CC BY
23
Научни трудове на Съюза на учените в България - Пловдив. Серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина т. ХХ. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol. ХХ. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017.
ОСТЕОТОМИЯ НА ОЛЕКРАНОНА ПРИ ВЪТРЕСТАВНИ ФРАКТУРИ НА ДИСТАЛНИЯ ХУМЕРУС Станислав Карамитев Катедра по ортопедия и травматология Медицински факултет, Медицински университет- Пловдив
OLECRANON OSTEOTOMY IN THE TREATMENT OF THE INTRAARTICULAR DISTAL HUMERUS FRACTURES Stanislav Karamitev Department of Orthopedics and Traumatology Medical faculty, Medical University-Plovdiv
Abstract
Aim. To present our preferred technique of "V" type osteotomy and reconstruction of olecranon and to analyze results after its implementation in fractures of the distal humerus.
Meterial and Method. For a period of five years we treated 68 patients operatively with bicondylar fracture of the humerus. In 32 cases it used dorsal osteotomy with access to olecranon. We followed 11 patients in which "V" type osteotomy and reconstruction by Weber. The osteotomy is "V" type with apex pointed distally. The fixation of them was performed with tension band wires and bicortically inserted 2 K-wires pointed toward the antero-medial cortex of the ulna.
Results. At all osteotomies consolidated were observed. From 11 cases of "V" type osteotomies fixed by Weber, in 2 we determined migration of the K-wires. In patients anatomical reposition of fracture was achieved.
Conclusion. Trans olecranon approach access provides better disclosure and a possibility for precise reposition of the intraarticular and metaphyseal part of the bicondylar fracture. This osteotomy technique used to reduce the risk of olecranon nonunion, and can be used as a secure method for the surgical treatment of this type of fracture.
Key words: fracture, distal humerus, osteotomy
Въведение
При вътреставните фрактури на дисталния хумерус, кръвната репозиция с последваща вътрешна фиксация е основния метод на лечение при активни пациенти. Остеотомията на олекранона осигурява добър поглед върху ставната повърхност и метафизата, което позволява анатомична репозиция и стабилна фиксация на фрактурата. Най често се използва „ V" образната остеотомия. [1,2] Описани са редица техники на фиксация на остеотомията. [3,4] Трансолекранния достъп е свързан със значителни усложнения като несрастване, забавено срастване и миграция остеосинтезния материал.[5,6] Именно тези недостатъци довеждат до отлив от използване остеотомията на олекранона и доведоха до създаване на нови достъпи, при които се отпрепарира екстензорния механизъм от проксималната улна и дисталния хумерус. [7] Нито един от тях обаче не осигурява добър изглед върху ставната повърхност, защото олекранона остава интактен и непозволява визуализацията на трохлеята. Разкритието на ставата повърхност на дисталния хумерус чрез остеотомия на олекранона е 57% .[8]
Целта на съобщението е да представим предпочитаната от нас техника на "V" образна остеотомия и реконструкция на олекранона, както и да анализираме резултатите след нейното прилагане при фрактури на дисталния хумерус.
Материал и методи
За период от 5 години ( януари 2009- декември 2014) в Клиниката по ортопедия и травматология на УМБАЛ "Св. Георги" Пловдив са оперативно лекувани 68 болни с бикондилна фрактура на хумеруса. Средна възраст 62 години. Разпределението по пол е жени 47 , мъже 21. В 32 случая е използван дорзален достъп с остеотомия на олекранона за достигане ставно лице на дисталния хумерус. От тях при 11 пациента се извърши „ V " образна остеотомия на олекранона и реконструкция по Weber. Остеотомията е има формата на „V "с връх насочен дистално. Фиксацията при тях е извършена с напрегнат тел и бикортикално въведени 2 К-игли насочени към предно медиалния кортекс на улната. Болните се проследиха за период от една година. Пацентите са оперирания до шестия час след понесената травма. В позиция на летерален декубитус е пациента с флектирана ръка в лакетна става. Прилага се дорзален достъп. Откриваме ставата за да определим централната част на трохлеарната дъга. Там центрираме остеотомията. С бургия 2,5 мм маркираме остеотомията под формата на „ V" с връх насочен дистално. След това с длето извършваме остеотомията като достигаме до субхондралната кост и завършваме чрез лостово движение в проксимална посока до фрактурирането на олекранона през субхондралната кост. Образуваните неравни костни краища в субхондралната кост улесняват репозицията и фиксация на остеотомията. Остеотомирания олекранон се екартира проксимално, така че да освободим трицепса медиално и латерално от интермускулния септум до откриване метафизарната част на фрактурата. След репозицията и наложена остеосинтеза на фрактурата, наместваме и фиксираме извършената остеотомия. (фиг.1,2,3,4)
С разпатор откриваме дистално дорзалния ръб на улната. Перпендикулярно на костта правим отвор, преминаващ през медуларния канал на костта. През отвора въвеждаме тел. Наместваме олекранона и го задържаме с костна клампа. През върха на олекранона инсерираме две успоредни 2,0мм К-игли. Сремежа е да ги пласираме бикортикално, което намалява вероятността за тяхната миграция. След пробиване на кортекса изтегляме и двете К-игли проксимално така, че при последващо набиване да не проминират над кортекса на кораноида. Поставената тел се прекръстосва над ръба на улната. Проксималния край на телта се въвежда плътно до костта на олекранона под иглите и сухожилието на трицепса с пункционна игла. С два здрави инструмента се обтяга телта. Образуваната бримка се завива радиално и дорзално на олекранона. Върховете на К-иглите се огъват и набиват към костта. Интраоперативно тествуваме стабилността на направената реконструкцията, след което правим и рентгенови снимки.
