CC BY
36
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
DOI: 10.26347/1607-2499202003-04004-008
ОКАЗАНИЕ ПЕРВИЧНОИ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В СЕЛЬСКИХ И ГОРОДСКИХ УСЛОВИЯХ
Цель исследования. Выявить различия в работе врача общей практики (ВОП) с населением старшего возраста в условиях городской и сельской общей врачебной практики (ОВП). Материал и методы. За базовую основу исследования взяты сведения учетно-отчетной документации врача общей практики: данных ЕМИАС, «Медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», «Талона пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», ведомостей фиксации врачебных посещений, паспорта общей врачебной практики, контрольных карт диспансерного наблюдения. Предмет исследования - основные показатели, определяющие работу ВОП: профиль приема пожилых лиц по основным видам нозологий, показатели диспансерного наблюдения, уровень госпитализации прикрепленного населения старшего возраста. Полученные данные систематизировались и сравнивались между собой.
Результаты. Установлено, что наибольшие затруднения с территориальной доступностью возникали у сельских жителей: для 78,9% пациентов путь к ОВП требует около часа. Численность населения пожилого и старческого возраста, проживающего в городских и сельских условиях, была соразмерно высокой (66,3 и 41,2% соответственно). Как среди городского, так и среди сельского населения старшего возраста превалировали лица в возрасте 67 ± 2,4 года - 66,7 и 62,5% соответственно. В городской и сельской ОВП лица в возрасте 78 ± 3,8 года составляют 26,8 и 29,9% соответственно, а в возрасте 84 ± 3,8 года - 4,9 и 7,8% соответственно. Наиболее длительный период дожития у селян в сравнении с городским населением.
Выводы. Отличия в работе врачей общей практики с пациентами старшего возраста в сельских и городских условиях необходимо учитывать при планировании медицинской помощи.
Ключевые слова: врач общей практики, пожилой и старческий возраст, доступность, гендерныеразличия, город, село
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Для цитирования: Горшунова Н.К., Киндрас М.Н. Оказание первичной медико-санитарной помощи населению пожилого и старческого возраста в сельских и городских условиях. Клиническая геронтология. 2020; 26 (3-4): 4-8. DOI: 10.26347/1607-249920200304004-008.
Работа выполнена в соответствии с этическими принципами проведения исследований с участием человека Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации (Declaration of Helsinki), пересмотр 2013 г.
Н.К. Горшунова, М.Н. Киндрас
ФГБОУ ВО «Курский
государственный
медицинский
университет»
Министерства
здравоохранения
Российской Федерации,
кафедра поликлинической
терапии и общей
врачебной
практики,305041 г. Курск, ул. К. Маркса, 3
PRIMARY HEALTH CARE SERVICES PROVIDED TO THE OLDER POPULATION IN RURAL AND URBAN AREAS
Objective. To identify differences in the work of a general practitioner (GP) with older population in urban and rural areas.
Methods. The study analyses accounting and reporting documentation of a general practitioner: EMIAS data, «medical records of an outpatient», «slip of an outpatient», records of medical visits, passports of the general medical practice, checklists of dispensary observation The subject of the
Prof. Gorshunova NK, Kindras MN
Kursk State Medical University, Department of Polyclinic Therapy and General Medical Practice
study is the main indicators that determine the work of GPs: the profile of elderly people by the main types of nosologies, check-ups indicators, level of hospitalization of the older population. The data obtained were systematized and compared.
Results. It is found that the rural population has greatest difficulties with medical care accessibility: 78.9% of patients need about an hour to get to a medical unit. The number of elderly and senile people living in urban and rural areas was proportionately high (66.3 and 41.2%, respectively). In both urban and rural areas, the majority of the older population (66.7 and 62.5%, respectively) is 67 ± 2.4 years old. In urban and rural population, the proportion of people aged 78 ± 3.8 was 26.8 and 29.9%, respectively, and in the range of 84 ± 3.8 was 4.9% and 7.8%, respectively. The rural population has the longer survival period than the urban population.
Interpretation. Differences in the work of general practitioners with older patients in rural and urban settings should be considered when planning medical care.
Keywords: general practitioner, elderly and senile age, accessibility, gender differences, urban population, rural population
The authors declare no competing interests.
Funding: the study had no funding.
For citation: Gorshunova NK, Kindras MN. Primary health care services provided to the older population in rural and urban areas. Clin. Gerontol. 2020; 26 (3-4): 4-8. DOI: 10.26347/16072499202003-04004-008.
This work has been carried out in accordance with the ethical principles for medical research involving human subjects developed by WMA Declaration of Helsinki (ed. 2013).
