CC BY
52
I ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОКАЗАНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ ПАНДЕМИИ COVID-19
УДК: 616.022.3:616.8-089-009 14.01.11 — нервные болезни 14.01.18 — нейрохирургия Поступила 03.06.2020 г.
А. Е. Хрулев1, В. А. Фокеев1, Ю. Д. Авдонина1' 2, С. Б. Рогожкин2, М.В. Остаток3, С.Н.Авдонин1
пФГБ0У ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород; 2ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. H.A. Семашко», Нижний Новгород; 3ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 39», Нижний Новгород
Обобщены накопленные к настоящему времени материалы по вопросам оказания специализированной нейрохирургической помощи в условиях пандемии C0VID-19 по данным зарубежного и отечественного опыта. Использовались полнотекстовые и реферативные электронные базы данных Scopus и Web of Science, публикации в открытом доступе, датируемые периодом с 01.01.20 по 21.05.20. Приведены алгоритмы приоритетного разделения потока нейрохирургических пациентов с различной нозологией и рекомендованные сроки оперативного вмешательства в условиях пандемии коронавирусной инфекции. Рассматриваются три основные ситуации, влекущие за собой высокий риск инфицирования нейрохирургического персонала SARS-CoV2: эндотрахеальная интубация и экстубация; нейрохирургические вмешательства, затрагивающие верхние дыхательные пути и проксимальный отрезок желудочно-кишечного тракта; использование аэрозоль-генерирующих инструментов при работе с контаминированными тканями. Приведены основные моменты из отечественных рекомендаций по профилактике коронавирусной инфекции COVID-19 и организации работы в нейрохирургических отделениях, а также чек-лист для планирования нейрохирургических вмешательств в условиях пандемии.
Ключевые слова: C0VID-19; коронавирусная инфекция; нейрохирургия; неврология; организация работы отделения, рекомендации; чек-лист.
PROVIDING SPECIALIZED NEUROSURGICAL CARE IN THE CONTEXT OF THE COVID-19 PANDEMIC
A. E. Khruev1, V. A. Fokeev1, Yu. D. Avdonina1'2, 5. B. Rogozhkin2, M.V. Ostapyuk3, 5. N. Avdonin1
1Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod;
2Nizhniy Novgorod Regional Hospital named after N.A. Semashko, Nizhny Novgorod;
3City Clinical Hospital № 39, Nizhny Novgorod
The systematic review summarizes and discusses the material about specialized neurosurgical care in the context of the COVID-19 pandemic according to the foreign and national experience. We used full-text and abstract electronic databases (Scopus and Web of Science), open access publications dated the period 01 Jan 20-21 May 2020. The results of the review are grouped into the following sections: separation of the number of neurosurgical patients, as a method of preventing nosocomial infection; ways to minimize the risk of intraoperative infection of medical personnel in neurosurgical practice; national recommendations forthe prevention of COVID-19 and the organization ofwork in neurosurgical departments; conclusion. The review provides possible algorithms for priority separation of the flow of neurosurgical patients with various nosologies and the recommended terms of surgical intervention in the context of a Coronavirus infection pandemic. Three main situations are considered that entail a high risk of infection by the neurosurgical personnel of SARS-CoV2:1) endotracheal intubation and extubation; 2) neurosurgical interventions affecting the upper respiratory tract and the proximal segment of the gastrointestinal tract; B) the use of aerosol-generating tools when working with contaminated tissues. The main points from national recommendations on the prevention of COVID-19 and the organization ofwork in neurosurgical departments are given, as well as a checklist for planning neurosurgical interventions in the context of the COVID-19 pandemic.
Keywords: COVID-19; Coronavirus infection; neurosurgery; neurology; organization ofwork in the department; guide-lines; checklist.
ВВЕДЕНИЕ
31 декабря 2019 г. Всемирная организация здравоохранения заявила о выявлении серии случаев респираторного заболевания неизвестного происхождения в городе Ухань (провинция Хубэй, Китай). Клинико-рентгенологические признаки болезни напоминали картину вирусной пневмонии. Позднее был выделен возбудитель заболевания — представитель семейства коронавирусов SARS-CoV2 (от англ. Severe acute respiratory syndrome-related Coronavirus 2). Его генетическая структура оказалась во многом сходна с возбудителями ближневосточного респираторного синдрома (MERS-CoV, от англ. Middle East respiratory syndrome) и тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV, от англ. Severe acute respiratory syndrome Coronavirus). Учитывая происхождение заболевания, ему было присвоено аббревиатурное название COVID-19 (от англ. COrona Virus Disease 2019) [1, 2]. 11 марта 2020 г. ВОЗ объявила, что вспышка приобрела характер пандемии, а 13 марта — что ее центром стали европейские государства. По состоянию на 01.06.2020 количество зараженных в мире достигло 6057,9 тыс. (данные ВОЗ от 01.06.2020).
