CC BY
54
Окончательные результаты фармакоэпидемиологического исследования больных артериальной гипертонией в РФ
От имени аналитической группы исследования ПИФАГОР:
Ю.Б.Белоусов, Е.В.Шляхто, М.В.Леонова, Д.Ю.Белоусов, А.В.Быков, А.С.Бекетов
В настоящее время сформулированы международные и пересматриваются отечественные рекомендации по лечению больных артериальной гипертонией (АГ) |1]. Однако имеется существенная дистанция между научными фактами и реальной клинической практикой лечения пациентов с АГ. Для обеспечения эффективного внедрения современных принципов терапии АГ в 2002 г. во всех федеральных округах России было организовано фармакоэпидемиологическос исследование ПИФАГОР. 1 фаза исследования включала проведение систематизированного опроса врачей с целью выявления их приверженности выполнять современные рекомендации [2]. Проведенный фармакоэпидемиологический анализ антигипертензивных препаратов, основанный на опросе врачей разных регионов России, показал хороший уровень их подготовленности. Врачи отходят от изолированного лечения АГ и внедряют в медицинскую практику общую оценку риска развития сердечно-сосудистых осложнений при выборе терапии. Специалисты полагают, что такой общий подход повысит качество и эффективность лечения больных. Однако, несмотря на рекомендации |3-5| о необходимости использования диуретиков и р-ад-реноблока горов в качестве средств первого ряда терапии, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) используются врачами гораздо чаще. Причем удельная доля ИАПФ по приверженности врачей в центре России выше, чем на востоке страны. Современной тенденцией. выявленной в результате опроса врачей, является высокая частота применения комбинированной терапии влечении больных АГ. Но преимущества этого подхода могуг быть сведены на нет ухудшением компетентности такого лечения больными. Для улучшения комплаент-ности лишь небольшая часть врачей использует фиксированные комбинации. Медицинское сообщество готово принять новые комбинации хорошо изученных препаратов; некоторые специалисты приветствовали бы появление препаратов, содержащих три лекарственных вещества (например, диуретик, р-адрсноблокатор и статин), но такие лекарства в настоящее время в РФ не исследуются.
II фаза исследования ПИФАГОР включала проведение систематизированного опроса пациентов с АГ Целыо такого опроса являлось изучение фармакоэпидемиологии гипотензивных препаратов (ТП), а также оценка приверженности больных к лечению АГ. их понимания необходимости постоянного лечения, выполнения всех рекомендаций врача, степени контроля (самоконтроля) за уровнем артериального давления (АД), удовлетворенности лечением.
Опрос пациен тов представляет собой не менее важное звено, чем опрос врачей, в достижении стратегических задач влечении АГ. Выявленные в исследовании недостатки могут быть исправлены с помощью различных образовательных программ.
Инициаторы исследования: Российское общество клинических исследователей. Российский государстве! I-ный медицинский университет, НИИ кардиологии им. акад В.ААлмазова МЗ и СР РФ. Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова.
Цель исследования: изучить приверженность больных АГ лечению в различных регионах России.
Метод исследования: опрос больных АГ с помощью специальной анкеты. Анкеты для пациента выдавались и собирались врачом.
Объект исследования: пациенты с АГ, обратившиеся к врачам-терапевтам, кардиологам поликлиник, диагностических и консультативных центров, диспансеров, стационаров, НИИ. военных госпиталей и других медицинских учреждений. Пациенты принимали участие в анкетировании добровольно и анонимно. Анкеты заполнялись и возвращались с июня по ноябрь 2003 г.
Объем исследования: опрошены 3798 больных АГ. которые проживали в 85 городах и населенных пунктах России.
Характеристика опрошенных больных
Получили анкету у кардиолога 57,4% больных, у терапевта 34.3%, у специалистов другого профиля - 8,3%; 53"" пациентов заполняли анкету, находясь в стационаре, 28".. в поликлинике.
Средний возраст больных составил 57,1 года: мужчин 36.8%, женщин 54.9%, 8,3% не указали свой пол (табл. I).
11<> уровню образования больные распределились примерно одинаково: 1/3 имели среднее. 1/3 среднее специальное и 1/3 высшее образование.
До 92".. опрошенных больных знали о заболевании АГ ранее; у 7,5% диагноз был поставлен впервые. Анализ длительности АГ показал, что 42,4% больных имеют многолетний стаж заболевания (рис. 1).
При опросе 77% пациентов с АГ знают о наличии у них факторов риска и других сопутствующих состояний; причем 57% больных имеют более одного фактора риска. 11а-иболсе частыми факторами риска были ожирение и ги-псрхолестеринсмия (табл. I, 2). Среди пациентов 41.3% мужчин и 44% женщин, страдающих АГ, имеют избыточную массу тела, преимущественно I степени ожирения (см. табл. 2).
Наиболее частыми осложнениями АГ у опрошенных больных были почечная недостаточность, гипертонические кризы, разные формы пшемической болезни сердца (ИБС,) и сердечная недостаточность.
Результаты
Главное место в анкете занимали вопросы, характеризующие характер гипотензивной терапии и компетентность больных АГ. Из опрошенных больных 03.6% нринн-
Рис. 1. Распределение больных АГ по длительности забо-
левания.
АГ менее 1 года
7,48% 1
/Я [ж АГ от 1.5 лет
Более Шлет / 28.59%
42,39% - у АГ от 6-10 лет
21,54%
Рис. 2. Общая структура гипотензивных препаратов, принимаемых пациентами с АГ.
и-Блокаторы 0,07%
Антагонисты рецепторов ДТП 0,20%
Препараты центрального действия
7,7% Антагонисты кальция 12,5%
Диуретики 17,51%
Комбинированные препараты 3,4%
ИАПФ 40,01%
Ц-Блокаторы 18,61%
Рис. 3. Частота применения различных классов ГП пациентами с АГ.
%
П п
п
> s
et
сх
OI
- =т Я i о.
о
0) о
5
мяли гипотензивные препараты (I'll), по лишь 62.1".. из них проводят постоянную длительную гипотензивную терапию. Так, 31,5% больных принимают ГП только по потребности - при плохом самочувствии и повышении уровня АД. Вместе с тем 91.2% опрошенных больных в течение последнего месяца принимали ГП.
