CC BY
2
Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(7S):3629.
doi:10.15829/1728-8800-2023-3629 ISSN 1728-8800 (Print) ISSN 2619-0125 (Online)
п
-Ä". «Mb
< «миа r ^^
РОПНИЗ
РОССИЙСКОЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ
ОБЩЕСТВО
CASE
КАРДИОЛОГИЯ
"Они тесно взаимосвязаны между собой, взаимно дополняют и переходят друг в друга, между ними нет четких границ". Клинический случай
Рогожкина Е. А., Ершова А. И., Андреенко Е. Ю., Береговская С. А.
ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Минздрава России. Москва, Россия
Наследственный ангионевротический отек — редкое (1:50000) наследственное хроническое заболевание, относящееся к группе первичных иммунодефицитов, которое проявляется в виде рецидивирующих отеков кожи и слизистых оболочек дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.
Особенности патогенеза этого заболевания сопряжены с повышенным риском ряда сердечно-сосудистых патологий, что ассоциировано со сложностью определения тактики ведения и выбора оптимальных методов лечения. Данное клиническое наблюдение демонстрирует сложность ведения пациента с наследственным ангионевротическим отеком, мультифокальным атеросклерозом, аортальным стенозом тяжелой степени и нейроэндокринным раком желудка.
Ключевые слова: наследственный ангионевротический отек, атеросклероз, аортальный стеноз.
Отношения и деятельность: нет.
Поступила 10/05-2023 Рецензия получена 17/05-2023 Принята к публикации 09/06-2023
Для цитирования: Рогожкина Е. А., Ершова А. И., Андреенко Е. Ю., Береговская С. А. "Они тесно взаимосвязаны между собой, взаимно дополняют и переходят друг в друга, между ними нет четких границ". Клинический случай. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(7Б):3629. (оМ0.15829/1728-8800-2023-3629. ЕРЫ РвУвШ
"They are closely interconnected, complement each other and pass into each other, there are no clear boundaries between them". Case report
Rogozhkina E.A., Ershova A. I., Andreenko E. Yu., Beregovskaya S. A.
National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine. Moscow, Russia
Hereditary angioedema is a rare (1:50,000) hereditary chronic disease from the group of primary immunodeficiencies, which manifests in the form of recurrent skin and mucous membrane edema of the respiratory tract and gastrointestinal tract.
Pathogenesis of this disease are associated with an increased risk of a number of cardiovascular pathologies, which is associated with the complexity of management and choosing optimal treatment methods. This case report demonstrates the complexity of managing a patient with hereditary angioedema, multifocal atherosclerosis, severe aortic stenosis, and gastric neuroendocrine cancer.
Keywords: hereditary angioedema, atherosclerosis, aortic stenosis. Relationships and Activities: none.
Rogozhkina E. A.* ORCID: 0000-0001-8993-7892, Ershova A. I. ORCID: 0000-0001-7989-0760, Andreenko E. Yu. ORCID: 0000-0001-71673067, Beregovskaya S.A. ORCID: 0000-0002-0192-186X.
'Corresponding author: lizarogozkina@gmail.com
Received: 10/05-2023 Revision Received: 17/05-2023 Accepted: 09/06-2023
For citation: Rogozhkina E. A., Ershova A. I ., Andreenko E. Yu., Beregovskaya S. A. "They are closely interconnected, complement each other and pass into each other, there are no clear boundaries between them". Case report. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2023;22(7S):3629 doi:10.15829/1728-8800-2023-3629. EDN RSYGIH
НАО — наследственный ангионевротический отек, ОХС — общий холестерин, ХС ЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): e-mail: lizarogozkina@gmail.com
[Рогожкина Е. А.* — ординатор 2 года по специальности кардиология, ORCID: 0000-0001-8993-7892, Ершова А. И. — к.м.н., зам. директора по фундаментальной науке, ORCID: 0000-0001-7989-0760, Андреенко Е. Ю. — с.н.с. отдела клинической кардиологии, ORCID: 0000-0001-7167-3067, Береговская С. А. — врач-кардиолог, зав. 1-ым кардиологическим отделением, ORCID: 0000-0002-0192-186X].
Введение
Наследственный ангионевротический отек (НАО) — редкое генетически детерминированное заболевание из группы первичных иммунодефици-тов, связанное со снижением количества или функциональной активности С1-ингибитора, которое проявляется в виде рецидивирующих отеков кожи и слизистых оболочек дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.
Помимо регуляции классического и лектино-вого путей системы комплемента О-ингибитор также является основным регуляторным белком контактной системы, ингибируя активированный фактор XII (Б Х11а), калликреин и активированный фактор XI (Б Х1а) [1]. Происходит хроническая ак-
тивация классического пути системы комплемента, а также контактной и коагуляционной систем, что может быть является основным звеном патогенеза коморбидных состояний при НАО.
В данной публикации рассмотрен клинический случай пациента с НАО, аортальным стенозом тяжелой степени и нейроэндокринным раком желудка с описанием тактики ведения.