Несмотря на то, что у пациентов с COVID-19 наблюдаются преимущественно признаки инфекционного синдрома, сопровождающиеся респираторными расстройствами, за последнее время опубликовано достаточно большое количество научных работ, описывающих неврологические варианты манифестации заболевания. Исследования показали, что ангиотензинпревращающий фермент 2 (ACE2) является основным рецептором клетки-хозяина SARS-CoV2. Поскольку данный рецептор также экспрессируется в нейронах и гли-альных клетках, COVID-19 может вызывать ряд неврологических расстройств. По мнению большинства авторов, неврологические синдромы, возникающие у пациентов с COVID-19, целесообразно разделять на три категории: центральные (преимущественно церебральные; цефалгический, вестибуло-атактический, эпилептический, менин-геальный, синдромы острой церебральной дис-циркуляции), периферические (развитие краниальной невропатии с явлениями гипо-/аносмии и гипо-/агевзии) и мышечно-скелетные [3-6].
Спектр неврологических нарушений у пациентов с COVID-19 достаточно разнообразен, однако на сегодняшний день в доступной анализу литературе не приводится ни одной публикации, описывающей прямую связь персистенции SARS-CoV2 с возникновением острых/декомпенсированных или хронических, так называемых «классических» нейрохирургических заболеваний. Поэтому в условиях пандемии COVID-19 основной задачей врачей-нейрохирургов является сохранение стабильности работы нейрохирургической службы, а также сведение к минимуму риска внутриболь-ничного инфицирования вирусом при оказании специализированной медицинской помощи.
Основной целью написания данного систематического обзора явилось обобщение накопленного к настоящему времени материала по вопросам оказания специализированной нейрохирургической помощи в условиях пандемии COVID-19 по данным передового зарубежного и отечественного опыта. Использовались полнотекстовые и реферативные электронные базы данных Scopus и Web of Science, публикации в открытом доступе, датируемые периодом с 01.01.20 по 21.05.20.
РАЗДЕЛЕНИЕ ПОТОКА НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ КАК МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ
Необходимо отметить, что на сегодняшний день опыт работы отечественной и зарубежной нейрохирургической службы в условиях глобальной пандемии относительно небольшой. Одним из наиболее эффективных методов профилактики внутриболь-ничного распространения инфекции считается грамотная сортировка кандидатов на хирургическое лечение с предоставлением приоритета лицам, нуждающимся в экстренном или срочном вмешательстве [7, 8].
В частности, К. Bajunaid и соавт. (2020) в своем отчете Consensus Statement of the Saudi Association of Neurological Surgery представляет детализированный алгоритм приоритетного разделения потока нейрохирургических пациентов с различной нозологией и рекомендованные сроки оперативного вмешательства в условиях пандемии коронавирусной инфекции. Приводим адаптированный вариант данного консенсуса (адапт. по К. Bajunaid и соавт., 2020) [8].
Приоритет №1 (рекомендовано неотложное выполнение оперативного вмешательства* или в течение первых 24 ч):
сосудистая нейрохирургия: тромбоэкстракция при ишемическом инсульте*; открытое клипирование или эндоваскулярное выключение церебральных артериальных аневризм из кровотока при наличии острого субарахноидального кровоизлияния; краниотомия и/или эндоваскулярная эмболизация артериовенозной мальформации (АВМ) с наличием пара- и интранидальных аневризм; декомпрессив-ная краниоэктомия или эвакуация гематомы при нетравматических внутримозговых гематомах*;
нейроонкология: все интракраниальные опухоли, являющиеся причиной прогрессирующего угнетения сознания пациента или дестабилизации системной гемодинамики в результате нарастающей внутричерепной гипертензии (ВЧГ), гидроцефалии и вклинения*; опухоли, являющиеся причиной внезапной потери зрения вследствие компрессии хиазмы зрительных нервов;
черепно-мозговая травма (ЧМТ): эпидуральные и субдуральные гематомы, требующие хирургического лечения; нарастающая внутричерепная ги-пертензия, неконтролируемая при помощи медикаментозных и немедикаментозных средств; установка наружного вентрикулярного дренажа или системы
инвазивного контроля внутричерепного давления (ВЧД); хроническая субдуральная гематома с развитием грубого неврологического дефицита; открытая проникающая травма основания черепа;
cпинальная хирургия: наличие острого прогрессирующего неврологического дефицита вследствие травмы, опухоли или инфекционного поражения спинного мозга;
детская нейрохирургия: пациенты с нарастающей ВЧГ в результате гидроцефалии или масс-эффекта; инфицирование или дисфункция шунтирующих систем; открытые дефекты нервной трубки (энцефа-лоцеле, менингомиелоцеле);
инфекционные заболевания центральной нервной системы (ЦНС): клинически значимые внутричерепные инфекции или инфицирование имплантируемых устройств, требующие оперативного лечения;
функциональная нейрохирургия и хирургия эпилепсии: клинически значимая дисфункция или смещение имплантируемых устройств, требующие оперативного лечения (баклофеновой помпы, вагус-ного нейростимулятора, водителя ритма);
хирургия периферической нервной системы: не-вролиз и нейрорафия при открытых повреждениях нерва.
