CC BY
103
I. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
УДК6 6.33-006.6 ОКАЗАНИЕ ПАЛЛИАТИВНОМ ПОМОЩИ
БОЛЬНЫМ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ СТЕНОЗАХ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
(ОБЗОР СОВРЕМЕННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ)
ОБ АВТОРАХ
Абдрашев Ерлан Байтвреулы - врач высшей категории, заведующий отделением функциональной диагностики и эндоскопии.
Мырзагулова Асель Орынтаевна -к.м.н., заведующая кафедрой терапии, пульмонологии и гематологии.
Абзалбек Естай Шайхибекулы - к.м.н., заведующий отделением торако-абдоминальной хирургии.
Абдиев Нуркен Махамашович -врач-эндоскопист. e-mail: [email protected]. Mobile: +77755577746
Ключевые слова:
паллиативный менеджмент, рак пищевода, рак желудка, алиментарное истощение.
АВТОРЛАР ТУРАЛЫ
Абдрашев Ерлан Байтвреулы -функционалды диагностика жэне эндоскопия бел1мшщ менгеруш1о1.
МырзаFулова Эсел Орынтайцызы - мя.к., терапия, пульмонология жэне гематологии кафедрасынын мецгеруш1а.
Абзалбек Естай Шайхибекулы - мя.к., торако-абдоминальдiхирургия бел1мшщ мецгеруш1а.
Абдиев Нуркен Махамашулы -дэргер-эндоскопист.
e-mail: [email protected]. Mobile: +77755577746
Тушн сездер
паллиатива менеджмент, ецеш катерл1 iciri, асказан катерл1 iciri, алиментарлi жеткшшздк
Абдиев Н.М.1, Мырзагулова А.О.2, Абзалбек Е.Ш.3, Абдрашев Е.Б.1
Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», Алматы, Казахстан. казахстанский Медицинский Университет
«Высшая школа общественного здравоохранения», Алматы, Казахстан. 3Алматинский онкологический центр, Алматы, Казахстан.
Аннотация
Актуальность проблемы в оказании паллиативной помощи онкологическим больным при злокачественных стенозах верхнего отдела желудочно-кишечного тракта крайне высока из-за нарастающего алиментарного истощения больных. При этом состоянии и наличии сопутствующих соматических болезней резко усугубляют течение болезни, что приводят к смерти в течение года с момента установки диагноза. Разрешение стенозов злокачественного генеза верхнего отдела ЖКТ с помощью саморасправляющихся металлических стентов является оптимальным решением паллиативного менеджмента пациентов при обтурации пищевода и выходного отдела желудка.
Жогаргы асказан - ¡шек жолдары катерл1 iciriHiœ стенозында^1 наукастарга паллиативт ем керсету (Эдебиегпк шолу)
Абдиев Н.М.1, Мырзагулова Э.О.1, Абзалбек Е.Ш.3, Абдирашев Е.Б.1
1А.Н. Cbi3f3H0B атындаш Улттык, шлыми хирургия орталыш», Алматы, Казакстан.
2Кдзак,стан медициналык университет «^амдык, денсаулык, сактау жорарш мектебК Алматы, Казакстан.
3Алматы онкологиялык, орталыш, Алматы, Казакстан.
Ацдатпа
Казрп тащда асказан-:шек жодарыныщ жоеареы белИнщ катерлi актер: кезщеп наукастардыщ жалеасып жаткан элс!здену!не байланысты, паллиативтi менеджменлнщ проблемасы ете мащызды. Наукастардьщ алиментарлi жеткш!кс!зд!п жэне косалкы созылмалы аурулар тез арада наукас жаедайын нашарлатып, диагноз койылеан сэттен бр жыл ¡ш'шде елмге экелед!. вцеш пен асказан шыяа берс белПнщ катерлi ¡ск непз!ндеп обутрацияны, езд¡r¡нен ашылатын металды cтентерд¡ орнату, ас корыту жYЙеc¡н¡œ жоеареы бел¡r¡н¡œ катерл¡ стенозындаеы паллиативт менеджмент Yш¡н оптимальд¡ тащдау болып табылады.
