кожи и профилактического использования.
Ключевые слова: онихомикоз, ногти, диагностика, системная и комбинированная терапия, местная терапия, профилактика, крем «Фундизол».
the onychomycosis. difficulties of methodology and reasons for unsuccessful treatment (review)
S. S. Sologova, the candidate of biological sciences, Assistant of the Department of pharmacology of pharmaceutical faculty, First Moscow State Medical University named after I. M. Sechenov, Moscow; A. V. Panchenko, the candidate of medical Sciences, Assistant Professor, Department of internal diseases propedeutics, medical faculty, 2 Russian Research Medical University named after N. I. Pirogov, Moscow
Annotation: The article assesses the reasons for the growth in the incidence of onychomycosis in Russia. Among others are included: the difficulty of laboratory confirmation of fungal infection that causes the patient to refuse treatment antimykotika; a significant number of patients in whom the use of systemic antifungals is not effective or is contraindicated due to comorbidities; the high cost of treatment; the inability to regularly visit the doctor-mycologist to perform the necessary manipulations; the difficulty for the patient to independently assess the capabilities of local antimycotic drugs and apply them in the complex.
Recommendations in diagnosis: to rely on the data of clinical studies of the patient using the data of laboratory diagnosis to
confirm clinical diagnosis; to pick up the patient of available treatments and medicines; to develop individual schemes of local and combination therapy; to insist on the need of disinfecting footwear, household goods, prophylactic use of drugs to prevent reinfection.
The Fundizol cream is recommended, which advantage is versatility, allowing it to be used to remove diseased areas of the nail plate, skin treatment and prophylactic use.
Keywords: onychomycosis, nails, diagnostics, systemic and combination therapy, local treatment, prevention, Fundizol cream.
В настоящее время, несмотря на все увеличивающееся число противогрибковых лекарственных средств, проблема онихомикозов полностью не решена.
Пациенты «со стажем» и врачи-дерматологи знают, что избавиться от грибкового поражения ногтей значительно труднее, чем от грибкового поражения кожи. При том, что у опытных микологов лечение онихомикоза не вызывает затруднений, имеются отработанные схемы системной, местной и комбинированной терапии онихомикозов, по данным А. Ю. Сергеева, Ю. В. Сергеева [1], количество больных онихомикозами с 1988 по 1998 год увеличилось в 2,3 раза (рис. 1). По данным А. А. Халдина и соавторов [2], в пожилом возрасте патогенными грибами поражен каждый второй житель. Онихомикозы вызывают косметический дефект,
приводящий к постоянному стрессу, ухудшают моральное состояние больных. Пациенты, длительно страдающие онихомикозами, находятся в подавленном состоянии, не посещают пляжи, бассейны, не носят открытую обувь. Можно встретить целые семьи, страдающие онихомикозами, которые не ходят в гости, не приглашают гостей к себе. Пожилые люди, страдающие онихомикозами, в ряде случаев изолируются в семьях, ограничиваются в контактах с внуками. Часто такие больные стесняются обращаться к врачам. Но не только этим опасны онихомикозы. Онихо-микоз при декомпенсации сахарного диабета и при иммунодефицитных состояниях вызывает не только распространенные поражения кожи, но и способствует развитию диабетической стопы, хронического рожистого воспаления конечностей,
лимфостаза, элефантиаза [3, 4]. При проведении терапии цитостатиками и иммунодепрессантами поверхностная форма заболевания может перейти в висцеральную (инвазивную) [5]. Значительное количество исследований посвящено микотической аллергии [6]. Показано, что аллергия к грибам утяжеляет течение атопи-ческих заболеваний.