Большинство больных (89%) проводят гипотензивную терапию iю рекомендации врача, лишь I ()% самостоятельно принимают решение о своем лечении.
Из 3554 лечащихся больных используют для лечения 6470 различных ГП, т.е. 82% из них принимают более 1 препарата и среднее количество ГП составляет 1,72 на 1 больного.
Анализ доли различных классов ГП в общей структуре и частоты их применения показал, что основу лечения больных с АГ составляют ингибиторы АИФ - 40 и 72.6".. соответственно (рис. 2, 3). Другие 3 класса ГП - р-адре- | ноблокаторы, диуретики и антагонисты кальция - используются в 2 раза реже: доля в общей структуре каждого из них не более 18%. а частота применения не превышает 34%. Препараты центрального механизма действия (удельный вес 7,7%) используют 14% больных (см. рис. 3). Фиксированные комбинации ГП используют 6,3% больных. Антагонисты рецепторов ATII и р-адреноблокаторы (удельный вес менее 0,3%) применяют менее 1% больных.
11аиболее часто используются 10 ГП; их удельная доля в общем количестве ГП составляет 56% (табл. 3). В этот список вошли 2 "устаревших" ГП - адельфан-эзидрекс и кло-фелин, которые используют около 12% опрошенных больных.
Класс ИАПФ, по данным опроса больных, представлен 10 препаратами, среди них 66% приходится на эналаприл в виде 11 торговых наименований [из них 38% оставляет энап (фирма "КРКА"), 33% - эналаприл]. Второе место среди ИАПФ. которые используют больные для лечения, занимают лизиноприл и каптоприл (их доли составляют 8.6 и 8.2% соответственно); доля периндоприла и фозино-прила менее 4%. Остальные препараты из класса ИАПФ используются больными редко. Доля фиксированных комбинаций, содержащих ИАПФ. составила 4.6% (рис. 4).
Класс р-адрем>(х'шкаторов. по данным опроса больных. представлен 8 международными непатентованными названиями (МНИ) препаратов, среди которых доминируют два: атенолол - его доля 38% и метопролол - его доля 28% (рис. 5). Атенолол представлен двумя торговыми наименованиями, среди которых 97% составляет атенолол. Метопролол представлен пятью торговыми наименованиями. из них 66% приходится на эгилок (фирмы "Эгис"). В 2 раза реже больные принимают бисопролол и пропаиолол (их доли 1 1,6 и 1 1,2% соответственно). Дру-
Таблица 1. Уточненные данные ИМТ
Показатель
Мужчины (п=1328)
Женщины (п=1979)
Пол не указан (п=298)
Всего (п=3605)
абс. % абс. % абс. % абс. %
Ниже нормы (<18,5 кг/м2) 56 4,22 158 7,98 17 5,70 231 6,41
Норма (от 18,5 до 25 кг/м2) 722 54,37 952 48,11 160 53,69 1834 50,87
1 степень ожирения (от 25 до 29 кг/м2) 443 33,36 636 32,14 91 30,54 1170 32,45
II степень ожирения (от 30 до 34 кг/м2) 83 6,25 170 8,59 21 7,05 274 7,60
III степень ожирения (от 35 до 39 кг/м2) 11 0,83 45 2,27 5 1,68 61 1,69
IV степень ожирения - морбидное (>40 кг/м2) 13 0,98 18 0,91 4 1,34 35 0,97
Среднее значение массы тела, кг 81,07 81,05 81,53 81,05
Среднее значение роста, см 164,06 163,95 165,41 163,95
Средний возраст, лет 57,15 57,05 57,05 57,05
Примечание. ИМТ - индекс массы тела (рассчитывался только у больных, указавших в анкете рост и массу тела, другие данные пропускались).
Таблица 2. Информированность больных АГ о наличии факторов риска и осложнений АГ
Факторы риска
Осложнения АГ
Ожирение - 55,3% (по уточненным данным - 42,71%
по ИМТ, см. табл. 1)
Повышенный холестерин - 35,9%
Сахарный диабет - 14%
Другие заболевания - 9,4%
Подагра - 4,6%
Не знают - 22%
Почечная недостаточность - 36% Гипертонический криз - 30,9% Стенокардия - 23% Сердечная недостаточность - 14,5% Инфаркт миокарда - 10,2% Инсульт - 4,6%
Кровоизлияние в сетчатку - 4% Другие 3,7% Не знают - 5,4%
Рис. 4 Структура препаратов класса ИАПФ, принимаемых пациентами с АГ.
Квинаприл 1.9% Фозиноприл
3,8°/
Комбинированные препараты 4,6%
Эналаприл 66,6%
Рис. 5. Структура препаратов класса |3-адреноблокаторов, принимаемых пациентами с АГ.
Комбинированные препараты
7,5%
Атенолол 38%
Пропранолол 11,2%
гие р-адреноблокаторы (небиволол, бетаксолол, соталол, талинолол) пспользуются редко (их доля не более 2%). Фиксированные комбинации р-адрепоблокаторов представляют 7.5%.
Класс диуретиков. поданным опроса больных, представлен 6 МНН препаратов, при этом два препарата - ин-дапамид и гипотиазид - составляют 87% (рис. 6). Больные используют три торговых названия индапамида, среди которых 50% составляет генерик иидап ("Про. Мед.", Чехия) и 36% - оригинальный препарат "Арифон" (компания "Сервьс"). В класс диуретических средств, использующихся пациентами с АГ. попали такие препараты, как фу-росемпд, верошпирон, триампур и диакарб, которые пс относятся к рекомендуемым для лечения АГ. но могут быть оправданы наличием у больных сопутствующей сердечной недостаточности. Так, 14,5% опрошенных пациентов с АГ указали на имеющуюся у них сердечную недостаточность (см. табл. 1).