ABOUT THE AUTHORS
Abdirashev Yerlan - head of functional diagnostic and endoscopy department.
Myrzagulova Asel - M.D., head of therapy, pulmonary and hematology department.
Abzalbek Yestay - M.D., head of thoracic and abdominal surgery department.
Abdiyev Nurken - endoscopy doctor. e-mail: [email protected]. Mobile: +77755577746
Keywords:
palliative management, esophagus cancer, gastric cancer, nutritional depletion.
Palliative care for patients with malignant stenosis of the upper gastrointestinal tract (Literature review)
Abdiyev N.M.1, Myrzagulova A.O.2, Abzalbek Ye.Sh.3, Abdirashev Ye.B.1
1National scientific center of surgery named by A.N. Syzganov, Almaty, Kazakhstan. 2Kazakhstan medical university "Kazakhstan school of public health", Almaty, Kazakhstan. 3Almaty oncology center, Almaty, Kazakhstan.
Summary
The urgency of the problem in providing palliative care to cancer patients with malignant stenosis of the upper gastrointestinal tract is extremely high because of the growing nutritional malnutrition of patients. With this condition and the presence of concomitant somatic diseases, the course of the disease is sharply aggravated, leading to death within a year of the diagnosis. The resolution of stenoses of malignant genesis of the upper gastrointestinal tract by self-expanding metal stents is the optimal solution for palliative management of patients with esophageal obturation and the gastric outlet.
Проблема энтерального питания больных при злокачественных поражениях верхнего отдела желудочно-кишечного тракта одна из основных в лечении пациентов. Трудности, связанные с приемом пищи при раке пищевода, желудка и поджелудочной железы, осложненного стенозом выходного отдела желудка, одна из трудно решаемых задач, стоящая перед клиницистами
[1]. Согласно статистике, рак пищевода (РП) занимает 8 место в мире. В 2012 году зарегистрировано 456 000 новых случаев и 400 000 смертей
[2]. Рак желудка (РЖ) входит в число наиболее распространенных онкологических заболеваний. Согласно мировой статистике РЖ расположен на четвертом месте по заболеваемости среди всех онкозаболеваний и на втором месте по смертности. В 2012 году в мире зарегистрировано до 1 млн. (951 600) новых случаев РЖ и около 723 100 смертей [3,4]. В Казахстане ежегодно выявляется более 2500 новых случаев, при этом, смертность занимает лидирующие места. Заболеваемость РЖ составляет 20 на 100 000 населения и РП 30 на 100 000. В иерархии злокачественных новообразований РП и РЖ, по данным статистики, занимает третье место и составляет 18,7% [5,6]. В Европе заболеваемость злокачественными новообразованиями поджелудочной железы на 7 месте, так, частота заболевания у мужчин составляет 2,8 %, а у женщин 3,2 %. Ежегодно регистрируется до 700 000 смертей от рака поджелудочной железы, при этом среди всех смертей от злокачественных заболевании рак поджелудочной железы находится на 5 ранговом месте. При агрессивной форме роста, продолжающаяся инвазия опухоли поджелудочной железы в стенку желудка или двенадцатиперстной кишки вызывает обструкцию выходного отдела желудка у 5 % всех больных [7]. В момент установки диагноза пациенты имеют отдаленные лимфогенные метастазы, либо прорастание опухолей в соседние органы. Именно на этом этапе болезни, когда клинические проявления наиболее яркие, пациенты обращаются за медицинской помощью. Несмотря на улучшение состояния онкологической помощи и введение скрининговых программ, сохраняются высокие показатели регистрации пациентов с Ш-М стадией заболевания, составляющие свыше 50 %. При этом продолжающееся алиментарное истощение больных, и сопутствующие соматические болезни резко усугубляют течение болезни, что приводят к смерти в течение года с момента установки диагноза. Сегодня паллиативный менеджмент больных при злокачественных поражениях ЖКТ в IV стадии заболевания ставит перед клиницистами трудную задачу. Выбор лечебной стратегии зависит от общего
