CC BY
133. Ковпак Д.В. Страхи, тревоги, фобии... Как от них избавиться? Практическое руководство психотерапевта.- СПб: Наука и Техника, 2012. - С. 38-39.
4. Кречетов В.П., Попченко А.Р., Акулов А.Г. Предупреждение чрезвычайных ситуаций при проведении массовых спортивных и других зрелищных мероприятий: учебное пособие. - Москва: ГАСИС, 2007. - 47 с.
5. Петрова Н.Н., Палкин Ю.Р., Квятковская А.И. Кризисные пациенты в психиатрической практике. Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2012; 3: 66-72.
6. Сидоров П.И., Мосягин И.Г., Маруняк С.В. Психология катастроф. - Архангельск, 2007. - 598 с.
Сухобокова Л.С.,12 Спиридонова Н.И.,1 Кутузова О.А.1
ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОФИЛЮ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МАССОВЫХ МЕРОПРИЯТИЙ МЕЖДУНАРОДНОГО УРОВНЯ (ЧЕМПИОНАТ МИРА ПО ФУТБОЛУ FIFA 2018)
1.ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д.
Середавина»
2.ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет»
Минздрава России
Sukhobokova L.S.1,2, Spiridonova N.I.1, Kutuzova O.A.1
MEDICAL CARE BY PROFILE OBSTETRICS AND GYNECOLOGY IN THE CONDUCT OF MASS EVENTS AT THE INTERNATIONAL LEVEL (FIFA WORLD CUP 2018)
1.Samara region hospital named after V.D. Seredavin 2.Samara State Medical University
Контактная информация: Спиридонова Наталия Игоревна, E-mail: natalie-tlt@mail.ru
Резюме. Обращения за медицинской помощью по поводу акушерских и гинекологических заболеваний составляют около 2 % в структуре общего числа обращений на объектах чемпионата мира по футболу. От выбора тактики на всех этапах оказания медицинской
помощи зависит эффективность и качество лечения, а в случае неотложных состояний - и спасение жизни пациентов. В связи с этим все медицинские работники должны быть знакомы с основными синдромами и дифференциальной диагностикой неотложных состояний в акушерстве и гинекологии.
Рассмотрены следующие состояния: акушерские и гинекологические кровотечения, болевой синдром, анафилактический шок, гипертензионные расстройства у беременных. Уделено внимание опросу и сбору анамнеза, правильной постановке диагноза, выборе правильной тактики ведения. В виде алгоритмов предложены схемы лечения и маршрутизации пациенток.
Ключевые слова: акушерство-гинекология, внематочная беременность, преэклампсия, гипертензионные расстройства, алгоритм действия в акушерстве, болевой синдром, кровотечение.
Abstract. Appeals for medical help for obstetric and gynecological diseases account for about 2% in the structure of the total number of applications at the facilities of the World Football Championships. From the choice of tactics at all stages of the provision of medical care depends on the effectiveness and quality of treatment, and in the case of emergency conditions - saving the lives of patients. In this regard, all health professionals should be familiar with the main syndromes and differential diagnosis of emergency conditions in obstetrics and gynecology.
The following conditions are considered: obstetric and gynecological bleeding, pain syndrome, anaphylactic shock, hypertensive disorders in pregnant women. Attention was paid to interviewing and collecting anamnesis, correct diagnosis, choice of correct tactics of reference. In the form of algorithms schemes of treatment and routing of patients are offered.
Key words: obstetrics-gynecology, ectopic pregnancy, pre-eclampsia, hypertensive disorders, algorithm of action in obstetrics, pain syndrome, bleeding.
Актуальность. Согласно статистике Кубка Конфедераций 2017г. обращения за медицинской помощью на объектах чемпионата по поводу акушерских и гинекологических заболеваний составляли 2% от общего числа обращений, что соответствует прогнозируемой статистике обращений на Чемпионате мира FIFA 2018г.
Медицинские работники всех специальностей, оказывающие помощь на объектах чемпионата должны знать особенности критических состояний у беременных, уметь грамотно и быстро опросить пациентку для скорейшей постановки предварительного диагноза и выбора правильной тактики. Для работы с пациентками акушерского профиля необходимы знания физиологии родов и
родоразрешения, опыт применения лекарственных препаратов во время беременности и родов, компетентность в проведении реанимационного пособия новорожденным. Чрезвычайно важно обеспечить максимальную безопасность пациенток на всех этапах медицинской эвакуации, и вместе с тем обеспечить максимально высокий уровень медицинской помощи. [1]
Существующие клинические рекомендации и протоколы лечения пациенток акушерского и гинекологического профиля не учитывают специфику оказания помощи во время проведения массовых спортивных мероприятий.