Класс антагонистов кальция, по данным опроса больных, представлен 5 МНН препаратов, при этом подавляющее большинство (около 77%) составляет I поколение - нифедипин => вераиамил => дилтиазем и меньшинство (около 10%) - их регардные лекарственные формы (рис. 7). Доля пролонгированных антагонистов кальция, относящихся к III поколению, невелика - 12,72%. Больные используют /ubi лечения -4 торговых наименования амлоди-пииа. Таким образом, суммарная доля всех длительно действующих антагонистов кальция достигает только 22.5%, а большая часть относится к препаратам короткого действия, которые не рекомендуется использовать для длительной терапии АГ, а отдаленная безопасность их не доказана.
К классу препаратов центрального механизма действия, используемых пациентами с А Г. относятся "устаревшие" лекарства (клофелии, допегит. адельфан-эзид-рекс, крисгепин,трирезид К) и агонисты I ,-имидазолино-вых рецепторов (моксонидии, рилмепидин). удельная до-
Рис. 6. Структура препаратов класса диуретиков, применяемых пациентами с АГ.
Спиронолактон
4,2% Триампур
0,3% Диакарб 0,3%
Фуросемид 8,3%
Рис. 7. Структура препаратов класса антагонистов кальция, принимаемых пациентами с АГ.
Дилтиазем SR 1%
Нифедипин SR 8,82%
Верапамил 29,16%
Рис. 8. Структура препаратов центрального механизма действия, принимаемых пациентами с АГ.
Рис. 9. Эффективность лечения АГ.
Неэффективное 2,67%
Малоэффективное 26,2%
Эффективное 67,15%
ля которых, однако, составляет только 5% (рис. К). К сожалению, 12% больных АГ продолжают применять "устаревшие" препараты, в категории которых доминируют клофелии и адельфан-эзидрскс. Поданным настоящего опроса, эти два препарата вошли в десятку наиболее используемых ГП (см. табл. 3).
Другие 1,4%
Клофелин 42,9%
Адельфан/ кристепин 50,3%
Моксонидин 2.8% ,
Рилменидин
2,6%
Таблица 3. Характеристика 10 наиболее часто применяющихся ГП
Препарат
% от общего количества принимаемых ГП
Энап
Эналаприл
Атенолол
Гипотиазид
Индап
Энам
Эгилок
Адельфан - эзидрекс
Диротон
Клофелин
17,90
15,67
12,59
12,14
6,79
6,42
6,35
5,92
5,79
5,63
Рис. 10. Частота обращения больных АГ к врачу.
1 раз в неделю 3,71%
Другое 7,6%
1 раз в 3-6 мес 34.14%
1 раз в месяц 23,41%
Оценкуэффективности гипотензивной терапии
проводили по уровню АД. На момент заполнения анкеты средний уровень АД у больных достиг 141.7/87,4 мм рт. ст., по у 57,7% больных уровень АД превышал рекомендуемое целевое значение (<140/90 мм рт. ст.). Самооценка больными эффективности проводимого лечения показала, что 67,15% из них считают лечение эффективным, ¿6,2% -малоэффективным и 2,67% - неэффективным (рис. 9). Значит, треть пациентов требуют повышенного внимания врачей для выяснения причин неэффективною лечения и коррекции гипотензивной терапии. В целом 88,2"», больных удовлетворены оказываемой помощью по лечению АГ.
Как часто бпгьные сАГ обращаются ла помощью к врачам в реа. и,поп практике
Данный вопрос изучался в анкетах пациентов и оказалось, что 27% ежемесячно посещают врача, 34% - только 1 раз в 3-6 мес, а 31% - крайне редко обращается к врачу (рис. 10), что не способствует проведению эффективной гипотензивной терапии.
Нами анализировалась не только частота обращения пациентов с АГ к врачу, но также цель посещения. Так. 42% больных обращаются к врачу по поводу лечения, 434"" -для проведения обследования, включая измерение АД (рис. 11).
В 97% случаев пацие> ггы получают рекоменда! и»и 1 ю лечению, включая рекомендации по режиму дозирования и особенностям приема ГП, о возможных нежелательных эффектах, тактике применения ГП при высоком уровне АД (рис. 12).
Не менее важным для достижения эффективности лечения АГ является умение больных проводит!, самокон троль уровня АД. Около 40% больных проводят самостоятельное измерение АД, и еще 33% привлекают к измерению АД других лиц; однако 12% больных вообще не измеряют у себя АД (рис. 13).
Неблагоприятные явления ГП. В анкете фармакоэ-пидемиологического исследования ПИФАГОР II нашли отображение вопросы безопасности ГП. Большинство пациентов хорошо переносят ГП, 75,5% больных не испытывают неблагоприятных явлений при лечении АГ, однако 21,6% пациентов указали на конкретные и беспокоящие их побочные лекарственные явления, которые они связы-
Рис. 11. Причины обращения пациентов с АГ к врачу.
Другая 3% Изменения в Получение больничного листа 4.2%
проводимом —, . лечении \ 1
10,4% \ ^^ Получение \г рекомендаций
Проведение другого обследования ^^НРРВ • \ по лечению ¿•Д 31,6%
10,7%
Направление на
госпитализацию 7,2% Измерение давления 15,2% Исследование ЭКГ 17,5%
Рис. 12. Характер рекомендаций врача по лечению.
Очередность приема лекарств, если их несколько 4,79%
Предупреждает о побочных эффектах 15.37%
Не дает рекомендаций 2,9%
Прием лекарств до/после еды 16,46%
Объясняет время для приема лекарства 28,29%
Что делать при высоком давлении 22,2%
Рис.
#
и" <
ф 3
13. Умение проводить самоконтроль АД.
40.5
29.2
32.9
1
п
г
I
31 е £
!!§ ; ° * , 3
вали с приемом гипотензивных препара тов.
Неблагоприятные эффекты встречаются чаще у пациентов, болеющих АГ длительно - 6-10 лег. Большинство неблагоприятных реакций (70%) развивается у пациентов, принимающих лекарства по потребности (при повышении АД или плохом самочувствии).
При появлении неблагоприятных эффектов больные чаще обращаются к врачу. Так, из всей популяции ПИФАГОР II хотя бы 1 раз в неделю обращались 3,71% пациентов. а с побочными эффектами - 5%; 1 раз в месяц - 23,41 и 32% соответственно (см. рис. 10).