Описание клинического случая
Пациент Б. 58 лет поступил в 1-е кардиологическое отделение с жалобами на однократный эпизод общей слабости, сопровождающийся головокружением и потемнением в глазах, боли за грудиной давящего характера при подъеме на 2 этаж (рисунок 1).
2004г (40 лет)
2010г (46 лет)
2018-2019гг (54 лет)
2020г (56 лет)
2022г (57 лет)
Максимально до 150/90 мм рт.ст., достигнуто целевое АД
ш
Бисопролол 1,25 мг/сут.
Общий холестерин 3,57 ммоль/л 4,01 ммоль/л 3,61 ммоль/л 5,15 ммоль/л
ЛНП 5 ммоль/л 1,75 ммоль/л 2,58 ммоль/л 1,56 ммоль/л 3,67 ммоль/л
Розувастатин 10 мг Розувастатин 20 мг Розувастатин 40 мг Розувастатин 40 мг + Эзетимиб 10 мг
Стенозы обеих ОСА
бифуркаций с переходом на ВСА до 35%, обеих ВСА до 55-60%
Стенозы обеих ОСА
бифуркаций с переходом на ВСА до 30-35%, обеих ВСА до 55-60%
Ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут.
Умеренно выраженный комбинированный порок аортального клапана с преобладанием стеноза (Sao 1,3-1,4 см2, Vmax 3 м/с, PGr 36 мм рт.ст. mean), АР легкой степени. Значительный кальциноз АК (2-3 ст.). ЛП 4,2 см.
КДР 5,6 см, КСР 3,6 см. ФВ 65%
Рис. 1 Временная шкала течения заболевания.
Примечание: АД — артериальное давление, АК — аортальный клапан, АР — аортальная недостаточность, ВСА — внутренняя сонная артерия, КДР — конечно-диастолический размер, КСР — конечно-систолический размер, ЛНП — липопротеины низкой плотности, ЛП — левое предсердие, ОСА — общая сонная артерия, ФВ — фракция выброса.
Из анамнеза заболевания известно, что в 2004г в возрасте 40 лет пациент стал отмечать повышения артериального давления с максимальными цифрами до 150/80 мм рт.ст.
В 2010г пациент проходил диспансеризацию, было зарегистрировано повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) до 5 ммоль/л. В 2018г также при плановом обследовании в анализах крови — общий холестерин (ОХС) 3,57 ммоль/л, ХС ЛНП 1,75 ммоль/л, при проведении дуплексного сканирования определяются стенозы бифуркаций обеих общих сонных артерий с переходом на внутренние сонные ар-
терии до 35%, обеих внутренних сонных артерий до 55-60%. В связи с чем инициирована терапия ста-тинами.
По данным эхокардиографии был выявлен аортальный стеноз умеренной степени тяжести (S 1,3-1,4 см2, Vmax 3 м/с, mean PG 36 мм рт.ст.), аортальная регургитация легкой степени, значительный кальциноз аортального клапана (2-3 ст.), левое предсердие 4,2 см, конечно-диастолический размер 5,6 см, конечно-систолический размер 3,6 см, фракция выброса левого желудочка 65%.
Спустя полгода пациент повторно сдает анализы: в липидограмме отмечается недостижение
Кардиология
целевого уровня ХС ЛНП, в связи с чем доза розу-вастатина увеличена до 20 мг/сут. В 2020г дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий без отрицательной динамики. Уровень ХС ЛНП по-прежнему не в рамках целевых значений, в связи с чем доза статинов увеличена до 40 мг/сут.
Спустя год непрерывного приема розуваста-тина в анализах отмечается повышение ХС ЛНП, ОХС. К терапии добавлен эзетимиб 10 мг/сут.
Помимо вышеперечисленного, у пациента с ранних лет периодически возникают отеки разной локализации — конечности, лицо, боли в животе, диагностирован НАО, по поводу которого с 2004г принимает даназол.
В 2022г пациент госпитализируется в ФГБУ "НМИЦ терапии и профилактической медицины" (НМИЦ ТПМ) с вышеуказанными жалобами. В стационаре скорректирована терапия в связи с недостижением целевого уровня липидов (ОХС 5,2 ммоль/л, ХС ЛНП 3,2 ммоль/л, липопротеин (а) 58,8 мг/дл), назначены ингибиторы PSCK9. Пациенту проведена коронароангиография: на серии снимков отмечается многососудистое поражение: ствол левой коронарной артерии — стеноз 85%, передняя межжелудочковая ветвь — стеноз 85% в п/3 от устья, 75% в с/3, диагональная ветвь — стеноз 70% в устье, огибающая ветвь — стеноз 75% в п/3, правая коронарная артерия — стеноз 80% в п/3, 50% в с/3.
