CC BY
63
2009 июнь-июль РШШ1ШМ
Н.Б.СИДОРЕНКОВА, А.В.МАНУКЯН, Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул
Фармакоэпидемиология
артериальной гипертонии
Рациональная фармакотерапия артериальной гипертонии решает стратегическую задачу вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и снижения смертности от них [8, 10]. При этом в российской практике лечения артериальной гипертонии продолжают применяться устаревшие лекарственные средства (ЛС) [1, 2, 6], недостаточно используются селективные, пролонгированные препараты [3, 7]. Кроме того, зарегистрированы различия в номенклатуре лекарств, назначаемых врачами и принимаемых пациентами [4]. В связи с этим мониторинг врачебных назначений и определение рейтинга продаж антигипертензивных ЛС в Алтайском крае представляются весьма актуальными.
В соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов для медикаментозной терапии гипертонии допускается использование 7 основных классов антигипертензивных препаратов, которые имеют сопоставимую гипотензивную эффективность [5]. К препаратам первого ряда врачи многих стран относят ингибиторы
АПФ и антагонисты кальция [9, 11—14]. Целью проведенного исследования было изучение структуры врачебных назначений антигипертензивных ЛС в лечебных учреждениях Алтайского края и определение ее соответствия современным рекомендациям, а также рейтингам продаж.
Для этого был проведен ретроспективный анализ источников первич-
ной медицинской документации пациентов с артериальной гипертонией, обратившихся в лечебно-профилактические учреждения Алтайского края в 1999—2007 гг. Анализу было подвергнуто 4110 амбулаторных карт и историй болезни в Барнауле, Бий-ске, Ново-Алтайске, Рубцовске, а также в 15 центральных районных больницах Алтайского края. В исследование было включено 4009 карт, оформленных по специально разработанной схеме. Среди пациентов было 37,5% мужчин и 62,5% женщин в возрасте от 30 до 75 лет. Артериальная гипертония 1—2 степени была диагностирована у 80% пациентов, 3 степени — у 20% пациентов. Длительность заболевания была различной — от 1 года до 20 лет. Среди зарегистрированных факторов риска наиболее распространенными были гиперхолестеринемия, ожирение, сахарный диабет, а также поражение органов-мишеней в виде ангиоретинопатии и гипертрофии миокарда
РИСУНОК 1
I Структура назначений I антигипертензивных ЛС в 2005 г.
I------Эняп--------1
100
80
60
40
20
Индапамид
Гипотиазид
Энам
Эднит
Атенолол Эналаприл
2 т о =1 "О О л О із Престариум
Эгилок Моноприл
Конкор
Капотен
Метокард
Диротон
^Тордипинл^^ I Коплипин____
Верапамил
Кордафен-ретард
Норваск
Калчек
Нормодипин
Кордипин-ретард
Каптоприл
„ , Ингиби- Антагонисты
Диуретики в-блокаторы торы АПФ кальция
Ренитек
20 -29 СЕНТЯБРЯ
2009 г.
ГфЙПЛСПСПВ і' Чіїннн
у.'і К:п.іі/.У.гл .і
І
VI МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОНГРЕСС
ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА И РЕАБИЛИТАЦИЯ
I ЦЕННЫЙ съезд РОССИЙСКОГО ОБ1ЩЮП№ ВРАНЕЙ
восстановительной медианы
В прргррыуе Конгресса:
- ВвганннтшыпнначюфрпмюмЬ нщщшяя рибдощн м
II рфЖТН <а .!>( н С П|К« ■ ОМЮМЙ л НТО п:н>ЧН (НРС’&ещЛ90Ц>Ы*«
V зщщл дечнш (тр^да:
инк и ри^п.мга нкчагпш^ глучігін ш гріфсмід:“И ,■ -рпф^гіспяииіА іьг- '[ишлптэллсззк-нос^Ф'фигдтоикгс.пи^м 'її*** и-гтои;;
Вссг'лш^іьюс' іч-:ііі: (щмчвы нс| и рсаБигнш/п
ссіїї •-.} толк аі^хиіи їй пщік н итстришь (тсуиі. гсірпї чшвдш га^И'Ліяич^^Внгьняи-їікиїлзпїі'втї эгеэадм по'икіг/ яппюі і5*ійї-н а н ргй*ііц0Іі*И|КГН0н ни. иг, ' г ЛИтДОнЙфйМи ДОЛМА НІГШИ П№Ь[И ГК* Мф*й ЩЦийММ чкюмйіеща-г^.