Одним из признаков паразитарной адаптации возбудителей микозов является наличие у них разнообразных факторов, способных нарушать механизмы иммунной защиты организма хозяина. У возбудителей кандидоза присутствуют антигенные компоненты, сходные по специфичности с антигенами тканей человека. Это не только затрудняет процесс формирования защитной иммунной реакции, но и может индуцировать возникновение аутоиммунных поражений. У микозов
www.akvarel2002.ru
(Candida albicans, Aspergillus fumigatus) основными механизмами нарушения защитных реакций хозяина являются их способность к подавлению защитной активности фагоцитов и нарушение процессов формирования специфического иммунитета. Подавление иммунного ответа хозяина может осуществляться как посредством прямого угнетающего воздействия на размножение лимфоцитов и секрецию ими медиаторов, так и через активацию иммуноцитов — супрессоров.
Эффективность современных методов лечения онихомикозов не вызывает оптимизма. Контролируемые клинические испытания показали, что эффективность применения системных антимикотиков после окончания лечения составляет от 40 до 80%, а через 5 лет — от 14 до 50% [7, 8]. Было установлено, что эффективность лечения они- ^ хомикоза можно повысить I в среднем на 15% при соче-танном применении антими-котиков системного и местного действия [9].
При отсутствии эффекта от терапии больные страдают грибковыми заболеваниями ногтей десятки лет, заражая окружающих и увеличивая количество заболевших. Часть, испробовав разнообразные методы лечения и разочаровавшись в их эффективности, в связи с дороговизной лечения и побочными эффектами терапии, прекращают попытки лечиться. В итоге в настоящее время по данным некоторых авторов, грибковыми заболеваниями ногтей различной тяжести и формы не только страдают от 30 до 50% населения старше 50—60 лет, но и отмечается дальнейший рост заболеваемости онихомикозами [1].
В чем может скрываться причина неудач в лечении?
С нашей точки зрения, как ни странно, на первое место можно поставить проблемы с диагностикой онихоми-козов. Так, по данным А. Ю. Сергеева и Ю. В. Сергеева, при использовании посевов выделить культуру возбудителя удавалось не более чем в 36% случаев [10]. С внедрением более совершенных методик сбора материала и культивирования этот показатель можно довести до 50—60%. Но даже в этом «идеальном» случае от трети
КРЁЫ1
при П О RAi* I" И Иtni 1ЧОГТЕР1 И НО» ■'
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Рис. 1. Заболеваемость онихомикозами за 11-летний период.
Чем можно объяснить недостаточно высокие результаты лечения онихомикозов?
Известны причины неблагоприятного прогноза системной терапии и противопоказания к назначению системных препаратов. К ним относится наличие таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет, заболевания сосудов нижних конечностей (облитерирующий атеросклероз, варикозная болезнь, тромбофлебит, посттром-ботическая болезнь), гипотиреоз, ожирение, хроническая сердечная недостаточность. При этих заболеваниях концентрация препарата в зоне роста ногтя не достигает терапевтической концентрации в связи с нарушенным кровообращением. Эффект от лечения отсутствует, когда спектр действия препарата не соответствует этиологии онихомикоза или этиология неизвестна, у пациентов с иммуносупрессией, при дозе препарата, неадекватной поражению ногтя, плохом всасывании препарата, недостаточной продолжительности курса лечения, плохом распределении препарата в организме и его быстром выведении. Невозможно применять системные препараты при развитии токсических эффектов, анафилактической реакции, беременности, кормлении грудью, заболеваниях печени, поджелудочной железы, ЖКТ, почечной недостаточ-
30 МЛ
I
до половины этиологии онихомикоза остается скрытой от врача. До 30% больных, страдающих от онихомикозов, отказываются от дальнейшего лечения, в том числе 11% — в связи с дороговизной лечения [11]. Это, с одной стороны, создает проблемы применения противогрибковых препаратов с ограниченным спектром действия, а с другой стороны, ведет к отказу больного от лечения в связи с мнимым «отсутствием грибка». Таким образом, чуть ли не половина больных с онихомикозом не принимает препараты и является постоянным источником заражения окружающих.
ности, болезнях крови.
При неэффективности или невозможности системной терапии больным остается только местное лечение. Но, как мы знаем, эффективность монотерапии онихомикозов местными противогрибковыми средствами еще меньше, чем при проведении системной или комбинированной терапии.