состояния больного, его иммунной системы, от гистологических особенностей опухоли и степени ее инвазии, а также имеющихся в наличии арсенала противоопухолевых препаратов и им-муномодуляторов [8,9]. К примеру, при инвазии очага за пределы слизистого слоя (Т1) частота метастазирования в регионарные лимфатические узлы достигает 25%, а при инвазии в мышечный слой (Т2) от 38 % до 61%. Несомненно успешность радикального оперативного лечения зависит от стадии диагностирования. Как правило, на момент верификации диагноза у 50% больных опухоль является нерезектабельной из-за наличия лимфогенного и гематогенного метастазирования, либо прорастания в близлежащие органы [10]. У пациентов на данных стадиях заболевания, опухолевый стеноз развивается в 100 % случаев, вплоть до полной их обструкции. Опухолевая обструкция имеет 3 степени: I - компенсированная, II - субкомпенсированная и III -декомпенсированная. Длительно сохраняющиеся стенозы II и III стадии приводят к грубым нарушениям гомеостаза и истощают энергетические запасы, тем самым ускоряя летальный исход. Несмотря на то, что показатели 5-летней выживаемости после хирургического лечения относительно улучшились, процент оперированных пациентов на III стадии, достигает всего лишь 15%. А у больных получивших паллиативное лечение с IV стадией заболевания, выживаемость меньше одного года [5,10,11]. Продолжительность жизни с момента установления диагноза напрямую зависит от объема операции. Характер роста опухоли и ее взаимосвязь с соседними органами определяет частоту и характер послеоперационных осложнений, а также является одним из прогностических факторов [6]. На этом фоне, неустранённая проблема энтерального питания затрудняет проведение радикальной операции или химио-лучевой терапии. При выраженном стенозе «шагом отчаяния» пациентам такого контингента были и остаются паллиативные хирургические вмешательства с формированием различных видов стом или обходных анастомозов. Данный оперативный подход является паллиативным методом лечения и не является высоко травматичными, однако имеет ряд осложнений. Осложнения делятся на две группы. Одна группа в момент операции формирования стомы и вторая в послеоперационном периоде. Непосредственные осложнения включают в себя: осложнения, связанные с проведением общей анестезии (аспирация и др.), кровотечение, инфекционные осложнения и повреждение соседних органов (печени, селезёнки, толстой кишки). В послеоперационном периоде возможно разви-
тие несостоятельности анастомоза либо его стеноза, кровотечение, инфекция послеоперационной раны, миграция или закупорка пищевыми массами гастростомической трубки, незаживление свища после удаления трубки, спаячная болезнь. Помимо вышеуказанных возможных осложнений, пациентов беспокоит наличие раздражения кожи вокруг гастростомы вследствие попадания желудочного сока. Уход за га-стростомой отнимает большое количество времени и денежных средств. Имеет место и социальная сторона данного вопроса. Пациенты с гастростомой зачостую социально не адаптированы, вынуждены, отстранятся от людей из-за наличия стойкого неприятного запаха из стомы и отсутствием возможности физиологического приема пищи. Все это отрицательно сказывается на комфорте жизни пациентов. Однако, длительное алиментарное голодание и сопутствующая раковая интоксикация, настолько истощает больных, что делает невозможным проведение даже общей анестезии для паллиативной операции. Инкурабельным пациентам с распространенной формой рака и диссеминацией процесса необходимо проведение симптоматической терапии. Сохранение качества жизни и социальной активности с учетом их низкой функциональности для инкурабельных больных является крайне важным аспектом [12,13]. Паллиативная помощь базируется на двух основных столбах. Первое это восстановление адекватного энтерального питания и второе купирование болевого синдрома. У больных с менее тяжелым состоянием