Приоритет №2 (рекомендовано выполнение оперативного вмешательства в течение 1 нед):
сосудистая нейрохирургия: сложные интракрани-альные аневризмы с разрывом, требующие специальной подготовки и оборудования;
нейроонкология: первичные опухоли ЦНС (highgrade); резекция или биопсия метастатических опухолей ЦНС; все интракраниальные опухоли, провоцирующие формирование острого или подострого неврологического дефицита и/или ведущие себя агрессивно по результатам визуализации;
cпинальная хирургия: подострый прогрессирующий неврологический дефицит при позвоночно-спинномозговой травме, дегенеративной или опухолевой патологии спинного мозга; нестабильность позвоночно-двигательного сегмента без неврологического дефицита травматического генеза; подозрение на онкопатологию или инфекционное заболевание спинного мозга, требующее верификации посредством биопсии;
функциональная нейрохирургия: дисфункция или смещение имплантируемых устройств (баклофеновой помпы, вагусного нейростимулятора, водителя ритма) без клинических проявлений или купирующиеся медикаментозно;
хирургия периферической нервной системы: злокачественные опухоли периферических нервов.
Приоритет №3 (рекомендовано выполнение оперативного вмешательства в сроки от 1 до 4 нед):
сосудистая нейрохирургия: разрыв АВМ без ин-тра- и паранидальных аневризм; церебральная ре-васкуляризация (эндартерэктомия или стентирова-ние) симптомного поражения брахиоцефальных артерий; артериовенозные фистулы (АВ-фистулы),
сопровождающиеся внутричерепным кровоизлиянием (high-grade);
нейроонкология: впервые выявленные первичные опухоли ЦНС (low-grade);
cпинальная хирургия: нарастающий неврологический дефицит или нестабильность позвоночно-двигательного сегмента хронического течения (развивающиеся в течение нескольких недель) в результате позвоночно-спинномозговой травмы, дегенеративной или опухолевой патологии спинного мозга;
детская нейрохирургия: гидроцефалия с хронической ВЧГ; краниосиностоз с повышением ВЧД;
функциональная нейрохирургия: фармакорези-стентная эпилепсия.
Приоритет №4 (рекомендовано выполнение оперативного вмешательства в сроки, превышающие 1 мес): все случаи, не соответствующие экстренным и срочным/неотложным критериям, а также вышеописанным состояниям; любые нейрохирургические процедуры, выполнение которых может быть отложено на 1 мес и более [8].
Таким образом, согласно мнению авторов данного консенсуса, специализированная нейрохирургическая помощь должна быть оказана пациентам с острой сосудистой патологией, декомпен-сированной онкологической патологией ЦНС, тяжелой черепно-мозговой травмой и другой экстренной или срочной/неотложной нейрохирургической патологией. Полученные данные согласуются с позицией отечественных нейрохирургических служб, которая детально будет представлена ниже, в соответствующем разделе [7, 9].
Приводим еще один алгоритм разделения потока нейрохирургических пациентов в условиях пандемии COVID-19, представленный в публикациях к настоящему времени. Данный алгоритм используется для отбора на оперативное лечение пациентов нейроонкологического профиля в отделении нейрохирургии Icahn School of Medicine, (Mount Sinai, Нью-Йорк, США) (рис. 1). Принципиальным моментом данного алгоритма является то, что исследователи подчеркивают необходимость отказа от проведения радикальных нейроонкологических операций в период активного распространения SARS-CoV2 в популяции, а также при наличии высокого риска нозакомиального распространения инфекции. Авторы приводят следующие доводы: наличие высокого операционного риска у пожилых, ослабленных и коморбидных пациентов, которые составляют основной контингент нейроонкологического стационара, а также резкое снижение доступности реабилитационной помощи данной категории пациентов в условиях пандемии. Предпочтение отдается выполнению малоинвазивных вмешательств, направленных на получение биопсии или стабилизации состояния пациента, и/или медикаментозной коррекции ситуации (использование гормональных, противосудорожных и др. лекарственных препаратов) [10].
Рис. 1. Алгоритм отбора нейроонкологических пациентов для проведения оперативного вмешательства в условиях пандемии COVID-19 (адапт. по Kessler R.A. и соавт., 2020)
СПОСОБЫ МИНИМИЗАЦИИ РИСКА ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
В доступной анализу литературе рассматриваются три основные ситуации, влекущие за собой высокий риск инфицирования нейрохирургического персонала SARS-CoV2:
1) эндотрахеальная интубация и экстубация;
2) нейрохирургические вмешательства, затрагивающие верхние дыхательные пути и проксимальный отрезок желудочно-кишечного тракта;
3) использование аэрозоль-генерирующих инструментов при работе с контаминированными тканями.