Невысокие результаты лечения у пациентов при использовании стандартных схем применения современных местных антимикотических средств отмечены в случаях поражения более 50% ногтевой пластинки, подногтевого гиперкератоза более 2 мм, тотального дистрофического онихомикоза с вовлечением ма-трикса, нечувствительности микроорганизмов (грибы рода Scitalidium) к применяемому препарату. Пациенты, решившие самостоятельно применять местные антимикотические средства под влиянием телевизионной рекламы, как правило, не могут оценить особенности и ограниченные возможности при применении местных средств. В результате зачастую получают отрицательные результаты и прекращают попытки лечиться.
Зачастую пациенты, успешно излечившись от онихомикоза при помощи системных или местных антимикоти-ческих препаратов, жалуются на появление рецидива заболевания (10% по данным Сергеева Ю. В.), обвиняя в неэффективности применявшиеся средства. Однако в большинстве случаев имеет место повторное заражение от собственной обуви, домашних вещей, при посещении пляжа, бассейна, сауны и других общественных мест, где произошло заражение в прошлый раз. Врачи, рекомендующие противогрибковые средства, в большинстве случаев не уделяют должного внимания профилактике повторных заражений, необходимости регулярной дезинфекции обуви, белья, одежды, домашних вещей.
По данным Л. П. Котреховой и соавторов, при ограниченном поражении ногтей (не более 3 ногтевых пластинок и не более чем на 1/2 по площади с дистального края), эффективность препаратов для местного лечения составила от 5 до 50% [7]. Лечение заключается в спиливании и подчистке пораженного участка ногтевой пластинки при помощи набора «Мико-спор» или другого кератолитического
средства, аппаратного педикюра. Далее на пораженную ногтевую пластинку наносятся антифунгальные препараты. Препарат наносится ежедневно до полного отрастания здоровой ногтевой пластинки. Большинство авторов придерживаются этой же методики. Низкая эффективность монотерапии данным методом и значительное отличие в результатах лечения может быть связана с необходимостью длительного проведения манипуляций с ногтями, которые пожилые пациенты проводить не могут, а еженедельные посещения врача или подологического кабинета для обработки ногтей в течение длительного времени невозможны. С другой стороны, авторы не уделяют внимания обработке кожи стоп и межпальцевых промежутков, которая в большинстве случаев поражена тем же возбудителем микоза, что и ногти. При прекращении манипуляции с ногтевыми пластинками растущие ногти заражаются с кожи. Местная терапия микозов проводится различными средствами. В рекомендациях некоторых авторов приводится ряд мазевых форм, обладающих керато-литическим и одновременно антисептическим действием, цель которых — размягчить и удалить пораженные участки ногтевой пластинки, особенно при наличии дерматофитов [1, 10, 11]. Эти средства в ряде случаев могут заменить хирургическое удаление ногтевой пластинки (табл. 1).
Известны также мазь Аравийского (метод Аравийского), состоящая из равных частей йодистого калия
Мочевинные пластыри
Rр.: Ureae purae 20,0
Aquae destillatae 10,0
Lanolini 20,0
Cerae flavi 5,0
Emplastrum plumbi 45,0 MDS: Уреапласт
Rp.: Ureae purae 30,0
Aquae destillatae 15,0
Lanolini anhydrici 35,0 Paraffini
Cerae flavi ana 10,0
MDS: Онихопласт
Rp.: Chinosoli 8,0
Ureae purae 40,0
Lanolini anhydrici 60,0 MDS: Мочевинный пластырь с хинозолом
www.akvarel2002.ru
и ланолина (Kalii jodati, Lanolini аnа 10,0), которую накладывают на ноготь (с защитой мягких тканей) в течение 10 дней до его размягчения. После удаления размягченной ногтевой пластинки ногтевое ложе смазывают ежедневно в течение 3 суток мазью: Yodi puri 0,2; Kalii yodati, Lanolini ana 10,0. Указанные процедуры повторяют несколько раз. Метод Андриася-на. Пораженную ногтевую пластинку размягчают и удаляют с помощью порошкообразного депилятория они-холизина, содержащего 15% сернистого бария на техническом тальке. Онихолизин наносят на ноготь в виде водной кашицы и через каждые 2—3 минуты увлажняют холодной водой (по каплям из глазной пипетки; следить, чтобы кашица не попадала на кожу!).