При политерапии вероятность разви тия неблагоприятных реакций имеет выраженную экспотенциальную тенденцию к увеличению. Так, у 21% пациентов разовьется хотя бы один побочный эффект при приеме одновременно двух ГП, у 27% - трех ГП, 38% - четырех, 42% - пяти и 49% - шести препаратов.
Больные описали 63 типичных побочных эффекта. Все неблагоприятные побочные реакции, указанные пациентами, относились к реакциям типа А - неблагоприятные эффекты, связанные с действием самого препарата (несе-
Таблица 4. Частота встречаемости неблагоприятных лекарственных явлений гипотензивной терапии
Неблагоприятные побочные явления Частота
встречаемости, %
Со стороны центральной и 18,1
периферической нервной системы
Со стороны пищеварительной системы 4.9
Со стороны сердечно-сосудистой системы 4,6
Со стороны дыхательной системы 2.9
Дерматологические реакции 0,8
Со стороны органов чувств 0.6
Аллергические реакции 0,5
Прочие 0,4
Со стороны костно-мышечной системы 0.2
Со стороны мочевыделительной системы 0,2
Со стороны эндокринной системы 0,1
рьезным, до:«»зависимым, часто возникающим во время приема лекарственного средства и предсказуемым). Все они были выявлены в клинических дорегистрациопных испытаниях и описаны во вкладышах в упаковку. Чаще всего неблагоприятные эффекты встречались со стороны центральной и периферической нервной системы (табл. 4).
Так, со стороны центральной и периферической нервной системы больные чаще отмечали головные боли (вероятность появления 7%), головокружение (4,6"..) и слабость (3.3%); пищеварительной - тошноту (2,1%) и <;г-хость во рту (1,1%); сердечно-сосудистой - боль в обмети сердца (0,16%), сердцебиение (0,08%), артериальную гипотонию (0,07%) и приливы (0,05%); дыхательной сг-хой кашель (2%) и одышку (0,6°..). Из дерматологических реакций больные чаще указывали па кож ный луд (0,29%) и усиление потоотделения (0,29%.); со стороны органов чувств - нарушение зрения (0,55%.). Аллергические реакции встречались редко - в 0,47" . случаев.
Стоимостные характеристики терапии АГ. Представляют интерес вопросы обеспеченности больных ГП и их экономические возможности, что нашло отражение в анкетах.
Самостоятельно покупают ГП за полную стоимость 75% больных, и еще для 6% ГП получают их родственники (рис. 14). В реальной практике бесплатно/со скидкой лекарства получают только 15% пациентов с АГ.
На вопрос о количестве ежемесячных расходов на приобретение ГГ173% больных назвали сумму до 500 руб.. при этом 38,92% тратят oí' 200 до 500 руб. Свыше 500 руб. мо-гут позволить себе 17,69% больных. Лишь 4,53% опрошенных пациентов могут израсходовать на свое лечение более 1000 руб. в Месяц (рис. 15).
В исследовании ПИФАГОР II были рассчитаны стоимостные показатели лекарственной терапии АГ в РФ при 100% комплаентности к лечению. Для этого использовались оптовые цены препаратов одной из самой крупной дистрибьюторской фирмы "ЦВ Протек" на 27.02.2004 г. (курс 29,08 руб./í США) [6], которые не учитывали всех торговых наценок аптечной сети и посредников. Так. по оценкам специалистов, средняя розничная наценка по России составляет 30% |7|. При отсутствии данных по дозам и количеству приемов сведения пропускались. Если в опросниках больные указывали количество приемов в день, то в качестве расчетных брались наименьшие дозы и цены. За базовую стоимость препаратов, указанных больными из МИН, выбирались предложения наиболее недорогих генериковых компаний.
Авторы отчета подчеркивают, что полученные результаты занижены и служат лишь полезной ориентировкой в вопросах затрат пациен тов на гипотензивные препараты.
Популяция больных, охваченных фармакоэпидемиоло-гичсским исследованием ПИФАГОР II (3798 человек), потратила (при 100% комплаентности) в оптовых ценах "ЦВ Протек" в год на терапию АГ в среднем более 243,7 тыс. $ США. а на одного пациента в среднем 64,18$ США или 1866 руб. в год (около 155 руб. в месяц). Однако следует
Рис. 14. Пути приобретения ГП пациентами с АГ.
Покупают
родственники Другое
5,92% V
1,13%
I Участвую в исследованиях
к } и/или лечебных программах
Получаю в аптеке \ / 1,56%
со скидкой
4.85%
Получаю
бесплатно
11,73% / Покупаю в аптеке
Ш Г--- 62,05%
Имею льготы, но N
покупаю за полную
стоимость
12,75%
Рис. 15. Характеристика ежемесячных расходов на приобретение ГП.
Более 1000 руб. Нет ответа 4,53% 2,98% Г не трачу вообще 6,53%
200-500 руб. 38,92%
Менее 100 руб. 10,56%
500-1000 руб. 13,16%
100 200 руб. 22,8%
сделать поправку на комплаентноетъ. Как уже было сказано, лишь 62% больных АГ в РФ проводят постоянную и длительную гипотензивную терапию. Соответственно на одного больного приходится в оптовых ценах в среднем около 39,8$ США, или 1 150 руб. в год (около 96 руб. в мес). »ти данные согласуются с характеристикой ежемесячных расходов больных на приобретение ГП (см. рис. 15).
Наибольшие затраты приходятся на ИАГ1Ф - 51%. Другие классы препаратов (диуретики, антагонисты кальция и (J-адреноблокаторы) практически равнозначно распределились по затратным показателям. На их долю прилилось около 42% (табл. 5).
Лидеры фармацевтического рынка препаратов для лечения АГ ИАПФ. В денежном эквиваленте энала-прил занимает доминирующее положение (около 56% трат больных АГ на лекарства). Энап (фирма "КРКА") -"фаворит" ГП в исследовании ПИФАГОР.
Другие ИАПФ (лизинопрЩ => шптоприл => периндо-прил =>фозинопрШ1 => кшашприл =*>моэксиприл =>спира-npwi => транда'шприл) "бер\т из кармана" потребителя не более 30% имеющихся у больных материальных средств (рис. 16).
