CC BY
62
82 ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'3 (114) апрель 2018 г.
УДК 616.145.154-005.6-07
и.В. злобин1, т.н. юрьева1-3, а.г. щуко1-2
1Иркутский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 664033, г. Иркутск, ул. Лермонтова, д. 337
2Иркутский государственный медицинский университет, 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания,
д. 1
3Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 664049, г. Иркутск, м/р Юбилейный, д. 100
ОКТ-ангиографические маркеры макулярной ишемии у пациентов с окклюзией вен сетчатки
Контактная информация:
Злобин Игорь Владимирович — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, тел. +7-902-512-78-33, e-mail: zlobig@mail.ru Юрьева Татьяна Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, профессор кафедры глазных болезней, тел. +7-914-926-72-90, e-mail: tnyurieva@mail.ru
Щуко Андрей Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, директор, заведующий кафедрой глазных болезней, тел. (3952) 56-41-37, e-mail: elena77331@yandex.ru
Окклюзия вен сетчатки зачастую сопровождается ишемическим поражением макулярной области, что, наряду с макулярным отеком, является одной из ведущих причин низкого зрения. Оценка степени ишемического повреждения сетчатки с помощью ОКТ-ангиографии и сопоставление полученных данных с функциональными результатами на фоне антиангиогенной терапии, является весьма актуальной задачей. Обследовано 84 пациента с окклюзией вен сетчатки, которым с лечебной целью была проведена инъекция ингибитора ангиогенеза — ранибизумаба. Гоуппу контроля составили 30 человек. До начала лечения и через 1 месяц после инъекции оценивались плотность капиллярной сети в поверхностном и глубоком сосудистом сплетениях, площадь капиллярной неперфузии в пределах перифовеальной зоны. По результатам однократной инъекции пациенты были разделены на 2 группы — с достаточным и недостаточным клиническим эффектом. Выявлено, что у пациентов с достаточным эффектом в 77% площадь макулярной ишемии была минимальной (до 1 квадранта), в то время как в группе с недостаточным эффектом площадь неперфузии, занимающая более 3 квадрантов перифовеа, встречалась в 81%.
Ключевые слова: ОКТ-ангиография, ангио-ОКТ, макулярная ишемия, ишемия сетчатки, окклюзия вен сетчатки.
I.V. ZLOBIN1, T.N. YUREVA1-3, A.G. SHCHUKO1-2
11rkutsk Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 337 Lermontov St., Irkutsk, Russian Federation, 664033
2Irkutsk State Medical University, 1 Krasnogo Vosstaniya Str., Irkutsk, Russian Federation, 664003 3ISMAPgE — Branch Campus of the FSBEIFPE RMACPE MOH Russia, 100 Yubileyniy microdistrict, Irkutsk, Russian Federation, 664049
OCT-angiographic markers of macular ischemia in patients with retinal vein occlusion
Contact information:
Zlobin I.V. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist, tel. +7-902-512-78-33, e-mail: zlobig@mail.ru
Yuryeva T.N. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Director on scientific work in Irkutsk Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Professor of the Eye Diseases Department in ISMAPgE — Branch Campus of the FSBEIFPE RMACPE MOH Russia, tel. +7-914-926-72-90, e-mail: tnyurieva@mail.ru
Shchuko A.G. — D. Med. Sc., Professor, Director of Irkutsk Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Head of Eye Diseases Department of Irkutsk State Medical University, tel. (3952) 56-41-37, e-mail: elena77331@yandex.ru
Retinal veins occlusion is often accompanied by the macular area ischemia and, together with macular edema is one of the key reasons for visual acuity reduction. One of the topical tasks is to evaluate the degree of the retina ischemic injury with the OCT-angiography method and to compare the obtained data with the functional results before and after anti-VEGF therapy.
The research included 14 people, 84 of them patients with retinal vein occlusion, who received an angiogenesis inhibitor injection, and 30 controls. Before treatment and 1 month after the injection, the following OCT-angio parameters were assessed: capillary network density in the superficial and deep vascular plexuses and area of capillary nonperfusion within the perifoveal zone. By the results of a single injection, the patients were divided onto 2 groups: with sufficient and insufficient clinical effect. It was found that in 77% patients with sufficient effect of treatment the area of ischemia was minimal (up to 1 quadrant), while in the group with insufficient effect, the area of nonperfusion occupying more than 3 quadrants of perifovea occurred in 81%. Key words: OCT-angiography, angio-OCT, macular ischemia, retinal ischemia, retinal vein occlusion.