По данным эхокардиографии отмечается отрицательная динамика: визуализируется выраженный кальциноз створок аортального клапана с формированием аортального стеноза тяжелой степени (S 0,6 см2, mean PG 51 мм рт.ст., Vmax 4,3 м/сек). Рекомендовано проведение хирургической коррекции аортального стеноза тяжелой степени тяжести и реваскуляризации. Во время прохождения предоперационного дообследования, на гастроскопии выявляется неполиповидная неоплазия нижней трети тела желудка. По данным биопсии и иммуно-гистохимического исследования: злокачественное новообразование тела желудка, нейроэндокринный рак желудка eT2N0M0, 1 стадия.
Перед мультидисциплинарной командой кардиологов, онкологов и хирургов возник вопрос — какое хирургическое вмешательство следует выполнять в первую очередь: коррекцию сердечно-сосудистой патологии или резекцию злокачественного новообразования желудка.
Согласно рекомендациям ESC/ESA по предоперационному обследованию и ведению пациентов при выполнении внесердечных хирургических вмешательств, у симптомных больных рекомендовано протезирование аортального клапана с проведением коронарного шунтирования [2]. Во избежание развития приступа НАО, аллергологом-иммунологом были даны рекомендации о премедикации перед хирургическими вмешательствами: введение за
1-6 ч до операции концентрата ингибитора С1 1000 Ед в/в медленно.
В мае 2022г пациенту выполнено маммароко-ронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви левой внутригрудной артерией, аортоко-ронарное аутовенозное шунтирование задней межжелудочковой ветви, ветви тупого края. Установлен механический аортальный клапан On-X 21. При выписке назначена антикоагулянтная терапия антагонистом витамина К.
Вторым этапом пациенту было показано оперативное удаление злокачественной опухоли желудка. Учитывая высокий тромботический риск, наличие механического клапана в аортальной позиции, была рекомендована мост-терапия в пери-операционном периоде с последующим возобновлением приема варфарина.
Клинический заключительный диагноз
Основное заболевание: Мультифокальный атеросклероз. Атеросклероз коронарных артерий: многососудистое поражение коронарных артерий (ствол левой коронарной артерии — стеноз 85%, передняя межжелудочковая ветвь — стеноз 85% в п/3 от устья, 75% в с/3, диагональная ветвь — стеноз 70% в устье, огибающая ветвь — стеноз 75% в п/3, правая коронарная артерия — стеноз 80% в п/3, 50% в с/3). Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения I функционального класса. Маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви левой внутригрудной артерией, аортокоронарное аутовенозное шунтирование задней межжелудочковой ветви, ветви тупого края в условиях искусственного кровообращения от 20.05.2022. Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Атеросклероз артерий нижних конечностей.
Приобретенный порок сердца: дегенеративный аортальный стеноз тяжелой степени. Протезирование аортального клапана механическим протезом "On-X №21" от 20.05.2022.
Конкурирующие заболевания: Первичный иммунодефицит: наследственный ангионевротиче-ский отек (НАО I тип). Злокачественное новообразование тела желудка, нейроэндокринный рак желудка eT2N0M0, 1 стадия.
Фоновые заболевания: Гиперлипидемия 2a типа. Гиперлипопротеинемия (а). Гипертоническая болезнь III стадии, контролируемая артериальная гипертония, риск сердечно-сосудистых осложнений очень высокий.
Осложнение: Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса IIa стадии I функционального класса (NYHA).
Сопутствующие заболевания: Хронический поверхностный гастрит, вне обострения. Хронический простатит, вне обострения. Дорсопатия. Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночного столба.
Обсуждение
Коморбидные состояния пациента с мультифо-кальным атеросклерозом, приобретенным стенозом устья аорты и злокачественным новообразованием желудка могут иметь различный генез. НАО ассоциирован с повышенным риском артериальной гипертензии и эндотелиальной дисфункцией [3]. В то же время длительный прием терапии НАО, включающий в себя анаболические стероиды, увеличивает риски атеросклероза, сердечно-сосудистых осложнений [4]. Для определения тактики ведения такой когорты больных важно взаимодей-
Литература/References
1. Caccia S, Suffritti C, Cicardi M. Pathophysiology of Hereditary Angioedema. Pediatr Allergy Immunol Pulmonol. 2014;27(4):159-63. doi:10.1089/ped.2014.0425.
2. Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, et al.; ESC Scientific Document Group. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022;43(39):3826-924. doi:10.1093/eurheartj/ehac270.
ствие мультидисциплинарной команды и четкое определение алгоритма действий.
Заключение
Пациенты с НАО должны находиться в фокусе внимания врачей всех специальностей, а не только аллергологов-иммунологов из-за звеньев патогенеза этого заболевания и частых коморбидных состояний.
Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
3. Sundler Björkman L, Persson B, Aronsson D, et al. Comorbidities in hereditary angioedema-A population-based cohort study. Clin Transl Allergy. 2022 12(3):e12135. doi:10.1002/clt2.12135.
4. Széplaki G, Varga L, Valentin S, et al. Adverse effects of danazol prophylaxis on the lipid profiles of patients with hereditary angioedema. J Allergy Clin Immunol. 2005; 115(4):864-9. doi:101l016/j.jaci.2004.121l130.