Эндотрахеальные манипуляции. В работе К. Tran и соавт. (2012) было продемонстрировано, что эндотрахеальная интубация в сравнении с другими методами инвазивной и неинвазивной вентиляции легких наиболее опасна с точки зрения дальнейшего распространения вирусной инфекции [11]. Учитывая данный факт, в условиях пандемии SARS-CoV2 перед нейрохирургами и анестезиологами встает во-
прос о дифференцированном подходе к выбору способа анестезиологического пособия у нейрохирургических больных. Во-первых, многие нейрохирургические манипуляции, которые в настоящее время рутинно выполняются с применением эндотрахеаль-ного наркоза, могут проводиться с использованием различных методик местного обезболивания. К подобным операциям относятся наружное вентрикуляр-ное дренирование, эвакуация хронической субду-ральной гематомы, каротидная эндартерэктомия, поясничная дискэктомия, ламинэктомия и некоторые другие манипуляции [12-15]. Если внутривенная анестезия все-таки необходима, то обсуждается возможность минимизации количества медицинского персонала, находящегося в помещении во время интубации и экстубации [16].
Нейрохирургические вмешательства, затрагивающие верхние дыхательные пути и проксимальный отрезок желудочно-кишечного тракта. В последних публикациях отмечается обеспокоенность представителей профессионального
сообщества в отношении ведения пациентов с опухолями основания черепа во время пандемии CO-VID-19 [17, 18]. Учитывая то, что входными воротами инфекции являются верхние дыхательные пути, остается открытым вопрос относительно высокого риска распространения SARS-CoV2 после проведения оперативного вмешательства через воздушные полости основания черепа [19, 20]. Гипотетически для нейрохирургов возникает существенный риск при выполнении транссфеноидаль-ных и трансмастоидальных подходов, чрескожной тригеминальной ризотомии, бифронтальной краниотомии, когда хирург осознанно идет на вскрытие лобных пазух, а также при пластическом закрытии дефектов основания черепа. Учитывая данные обстоятельства, авторы обсуждают вопрос о необходимости индивидуального подхода в каждом конкретном случае и, по возможности, отсроченного выполнения подобных операций до относительной стабилизации эпидемической обстановки. Исключение составляют такие формы патологии, как апоплексия гипофиза и окклюзионная гидроцефалия на фоне активного роста краниофарин-гиомы, требующие активной нейрохирургической тактики. В качестве альтернативы транссфенои-дальной резекции рассматриваются транскраниальные подходы (птериональный и другие базаль-ные доступы) или установка помпы Оммайя (при наличии выраженного кистозного компонента кра-ниофарингиомы). При хирургическом лечении вестибулярных шванном целесообразно отказаться от выполнения трансмастоидального транслабиринтного подхода в пользу субокципитальной ре-тросигмоидной краниотомии [21].
В соответствии с требованиями эпидемиологической ситуации А. Kolias и соавт. (2020) (Cambridge University Hospital, The UK) предлагают так называемый «safe approach» (с англ. «бережный подход») в хирургии объемных образований основания черепа, включая питуитарные опухоли, с акцентом на особую важность предоперационного тестирования пациентов на носительство SARS-CoV2 [22].
Предоперационный этап:
1. Наличие клинической симптоматики, подозрительной на COVID-19 (внезапно возникший сухой кашель, лихорадка), у пациента и/или его окружения является показанием для обязательного прохождения скринингового обследования на SARS-CoV2. При отсутствии описанной симптоматики пациенту рекомендуют режим самоизоляции до даты проведения оперативного лечения.
2. До госпитализации предварительно производят двукратный забор мазков из полости носоглотки: первый — за 4-5 дней до операции, второй — за 2 дня до операции.
3. Пациенты с двукратными отрицательными результатами мазков приглашаются на госпитализацию в день операции и вновь проходят скрининг на наличие явлений COVID-19.
4. Целесообразно применение 0,9% раствора по-
видон-йода для обработки кожных покровов и слизистых полости рта (при эндоназальных манипуляциях).
Интраоперационный этап:
1. Важно соблюдение принципа зональности с разделением на «загрязненные» («красные»), «стерильные» («зеленые») зоны и использованием соответствующих средств индивидуальной защиты в каждой из этих зон.
2. Применение средств индивидуальной защиты обязательно для всех сотрудников «загрязненных» зон.
3. Использование микродебридеров и дрелей только с одномоментной аспирацией.
4. Целесообразно применение 0,3 мл 0,5% раствора повидон-йода для обработки кожных покровов и слизистых полости носа (при эндоназальных манипуляциях).
5. По возможности отказ от тампонирования полости носа.
6. Проведение интубации и экстубации пациента только в условиях операционной.
Послеоперационный этап:
1. Осмотр пациента эндокринологом с коррекцией медикаментозной терапии (при наличии показаний) не реже 2 раз в день (для питуитарных опухолей).
2. Максимальное сокращение пребывания пациента в стационаре (при возможности).
3. Рутинное использование масок персоналом отделения в палатах.