ВВЕДЕНИЕ
1. Реформы в сфере здравоохранения направлены на повышение качества и доступности медицинской помощи населению*.
Демографические показатели последних лет свидетельствуют об увеличении абсолютного и относительного числа лиц старшего возраста в общей популяции. Демографическое старение особенно заметно в сельской местности, где пожилые и старые люди составляют большую часть населения, а значит, формируют основной контингент пациентов в лечебной и профилактической работе врача амбулаторного звена здравоохранения [1]. Увеличение контингентов старших возрастных групп ведет к повышению численности граждан, нуждающихся в неоднозначном решении медицинских и медико-социальных проблем, и соответственно требует дальнейшего совершенствования медицинской помощи данной категории граждан, обеспечения доступности всех ее форм. Поэтому приоритетным в здра-
* Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ (с изменениями на 3 июля 2016 года) (редакция, действующая с 1 января 2017 года) // Электронный фонд правовой и нормативно-технической документации. Доступно по https://eurodon61.ru/dok/ fz_21_11_2011_323-red_ot_03_07_16.pdf.
воохранении стало совершенствование системы охраны здоровья людей старшего поколения, в том числе обеспечение доступности медпомощи для них [2].
Повышение качества медицинской помощи ассоциировано с развитием первичной медико-санитарной помощи, расширением ее диапазона в амбулаторных условиях. В начале реорганизации амбулаторной медицинской помощи по принципу общей врачебной практики было предопределено наличие особых специалистов, ориентированных как на самого пациента, так и на его семью и правоспособных предоставлять многопрофильную амбулаторную помощь при распространенных заболеваниях, неотложных состояниях различным категориям населения независимо от пола и возраста. Этот правительственный проект требует динамического анализа интервальных результатов эффективности деятельности врача общей практики, необходимого для кор -рекции и совершенствования не только ее медицинского, но и социального аспектов. В связи с особенностями возрастной структуры прикрепленного населения, необходимо изучить специфику работы врача общей практики с пожилыми и старыми пациентами в городской и сельской местности.
Цель исследования: определить различия в работе врача общей практики (ВОП) с населени-
ем пожилого и старческого возраста в условиях общей врачебной практики (ОВП) в городской и сельской местности.
Задачи: определить объемы оказываемой врачом общей практики медико-санитарной помощи людям пожилого и старческого возраста в условиях города и села;
- дифференцировать частоту обращений больных старших возрастных групп по видам приемов ВОП, видам нозологий, их частоты, частоты госпитализаций в городе и селе;
- оценить доступность первичной медико-санитарной помощи ВОП городской и сельской амбулатории.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Анализировали работу двух сельских и двух городских общих врачебных практик, в которых прикрепленное сельское население составляло 1775 и 1796 человек, а городское - 1262 и 1205 человек. За базовую основу исследования взяты сведения учет-но-отчетной документации врача общей практики: данных ЕМИАС, «Медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», «Талона пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», ведомостей фиксации врачебных посещений, паспорта общей врачебной практики, контрольных карт диспансерного наблюдения. Предмет исследования - основные показатели, определяющие работу ВОП: профиль приема пожилых лиц по основным видам нозологий, показатели диспансерного наблюдения, уровень госпитализации прикрепленного населения старшего возраста. Полученные данные систематизировались и сравнивались между собой. Для систематизации и обобщения полученных данных, а также для общих выводов применяли индуктивный метод.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются многими факторами, в том числе и с учетом приближенности ее к месту проживания, профессиональной деятельности или учебы.
В современных условиях особое значение придается организации рабочего пространства, ко -торая была разработана в послевоенной Японии. Технология рационализации рабочего места имеет название 58. Конкретно обращается внимание на следующие варианты организации: сортиров-
ку - определение нужности вещей и соблюдение порядка в рабочей комнате; стандартизацию; формирование привычки выполнять установленные правила, процедуры, технологические операции. Считается, что выполнение 58-правил повышает эффективность медицинской помощи, способствует ее доступности.
Доступность медицинской помощи для лиц старшего возраста, как один из обобщенных критериев ее качества, во многом зависит от удаленности их проживания от медицинского учреждения, так как этой категории пациентов свойственна сниженная мобильность [3]. Радиус обслуживания населения врачами общей практики в сельской местности значимо больше, чем в городе (9,0 > 1,0 соответственно). При этом средняя плотность проживающих в различных его регионах значимо разнилась, что влияло на посещаемость врача общей практики пациентами старших возрастных групп и повышало нуждаемость в обслуживании больных на дому. Наибольшие затруднения с территориальной доступностью возникали у сельских жителей: только для 21,1% из них общая врачебная практика (ОВП) была в пешей доступности, в то время как для 78,9% пациентов необходимо было около часа. Значительная удаленность места жительства больных старшего возраста от ОВП приводила к несвоевременно оказываемой медицинской помощи при многих хронических заболеваниях и неотложных состояниях.