ДОПЦПЮТЕЛЬ^ЛЯ
*ЧР"Г НІ Ж Я. ЦІЇ .■
Ги щЛИЇ.ҐЛО¥П)к.Лі
. . . _ ис.:
ЛОТЇііЄДОКІІіЬЛ ПІ
34
ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
РЕМЕОиШ 2009 июнь-июль
левого желудочка. Наиболее частыми ассоциированными заболеваниями были острый инфаркт миокарда и стенокардия, дисциркуляторная энцефалопатия, острое нарушение мозгового кровообращения или транзи-торные ишемические атаки в анамнезе. Согласно стратификации риска по рекомендациям ВНОК (2004 г.) 12% пациентов имели умеренный риск, 36% больных — высокий риск, 52% — очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.
Дополнительно был проведен анализ продаж антигипертензивных ЛС одним из крупнейших дистрибьюторов края «Россибфармация», а также сетью коммерческих аптек «Губернский лекарь» и «Скорая помощь» городов Барнаула, Рубцовска, Камня-на-Оби, Заринска.
(результаты исследования
Ретроспективный анализ выявил в структуре назначений наличие четырех основных классов препаратов:
диуретиков, ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция. В 1999 г. значительное место в структуре назначений занимали коротко действующие антигипертен-зивные средства (пропранолол, кап-топрил, верапамил, нифедипин, гипо-тиазид, фуросемид). В то же время была высока доля назначений устаревших ЛС, таких как резерпинсодержащие препараты (адельфан, кристе-пин, трирезид) и даже клофелин.
С момента выхода в свет первых Российских рекомендаций по лечению артериальной гипертонии (ДАГ-1, 2000; ВНОК, 2001) отмечено изменение структуры назначаемых гипотензивных средств. Так, к 2002 г. возросло количество назначений индапамида, различных эналаприлов, уменьшилось назначение резерпинсодержащих препаратов и клофелина. К 2005 г. значимо изменилось и качество лекарственной терапии (рис. 1). Возросло количество назначений пролонгированных форм бета-адреноб-локаторов и ингибиторов АПФ до
95,5% и 97% соответственно. Однако при этом 30% всех назначений антагонистов кальция все же приходилось на коротко действующие формы нифедипина, верапамила и дилтиазе-ма. Среди пролонгированных антагонистов кальция встречались единичные назначения амлодипина, верапа-мила SR и значительно чаще — ретардных форм нифедипина. Блока-торы рецепторов ангиотензина II — лосартан, ирбесартан, эпросартан, телмисартан — в структуре назначений составили 7%, альфа-адреноб-локатор доксазозин — 1%, а центральные агонисты имидазолиновых рецепторов моксонидин и рилмени-дин — 1,5%.
Положительные изменения в структуре назначаемых антигипертензив-ных ЛС, вероятно, связаны с улучшением информированности врачей в области клинической фармакологии, а также с принятием и активным внедрением отечественных и международных рекомендаций по диагностике и лечению артериальной ги-
РИСУНОК 2
Варианты комбинированной антигипертензивной терапии в 2007 г.
1 — Д+БАБ+иАПФ, 11%
2 — Д+БАБ+АК, 13%
3 — Д+иАПФ, 25%
4 — Д+БАБ, 14%
5 — Д+АК, 16%
6 — Д+иАПФ+АК, 11%
7 — фиксированные комбинации, 10%
Примечания: Д — диуретики, БАБ — бета-адреноблокаторы, иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, АК — антагонисты кальция, ФК — фиксированные комбинации.
7
2009 июнь-июль ршшиим
пертонии (ВОЗ, 2003;ЕОГ/ЕОК, 2003; ВНОК, 2004).
При наличии у пациентов умеренной и тяжелой артериальной гипертонии, дополнительных метаболических факторов риска, поражений органов-мишеней достаточно широко использовалась комбинированная антиги-пертензивная терапия. При этом в 2007 г. выявлено более частое по сравнению с 1999 г. назначение комбинированной терапии (84% и 52% соответственно, р<0,01). Как правило, использовались «свободные» комбинации антигипертензивных ЛС (рис. 2). Среди них наибольшее распространение имели сочетания двух препаратов: диуретик + ингибитор АПФ, диуретик + в-адреноблокатор, ингибитор АПФ + антагонист кальция. Сочетания из трех гипотензивных ЛС включали диуретик, бета-адренобло-катор и антагонист кальция или ингибитор АПФ. Встречалась также комбинация диуретика, ингибитора АПФ и антагониста кальция дигидропири-динового или недигидропиридиново-го ряда. Значительно реже назначались фиксированные комбинации антигипертензивных ЛС, включавшие ингибитор АПФ (эналаприл, перин-доприл) и диуретик (гипотиазид, ин-дапамид), а также блокаторы рецепторов ангиотензина II лосартан или телмисартан и гипотиазид.