Использование аэрозоль-генерирующих инструментов при работе с контаминированными тканями. В результате эпидемиологических исследований, посвященных изучению COVID-19 в нейрохирургических стационарах, наиболее вероятным способом заражения медицинского персонала считают воздушно-капельное инфицирование в момент использования аэрозоль-генерирующих хирургических инструментов: дрелей, электроскальпелей, лазерных приборов, ультразвуковых аспираторов и других инструментов [23-27]. Условием для аэрогенного инфицирования является наличие в биологическом материале вирионов SARS-CoV2. Необходимо отметить, что единого мнения относительно возможности заражения данным способом пока не существует. Однако, учитывая ограниченность наших знаний о новой коронавирусной инфекции, обсуждается необходимость соблюдать осторожность в использовании аэрозоль-генерирующих хирургических инструментов на период пандемии COVID-19. Прежде всего это касается пациентов с положительным результатом тестирования на предмет носи-тельства SARS-CoV2. В качестве альтернативы авторы предлагают рассмотреть возможность использования аналогичного по своему функциональному назначению инструментария. Например, при наложении трефинационных отверстий — коловорота, при транссфеноидальной хирургии — кусачек и долота вместо высокоскоростной дрели [28, 29].
ОТЕЧЕСТВЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ СОУЮ-19 И ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ В НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ
Общей точкой соприкосновения доступных анализу зарубежных и национальных клинических протоколов, изданных профессиональными сообще-
ствами и регламентирующих временный порядок оказания медицинской помощи по профилю «нейрохирургия» в условиях пандемии COVID-19, является минимизация плановой консультативной и хирургической активности.
Так, в рекомендациях по профилактике корона-
I. Оценка экстренности случая:
□ Наличие экстренных нейрохирургических показаний (подача в операционную в пределах 0-48 ч) К экстренным случаям относятся:
□ ЧМТ/инфекции: ЧМТ, вдавленные переломы черепа, повреждения, уменьшающие объем внутричерепного пространства, эмпиема/ абсцесс
□ опухоли: кровоизлияния в гипофиз, опухоли с выраженным масс-эффектом
□ сосудистая патология: аневризмы, АВМ и/или дуральные фистулы с разрывом
□ гидроцефалии: дисфункция шунта, острая гидроцефалия
□ функциональная хирургия: инфицирование имплантов, острая дисфункция источников питания DBS
□ спинальная патология: нестабильность позвоночника или компрессия спинного мозга при травмах, опухолях или инфекционных процессах
□ патология МПД: синдром конского хвоста, компрессия корешков с прогрессирующими двигательными нарушениями Дополнительно во всех случаях при наличии следующих критериев:
□ острая и прогрессирующая неврологическая симптоматика, соответствующая выявленным при обследовании изменениям
□ ситуации, расцененные как экстренные, по мнению сертифицированного нейрохирурга
□ Наличие срочных/неотложных нейрохирургических показаний (подача в операционную в пределах 2-14 дней) К срочным/неотложным случаям относятся:
□ все случаи, требующие срочного хирургического вмешательства, не соответствующие описанным выше критериям
□ Наличие плановых нейрохирургических показаний
□ все случаи, не соответствующие экстренным и срочным/неотложным критериям (см. предыдущие пункты)
II. Оценка доступности операционной:
□ доступность образцов крови для переливания в отделении трансфузиологии (если кровь недоступна, необходимо отменить операцию)
□ выполним ли протокол РРЕ (протокол асептики/антисептики)? Если не выполним, необходимо отменить операцию
□ оценка уровня эпидемиологической опасности в регионе:
□ зеленый (1-9 общественных случаев заражения или <6 COVID+ пациентов; без дефицита кадров): планирование плановых и срочных случаев, приоритет экстренным случаям
□ желтый (10-99 общественных случаев заражения или 7-16 COVID+ пациентов; дефицит кадров менее 20%): планирование срочных случаев, приоритет экстренным случаям
□ красный (>100 общественных случаев заражения или >17 COVID+ случаев; дефицит кадров более 21%): планирование срочных случаев в составе мультидисциплинарной комиссии учреждения (хирурги + анестезиологи)
□ черный (требуется значимая помощь со стороны внешних учреждений): только экстренные случаи
III. Оценка доступности послеоперационного коечного фонда:
□ необходимость в пребывании пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии после операции
□ возможность вертикализации пациента после операции
□ оценка возможности комфортного принятия пациента средним медицинским персоналом в планируемом отделении