В готовой форме выпускается набор для лечения ногтей «Мико-спор», также обладающий керато-литическим действием. Из нелекарственных средств для достижения кератолитического эффекта на пораженных участках ногтевых пластинок можно назвать кремы Фундизол и Ногтивит. Однако надо учитывать, что Ногтивит предназначен только для размягчения ногтевой пластины.
В качестве местных антимикоти-ческих средств рекомендуются лаки для лечения ногтей Батрафен и Ло-церил и набор для лечения ногтей Микоспор, а также кремы Низорал, Антифунгол, Пимафуцин, Мифунгар, Экзодерил, Ламизил, Экзифин, Кандид, Канестен, Клотримазол-акри, Клотримазол.
Таблица 1
Салициловые пластыри
Rp.: Chinosoli 5,0
Acidi salicylici Lanolini anhydrici
Paraffini ana 15,0
MDS: Хинозоло-салициловый пластырь
Rp.: Chinosoli 5,0
Acidi salicylici 15,0
Dimexidi 10,0
Lanolini 25,0
Cerae flavi 45,0
MDS: Хинозоло-димексидный пластырь
Rp.: Yodi puri 3,0
Acidi salicylici 15,0
Lanolini anhydrici 20,0
Cerae flavi 12,0
MDS: Мазь для размягчения ногтей
Мазевые формы для местной терапии микозов
Применяются также традиционные многокомпонентные препараты, входящие в Сборник унифицированных лекарственных прописей, утвержденный приказом МЗ СССР 12.08.1991 №223 (табл. 2).
Содержащийся в прописях йодистый калий и йод оказывают активное антисептическое действие в отношении всех разновидностей грибковых инфекций.
Правильное использование этих составов может оказать положительное действие на течение онихоми-коза. Однако это случается далеко не всегда. Причиной этому могут служить сложности в методике применения унифицированных прописей и готовых лекарственных форм. Так, при применении кератолитических составов необходимо защищать окружающую ноготь кожу. Необходимо одновременно использовать несколько наружных средств: кератолитиче-ский состав на ногтевую пластинку, крем или лак для ногтевой пластинки, крем для кожи стоп. Причем все средства необходимо использовать долго — до полного отрастания ногтевой пластины (иногда 6—12 месяцев). В этой связи можно обратить внимание на состав и методику применения крема «ФУНДИЗОЛ». Он создан на основе прописи для укрупненной внутриаптечной заготовки, известной как мазь Аравийского. Отличие его состава заключается в подобранной концентрации йодистого калия и салициловой кислоты, которые обладают кератолитическим действием только в отношении пораженной части ногтевой пластинки, не размягчая здоровый ноготь и не повреждая окружающую кожу. Предусматривается также одновременная обработка кремом «ФУНДИЗОЛ» кожи стоп и межпальцевых промежутков, что приводит к заживлению трещин,
Таблица 2
Традиционные многокомпонентные антимикотические препараты
Rp.
ana 10,0 5,0 60,0 15,0
3,0 25,0 5,0
Rp.: Tricresoli
Acidi carbolici
Thymoli
Dimexidi
Aquae destillatae MDS: для смазывания ногтевого ложа
Rp.: Yodi puri Dimexidi
Spiritus aethylici 96% MDS: для смазывания ногтевого ложа
Rp.: Solutionis
«Fucorcinum» MDS: для смазывания ногтевого ложа
устранению шелушения, мозолей. Помимо йодида калия и эфиров па-раоксибензойной кислоты, в состав «ФУНДИЗОЛА» входит экстракт коры дуба, способствующий уменьшению потливости и запаха ног. Крем может длительно наноситься на растущий ноготь вплоть до полного отрастания для предупреждения его заражения с обуви, домашних вещей. Важна также возможность профилактического применения «ФУНДИЗОЛА» при посещении бассейнов, пляжей для предупреждения инфицирования.