Резултати
При всички пациенти се установи срастване на остеотомиите. Консолидацията бе отчетена рентгенологично на 3 постоперативен месец. Загуба на постигнатата репозиция при „ V" образната остеотомията на олекранона нямаме което доказва, че тази техника е биомеханично издръжлива. От 11 болни допълнителна интервенция за изваждане на металните тела е извършена при четирима. При двама от тях се получи миграция на К-иглите, което наложи екстракцията им. При другите двама иглите се отстраниха, поради оформил се бурсит на олакранона. Регистрираното усложнение не се отрази върху процеса на рехабилитация и крайния клиничен резултат. Анатомична репозиция на фрактурата с възстановяване ставното лице на дисталния хумерус се постигна при 42 пациента, при 19 приблизителна, а при 7 незадоволителна. От проследените 11 пациента при всички бе постигната анатомична репозиция на фрактурата и последваща консолидация.
Обсъждане
Извършената по този начин остеотомия на олекранона осигурява по-голяма контактна повърхност за срастване на фрактурата, както и дава възможност за прецизен оглед върху цялата ставна повърхност при флектирана лакетната става.
Динамично напрегната фиксация с тел и К-игли превръща силите на дистракция на мястото на остеотомията в сили на компресия.[9] Чрез инсериране през два кортекса на К-иглите се намалява в пъти възможността за миграцията им, което е най-честото усложнение при използване на класическата техника на фиксация с въведени К-игли в медуларния канал. Бикортикалното пласиране на К-игли е биомеханично по стабилно издържан вариант.
В литературата, описан недостатък на този вид фиксация е възможноста за миграция на К-иглите воларно и риск от ятрогенна увреда на предно разположения съдово нервен сноп. Нашия опит, както и този на други травматолози показва, че този риск е само теоретичен. Задължително условие е спазването техниката на фиксация.[10,11] Друго описано усложнение е блокиране ротацията на предмишницата. В нашата серия от оперирани и проследени болни не сме наблюдавали нито едно от тези посочени усложнения. Миграцията и проминиране на К-игли може да бъде причина за кожни проблеми и инфекция. [7,11] Това е най-честото съобщавано в литература усложнение и съставлява около 82%. То е причина за допълнителни операции. При четири от нашите болни то беше регистрирано.
Заключение:
Трансолекрания достъп осигурява добро разкритие и дава възможност за прецизна репозиция на вътреставната и метафизарна компонента при фрактурите на дисталния хумерус. Използваната техника на остеотомия на олекранона намалява риска от несрастването му и може да бъде използвана като сигурен метод при оперативното лечение на този вид счупвания.
Refferens:
1. Cassebaum WH. Operative treatment of T&Y fractures of the lower end of the humerus. Am JSurg.1952; 83:265-270
2. Cassebaum WH. Open reduction of T Y fractures of the lower and of the humerus. J.Ttauma 1969;9:915-925
3. Heim U , Pfeiffer K. Small fragment set manual. Springer -Verlag 1988.
4. Hewins EA, Gofton WT et al. Plate fixation of olecranon osteotomies. J Orthop Trauma. 2007;21:58-62
5. Brayan RS., Morrey BF. Extensive posterior exposure of the elbow. A triceps-sparing approach. Clin Orthop.1982; 166:188-192
6. Ziran BH, Smith WR et al. A true triceps-splitting approach for treatment of distal humerus fractures: a preliminary report. J.Trauma.2005;58:70-75
7. O'Driscoll SW The triceps reflecting anconeus pedicle (TRAP) approach for distal humerus fractures and nonunions. Orthop Clin North Am. 2000;31:91-100
8. Wilkonson JM, Stanley D. Posterior surgical approaches to the elbow: a comparative anatomic study. J Shoulder Elbow Surg.2001;10:380-382
9. Mullett JH, Shannon F eensiont al. K-wire position in tension band wiring of the olecranon-a comparison of two techniques .Injury. 2003;31:427-431
10. Chad PC, Dawid PB, Sean EN et al. The olecranon osteotomy: A six-year experience in the treatment of the intraarticular fractures of the disal humerus. J.Orthop Trauma.2006;20:164-171
11. Ring D, Gullota L et al. Olecranon osteotomy for exposure of fractures and nonunions of the distal humerus. J Orthop Trauma.2004;18:446-449
АДРЕС ЗА КОРЕСПОНДЕНЦИЯ
Д-р Станислав Карамитев, дм
Медицински университет -Пловдив
Катедра по Ортопедия и травматология
бул." Пещерско шосе " 66 ет. 5
E-mail: [email protected]