Актуальность
Окклюзия вен сетчатки является тяжелым сосудистым заболеванием, которое в большинстве случаев сопровождается макулярным отеком с формированием ишемических зон, различных по площади и локализации [1, 2]. Принципиальное значение в отношении прогноза восстановления остроты зрения у этих пациентов имеет не только выраженность макулярного отека, но и степень заинтересованности макулярной области в ишемическом процессе [3-5]. До недавнего времени оценка площади неперфузируемых зон была возможна лишь с помощью флюоресцентной ангиографии — инва-зивного метода, который, к сожалению, не давал возможности для детального послойного анализа пара- и перифовеальной сетчатки, а значит, и для определения функционального прогноза [6]. Метод ОКТ-ангиографии позволяет с высокой точностью проанализировать состояние микрососудистой сети сетчатки в макуле, определить площадь, четкие границы и глубину неперфузируемых зон [7].
Цель работы заключается в определении ОКТ-ангиографических маркеров ишемии сетчатки в ма-куле у больных с окклюзией ретинальных вен для
прогнозирования функционального эффекта анти-ангиогенного лечения макулярного отека.
Материал и методы
Было обследовано 84 пациента с окклюзией вен сетчатки в возрасте от 46 до 80 лет, с продолжительностью заболевания от 3 недель до 3 месяцев, которым с лечебной целью выполнялись интрави-треальные инъекции ингибитора ангиогенеза (ра-нибизумаба). Из них 38 человек имели окклюзию центральной вены сетчатки и 46 человек — окклюзию темпоральных ветвей. Контрольную группу составили 30 человек. До оперативного вмешательства, помимо стандартных методов, всем пациентам была проведена флюоресцентная отличительной особенностью метода от флюоресцентной ангиографии ангиография и ОКТ-ангиография на спектральном томографе ЯТУие ХЯ Avanti (Ор^ие). Важнейшей является не только возможность быстрой и неинвазивной оценки капиллярного кровотока, но и способность математического расчета таких параметров, как плотность капиллярной сети и площадь неперфузируемых зон сетчатки [7]. С целью получения информативной сосудистой карты использовались протоколы сканирования площадью 3х3
Таблица 1.
Показатели ОКТ-ангиографии макулярной области у пациентов с окклюзией вен сетчатки (M±s)
Показатель Index 1-я группа, n=53 (min-max) 2-я группа, n=31 (min-max) Контроль, n=30 P, Манна — Уитни
1 2 3
Плотность капиллярной сети в поверхностном сосудистом сплетении, % 45,35±3,91 (39,88-54,12) 34,02±2,98 (29,88-40,58) 54,17±1,94 1-2<0,05 1-3<0,05 2-3<0,01
Плотность капиллярной сети в глубоком сосудистом сплетении, % 45,91±3,87 (38,84-55,21) 34,52±2,75 (29,64-41,32) 55,64±1,34 1-2<0,05 1-3<0,05 2-3<0,01
Площадь капиллярной неперфузии, мм2 1,23±0,39 (0,35-1,84) 2,21±0,17 (1,88-2,46) 0,48±0,11 1-2<0,01
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ I
84 ^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'3 (114) апрель 2018 г.
и 6х6 мм, которые позволили оценить указанные выше параметры в пределах пара- и перифовеаль-ной зон сетчатки.
Результаты и обсуждение
После проведенного лечения, в сроки наблюдения от 6 до 24 месяцев, все пациенты по ряду критериев были разделены на 2 группы — с достаточным (1-я группа, 53 человека) и недостаточным (2-я группа, 31 человек) клиническим эффектом. Исследование исходной картины ангио-ОКТ у пациентов данных клинических групп позволили определить прогностические критерии эффективности анти-VEGF терапии.
Плотность капиллярной сети как в поверхностных, так и в глубоких слоях сетчатки у больных с достаточным и недостаточным эффектом имели существенную разницу с контролем и между собой. Плотность капилляров в поверхностном сосудистом сплетении в группе с достаточным эффектом ранибизумаба была равна в среднем 45,35±3,91% (Р<0,05), в глубоком — 45,91±3,87% (Р<0,05), что примерно на 18% отличалось от показателей контрольной группы. Значительно хуже сохранена капиллярная сеть в группе с недостаточным эффектом анти-VEGF терапии: в поверхностном сплетении 34,02±2,98% (Р<0,01), в глубоком — 34,52±2,75% (Р<0,01), что практически на 40% ниже показателей контрольной группы (табл. 1).
Капиллярная неперфузия у лиц группы контроля представлена только аваскулярной зоной фо-веолы и составила в среднем 0,48±0,11 мм2. Это
на 61% меньше, чем у пациентов с достаточным эффектом (1,23±0,39 мм2) и на 78% меньше, чем у пациентов с недостаточным эффектом лечения (2,21±0,17 мм2).