Второй по объему продаж ИАПФ - генериковый лизи-ноприл диротон (фирма "Гедеон Рихтер"), огромные маркетинговые усилия позволили широко внедрить сто в РФ.
При анализе минимизации годовых затрат (cost/minimization analy.sis/CMA) на терапию АГ ИАПФ картина получилась следующая. Самые дешевые ИАПФ, распределенные по МИН. - это генерики эмалаприла. Далее но возрастанию стоимости следуют каптоприл => лизиноприл => фозинонрип => MtMKCunpwi => квинаприл => нериндонрил
cnupanpwi => трандипаприи. При анализе торговых наименований ситуация выстроилась следующим образом: >huvianpiui => Пнворил => Каптоприл =>Энам =>Нер-липрил =>.)нап =>.)днит =>Лизорил => Диротон => Ка потен => Моноприл => Ренитек =>Можс => Аккупро =>Г1ре-стариум => Квадроприл => 1'оптен.
Однако, поданным исследования ПИФАГОР, большинство пациентов с АГ (73%) могут себе позволить на лече-
Таблица 5. Классы препаратов и затраты на них в год больными, участвующими в исследовании ПИФАГОР II
Класс препаратов
Стоимость в год, $ США
Доля, %
Ингибиторы АПФ 124 238
Диуретики 35 489
Антагонисты кальция 34 580
(1-Адреноблокаторы 31 668
Препараты с центральным 10 319 механизмом действия
Комбинированные препараты 5 414
Блокаторы рецепторов АТН 1371
и-Адреноблокаторы 663
Итого... $243 742
50,97 14,56 14,19 12,99 4,23
2,22 0,56 0,27
Рис. 16. Ингибиторы АПФ. Денежное выражение в год.
Фозиноприл 6,36%
Квинаприл 4,1%
Периндоприл 8,95%
Каптоприл 9,84%
Лиэиноприл 11,39%
Трандолаприл 0,19%
ние А Г в месяц не более 500 руб. В эту ценовую нишу попадают лишь некоторые препараты из класса ИАГ1Ф:
• талаприл - эналаприл (много производителей), ин-ворил ("Ранбакси Лабораториес"), энам ("Др. Редди'с Ла-бораториес"), берлиприл ("Берлин-Хеми"). эиап ("КРКА"), эднит ("Гедеон Рихтер");
• каптоприл - каптоприл (много производителей), ка-потен ("Бристоль-Майерс Сжвибб"/"Акрихин");
• лизиноприл - лизорил ("Ипка Лабораториес") и диро-тон ("Гедеон Рих тер").
Диуретики занимают второе место в затратах на терапию АГ (см. табл. 5). Класс диуретиков представлен 7 препаратами. Иидапамид стал лидером по объему продаж диуретиков - более 62% объема от всех диуретических средств для лечения АГ, "потеснив" с рынка другие диуретики - гипотиазид, верошпирон. фуроссмид и т.д. (рис. 17). Наиболее больший объем продаж приходится на ари-фон ("Сервье").
При СМА-анализе терапии АГ диуретиками картина распределилась следующим образом. Диуретики, распределенные по МНН, - фуросемид, далее следуют ацетазо-лам-ид => гидрохлортишид/триамтерен => спироналок-тои =>иидапамид =>гипотиазид => верошпирон. 11ри анализе торговых наименований ситуация повернулась в другую сторону: Ф\>росемид=>Лазикс =>Диакарб => Триам-пур-композитум => Апъдактон=* Индапамид => Индап => Птотиазид => Верошпирон =>Арифон.
Однако большинство пациентов АГ мслут себе позволить ;гиш1> следующие диуретики:
• индапамид (много производителей);
• индап ("Про.Мед.", Чехия);
• гипотиазид,
• а также фуросемид, лазикс, альдактои, диакарб. триам-пур-композтум и верошпирон, которые не относятся к рекомендуемым для лечения АГ, но могут быть косвенно оправданы наличием у больных сопутствующей сердечной недостаточности.
Антагонисты кальция занимают третье место в затратах на терапию АГ (см. табл. 5). Рынок антагонистов кальция по МНН представлен 6 препаратами (рис. 18). Благодаря усилиям сотрудников компании "Пфайзер" наибольшие затраты приходятся на амлодипин около
Рис. 17. Диуретики. Денежное выражение в год.
Гидрохлортиазид, триамтерен 0,13% Спироналоктон 0,1%
Ацетазоламид
0,07% фуросемид 0,38%
Верошпирон 4,68%
Рис. 18. Антагонисты кальция. Денежное выражение в год.
Нифедипин 26,31%
Верапамил 15,28%
Дилтиазем 7,05% Фелодипин 0,49%
45,22% - иорваск ("Пфайзер") и нормодипин ("Гедеон Рихтер").
При СМА-анализе по МНН на терапию АГ антагонистами кальция получилась следующая картина ■.нифедипин => верапамил дилтиазем => фелодипин => амлодипин => лацидипин. При анализе торговых наименованиеI ситуация следующая: Нифедипин => Пикардия => Верапамил => Кордафеи => Кордафпекс => Коринфар => Финоптин => Дилтиазем => Кордипин => Нифекард => Амловас => Изо-птин => Кал чек => Нормодипин => Адалат => Плендил =*> Лаципил Алтиазем РР => Норваск.
Однако большинство пациентов с АГ (73%) могут себе позволить лишь антагонисты кальция из группы:
• нифедипина - нифедипин (много производителей), никардия ("Юник Фармацевтикалс Лабораториес"), кор-дафеи ("Польфа"), кордафлекс ("Эгис"), коринфар ("АВД"), кордипин ("КРКА"). нифекард ("Лек");
• верапамила - верапамил (много производителей), финоптин ("Орион Корпорейшен");
• дилтиазема - дилтиазем (много производителей).
Р-Адреноблокаторы занимают четвертое место в затратах на терапию АГ (см. табл. 5). Лидерами являются мс-топролол и бисопролол - более 60% затрат пациентов на р-адрепоблокаторы (рис. 19). Другие препараты распределились следующим образом: небивалол=> атентол => бетаксалол => пропранолол => соталол => талинолол.