крайне необходимо разрешить стеноз с целью восстановления естественного питания и возможности проведения химиотерапии, либо планового оперативного лечения. На протяжении более века врачи занимаются проблемой опухолевой обструкции пищевода и выходного отдела желудка. Хирургические методы с применением обходных анастомозов и гастростом с различными модификациями авторов, применялись практически во всех случаях. При стенозах использовались также жесткие пластиковые протезы. Первые протезы изготавливались из слоновой кости и самшита [1]. Позже появились различные модели ригидных силиконовых протезов. Материалы, форма и установочные механизмы данных протезов подвергались доработкам, но не снижали уровень осложнений. Как правило, установка пластикового протеза в пищевод требует предварительного расширения стеноза. В свою очередь, агрессивная дилатация опухолевого стеноза сопровождается такими осложнениями как кровотечение, перфорация стенки пищевода. После установки жестких эндопротезов в отда-
ленном периоде, возможно смещение эндопро-теза, образования эзофаготрахеального свища и обтурация просвета трубки комками пищи. Стоит отметить о применении временных эндоскопических реканализаций злокачественных стенозов, таких как бужирование, лазерная, электрохирургическая деструкция, баллонная дилатация, местные инъекции этанола. Данные методики имеет преимущества, так и недостатки. К преимуществам относится низкая стоимость, возможность проведение в амбулаторных условиях, а также быстрый непосредственный эффект после применения. Основные недостатки данного метода это быстрый возврат дисфагии, что требует повторной процедуры каждую неделю. Поэтому метод агрессивной дилатации наиболее удобен у пациентов с коротким прогнозом оставшейся жизни, но данная манипуляция сопровождается высоким риском осложнений (кровотечение, перфорация стенки) и применима лишь при небольшой протяженности ракового стеноза. Количество непосредственных осложнений превышает 20%, а летальность, связанная с этими осложнениями 8,6%[13].
Эволюция внутрипросветного стентирования претерпела ряд положительных изменений. На смену ригидным пластиковым пищеводным стен-там пришли саморасправляющиеся металлические стенты (СРМС). Разработанные уникальные доставляющие устройства с металлическими стентами применимы при всех злокачественных стенозах ЖКТ в субкомпенсированной и декомпенсированной стадиях. Преимущества эндопротезирования с помощью СРМС следующие: отсутствует необходимость использования наркоза, относительная простота установки с низкой вероятностью развития осложнения, возможность репозиции при неудовлетворительном положении эндопротеза. Основным недостатком является высокая стоимость СРМС. Как и любой вид инвазивной операции, эндопротезирование с помощью СРМС имеет свои осложнения. Они делятся на ранние и поздние. К ранним осложнениям относится кровотечение, дискомфорт и боль в загрудинной области. Обычно клиника вышеуказанных жалоб не ярко выражена, и купируется самостоятельно либо требуют незначительного медикаментозного лечения. К поздним осложнениям относятся: миграция стента, обтурация и разрушение стента. Большинство осложнений связаны с неправильно подобранными показаниями, характеристиками эндопротеза и некорректной установкой. Деструкция стента связана с применением местного лучевого лечения. Обтурация СРМС возникает при приеме грубой немолотой пищи (например,