IV. Можно ли запланировать операцию при наличии зарезервированной послеоперационной койки?
□ Да. Планируем операцию
□ Нет
□ Повторять оценку по чек-листу в течение 21 дня
□ Если планирование операции недоступно через 21 день, то объяснить пациенту необходимость в отмене операции и запланировать ее на период после окончания пандемии COVID-19
Рис. 2. Чек-лист для планирования нейрохирургических вмешательств в условиях пандемии COVID-19 (адапт. по: Крылов В.В. и соавт., 2020., НИИ СП им. Н.В. Склифосовского) (DBS, от англ. Deep Brain Stimulation, — глубокая стимуляция мозга)
вирусной инфекции COVID-19 и организации работы в нейрохирургических отделениях города Москвы, определены мероприятия, направленные на личную безопасность персонала нейрохирургического отделения, порядок госпитализации пациентов в нейрохирургический стационар, особенности обследования и лечения нейрохирургических больных в условиях пандемии, основные мероприятия по организации работы нейрохирургического отделения, в том числе с использованием «модели парного покрытия» и ротацией групп специалистов (с полным текстом данных рекомендаций можно ознакомиться на сайте ассоциации нейрохирургов России http://ruans.org/). В рекомендациях также указано на необходимость ограничения плановой работы нейрохирургических отделений и консультативных центров не менее чем на 50%, рассмотрения возможности оказания консультативной помощи пациентам нейрохирургического профиля, а также процедуры рабочего взаимодействия с коллегами в дистанционном формате с использованием видеоконференций и телемедицинских технологий. В Приложении 1 к документу приводится подробное описание метода ограничения объемов оказания плановой нейрохирургической помощи с учетом уровня эпидемиологической опасности [7].
Важно подчеркнуть, что, в соответствии с действующими временными рекомендациями, решение о планировании каждого хирургического вмешательства, а также его организация осуществляются мультидис-циплинарной командой, состоящей как из врачебного (врач-нейрохирург, анестезиолог-реаниматолог, руководство лечебно-профилактического учреждения), так и среднего медицинского персонала. Автоматизация данного процесса достигается за счет использования чек-листа разработанного сотрудниками Калифорнийского университета Сан-Франциско и модифицированного в НИИ СП им. Н.В. Склифо-совского (рис. 2) [7].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На систему здравоохранения возлагается огромная ответственность в отношении противодействия распространению инфекции COVID-19, а также в отношении серьезной реорганизации действующих порядков оказания медицинской помощи. Последнее направление наиболее актуально для специалистов узкого профиля, в том числе врачей-нейрохирургов. В современных условиях наибольшее значение приобретает медицинская сортировка нейрохирургических пациентов. Приоритет в отборе пациентов на нейрохирургическое лечение должен быть отдан лицам, нуждающимся в проведении экстренного и срочного лечения, учитывая временные отечественные и международные рекомендательные протоколы по работе нейрохирургической службы в период пандемии COVID-19.
С целью минимизации риска нозакомиального распространения COVID-19 необходимо проведение скри-
нингового обследования пациентов на предмет носи-тельства SARS-CoV2 как на догоспитальном этапе, так и при поступлении в нейрохирургический стационар. Несмотря на отсутствие серьезной доказательной базы, во избежание интраоперационного инфицирования медицинского персонала целесообразно рассмотреть отказ от эндотрахеального наркоза, оперативных вмешательств через воздухоносные пространства основания черепа, а также от использования аэрозоль-генерирующего хирургического инструментария, если это позволяет конкретная клинико-хирургическая ситуация. Непременным условием работы персонала нейрохирургического отделения становится использование средств индивидуальной защиты. По возможности необходимо минимизировать продолжительность пребывания пациента в стационаре.
Несмотря на все вышеперечисленное, наши знания в отношении новой коронавирусной инфекции весьма ограничены, что требует более глубокого изучения как фундаментальных,так и клинико-диагностических аспектов данного заболевания.
Финансирование исследования. Работа не финансировалась никакими источниками.
Конфликта интересов не отмечено.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Sun P., Lu X., Xu C., Sun W., Pan B. Understanding of COVID-19 based on current evidence. J Med Virol 2020; 92(6): 548-551, https://doi.org/10.1002/jmv.25722.
2. He F., Deng Y., Li W. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): What we know? J Med Virol 2020; 92(7): 719-725, https://doi.org/10.1002/ jmv.25766.
3. Wang D., Hu B., Hu C., Zhu F., Liu X., Zhang J., Wang B., Xiang H., Cheng Z., Xiong Y., Zhao Y., Li Y., Wang X., Peng Z. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020; 323(11): 1061-1069, https://doi. org/10.1001/jama.2020.1585.
4. Huang C., Wang Y., Li X., Ren L., Zhao J., Hu Y., Zhang L., Fan G., Xu J., Gu X., Cheng Z., Yu T., Xia J., Wei Y., Wu W., Xie X., Yin W., Li H., Liu M., Xiao Y., Gao H., Guo L., Xie J., Wang G., Jiang R., Gao Z., Jin 0., Wang J., Cao B. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 395(10223): 497-506, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5.
5. Liu K., Pan M., Xiao Z., Xu X. Neurological manifestations of the coronavirus (SARS-CoV-2) pandemic 2019-2020. Neurol Neurosurg Psychiatry 2020; 91(6): 669-670, https://doi.org/10.1136/jnnp-2020-323177.
6. Moriguchi T., Harii N., Goto J., Harada D., Sugawara H., Takamino J., Ueno M., Sakata H., Kondo K., Myose N., Nakao A., Takeda M., Haro H., Inoue O., Suzuki-Inoue K., Kubokawa K., Ogihara S., Sasaki T., Kinouchi H., Kojin H., Ito M., Onishi H., Shimizu T., Sasaki Y., Enomoto N., Ishihara H., Furuya S., Yamamoto T., Shimada S. A first case of meningitis/encephalitis associated with SARS-Coronavirus-2. Int J InfectDis 2020; 94: 55-58, https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.03.062.