Цель. Определить основные синдромы и нозологические формы в экстренной гинекологии и акушерстве, с которыми могут столкнуться медицинские сервисы объектов чемпионата, описать их диагностические критерии и объем помощи на этапах медицинской эвакуации (догоспитальный этап).
Материал и методы. Проведен анализ литературы по теме неотложных состояний в акушерстве и гинекологии. Были выделены основные синдромы и часто встречающиеся состояния в экстренной гинекологии, и в акушерстве, с которыми могут обращаться женщины. Для удобства применения материал представлен в алгоритмах к действию.
Основными синдромами в экстренном акушерстве и гинекологии являются кровотечение и болевой синдром. Также следует выделить гипертензивные расстройства при беременности. И особенности анафилактического шока у беременных.
Болевой синдром в акушерстве и гинекологии.
Клиника болевого синдрома: боли внизу живота; тошнота, рвота; симптомы раздражения брюшины; бледность, тахикардия, спутанность сознания.
При сборе анамнеза необходимо задать следующие вопросы: Первый день последних месячных. Может ли быть беременной? Делала ли тест на беременность? Стоит ли на учете по беременности? Когда появилась боль? С чем связано появление боли?
При опросе следует обратить внимание на день менструального цикла пациентки. Если 12-16 день - возможно, апоплексия яичника. Если задержка менструаций — беременность. До 2 недель задержки менструации, иногда с наличием мажущих кровянистых выделений и тянущих болей внизу живота - возможно наличие внематочной беременности, если не стоит на учете в женской консультации. Если срок беременности более 10-12 недель, стоит на учете в женской консультации , подтвержденная маточная беременность —угроза прерывания беременности.
Все заболевания с картиной «острого живота» требуют немедленной госпитализации в стационар для оказания специализированной медицинской помощи. [2] Внематочная беременность Клиника:
1. «Острый живот» - боли внизу живота на фоне нарушения менструального цикла, после задержки менструации - мажущие кровянистые выделения;
2. Геморрагический шок.
Алгоритм действий:
1. Клиническая оценка кровопотери (цвет и температура кожного покрова, нарушение микроциркуляции, слизистых, АД, ЧСС);
2. Катетеризация периферической вены и начало инфузионной терапии - кристаллоиды 500мл;
3. Гемостатическая терапия - транексам 1 г;
4. Ингаляция кислорода, по показаниям ИВЛ;
5. Медицинская эвакуация бригадой СМП в стационар для экстренного оперативного вмешательства [3]
Кровотечение
Развитие кровотечения при беременности возможно при следующих состояниях: предлежание, низкое расположение плаценты, полное или частичное врастание плаценты, нарушение коагуляции, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки. [4, 5]
Алгоритмы действий при болевом синдроме и признаках кровотечения представляют поэтапную медицинскую эвакуацию пациентки с соблюдением принципа преемственности на всех уровнях [6,7].
На этапе оказания медицинской помощи мобильными бригадами:
1. Производится ,беглый опрос, сбор анамнеза.
2. Транспортировка в стационарный медицинский пункт на спинальном щите, силами трех мобильных бригад.
В стационарном пункте:
1. Дополнительный опрос, уточнения по анамнезу;
2. Осмотр хирурга;
3. Измерение АД, пульса, температуры тела, пульсоксиметрия, ЭКГ;
4. Катетеризация кубитальной или других периферических вен внутривенным катетером №20G и более;
5. При болевом синдроме - обезболивание (при необходимости): Кеторолак 30мг внутримыщечно, Дротаверин 2,0 внутримышечно;
6. Инфузионная терапия;
7. При кровотечении: введение антифибринолитиков и вазопрессоров.
8. Определение места госпитализации пациентки, согласно принадлежности к клиентской группе (СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова или СОКБ им. В.Д. Середавина);
9. Передача пациентки бригаде СМП для дальнейшей транспортировки и госпитализации в уполномоченную больницу FIFA.
10. При кровотечении согревание на время транспортировки бригадой СМП.
Анафилаксия и анафилактический шок
Анафилаксия - тяжелая, угрожающая жизни, генерализованная или системная реакция гиперчувствительности немедленного типа. На массовых спортивных мероприятиях в избытке присутствуют потенциальные триггеры анафилаксии (пищевые продукты, прохладительные напитки, укусы насекомых) и факторы, отягощающие ее проявление (алкоголь, физическая нагрузка, сопутствующие заболевания, прием НПВС).