Анализ ангиограмм пациентов двух клинических групп показал, что площадь капиллярной неперфузии, не превышающая 1,2 мм2, соответствует / площади сканирования парафовеальной зоны с размером скана 3х3 мм.
Полученные ОКТ-ангиографические изображения были условно разделены на 4 сектора двумя перпендикулярными линиями, проведенными через центр фовеа. Таким образом, оценивалась заинтересованность каждого квадранта в ишемическом процессе и определялась площадь неперфузии сетчатки относительно выделенных секторов (рис. 1).
Были получены следующие результаты. 41 пациент имел окклюзивные поражения перифовеальных капилляров на площади около 1,09±0,32 мм2, что соответствовало не более 1 квадранта зоны сканирования. У 18 человек площадь окклюзии капилляров равнялась в среднем 1,79±0,16 мм2, что соответствовало 2-м квадрантам. Наконец, поражение 2,27±0,12 мм2 встречалось у 25 человек и по площади неперфузии превышало 2 квадранта и, как правило, выходило за пределы перифовеальной зоны.
При сопоставлении полученных результатов пациентов с различной эффективностью лечения ранибизумабом, выяснилось, что в группе с достаточным эффектом 41 человек (77%) имел окклю-зивные поражения капилляров в 1 квадранте и
а. Ь. с
Рисунок 1.
Схематичное изображение заинтересованности перифовеальной капиллярной сети в ишеми-ческом поражении: а — на площади до 1 квадранта, Ь — на площади до 2-х квадрантов, с — на площади более 2 квадрантов
Таблица 2.
Характеристика ишемического поражения перифовеальной капиллярной сети у пациентов с окклюзией вен сетчатки
Площадь поражения 1-я группа п=53 2-я группа п=31
Кол-во человек % Кол-во человек %
1 квадрант 41 77 - -
2 квадранта 12 23 6 19
3 квадранта - - 25 81
12 человек (23%) — в 2-х квадрантах. Пациенты с неперфузией более 2-х квадрантов не имели положительного ответа на инъекцию по совокупности установленных критериев. В группе с недостаточным эффектом не выявлено ни одного человека с ишемией перифовеа до 1 квадранта, в то время как поражение 2-х квадрантов встречалось у 6 человек (19%), а окклюзия капилляров на протяжении 3-х и более секторов — у 25 человек (81%) (табл. 2). Необходимо отметить, что на площадь неперфузи-руемых зон в центре сетчатки не влиял топографический уровень окклюзии ретинальных вен.
Таким образом, ОКТ-ангиографическими критериями, определяющими различия в клинической эффективности однократного введения ранибизу-маба, являются площадь капиллярной неперфузии в макуле, а также плотность капиллярной сети в поверхностном и глубоком сосудистых сплетениях сетчатки.
Заключение
ОКТ-ангиография является эффективным инструментом для оценки капиллярного кровотока в макулярной зоне сетчатки. К важным особенно-
стям метода можно отнести способность детального расчета перфузионных параметров, что позволяет прогнозировать эффективность лечения пациентов с окклюзией ретинальных вен.
ЛИТЕРАТУРА
1. Танковский В.Э. Тромбозы вен сетчатки. — М.: 4-й филиал Воениздата, 2000. — 240 с.
2. Fegan C.D. Central retinal vein occlusion and thrombophilia // Eye. — 2002. — Vol. 11. — P. 98-106.
3. Кацнельсон Л.А., Лысенко В.С., Балишанская Т.И. Клинический атлас патологии глазного дна. — 4-е изд. — М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2008. — 120 с.
4. Щуко А.Г., Злобин И.В., Юрьева Т.Н., и др. Дисбаланс внутриглазных цитокинов при окклюзии вен сетчатки и его взаимосвязь с эффективностью антиангиогенной терапии // Вестник офтальмологии. — 2015. — Т. 131 (2). — С. 50-58.
5. Shchuko A.G., Zlobin I.V., Iureva T.N., et al. Intraocular cytokines in retinal vein occlusion and its relation to the efficiency of antivascular endothelial growth factor therapy // Indian J. Ophthalmol. —
2015. — Vol. 63 (12). — P. 905-911.
6. Johnson R.N., Fu A.D., McDonald H.R., et al. Fluorescein Angiography: Basic Principles and Interpretation / Ryan S.J., Sadda S.R., Hinton D.R., editors. Retina. — London: Elsevier Saunders, 2013. — P. 2-50.
7. Lumbroso B., Huang D., Souied E., Rispoli M. Practical Handbook of OCT Angiography. — London: Jaypee Brothers Medical Publishers,
2016. — 209 p.