Наибольшие затраты пришлись па эгилок ("Эгис") - он вошел в 10 наиболее часто назначаемых ГП (см. табл. 3) и небилет ("Берлин-Хеми").
При СМА-анализе терапии АГр-адреноблокаторами получилась следующая картина. Самые дешевые р-адреноб-локаторы, распределенные по МНН: атенолол => пропранолол => метопралол => талинолол => соталол => бисопролол => бетаксалол => небиволол. При анализе торговых наименований ситуация такова: ХаГшотеи => Анаприлгш => Атенолол => Эгилок =>Метопролол => Метокард =>Кор-данум => Обзидан => Со>палекс => Корвитол => Конкор => Сотагексал =>Локрен => Беталок => Небилет.
Однако большинство пациентов АГ могут себе позволить лишь р-адрсноблокаторы из группы:
Рис. 19. (З-Адреноблокаторы. Денежное выражение в год.
Пропранолол
1 _______ Талинолол
Соталол
0,97%
Метопролол 31,15%
Бисопролол 31,07%
Рис. 20. Препараты с центральным механизмом действия. Денежное выражение в год.
Трирезид К. 2,37%
Кристепин
3,15% Клофелин 3,43%
Дигидралазин, гидрохлортиазид, резерпин 14,64%
Метилдопа 1,93%
Молсидомин 0,46%
• штнолапа - хай потен ("Хикма Фармацевтикалс"), атенолол (много производителей);
• пропранолола - анапрнлип ("Акрихин") и обзидан ("Исис Фарма");
• метопролола - эгилок ("Эгис"), метопролол (много производителей), метокард ("Полфарма"), корвитол ("Берлин-Хеми");
• тапинолола - корда нум ("АВД");
• соталола - соталеке ("Бриетоль-Майере Сквибб");
• бисопролола - коикор ("Мерк").
Препараты с центральным механизмам действия несущественно влияют на стоимость терапии АГ около4% затрат на все препараты (см. табл. 5. рис. 20). 11а-иболее затратным оказалсярилмепидии (альбарел. фирма "Эгис").
При анализе минимизации годовых затрат по торговым наименованиям на терапию АГ препаратами центрального действия ситуация сложилась следующая: Клофелин => Адельфап-Эзидрекс => Кристепин =» Трирезид К => Сиднофарм =>Допегит =>Физиотенз => Альбарел.
Однако многие пациенты с АГ могут себе позволить лишь "устаревшие" препараты: клофелин, адельфан-эзид-рекс, кристепин, трирезид к, а из агонистов 1 (-имидазоли-новых рецепторов только сиднофарм ("Фармахим").
На долю комбинированных препаратом приходи тся всего около 2% затрат пациентов на терапию АГ (см. табл. 5, рис. 21). Наиболее весомые затраты приходятся на шхпипрел ("Сервье"). Другой препарат тенорик ("\Ликл"), занимает 34% затрат больных на комбинированные препараты для лечения АГ.
При анализе минимизации годовых затрат по МНН на терапию АГ комбинированными препаратами картина получилась следующая: атенопол/хлорпшлидон => инда-памид/периндоприл => эпалапрШ1/гидрохпартиазид => гидрохлортитид/лосартаи. При анализе торговых наименований ситуация повернулась в другую сторону: Теио-рик =*> Налипрел Ко-ренишек =>Гнзаа/>.
Рис. 21. Комбинированные препараты. Денежное выраже-
ние в год.
Эналаприл/
гидрохлортиазд
2,63%
Гидрохлортиа-
зид/лосартан"
6,81%
Атенолол/ Ш V
хлорталидон V /
34,18% Й Индапамид/
' * периндоприл
56,38%
Рис. 22. Блокаторы рецепторов ДТП. Денежное выражение
в год.
Эпросартан
31,41% /
1 Лосартан
V Н 68,59%
Однако большинство пациентов АГ могут себе позволить только комбинацию агпеншш/хгюрталидон - тст ю-рик ("Инка").
На б'шкаторы рецепторов АТП приходится всего 0,6% затрат на терапию АГ (см. табл. 5). Наибольшая стоимость - у лосартана (козаар, фирма "Мерк. Шарп и До-ум"). Эпросартан (теветен, фирма "Солвей Фарма") занимает около 31% трат населения на блокаторы рецепторов АТИ (рис. 22).
При анализе минимизации годовых затрат на терапию АГ блокаторами рецепторов АТН картина сложилась следующая. Самый дешевый блокатор рецепторов АТП, применяемый для лечения АГ. - эпросартан (теветен. фирма "Солвей Фарма").
К сожалению, блокаторы рецепторов АТП не вписываются в финансовые возможности большинства пациентов с АГ.
а-Адреноб.локаторы. Назначают их редко, поэтому они занимают мизерную нишу фармацевтического рынка гипотензивных средств (всего 0,27%) и представлены до-ксазозином кардура ("Пфайзер"), 80,74, и тонокардин ("Плива"), 19,3%. Тонокардин - наиболее дешевый им этого класса ГП.
а-Адреиоблокаторы также не вписываются в финансовые возможности пациентов с АГ.
Общие выводы и рассуждения
Часть 11 ред ста Ш1 с и н ы х исследователе ких материалов фармакоэпидемиологического исследования ПИФАГОР II указала на существующие недостатки и проблемы в медикаментозной терапии АГ в РФ и отличия от других стран, таких как страны Европейского сообщества и США. рекомендации которых широко используются российской медицинской общественностью. Сравнение результатов двух опросов (ПИФАГОР I |1| и ПИФАГОР II ¡данная статья!) позволило выявить общие тенденции и различии в использовании гипотензивных препаратов.
В фармакоэпидемиологичсском исследовании ПИФА-Г( )Р II была опрошена репрезентативная популяция больных АГ. Средний возраст больных АГ составил 57 лет. Около половины больных имеют многолетний стаж заболевания. Большинство опрошенных больных АГ сообщают
о наличии у них факторов риска, причем половина пациентов имеет более одного фактора риска; чаще встречается ожирение. Наиболее частые осложнения ЛГ - почечная недостаточность, гипертонические кризы и ИБС. Практически все больные принимают Гипотензивную терапию, но лишь 62% из них проводят ее постоянно и длительно, и только 42% достигают целевого уровня АД. Большинство больных получают терапию по рекомендации врача, лишь 10% самостоятельно принимаю-! решение о своем лечении. Треть больных принимают ГП только по потребности - при плохом самочувствии и повышении уровня АД Имеете с тем большинство опрошенных в течение последнего месяца принимали ГП. До 82% больных принимают более одного ГП - в среднем 1,7 ГП на 1 больного.