Численность прикрепленного к ВОП населения в условиях села была больше, чем в городских (1,5 > 1,0 соответственно), при этом оба значения превышали нормативную численность (1500 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше), что свидетельствует о повышенной его загруженности. Численность населения пожилого и старческого возраста, проживающего в городских и сельских условиях, была соразмерно высокой (66,3 и 41,2% соответственно). Как среди городского, так и сельского населения старшего возраста превалировали лица в возрасте 67 ± 2,4 года - 66,7 и 62,5% соответственно. В городской и сельской ОВП лиц в возрасте 78 ± 3,8 года было 26,8 и 29,9% соответственно, а в возрасте 84 ± 3,8 года - 4,9 и 7,8% соответственно. Из этого можно сделать заключение, что с увеличением возраста проживающих в сельских условиях число лиц старческого воз-
раста и долгожителей становится больше, чем в городе.
При анализе гендерной структуры оказалось, что в группе селян в возрасте 84 ± 3,8 года превалировали мужчины, а в возрасте 67 ± 2,4 и 78 ± 3,8 года - женщины.
По данным ЕМИАС, преобладающей группой пациентов старшего возраста были больные, обращавшиеся к врачу общей практики за терапевтической помощью, в городе - 71,9 и 61,5% -в сельской местности. В структуре обращений значимо преобладала патология сердечно-сосудистой системы. В городской ОВП она была выше, чем в сельской (61,1 и 47,4% соответственно).
На второй позиции по числу посещений сельских жителей отмечены пациенты эндокринологического профиля - 12%, городских жителей -больные с патологией опорно-двигательного аппарата - 23%. Эти различия, возможно, связаны с тем, что в городских лечебных учреждениях пациентов с сахарным диабетом наблюдают эндокринологи. Основная доля патологии неврологического профиля (6% посещений) в сельской ОВП - остеохондроз с выраженным болевым синдромом (90%). В городе из 25% обращений неврологического профиля зафиксированы: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с умеренным люмбалгическим синдромом, хроническая ишемия головного мозга. Тот факт, что сельские жители старшего возраста не посещают ВОП при умеренном болевом синдроме, связанном с патологией позвоночника, хронической ишемией головного мозга может свидетельствовать о меньшей приверженности их к лечению. Обращаемость пациентов хирургического профиля, в основном по поводу хронической варикозной болезни, низкая как в городе, так и в селе (6,3 и 2,8% соответственно), травматологического профиля - выше в сельской местности (1 и 2% соответственно), где отмечает сезонный характер травматизма. Посещаемость по поводу таких специальностей, как офтальмология и оториноларингология была низкой: в сельской ОВП - 5,8%, в городской - 4,8%. Эти данные, вероятно, связаны с тем, что в городских медицинских учреждениях, пациенты обращаются к специалисту, минуя врача общей практики - по «самонаправлению»; в условиях сельской ОВП самообращение больных в другие
учреждения без направления врача ОВП лимитировано. Поэтому ВОП в сельской местности решает многие вопросы, связанные с лечебным процессом в смежных областях, самостоятельно [4].
Частота посещений ВОП городскими и сельскими жителями старшего возраста отличалась: городские жители посещали ВОП по поводу обострения хронических заболеваний, острых заболеваний, выписки рецептов, дообследования и профилактического наблюдения 5,1 ± 1,1 раза, в то время как в сельское население - 1,4 ± 0,7 раза в год. Вероятно, в этих условиях селяне ограничивают себя в посещении врача не только из-за низкой приверженности к лечебному процессу, но и из-за удаленности ОВП, ограниченной возможности передвижения. Посещаемость на дому пожилых и старых пациентов врачом общей практики в сельской местности была выше, чем в городе (15,2 и 11,6% соответственно) [5]. Так у людей, выписавшихся из стационара по поводу инфаркта миокарда, посещаемость в городской ОВП была 5,1 ± 1,4 раза в год, в сельской местности - 2,6 ± 1,7.
Уровень госпитализации пожилых городских жителей был значимо выше, чем проживающих в сельской местности. Так, суммарное число госпитализаций в течение месяца в городской ОВП - 1,7 ± 0,2, тогда как в сельской -0,2 ± 0,1. Городские жители направлялись на госпитализацию чаще планово (81,9%), а в сельской местности превалировала экстренная госпитализация (51,1%). В группе пациентов, чаще всего направляемых в стационар как в городе, так и в селе, это лица 60-64 лет (77,1 и 87,9% соответственно). Пациенты неврологического профиля госпитализировались по поводу острого нарушения мозгового кровообращения в обеих ОВП с одинаковой частотой, а с остеохондрозом - только в городских условиях. В сельской ОВП все пациенты с поражением позвоночника лечились в амбулаторных условиях - в ОВП, дневном стационаре или в стационаре на дому.