7. Крылов В.В., Гринь А.А., Токарев А.С., Смирнов В.А., Талы-пов А.Э., Алейникова И.Б., Природов А.В., Кайков А. К. Рекомендации по профилактике коронавирусной инфекции COVID-19 иорганизации работы в нейрохирургических отделениях города Москвы. Ассоциация нейрохирургов России; 2020. URL: http://ru-ans.org. Krylov V.V., Grin' A.A., Tokarev A.S., Smirnov V.A., Talypov A.E.,
Aleynikova I.B., Prirodov A.V., Kaykov A. K. Rekomendatsii po profilak-tike koronavirusnoy infektsii COVID-19 iorganizatsii raboty v neyrokh-irurgicheskikh otdeleniyakh goroda Moskvy [Recommendations for the prevention of Coronavirus infection COVID-19 and organization of work in neurosurgical departments of the city of Moscow]. As-sotsiatsiya neyrokhirurgov Rossii; 2020. URL: http://ruans.org.
8. Bajunaid K., Sabbagh A.J., Ajlan A., Al-Jehani H., Alnaami I., Khormi Y.H., Bin Mahfoodh M., Barnawi A., Bin Salamah A., Alo-baid A., Bafaquh M.S., Alturki A.Y., Alkhani A., Al-Habib H., Baeesa S., Al-Habib A. Consensus statement of the Saudi Association of Neurological Surgery (SANS) on triage of neurosurgery patients during COVID-19 pandemic in Saudi Arabia. Neurosciences (Riyadh) 2020; 25(2): 148-151, https://doi.org/10.17712/nsj.2020.2.20200054.
9. Alqahtani S.A., Alnaami I., Alhazzani A. Protected stroke mechanical thrombectomy code during the Coronavirus (COVID-19) pandemic: southwestern part of Saudi Arabia stroke unit local protocol. Cureus 2020; 12(4): e7808, https://doi.org/10.7759/cureus.7808.
10. Kessler R.A., Zimering J., Gilligan J., Rothrock R., McNeill I., Shrivastava R.K., Caridi J., Bederson J., Hadjipanayis C.G. Neurosurgical management of brain and spine tumors in the COVID-19 era: an institutional experience from the epicenter of the pandemic. J Neurooncol 2020; 148(2): 211-219, https://doi.org/10.1007/s11060-020-03523-7.
11. Tran K., Cimon K., Severn M., Pessoa-Silva C.L., Conly J. Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic review. PLoS One 2012; 7(4): e35797, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0035797.
12. Surve R.M., Bansal S., Reddy M., Philip M. Use of dexmedetomidine along with local infiltration versus general anesthesia for burr hole and evacuation of chronic subdural hematoma (CSDH). J Neurosurg Anesthesiol 2017; 29(3): 274-280, https://doi.org/10.1097/ana. 0000000000000305.
13. Harky A., Chan J.S.K., Kot T.K.M., Sanli D., Rahimli R., Belamaric Z., Ng M., Kwan I.Y.Y., Bithas C., Makar R., Chandrasekar R., Dimitri S. General anesthesia versus local anesthesia in carotid endarterectomy: a systematic review and meta-analysis. J Cardiothorac Vasc Anesth 2020; 34(1): 219-234, https://doi.org/10.1053Zj.jvca.2019.03.029.
14. Pierce J.T., Kositratna G., Attiah M.A., Kallan M.J., Koenigsberg R., Syre P., Wyler D., Marcotte P.J., Kofke W.A., Welch W. C. Efficiency of spinal anesthesia versus general anesthesia for lumbar spinal surgery: a retrospective analysis of 544 patients. Local Reg Anesth 2017; 10: 91-98, https://doi.org/10.2147/lra.s141233.
15. Demirel C.B., Kalayci M., Ozkocak I., Altunkaya H., Ozer Y., Acik-goz B. A prospective randomized study comparing perioperative outcome variables after epidural or general anesthesia for lumbar disc surgery. J Neurosurg Anesthesiol 2003, 15(3), 185-192, https://doi. org/10.1097/00008506-200307000-00005.
16. Peng P.W.H., Ho P.L., Hota S.S. Outbreak of a new coronavirus: what anaesthetists should know. Br J Anaesth 2020; 124(5): 497-501, https://doi.org/10.10Wj.bja.2020.02.008.
17. Amin-Hanjani S., Bambakidis N.C., Barker F.G., Carter B.S., Cockroft K.M., Du R., Fraser J.F., Hamilton M.G., Huang J., Jane J.A., Jensen R.L., Kaplitt M.G., Kaufmann A.M., Pilitsis J.G., Riina H.A., Schulder M., Vogelbaum M.A., Yang L.J.S., Zada G. Editorial. COVID-19 and neurosurgical practice: an interim report. J Neurosurg 2020; 1-2, https://doi.org/10.3171/2020.4.JNS201099.