Анафилактический шок - анафилаксия, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики, приводящие к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах женщины и плода! Клиника:
Для диагноза анафилаксии достаточно двух или более критериев из следующего списка, при условии их внезапного развития (от нескольких минут до нескольких часов) в ответ на вероятный аллерген или триггер:
1. Аллергические появления на коже и/или слизистых : генерализованная сыпь с зудом, высыпания, отек губ, языка и/или мягкого неба, гиперемия, на более поздних стадиях-бледность, холодный пот, цианоз губ.
2. Расстройства дыхания: одышка, хрипы в легких, кашель, удушье, гипоксемия, бронхоспазм, гиперсекреция слизи, ;
3. Со стороны Сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия и признаки дисфункции органов-мишеней (обморок, нарушение сознания, и/или недержание мочи);
4. Расстройства ЖКТ: схваткообразные боли в животе, рвота [8].
Жалобы:
При сохраненном сознании: беспокойство, чувство страха, тревога, озноб, слабость, головокружение, онемение языка, пальцев, шум в ушах, ухудшение зрения, тошнота, схваткообразные боли в животе. Нарушения в других органах: рвота, непроизвольная дефекация, мочеиспускание, метроррагия. Вопросы, которые необходимо задать пациентке:
1. Есть ли аллергические реакции?
2. Какие пищевые продукты употребляли недавно?
3. Какие лекарственные препараты применяли?
Алгоритм действий при развитии анафилактического шока у беременных на этапе оказания медицинской помощи мобильными бригадами:
1. Максимально быстро освободить дыхательные пути;
2. Уложить беременную на твердую поверхность (спинальный щит). При беременности сроком от 20 недель и более для предупреждения аорто-кавальной компрессии - с наклоном на левый бок на 15о (подложить валик на уровне грудной клетки или сместить матку влево руками);
3. Вести эпинефрин (адреналин) 0,5мл (500мкг) внутримышечно в дельтовидную мышцу или переднюю или латеральную часть бедра. Инъекции адреналина в публичном месте проводить через одежду, не откладывая их до перевода пациентки в медицинский пункт. При отсутствии реакции через 5 мин ввести повторно;
4. Транспортировка в стационарный медицинский пункт на спинальном щите, силами трех мобильных бригад.
В стационарном пункте в ожидании бригады СМП:
1. Инсуфляция кислорода со скоростью потока более 6 л/мин (предпочтительно 12- 14л/мин) через лицевую маску или надгортанное устройство под контролем пульсоксиметрии ^р02);
2. Обеспечить венозный доступ. Инфузионная терапия: кристаллоиды 500-1000мл;
3. Непрерывный мониторинг АД, ЧСС, ЧД, SpO2, и респираторных симптомов;
4. Максимально быстро транспортировать в СМП, для транспортировки в стационар, для экстренного родоразрешения. [3, 8, 9]
При тяжелых нарушениях гемодинамики у матери следует максимально быстро выполнить кесарево сечение, поскольку даже последующая стабилизация материнской гемодинамики при анафилаксии не гарантирует восстановление плацентарной перфузии и оксигенации плода [9].
Показания к интубации и проведению ИВЛ
1. Остановка сердца;
2. Апноэ или брадипноэ (менее 8 в мин);
3. Гипоксическое угнетение сознания;
4. Поверхностное дыхание, аускультативное распространение зон «немых легких» при астматическо-обструктивном проявлении анафилаксии;
5. Избыточная работа дыхания, истощение (усталость) основных и вспомогательных дыхательных мышц;
6. Прогрессирующий цианоз и влажность кожных покровов;
7. Прогрессирующая тахикардия гипоксического генеза;
8. Прогрессирующий отек легких;
9. Прогрессирующая гипоксемия, рефрактерная к кислородотерапии;
Показания к коникотомии (временный эффект).
1. Невозможная вентиляция маской;
2. Невозможная интубация при отеке, обструкции на уровне верхних дыхательных путей.
Дефибрилляция:
1. Не противопоказана.
2. Уровень энергии, как при расширенной СЛР. [3, 10, 11, 12]
Гипертензионные расстройства во время беременности Преэклампсия - возникает после 20нед беременности, характеризуется повышением АД выше 140 и 90 мм рт ст, в сочетании с протеинурией (более 0,3 г/л), отеками, проявлениями полиорганной дисфункции.
Тяжелые осложнения преэклампсии: эклампсия, HELLP-синдром (гематома и разрыв печени), ОПН, отек легких, инсульт, инфаркт миокарда, отслойка плаценты, антенатальная гибель плода, отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки.