На качество медикаментозной терапии значительное влияние оказывают так называемые «нефармакологические» факторы, к которым можно отнести социально-экономические условия, медицинские традиции, а также особенности медицинского страхования и льготного обеспечения [1, 3, 4]. При анализе продаж гипотензивных препаратов через сеть коммерческих аптек было установлено, что наибольшее количество реализованных препаратов составили ингибиторы АПФ (34,4%). При этом самыми продаваемыми явились эна-лаприлы. Диуретики (гипотиазид, ин-дапамид) составили 16,3%, а бета-ад-реноблокаторы — 15,8% реализации всех антигипертензивных средств. Антагонисты кальция в структуре продаж составили 6,9%. Среди них
нифедипин короткого действия составил 57,3%, верапамил — 4,7%, дил-тиазем — 5,3%, нифедипин-ретард — 16,2%, амлодипин — 12%, верапамил SR— 2,0%, фелодипин — 2,5%. Значительную долю в структуре продаж занимали комбинированные резерпинсодержащие средства. Было выявлено несоответствие между структурой назначений антигипертензивных ЛС и структурой их продаж через аптечную сеть. Определено, что в 2005 г. число проданных упаковок капто-прила было в 2 раза выше, нифеди-пина короткого действия — в 3 раза выше, а резерпинсодержащих препаратов — в 7 раз выше, чем количество назначений. Это говорит о том, что структура реализации гипотензивных ЛС зачастую связана с ограниченными финансовыми возможностями населения и самостоятельным выбором пациентами более дешевых антигипертензивных лекарственных препаратов.
(заключение
В клинической практике врачи Алтайского края чаще всего назначают четыре основных класса антигипер-тензивных препаратов: ингибиторы АПФ, диуретики, бета-адреноблокато-ры, антагонисты кальция, что соответствует национальным и международным рекомендациям по лечению артериальной гипертонии. Анализ динамики врачебных назначений выявил положительные тенденции, связанные с ростом использования современных блокаторов рецепторов ангиотензина II, агонистов имидазо-линовых рецепторов, а также пролонгированных форм различных ан-тигипертензивных средств. Объем продаж не в полной мере соответствует врачебным назначениям, что говорит о распространенности самолечения, а также о недостаточной приверженности пациентов назначенной антигипертензивной терапии.
<з>
Список литературы Вы можете запросить в редакции
ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПО РЕГУЛИРОВАНИЮ ЦЕН НА ЛС
В Росздравнадзоре проанализировали первые данные, поступившие по всероссийскому мониторингу цен на ЛС, официально стартовавшему в конце мая 2009 г. Особое внимание было уделено госпитальному сегменту, где осуществляются закупки за счет средств региональных и муниципальных бюджетов.
В мониторинге приняли участие 1629 стационарных ЛПУ, в среднем 19,97 на один субъект РФ. Самые высокие средние цены на мониторируемые ЛС выявлены в стационарах Омской (1177,38 руб.), Мурманской (1205,78 руб.) и Костромской областей (1440,88 руб.), Республики Коми (1250,78 руб.). Самые низкие цены на ЛС определены в Ленинградской (455,11 руб.), Ростовской областях (632,74 руб.), Краснодарском крае (669,38 руб.), Чувашской Республике (707,81 руб.). Наиболее близкий к среднероссийскому значению уровень цен на ЛС в госпитальных учреждениях отмечен в Брянской (861,83 руб.), Тверской областях (863,61 руб.), Республике Марий Эл (892,31 руб.), Красноярском крае (914,69 руб.) и др. регионах. По результатам анализа динамики цен на ЛС в 10 субъектах РФ выявлено повышение цен на лекарства в госпитальном сегменте с января по май 2009 г. в среднем на 7,1%. При этом подорожание ЛС с изначальной стоимостью до 500 руб. было значительно более выражено, нежели ЛС дороже 500 руб., и составило 28,66%. Импортные препараты подорожали в среднем на 9,7%, отечественные — на 5,8%. Наибольший запас упаковок мониторируемых ЛС отмечен в Москве и Санкт-Петербурге, а также Республике Татарстан, наименьший в Ненецком автономном округе, Псковской области и Еврейской автономной области. Руководитель Росздравнадзора Николай Юргель поручил губернаторам и правоохранительным органам в срочном порядке разобраться в сложившейся ситуации, каким образом организован и осуществляется порядок закупок ЛС в регионах.