куском мяса), а также прорастанием опухолевой ткани сквозь СРМС. Миграция стента различается на проксимальную, выше стеноза, и дистальную - ниже стеноза. Данное осложнение можно избежать при адекватном выборе модели и правильной установки СРМС [14]. Сегодня производители стентов предлагают широкий ассортимент СРСМ. С помощью установки полностью покрытых или частично покрытых СРМС, удается избежать прорастания грануляционной или опухолевой ткани сквозь стент, что существенно увеличивает функциональную активность стента. Дислокация стента предупреждает внутрипрос-ветная установка непокрытых СРМС. В случаях прорастания стента с дальнейшим рецидивом дисфагии применяется методика «стент в стент» [2]. При невозможности удаления первично установленного СРМС, в просвет старого стента по струне-проводнике устанавливается второй стент. Стоит отметить, что некоторых больных при РП после установки СРМС, как правило, беспокоит гастро-эзофагеальный рефлюкс желудочным содержимым. В литературных источниках даже указываются случаи аспирации пациентов во время сна. Такую проблему решили путем разработки СРМС с антирефлюксным клапаном, что значительно улучшает комфорт жизни пациентов с данным состоянием. В зависимости от вида опухоли и метастазов, которая поддается химиотерапии, методика внутрипросветного стентирования, значительно улучшает комфорт жизни пациента, а средняя медиана продолжительности жизни значительно выше по сравнению с группами где применялось лишь оперативная или химиолучевая терапия [10,12,13]. Мнение специалистов по поводу проведения лучевой терапии совместно с СРМС весьма разноречивы. При проведении нескольких курсов лучевой терапии на область опухоли и стента, количества осложнений увеличивается. Металл
Литература
1. Эзофагеальное стентирование при раке пищевода, О.Д. Даирбеков, Ш.Ш. Жураев, Т.А. Байтиле-уов, Е.У. Шайхиев, Н.К. Садыков, А.А. Шокебаев, Е.Б. Абдрашев, М.М. Карибаев 2010 г.
2. Esophageal stenting for benign and malignant disease: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), Clinical Guideline 2016.
3. Kozarek R.A. // Gastroenterologist. - 1994. - Vol. 2. - P. 264-272.
4. Torre LA, Bray F, Siegel RL et al. Global cancer statistics, 2012. CA Cancer Clin 2015; 65: 87-108.
5. Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2006г. (статистические материалы). Арзыкулов Ж.А., Сейтказина Г.Д. Алматы. - 2005 г.
6. Комбинированное лечение больных раком желуд-
усиливает действие гамма излучении, губительно влияя не только на опухоль и здоровые ткани, вызывая некроз и редукцию (фактор риска миграции стента, перфорации пищевода), но также и на сам стент. Вследствие нарушения целостности СРМС, эндопротез теряет свою функциональной активности по сохранению просвета пищевода в области опухолевого стеноза. Так же возможно миграция фрагментов с развитием таких грозных осложнений как кишечная непроходимость, перфорация органа, перитонит, кровотечение [14]. В случаях отсутствия иного выбора лечебного подхода (хирургическая операция или химиотерапия), рекомендуется разрешить обтурацию иными способами. Однако, согласно рекомендациям European Society of Medical Oncology, пациентам с более высокой предполагаемой продолжительностью жизни, рекомендуется проведение однократной брахитерапии в дополнении к стентированию у больных раком пищевода с проявлениями клиники дисфагии. Брахитерапия может обеспечить преимущество выживания и возможно, лучшее качество жизни по сравнению с установкой лишь СРМС [2,12]. Пациентам с удовлетворительным функциональным статусом и благоприятным прогнозом, методику внутрипросветного стентирования возможно применить как «мост» для проведения планового хирургического вмешательства [8,13].
Таким образом, согласно проведенным рандомизированным исследованиям, разрешение стенозов злокачественного генеза верхнего отдела ЖКТ с помощью СРМС является оптимальным решением паллиативного менеджмента пациентов при обтурации пищевода и выходного отдела желудка. Применение СРМС позволяет немедленно разрешить обтурацию, возобновляя питание больного в тот же день, без проведения специальной подготовки и анестезиологического пособия [11,14].
Ka IV CTaflMM» 0.X. TaHueB, fl.T. Apu6xaHOB, O.K. Ky.aKeeB, M.P. lOHycMeTOB, X.X. XyMaTaeB. BecT-hmk xnpyprnn Ka3axcTaHa № 1 2007 r.
7. Cancer of the pancreas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Annals of Oncology 26 (Supplement 5): v 56-v 68, 2015.
8. Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers National Comprehensive Cancer Network, clinical practice guidelines in oncology. Version 1. 2014.
9. Yonemura Y., Kawamura T., Nojima N. et.al. Postoperative results of left upper abdominal evisceration for advanced gastric cancer // Hepatogastroenterol-ogy. - 2000. - Vol. 47(32).
10. PaK nw^eBOfla b Pecny6.nnKe Ka3axcraH (snHAeMH-
ологические и клинические аспекты) Е. Абзалбек, Бишкек, 2015 г.
11. Эндопротезирование стриктур желчных протоков и пищевода у онкологических больных Литвинов Р.П. Москва - 2006 г.
12. Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up», Annals of Oncology 27 (Supplement 5): v 50-v 57, 2016
13. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow, Annals of Oncology 27 (Supplement 5): v 38-v 49, 2016
References
1. Esophageal stenting for esophagus cancer, O.D. Dayirbekov, Sh.Sh. Zhurayev, T.A. Baytileuov, E.U. Shaihiyev, N.K. Sadikov, A.A. Shokebayev, Ye.B. Ab-dirashev, M.M. Karibayev, Almaty 2010.
2. Esophageal stenting for benign and malignant disease: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline 2016.
3. Kozarek R.A. // Gastroenterologist. - 1994. - Vol. 2. - P. 264-272.
4. Torre LA, Bray F, Siegel RL et al. Global cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin 2015; 65: 87-108.
5. Indicators of oncology service of Kazakhstan». Ar-zykulov Zh.A., Seytkazina G.D. Almaty, 2005.
6. Combined treatment of patients with stage IV gastric cancer Sh.H. Gancev, D.T. Aribzhanov, O.K. Kula-keev, I.R.Yunusmetov, Zh.Zh. Zhumatayev. Journal of Surgery of Kazkahstan №1, 2007.
7. Cancer of the pancreas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Annals of Oncology 26 (Supplement 5): v56-v68, 2015.
8. Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers» National Comprehensive Cancer Network clinical practice guidelines in oncology. Version 1. 2014.
9. Yonemura Y., Kawamura T., Nojima N. et.al. Postop-
14. Осложнения эндоскопического стентирования пищевода: методика контроля, причины возникновения, эффективная коррекция, М. П. Королев, Л. Д. Роман, Л. Е. Федотов, А. А. Смирнов, Р. М. Лукьян-чук, Актуальные вопросы эндоскопии: сборник тезисов, г. Санкт-Петербург 2016г.
15. Arnold M, Karim-Kos H.E., Coebergh J.W. et al. Recent trends in incidence of five common cancers in 26 European countries since 1988: analysis of the European Cancer Observatory. Eur J Cancer 2015; 51: 1164-1187.
erative results of left upper abdominal evisceration for advanced gastric cancer // Hepatogastroenterol-ogy. - 2000. - Vol. 47(32).
10. Cancer of esophagus in the Kazakhstan (epidemiological and clinical perspective)» Ye. Abzalbek, Bishkek - 2015.
11. Endoprosthesis of bile duct stricture and esophageal cancer patients " R.P. Litvinov, Moscow - 2006.
12. Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up», Annals of Oncology 27 (Supplement 5): v50-v57, 2016
13. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow», Annals of Oncology 27 (Supplement 5): v38-v49, 2016
14. Complications of endoscopic stenting of the esophagus: a methodology for monitoring the causes, effective correction», M.P.Korolev, L.D. Roman, L.E. Fedotov, A.A. Smirnov, R.M. Lukyanchuk, Topical issues of endoscopy: a collection of abstract, Sankt-Petersburg, 2016.
15. Arnold M, Karim-Kos H.E., Coebergh J.W. et al. Recent trends in incidence of five common cancers in 26 European countries since 1988: analysis of the European Cancer Observatory. Eur J Cancer 2015; 51: 1164-1187.