18. Jean W.C., Ironside N.T., Sack K.D., Felbaum D.R., Syed H. R. The impact of COVID-19 on neurosurgeons and the strategy for triag-ing non-emergent operations: a global neurosurgery study. Acta Neurochir (Wien) 2020; 162(6): 1229-1240, https://doi.org/10.1007/ s00701-020-04342-5.
19. Givi B., Schiff B.A., Chinn S.B., Clayburgh D., Iyer N.G., Jalisi S., Moore M.G., Nathan C.A., Orloff L.A., O'Neill J.P., Parker N., Zender C., Morris L.G.T., Davies L. Safety recommendations for evaluation and surgery of the head and neck during the COVID-19 pandemic. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2020; https://doi.org/10.1001/jamao to.2020.0780.
20. Patel Z.M., Fernandez-Miranda J., Hwang P.H., Nayak J.V., Dodd R., Sajjadi H., Jackler R. K. Letter: precautions for endoscopic transnasal skull base surgery during the COVID-19 pandemic. Neurosurgery 2020; 87(1): E66-E67, https://doi.org/10.1093/neuros/nyaa125.
21. lorio-Morin C., Hodaie M., Sarica C., Dea N., Westwick H.J., Christie S.D., Fortin D. Letter: the risk of COVID-19 infection during neurosurgical procedures: a review of severe acute respiratory distress syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) modes of transmission and proposed neurosurgery-specific measures for mitigation. Neurosurgery 2020; 87(2): E178-E185, https://doi.org/10.1093/neuros/nyaa157.
22. Kolias A., Tysome J., Donnelly N., Sharma R., Gkrania-Klotsas E., Budohoski K., Karcheva S., Adapa R., Lawes I., Gurnell M., Hutchinson P., Bance M., Axon P., Santarius T., Mannion R.J. A safe approach to surgery for pituitary and skull base lesions during the COVID-19 pandemic. Acta Neurochir (Wien) 2020; 162(7): 1509-1511, https://doi. org/10.1007/s00701-020-04396-5.
23. Workman A.D., Welling D.B., Carter B.S., Curry W.T., Holbrook E.H., Gray S.T., Scangas G.A., Bleier B. S. Endonasal instrumentation and aerosolization risk in the era of COVID-19: simulation, literature review, and proposed mitigation strategies. Int Forum Allergy Rhinol 2020; 10(7): 798-805, https://doi.org/10.1002/alr.22577.
24. Jewett D.L., Heinsohn P., Bennett C., Rosen A., Neuilly C. Blood-containing aerosols generated by surgical techniques a possible infectious hazard. Am Ind Hyg Assoc J 1992; 53(4): 228-231, https://doi. org/10.1080/15298669291359564.
25. Barrett W.L., Garber S. M. Surgical smoke: a review of the literature. Is this just a lot of hot air? Surg Endosc 2003; 17(6): 979-987, https://doi.org/10.1007/s00464-002-8584-5.
26. Pierce J.S., Lacey S.E., Lippert J.F., Lopez R., Franke J. E. Lasergenerated air contaminants from medical laser applications: a state-of-the-science review of exposure characterization, health effects, and control. J Occup Environ Hyg 2011; 8(7): 447-466, https://doi. org/10.1080/15459624.2011.585888.
27. Preston J.K., Masciopinto J., Salamat M.S., Badie B. Tumour cell dispersion by the ultrasonic aspirator during brain tumour resection. Br J Neurosurg 1999; 13(5): 486-489.
28. Han H.J., Park C.W., Kim E.Y., Yoo C.J., Kim Y.B., Kim W. K. One vs. two burr hole craniostomy in surgical treatment of chronic subdural hematoma. J Korean Neurosurg Soc 2009; 46(2): 87-92, https://doi. org/10.3340/jkns.2009.46.2.87.
29. Gernsback J., Kolcun J.P.G., Jagid J. To drain or two drains: recurrences in chronic subdural hematomas. World Neurosurg 2016; 95: 447-450, https://doi.org/10.1016Zj.wneu.2016.08.069.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
A.Е. Хрулев, к.м.н, доцент кафедры нервных болезней ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
B.А. Фокеев, клинический ординатор кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии им. М. В. Колокольцева ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
Ю.Д. Авдонина, к.м. н., доцент кафедры нервных болезней ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет»
Минздрава России, невролог-консультант нейрохирургического отделения и поликлиники ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко»; С.Б. Рогожкин, зав. нейрохирургическим отделением ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко», главный внештатный нейрохирург Нижегородской области; М.В. Остапюк, врач-нейрохирург 1-го нейрохирургического отделения ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 39»;
С.Н. Авдонин, к. м. н., доцент кафедры факультетской хирургии и трансплантологии ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, ведущий специалист по хирургии ФКУЗ МСЧ УВД России по Нижегородской области.
Для контактов: Хрулев Алексей Евгеньевич, е-та^: alexey_khrulev@mail.ru
