CC BY
49
УДК: 616.711-007.254-089
ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ В СИСТЕМЕ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
К.Э.МАХКАМОВ, Д.У.ИСРАЙИЛОВ, Ж.М.КУЗИБАЕВ
Medical care for patients with vertebral- spinal injuries in the system of emergency medicine K.E.MAKHKAMOV, D.U.ISRAYILOV, J.M.KUZIBAEV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи_
Проанализированы результаты лечения 757 больных, из них оперированы 129 (17,04%). Повреждение шейного отдела позвоночника имело место у 194 больных, оперированы 35 (18,1%), грудного отдела позвоночника — у 216 больных, оперированы 30 (13,9%), поясничного отдела позвоночника — у 348 больных, оперированы 64 (18,4%). Предложен стандарт лечения больных с позвоночно-спинномозговой травмой.
Ключевые слова: позвоночно-спинномозговая травма, диагностика, хирургическое лечение.
The cure results of 757 patients have been analyzed. 129 of them (17,04%) have been operated. 194 patients had cervical spine injury and 35 (18,1%) of them were operated. 216 patients had thoracic spine injuries and 30 (13,9%) of them have been operated. 348 men had lumbar spine injuries and 64 (18,4%) of them have been operated. The treatment standard for patients with vertebral-spinal injuries has been offered.
Key words: vertebral- spinal injury, diagnostics, surgery.
Позвоночно-спинальная травма из-за сложности и тяжести последствий, трудности лечения и высокого уровня и степени инвалидности пострадавших сегодня приобретает особое значение. Удельный вес переломов позвоночника в общей структуре травматизма в настоящее время колеблется от 2 до 17,7% [9,10]. При этом повреждения спинного мозга или его корешков достигают 20%[6]. Летальность среди больных с осложненной травмой позвоночника составляет 34,4%, а инвалидность вследствие перенесенной позвоночно-спинномозговой травмы ПСМТ доходит до 89,8% [5,11].
В мире отмечается неуклонный прирост больных с позвоночно-спинномозговой травмой. Возраст пострадавших варьирует в пределах 20-50 лет, 75% составляют мужчины. Встречаемость травмы позвоночника в шейном отделе - 38%, грудном - 12%, грудопо-ясничном - 40%, поясничном - 9%, на нескольких уровнях - 1% [4,7,8].
Доказано, что при отсутствии фиксации или при ее неэффективности в постоянно травмируемых в результате нестабильности участках спинного мозга происходят не только микроциркуляторные расстройства, приводящие к рубцеванию, но и прямая механическая травма нервной ткани. Фиксацию необходимо осуществлять в любом случае осложненной травмы, даже при полном повреждении спинного мозга, так как при этом в его культях не возникают ишемические расстройства, способные привести к вторичным изменениям выше уровня травмы. К тому же стабильная фиксация позволяет рано активизировать парализованного пациента и, следовательно, полноценнее реабилитировать его. Когда спинной мозг поврежден частично или имеется его сдавление либо ушиб, полноценная фиксация направлена не только на раннюю активизацию пациента, но и на спасение спинного мозга [1,3]. Внедрение в клиническую практику методов коррекции и стабилизации позвоночника металлоконструкциями позволяет осуществить раннюю активизацию пострадавших, ограничить использование внешней
иммобилизации и создать на фоне достигнутой декомпрессии нейрососудистых образований позвоночного канала оптимальные условия для репаративных процессов в поврежденных тканях [2]. Согласно данным литературы, хирургическая активность при позвоночно -спинномозговой травме составляет 56% [4,7,8].
Материал и методы
В течение последнего года в связи с оснащением областных центров системы экстренной медицинской помощи компьютерными томографами и электронно-оптическими преобразователями появились все условия для проведения операций на позвоночнике. Стабилизирующие операции проводятся также в Ташкенте, Андижане, Самарканде, Фергане.
В системе экстренной медицинской помощи в течение года лечение получили 757 больных с позво-ночно-спинномозговой травмой, из них 129 (17,0%) произведено оперативное вмешательство. Больных с повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга было 194 (25,6%). При переломах шейного отдела позвоночника по классификации АО/ASIF А тип диагностирован у 77 (39,7%) пострадавших, все из которых получили консервативное лечение. В тип отмечался у 66 (34%) больных, из них оперированы 11 (5,7%). С тип имел место у 51 (26,3%) пациента, оперированы 24 (12,4%).