Подавляющее большинство больных с АГ демонстрируют высокую мотивацию для обращения к врачу.
Сопоставление таких показателей, как доля больных с АГ, принимающих постоянную гипотензивную терапию, достижение целевого уровня АД с компетентностью и мотивацией больных, их самооценкой эффективности лечения. свидетельствует о том, что более трети пациентов требуют повышенного внимания врачей для выяснения причин неэффективного лечения и коррекции гипотензивной терапии.
Улучшить контроль за уровнем АД можно. Во-первых, каждый врач должен обучить пациента измерению АД дома. Во-вторых, больной должен купить аппарат для измерения АД. Эти меры помогут улучшить индивидуальный контроль за АГ, в том числе самоконтроль больных, повысить мотивацию больных к лечению, к достижению условных значений АД и в результате снизить частоту осложнений этого серьезного заболевания.
Анализируя общую структуру ГП, используемых врачами и пациентами, необходимо отметить сопоставимость результатов ПИФАГОР I и ПИФАГОР II. Так, центральное место среди различных классов ГП занимают ИАПФ. Существенно меньшая доля остальных трех классов ГП: ß-ад-реноблокаторов, диуретиков и антагонистов кальция.
ИАПФ - лидеры среди гипотензивных препаратов. Эна-лаприл - базовый ИАПФ. Результаты ПИФАГОР I не позволяли интерпретировать столь высокую приверженность врачей к назначению ИАПФ. В исследовании ПИФАГОР II была получена недостающая информация по характеристике больных, обращающихся к врачам. По данным опроса пациентов, было установлено, что около трети из них имеют осложнения, которые являются показанием к использованию ИАПФ. Однако все равно такая высокая интенсивность использования ИАПФ может быть оправдана лишь косвенно.
Из класса ß-адреноблокаторов атенолол и метоп рол ол больше всего предпочитаются как врачами, гак и больными АГ (более трети назначений ß-адреноблокаторов). Другие ß-адреноблокаторы используются редко.
В классе диуретиков доминируют гипотиазид и инда-памид.
Анализируя структуру класса антагонистов кальция были выявлены неблагоприятные тенденции в реальной практике лечения больных. Подавляющее большинство антагонистов кальция составляют препараты I поколения - короткого действия, однако их не рекомендуют использовать для длительной терапии и их отдаленная безопасность не доказана. Доля антагонистов кальция пролонгированного действия, которые рекомендуются для длительной гипотензивной терапии, составила лишь четверть из всех назначений антагонистов кальция. Доля антагонистов кальция III поколения невелика, основной представитель - амлодипин.
Сходные результаты получены по частоте назначения врачами препаратов с центральным механизмам действия и частоте применения их пациентами с АГ. Так, 13% больных АГ продолжают применять "устаревшие" лекарства. Другие препараты с центральным механизмом действия - агонисты 1,-имидазоловых рецепторов (моксони-дин и рилменидин) - используются чрезвычайно редко.
Ипокаторы рецепторов ATII и и-адреноблошторы ис-пол ьзуются редко.
Хорошо переносят I'll 75,5% пациентов, однако 21.6% пациентов указали на конкретные и беспокоящие их побочные лекарственные явления. Неблагоприятные эффекты встречаются чаще у пациентов, длительно болеющих АГ. 70% неблагоприятных реакций развивается у пациентов, принимающих лекарства по потребности. При появлении неблагоприятных эффектов больные чаще обращаются к врачу. При политерапии вероятность развития неблагоприятных реакций имеет выраженную экспо-тенциальную тенденцию к увеличению. Больные описали 63 типичных побочных эффекта ГП. Все неблагоприятные побочные реакции относились к реакциям типа А. Чаще всего неблагоприятные эффекты встречались со стороны центральной и периферической нервной системы. Чтобы более точно определить взаимосвязь конкретных ГП со встречаемостью неблагоприятных побочных реакций, необходимо провести специальное фармакоэ-пидемиологическое исследование безопасности применения ГП.
Около половины затрат на гипотензивную терапию приходится на ИАПФ. Экономические возможности пациентов с АГ в российских условиях скромные - 15"., больных АГ в РФ получают ГП бесплатно и/или со скидкой. I Ia вопрос о количестве ежемесячных расходов на приобретение ГП 2/3 больных назвали сумму до 500 руб. (в рознице). Лишь около 5% опрошенных пациентов могут израсхс >довать i ia свое лечение более 1 ООО руб. в месяц. В среднем больной АГ в РФ тратит в оптовых ценах около 40-64* США в год (3,3-5.31 США в месяц). В эту "покупательскую корзину" попадают только недорогие, "устаревшие" либо дженериковые препараты из классов: ИАПФ -эналаприл, каптоприл и лизиноприл; диуретиков - инда-памид и гипотиазид; антагонистов кальция - нифедипин, верапамил и дилтиазем; ß-адреноблокаторов - атенолол, пропранолол, мстопролол, талинолол, соталол и бисо-пролол; препаратов с центральным механизмом действия лишь "устаревшие" препараты, низкая цена которых "подкупает" многих больных. Из комбинированных препаратов наиболее доступна для пациентов комбинация атенолол/хлортал идон.
Таким образом, подавляющее большинство пациентов с АГ в России по своим финансовым возможностям MOiyr себе позволить только дженерики и/или малоэффективные или "уст аревшие" препараты.
На российском фармацевтическом рынке большинство фармацевтических фирм в своих маркетинговых планах, а также разработчики рекомендаций ВНОК но профилактике. диагностике и лечению АГ должны учитывать ограничение покупательской способности российского общества (ориентир - 5-8$ США в месяц в оптовых ценах на одног о пациента с АГ). Препараты с ценой, превышающей этот диапазон, будут предназначены лишь для узкой популяции больных.