Диспансеризация - ключевая технология повышения эффективности профилактики заболеваний [2,5]. В ежедневном приеме ВОП в городе количество диспансерных посещений составляло 3,5 ± 1,1, тогда как в селе - только 1,2 ± 0,6, что свидетельствует о недостаточной профилактической деятельности среди сельского населения.
ВЫВОДЫ
По результатам анализа менеджмента и особенностей медико-санитарной помощи городским и сельским жителям установлена ее низкая доступность, что требует организации мобильной, лучше комплексной бригадной формы, а также широкого использования сельскими ВОП дистанционных, информационных технологий, современных коммуникационных средств.
Преобладание терапевтической, травматологической, эндокринологической патологии селян требует широкой подготовки ВОП по этим направлениям.
Непосредственные тесные консультативные контакты городских и сельских врачей общей практики способствуют повышению эффективности работы сельского врача общей практики (диагностики, тактики ведения, профилактики, диспансеризации) и улучшению качества жизни населения, продлению их жизни.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, работа врачей общей практики с пациентами пожилого и старческого возраста в сельских и городских условиях отличается большими трудностями на селе, что необходимо учитывать при планировании мероприятий по всем видам медицинской помощи и повышению ее качества, основываясь на внедрении новых технологий общения, связи и взаимодействия.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Стратегия действий в интересах граждан пожилого возраста до 2025 г. Утверждена распоряжением Правительства Российской Федерации от 5 февраля 2016 года № 164-р. Система ГАРАНТ. Доступно по https:// www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71222816/. 2025 Senior citizens support strategy. Approved by Order #164-r of the RF Government on February 05, 2016. GARANT System. Available from: https://www.garant.ru/products/ ipo/prime/doc/71222816
2. Frost J, Currie MJ, Cruickshank M. An integrative review of enablement in primary health care. J Prim Care Community Health. 2015; Oct; 6 (4): 264-278. Doi: 10.1177/ 2150131915598373
3. Pel-Littel RE, Hofman CS, Yu L, et al. Recommendations of older adults on how to use the PROM 'TOPICS-MDS' in healthcare conversations: A Delphi study. PLoS One. 2019; 14 (11). Doi: 10.1371/journal.pone.0225344. PMID: 31747443
4. Edwards ST, Hooker ER, Brienza R, et al. Association of a multisite interprofessional education initiative with quality of primary care. JAMA Netw Open. 2019; 2 (11). Doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.15943. PMID: 31747038
5. Калининская А.А., Дзугаев А.Г., Чижикова Т.В. Анализ деятельности общих врачебных практик в условиях села. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2012; 2: 35-39. Kalininskaya AA, Dzugaev AG, Chizhikova TV. [The analysis of functioning of general practitioners officers in rural area]. Problems of Social Hygiene, Public Health and History of Medicine. 2012; 2: 35-39. Russian.
Поступила 14.06.2019 Принята к опубликованию 27.02.2020 Received 14.06.2019 Accepted 27.02.2020
Сведения об авторах
Горшунова Нина Корниловна - д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии и общей врачебной практики ФГБОУ ВО Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, 305041 г. Курск, ул. К. Маркса, 3. Тел.: 8(960)685-36-45. E-mail: gorsh@kursknet.ru.
Киндрас Мария Николаевна - к.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии и общей врачебной практики
ФГБОУ ВО Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации,
305041 г. Курск, ул. К. Маркса, 3. Тел.: 8(960)682-91-72. E-mail: kindrasmariya@ya.ru.
About the authors
Prof. Nina K. Gorshunova - Sc.D. in Medicine, Department of Polyclinic Therapy and General Medical Practice, Kursk State Medical University, 305041 Kursk, K. Marx Str., 3. Tel.: 8(960)685-36-45. E-mail: gorsh@kursknet.ru.
Maria N Kindras - Ph.D. in Medicine, Associate Professor, Department of Polyclinic Therapy and General Medical Practice, Kursk State Medical University, 305041 Kursk, K. Marx Str., 3. Tel.: 8(960)682-91-72. E-mail: kindrasmariya@ya.ru.
Личное участие авторов в исследовании
Авторы статьи Горшунова Н.К. и Киндрас М.Н. проанализировали, систематизировали и сравнивали между собой данные учетно-отчетной документации врача общей практики, основные показатели, определяющие работу ВОП. Полученные данные и выводы авторами представлены в публикации.