При повреждениях верхнешейного отдела позвоночника для внешней коррекции и фиксации использовался HALO-аппарат (рис. 1).
При повреждении в среднем и нижнешейном отделах производилась декомпрессия спинного мозга и стабилизация шейного отдела позвоночника вентральной пластиной при необходимости с одномоментной ламинэктомией на уровне сдавления (рис. 2, 3).
Результаты и обсуждение
Переломы грудного отдела позвоночника выявлены у 216 (28,5%) больных, из них по классификации
АО/ASIF А тип у 91 (42,1%). Все они получили консервативное лечение. В тип отмечался у 78 (36,1%) больных, оперированы 10 (4,6%). С тип был у 47 (21,8) больных, оперированы 20 (9,3%).
Больным с повреждением грудного отдела позвоночника нами также производилась операция декомпрессия спинного мозга и стабилизация грудного отдела позвоночника транспедикулярной системой фиксации (рис. 4,5).
Переломы поясничного отдела позвоночника диагностированы у 348 (46%) больных. По классификации АОМБ^ А тип был у 163 (46,8%) больных - все они получили консервативное лечение. В тип отмечался у 100 (28,8%) больных. Оперированы 20 (5,8%) из них. С тип отмечался у 85 (24,4%) больных, оперированы 44 (12,6%).
При нестабильных повреждениях поясничного отдела позвоночника декомпрессия спинного мозга и
стабилизация транспедикулярной системой фиксации являлась методом выбора (рис. 6,7).
По нашему мнению, низкая хирургическая активность у больных с повреждением позвоночника В и С типов по классификации АО/ASIF обусловлена отсутствием единого стандартизированного подхода к лечению с ПСМТ, недостаточным обучением кадров на местах, недостаточностью расходного материала и монтажного инструментария.
При выполнении операции на позвоночнике все чаще используется принцип не только декомпрессии, но и одномоментной стабилизации позвоночного столба стабилизирующими системами из титанового сплава. Это позволяет произвести более раннюю активизацию больных без риска вторичного смещения костных отломков и, следовательно, вторичного повреждения спинного мозга и его корешков. Использование сертифицированных стабилизирующих систем
Рис. 1. МРТ-снимок шейного отдела позвоночника больного с вывихом 2 шейного позвонка (а), внешний вид HALO-аппарата (б), больной с установленным HALO аппаратом (в).
Рис. 2. МСКТ шейного отдела позвоночника больного с перело-мовывихом 5 шейного позвонка.
О
<4
Рис.3. МСКТ шейного отдела позвоночника того же больного (см. рис. 2) после операции ламинэктомии и переднего корпородеза аутокостью и вентральной пластиной.
Рис. 4. МСКТ-реконструкция больного с переломовывихом 5 грудного позвонка.
Рис. 5. Рентгенограммы того же больного (см. рис. 4) после операции вправления вывиха и фиксации транс-педикулярной системой.
Рис. 6. МСКТ больного с переломовы-вихом 4 поясничного позвонка.
из титанового сплава позволяет применять МСКТ не только для первичной диагностики при травме позвоночника и спинного мозга, но и для контроля в послеоперационном периоде у больных с установленными вентральными пластинами в шейном отделе позвоночника и транспедикулярных систем фиксаций в грудном и поясничном отделах позвоночника.
Учитывая опыт в диагностике и лечении больных с позвоночно-спинномозговой травмой, нами разработан лечебно-диагностический стандарт, использование которого определяет показания к проведению хирургического или консервативного лечения. По нашему мнению, стандартизация диагностики и лечения больных с ПСМТ, а также подготовка квалифицированных кадров, оснащение современными методами диагностики, расходным материалом, инструментарием будет способствовать улучшению качества помощи больным с ПСМТ. Исходя из нашего опыта, мы предлагаем следующие обязательные методы диагностики ПСМТ:
1. Рентгенография позвоночника в 2-х проекциях. Следует отметить, что при подозрении на повреждение на уровне C7-Th2 позвонков рентгенологическое исследование неинформативно.
Рис. 7. МСКТ-реконструкция того же больного (см. рис. 6) после операции ламинэктомии и фиксации транспеди-кулярной системой.
2. Люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами (Квиккенштедта, Пуссепа, Стукея), но при наличии перелома шейных позвонков проба Пуссепа противопоказана. При сочетанных травмах люмбальная пункция и ликвородинамические пробы проводятся после исключения риска развития дислокационного синдрома.
3. МСКТ (МРТ) позвоночника и спинного мозга.
4. Рентгено- или КТ - миелография.
Травма позвоночника и спинного мозга при наличии нестабильного перелома требует активного хирургического лечения. Оперативное вмешательство необходимо для ликвидации всех видов сдавления мозга и устранения деформации позвоночника с последующей его стабилизацией. Показанием к оперативному вмешательству по декомпрессии спинного мозга и стабилизации позвоночника являются:
— неврологические признаки повреждения спинного мозга и/или его сдавления;
— нестабильные переломы позвоночника II, III, IV степени;
— частичный или полный блок ликворных путей по результатам ликвородинамических проб;
— признаки наличия сдавления спинномозгового ка-
нала на инструментальных исследованиях позвоночника;
— прогрессирование нарушений функции спинного мозга, обусловленное его отеком и гематомиелией.
Противопоказанием к оперативному вмешательству является тяжелый травматический шок, особенно при сочетанных повреждениях, геморрагическом шоке или грубых нарушениях жизненно важных функций.
Заключение
Таким образом, внедрение и четкое следование лечебно-диагностическим стандартам позволит раньше активизировать больных без риска вторичного смещения костных отломков и, следовательно, вторичного повреждения спинного мозга и его корешков.
Литература
1. Аганесов А.Г., Месхи К.Т., Николаев А.П., Костив Е.П. Вестн травматол и ортопед 2003; 3: 24-25.
2. Говенько Ф.С., Давыдов Е.А. и др. Травма позвоночника и спинного мозга. Сб.докл. СПб 2002; 192.
3. Давлатов Б.Н. Лечение множественных и сочетанных травм позвоночника.: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ташкент 2008; 28.
4. Джинджихашвили С.И., Антонец И.П., Сюремов М.Н. Спондилодез шейного отдела позвоночника металлополимерной конструкцией. Вопр нейрохир 1989; 3: 42—47.
5. Коваленко К. Н., Шапкова Е. Ю., Янковский А. М., Муткии А. Ю. Материалы Всероссийской научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов. Тез. докл. СПб Казань 1996; 1: 33-35.
6. Лившиц А. В. Хирургия спинного мозга. М 1990.
7. Соленый В.И., Мосийчук Н.М. Профилактика и хирургическое лечение компрессий спинного мозга
после ламинэктомии. Нейрохирургия 1983; 16: 64— 68.
8. Тик А.А. Передний металлический спондилодез при травмах шейного отдела позвоночника. Вопр нейрохир 1988; 5: 15—18.
9. Фомичев Н. Г., Рабинович С. С., Рамих Э. А. и др. Медицина катастроф. Тез. докл. междунар. конф. М 1990; 231.
10.Шевелев И. Н., Яриков Д. Я., Басков А. В. Вопр нeйрохир 1997; 4: 19-22.
11.Austin G. M. The Spinal Cord. N. Y. 1990.
Шошилинч тиббий ёрдам тизимида умурткаси ва орка мияси шикастланган беморларга курсатиладиган ёрдам
К.Э.Махкамов, Д.У.Исрайилов, Ж.М.Кузибаев Республика шошилинч тез ёрдам илмий маркази
Умуртка погонаси ва орка мия шикастланишла-рини даволаш хали *ам замонавий нейрохирур-гиянинг долзарб муаммоси булиб колмокда. Маколада шошилинч тиббий ёрдар тизими шифо-хоналарида даволанган 757 кишининг касаллик тарихи тахлил килинди, улардан 129 (17,0%) таси-га жаррохлик амалиёти утказилган. Шунингдек умуртка погонаси ва орка мия шикастланишлари ало^ида анатомик булимларга таксимланиб урганилган. Муаллифлар умурткаси ва орка мия-си шикастланган беморларга кулланиладиган да-волаш стандартини келтирганлар.
Контакт: Исроилов Дониёр Уткирбаевич. Ташкент, ул.Фархадская, 2. РНЦЭМП, отделение нейрохирургии. Тел.: +99897-340-63-52.