Результаты проведенного исследования показали, как выглядит лечение АГ в РФ в реальной клинической практике. Часть пациентов получают вполне адекватное лечение, однако на большом проценте респондентов виден "отпечаток" российских социально-экономических условий. Даже при доступности в аптечной сети современных эффективных препаратов продолжают использоваться малоэффективные "лекарства для бедных", т.е. те препараты, которые следовало бы "удалить" с российского фармацевтического рынка, но. к сожалению, это пока не претворяется в жизнь.
Для того чтобы ответить на другие вопросы, связанные с терапией АГ, и определить необходимость включения/исключения препаратов в/из национальных рекомендаций тех или иных ГП, назрела необходимость проведения полномасштабного всероссийского фармакоэ-пидемиологического исследования эффективности и бс-зопасности применения тех или иных классов и отдельных групп ГП, а также изучения терапевтической эквива-
лентности различных лекарств для лечения АГ с учетом фармакоэкономической составляющей терапии в РФ. Для этого следует разработать протоколы исследований, ва-лидировать соответствующие опросники как для врачей, так и для больных (или адаптировать зарубежные) и внедрить их в России с широкой публикацией полученных да н н ых и ссл едова н и й.
Мы будем надеяться, что фармакоэпидемиологическос исследование ПИФАГОР дасг некоторые ориентиры в разработке Национальных рекомендаций и реализации Федеральной целевой программы по профилактике и лечению АГ.
ву В.К., Савиновой В.В., Савинову И.Е., Светашкову Т.П., Серову В.А., Сидоренко В.А., Слюсарь Т.А., Соколову И.М., Стальцеву М.Т., Сулейманову С.Ш., Сусликову A.B., Тармо-нову Л.Ю., Терещенко С.Н., Ткачевой Т.И., Трусову В.В., Ура-ковой АД, Уткину В.А., Фатенкову В.Н., Филиппенко Н.Г., Филоненко ГС, Фокиной Е.Т., Фокиной Е.Г., Хохлову АЛ.. Чащину A.B., Черкашиной АЛ.. Чернову Ю.Н., Чуршину АД, Шалаеву СВ., Шапошнику И.И., Шатрову Н.В., Шепелеву E.H.. Шилкипой H.H., Шинкаревой С.Е., Шляхто Е.В., Штегману O.A., Ягоде A.B., Яковлеву H.A., Ярмоленко Л.В., Яхонтову ДА. и многим другим врачам и членам Российского общества клинических исследователей.
Мы выражаем благодарность всем специалистам - «»исследователям и соавторам отчета, принимавшим носильное участие в исследовании ПИФАГОР:
Абросимовой В.Н.. Аминевой Н.В.. Амировой Н.Б., Арт амоновой М.Н., Атаевой М.Г., Баженову И.О., Баталину В.А., Ба-тудаевой Т.Н., Батурину B.A., Бекулову Т.В., Борисову Г1.С.. Борисову ГС, Боровковой H.H., Букле щепу И.М.. Бурбелло А.Т., Быкову Г.И., Волкову Л.И., Галашевской Л .А., Галяутди-нову Г.С., Гончаренко Л.В., Горб Г.И., Еловикову Н.В., Ждаки-ну Н.В., Жмеренецкому К.В., Зырянову Т.С., Иванову Н.В., Казакову И.А., Камориой Е.А., Карпову О.И., Карпову P.C.. Кастаиаяну A.A., Кацу Я.А., Келареву E.H., Керлакову К).В., Кетовой ГГ., Колпакову М.А.. Коноваловой СМ., Коиради Е.( )., Коркиной Е.В.. Коротковой Ю.В., КоцуЯ.И. и Поцу Х.З., Кочемасову В В., Кратнову А.Е., Крюкову H.H., Кузину В.Б., Латфуллину И.А., Лещинскому Л.А., Лукъянчиковой В.Ф.. Макарову Т.В., Маркову В.А., Матвеевой С.А., Медведеву И.В.. Мсдникову О.И., Мезенцеву Н.С., Миллеру О.П., Минаеву Н.В.. Мирошенкову П.В.. Модиовой И.О.. Мордовниу В.Ф.. Морутову Т.В.. Мясоедововой С.Е., Недедову Е.А., Недогоде СВ., Одиянновой Е.Г., Олейникову В.»., Олейникову М.В., Омарову Ш.М., Онищенко Е.Г.. Островскому А.Б., Павлову Т.Н., Петрову М.М.. Пикуш В.Ф., Подзолкову В.И., Подхомут-никовон В.М., Поздняковой В.А . Полятыкину Т.С.. Прибы-лову H.H.. Пьянкову В.А., Реброву А.П., Резник H.H., Рязако-
Митература
1. Проект Второго не/¡осмотра рекомендаций ВН( Ж по профи -мистике, диагностике и лечению артериальной гипертешии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004; 3 (3): ч.1.
2.Леонова МЛ. ВелоусовДЮ. Аналитическая группа исследования ПИФЛП )Р. Первое российское фармакоэпидемичюгическся' исследование артериальной гипертонии. Качественная клин, практика. 2002; 3:4~7-53.
3. Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению apmepuevibHOù гипертонии. Всероссийское научное общество кардиологов. Российский национальный конгресс кардиологов, Москва. / / октября 2001 г. tnvii \cardiologni/med-ical/recom artfsjipjnsp
■4. World Health < irganization/lntemalional Society of Hypertension Guidelines for the Management oj Hypertension, \VH( )/l.SII Guidelines Subcommittee. ¡999.
5. The Secenth Report oj Joint National Committee on the Pretention. /k'tection. Evaluation, and Treatment oj High Bhxxl Pressure. 2003. National Institutes of Health. National Heart. !.шщ and Blood Institute Report.
6. Прайс-лист "ЦВ Протек". ;ta 27.022004 л irinrpmtek.m Крести некий К) А Фармрынок России в 2003 г. Факторы развития. ( к новные тенденции. 15-22 февраля 2004 г. Мальдивские острова. Международный семинар "Российское здравоохранение и фармацевтический рынок: пути развития". Фармацевт, вести. 9 марта 2004: 9 (330).