Подводя итог, можно назвать несколько причин роста или, по крайней мере, отсутствия уменьшения распространенности онихомикозов среди населения:
• трудность лабораторного подтверждения микоза, заставляющая пациента отказываться от лечения антимикотиками;
• значительное количество пациентов, у которых применение системных антимикотиков не дает эффекта или противопоказано из-за сопутствующих заболеваний;
• дороговизна лечения, отсутствие возможности регулярно посещать врача-миколога для выполнения необходимых манипуляций;
ЛИТЕРАТУРА
3,0 5,0 5,0 ad 50,0
ana 2,0 20,0 ad 100,0
Acidi salicylici Chinosoli Spiritus aethylici 96% Collodii elastici MDS: лак для ногтей. Смазывать ногтевое ложе 1 раз в день в течение 5-6 дней
Rp.: Yodi puri Kalii yodati Glycerini
Sol. acidi acetici 60% MDS: йодуксун №3. Для смазывания ногтевого ложа
• трудность для пациента самостоятельно оценить возможности местных антимикотических препаратов и применять их в комплексе;
• повторные заражения пролеченных больных.
По нашему мнению, для решения этих проблем от врача-дерматолога требуется следующее:
• в постановке диагноза опираться в первую очередь на данные клинического исследования, используя данные лабораторной диагностики для подтверждения клинического диагноза;
• стараться рекомендовать пациенту доступные ему методы лечения и лекарственные препараты;
• при отсутствии возможности у пациента регулярно посещать кабинет миколога разрабатывать индивидуальные схемы местной и комбинированной терапии, периодически контролируя лечение;
• настаивать на необходимости дезинфекции обуви, домашних вещей, профилактического применения препаратов
для предупреждения повторных заражений.
1. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. // Consilium medicum. — Дерматология. — 2003. — Т. 5. — №3.
2. Халдин А. А., Новоселов В. С., Новоселов А. В. // РМЖ. — 2008. — №8. — С. 556.
3. Лыкова С. Г., Немчанинова О. Б., Петренко О. С., Боровицкая О. Н. Рациональная антимикотическая терапия микозов стоп у пациентов с метаболическим синдромом // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2005. — №6. — С. 58—60.
4. Sotirion E., Konssidon-Eremondi Th., Kastoridon Ch. et al. Erysipelas and tinea pedis: a 4 years review // JEADV. — 2004. — 18 (2). — P. 385.
5. Корнишева В. Г., Шляпников С. А., Насер Н. Р., Пак Е. Ю. Частота встречаемости микозов стоп у больных рожистым воспалением нижних конечностей // Проблемы медицинской микологии. — 2005. — Т. 7. — №2. — С. 51—52.
6. Лебедева Т. Н. Патогенез аллергии к Candida Species (обзор) // Проблемы медицинской микологии. НИИ медицинской микологии им. П. Н. Кашкина СПбГМА ПДО. — 2004. — Т. 6. — №1. — С. 3—8.
7. Котрехова Л. П., Климко Н. Н., Разнатовский К. И. Современные методы лечения онихомикоза // Лечащий врач. — 2007. — №05.
8. Gupta A. K., Ryder C., Johnson S. Cumulative meta-analysis of systemic antifungal agents for the treatment of onychomycosis // Br. J. Dermatol. — 2004. — 150. — P. 537—544.
9. Разнатовский К. И., Родионов А. Н., Котрехова Л. П. Дерматомикозы. — СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2003. — 159 с.
10. Сергеев Ю. В., Сергеев А. Ю. Этиологический подход к лечению онихомикозов // Вестн. дерматол. венерол. — 1998. — №2. — С. 68—71.
11. Сергеев А. Ю. Руководство по лабораторной диагностике онихомикозов — М.: ГЭОТАР-Медиа. 2000. — С. 71—73.