Эклампсия - приступ судорог, развивающийся на фоне преэклампсии. Клиника:
1. ЦНС: головная боль, фотопсия, парестезии, фибриляции, судороги;
2. ССС: артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, гиповолемия;
3. МВС: олигурия, анурия, протеинурия, нарушение функции почек;
4. ЖКТ: боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота;
5. Кровь: тромбоцитопения, нарушение гемостаза, гемолитическая анемия;
6. Плод: задержка внутриутробного роста, гипоксия, антенатальная гибель. [12]
Алгоритм действий на догоспитальном этапе при преэклампсии:
1. Оценить тяжесть преэклампсии - АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из половых путей, сердцебиение плода;
2. Катетеризация периферической вены;
3. Введение магния сульфата 25% 16 мл в/в медленно (за 10-15мин), затем 100мл через шприцевой насос со скоростью 4мл/ч ( 1г/ч в пересчете на сухое вещество);
4. Инфузионная терапия: только магния сульфат 25% на 0,9% растворе натрия хлорида;
5. При АД выше 140 и 90 мм рт ст - антигипертензивная терапия: метилдопа, нифедипин per os;
6. При судорогах: обеспечить проходимость дыхательных путей;
7. При отсутствии сознания и/или серии судорожных приступов -перевод на ИВЛ в условиях анестезии тиопенталом натрия и тотальной миоплегией;
8. Эвакуация бригадой СМП с оповещением акушерского стационара для госпитализации в ОРИТ. [12,13]
Заключение. Таким образом, нами рассмотрены основные синдромы, нозологические формы и критические состояния, с которыми могут столкнуться бригады, оказывающие помощь на объектах чемпионата мира по футболу FIFA 2018. При их возникновении необходимо начать лечение на месте и обеспечить скорейшую доставку пациентки в профильный медицинский стационар. От правильной и быстрой постановки диагноза, определения верной тактики на всех этапах медицинской эвакуации зависит эффективность и качество оказания медицинской помощи и спасение жизни пациенток акушерско-гинекологического профиля.
Литература
1. Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е., Братищев И.В. и соав. Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях. Клинические рекомендации. М., 2015, с. 6-12.
2. Адамян Л.В., Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е. и соав. Внематочная (эктопическая) беременность. Клинические рекомендации. М. 2017 с 7.
3. Куликов А.В., Шифман Е.М. Клинические рекомендации и протоколы лечения «Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии» М.: Медицина, 2017. с. 20-47, 66-133, 302-339, 665-683.
4. Айламазян Э.К., Серов В.Н., Радзинский В.Е., Савельева Г.М.. Национальное руководство Акушерство. М. Гэотар-Медиа 2012г. С. 131-138, 176-178, 197-201,513-517.
5. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Манухин И.Б. Национальное руководство Гинекология. -М. Гэотар-Медиа 2012г. 17-25, 624, 626-333, 638-657.
6. Wilbert-Lampen U, Leistner D, Greven S, et al. Cardiovascular events during World Cup soccer, N Engl J Med, 2008, vol. 38. -p. 475-483
7. Koenraad G. Monsieursa, Jerry P. Nolanc, Leo L. Bossaerte et al. on behalf of the ERC
8. Guidelines 2015 Writing Group European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 1. Executive summary. Resuscitation 2015. 95: 1-80.
9. Оказание экстренной медицинской помощи при проведении футбольных матчей. Методические рекомендации по обучению персонала, привлекаемого для медицинского обеспечения мероприятий Чемпионата мира по футболу FIFA 2018 в России.М. 2017
10. Адамян Л.В., Баялиева А.Ж., Белокриницкая Т.Е. и соав. Анафилактический шок в акушерстве. Клинические рекомендации. М 2016.
11. Мороз В.В. Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского Совета по реанимации (пересмотр 2015 г.). 3-е издание, переработанное и дополненное. - М.: НИИОР, НСР, 2016. - 192 с.
12. Багненко С.Ф., Хубутия М.Ш., Мирошниченко А.Г., Миннуллин И.П.. Скорая медицинская помощь: Национальное руководство М. ГЭОТАР-Медиа, - 2015, - 888 с.
13. Багненко С.Ф. Скорая медицинская помощь: Клинические рекомендации М.: ИГ ГЭОТАР-Медиа, - 2015, - 872 с.
14. Адамян Л.В., Артымук Н.В., Басшмакова Н.В. и соав. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. Клинические рекомендации. М., 2016 с 14-15, 24-25.
