CC BY
14УДК 61.001.89
Ю.В. Нестеров1, Е.В. Зиновьев2 Г.К. Ивахнюк3
Актуальность
Базисом формализованных схем противошоковой терапии являются солевые, коллоидные растворы и глюкоза в разных соотношениях [1]. Несмотря на прогресс медицины, анестезиологии-реаниматологии и комбустиологии, результаты лечения ожогового шока остаются недостаточно удовлетворительными [2]. Высокая частота развития полиорган-ной недостаточности, резистентной к терапии, а также показатели летальности обожженных в ранние сроки после травмы свидетельствует о недостаточности знаний типовых патологических процессов, лежащих в основе развития острого периода ожоговой болезни [3, 4]. В период ожогового шока восстановление эуволемии инфузиями плазмозамещающих растворов невозможно, они должны включать лекарства, купирующие расстройства метаболизма и снижающие уровень провоспалительных агентов [5]. Наряду с мерами по восстановлению объема циркулирующей плазмы, противошоковая терапия при обширных ожогах должна предусматривать коррекцию окислительного стресса и энергопродукции клеток без усиления транспорта кислорода. Использование с этой целью антигипоксантов позволяет влиять на обменные процессы, снижает потребность тканей в кислороде [6], стабилизирует клеточные мембраны, ингибирует окислительный стресс [7].
Недостаток кислорода в клетке является лишь одной из причин, нарушающих процессы биохимического окисления, что в свою очередь является частным случаем, который может привести к развитию энергетической недостаточности клетки, ткани и всего организма. Клиническая картина гипоксии (цианоз, дисфункция отдельных органов и систем, прежде всего головного мозга и миокарда в результате снижения тканевого уровня кислорода определяется совокупностью непосредственных воздействий гипоксическо-
ОКАЗАНИЕ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ ТЕХНОГЕННЫХ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6 Санкт-Петербургский государственный технологический институт (технический университет) 190013, Санкт-Петербург, Московский пр., д. 26
Проведена оценка результатов инфузионной противошоковой терапии с антиоксиданатми и антигипоксантами, а также синтетическими коллоидами у 86 тяжелообожженных с индексом тяжести поражения 70120 ед. (средний возраст 43,5 ± 8,2 лет), лечившихся в ряде лечебных учреждений Ленинградской области в 2008-2010 гг. Установлено, что проведение патогенетически-обусловленной противошоковой терапии с мафусолом, реамберином, супероксиддисмутазой и витаминами С и Е снижает частоту ранних осложнений ожоговой болезни, выраженность ранних проявлений полиорганной недостаточности, улучшает кислородный баланс, а также функциональное состояние сердечной мышцы пострадавших.
Ключевые слова: ожоговая болезнь, ожоговый шок, типовые патологические процессы, антигипоксанты, антиоксиданты, инфузионная терапия.
го фактора, вторично возникающих при этом нарушениях метаболизма (лактатацидоз), вентиляции (гипер- и гипокап-ния) и развивающихся компенсаторных реакций: гиперфункции различных звеньев кислородтранспортной системы организма (ее следствием является тахипноэ, тахикардия, эритроцитоз) и централизации кровотока с уменьшением притока крови к тканям (циркуляторная гипоксия). С начала восьмидесятых годов ведется активный поиск препаратов, непосредственно воздействующих на тканевую гипоксию преимущественно метаболического действия.
В НИИ гематологии и трансфузиологии (НИИ Гематологии и Трансфузиологии, Санкт-Петербург) при изыскании новых антигипоксантов биоэнергетической направленности был опробирован солевой раствор фумарата натрия — мафусол. Он успешно применяется при гиповолеми-ческих и гипоксических состояниях различной этиологии (кровопотеря, травма, шок, интоксикация).
Полиоксифумарин, основу которого составляет полиэтиленгликоль (молекулярная масса 20000 Д) и фумарат натрия также используется для коррекции метаболических нарушений при различных травматических поражениях. В основу его фармакологического действия наряду с гемоди-намическим эффектом, положены антигипоксантная и антиоксидантная активности. Препарат также корригирует метаболический ацидоз, прежде всего за счет блокирования образования недоокисленных продуктов и повышения их утилизации. Отмечено влияние препарата на реологические свойства крови, микроциркуляцию и элиминацию токсинов из крови путем форсированного диуреза. Раствор обладает плазмозамещающим эффектом.
В литературе широко обсуждается вопрос об ан-тигипоксическом защитном эффекте янтарной кислоты (сук-цината). Это вещество обладает способностью повышать
1 Нестеров Юрий Владимирович, зав. учебной лабораторией каф. патологической физиологии ВМА им. С.М. Кирова МО РФ, [email protected]
2 Зиновьев Евгений Владимирович, д-р мед. наук, ст. науч. сотр. НИЛ (клинической патофизиологии) ВМА им. С.М. Кирова МО РФ, [email protected]
3 Ивахнюк Григорий Константинович, д-р хим. наук, профессор, зав. каф. инженерной защиты СПбГТИ(ТУ), [email protected]
Дата поступления - февраля 2012 года
активность лактатдегидрогеназы, обеспечивая тем самым "аварийный" механизм энергообеспечения. Усиление его действия происходит при его комбинированном введении с веществами либо способствующими лучшей его проницаемостью в клетки, либо повышающими активность сукцинатде-гидрогеназы (изолимонная, лимонная кислоты, а-глицерофосфат, витамин В6, рибофлавин, пирацетам и др. ). Исследуется также возможность использования в качестве антигипоксантов предшественников сукцината в некоторых реакциях трансаминирования (аланин, глутамат, янтарный полуальдегид, а-кетоглутарат, пируват, малат). Сильными антигипоксантами являются витамины В1, В6, липоевая кислота, рибофлавин, которые являются лимитирующими звеньями в цикле образования и окисления яблочной кислоты. Учитывая, что одна из ведущих ролей в патогенезе развития гипоксического синдрома отводится активации пере-кисного окисления и мембраноповреждающему действию свободных радикалов, образуемых в условиях гипоксии, ведущим механизмом защиты организма должна быть стабилизация клеточных мембран. Одним из наиболее эффективных антиоксидантных препартов признаются производные фермента супероксиддисмутазы, входящие в соста отечественного препарата рексод. Профилактическая антиоксидантная защита клетки является частью стратегии по защите энергетического аппарата, что позволяет в значительной степени предотвратить развитие нарушений в области электрон-транспортной дыхательной цепи митохондрий.
Материал и методы исследований
В 2008-2010 гг. у 86 пострадавших от ожогов с индексом тяжести поражения (ИТП) 70-120 ед., в возрасте 19-57 лет (средний 43,5 ± 8,2 лет), лечившихся в ряде лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) Ленинградской области и ожоговом отделении ГУЗ Ленинградская областная клиническая больница (доставлены в отделение реанимации в ранние сроки после получения ожога), проведена мультицентровая проспективная оценка результатов оказания медицинской помощи, а также ряда параметров, отражающих кислородный баланс и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы обожженных в остром периоде ожоговой болезни, с учетом разработанных, патогенетически - обоснованных критериев проведения метаболической терапии с использованием препаратов антигипоксантного и антиоксидантного действия.
Больные были разделены на две группы. В первой группе, включавшей 41 (47,6%) пострадавшего от обширных ожогов (средний ИТП - 91,5 ± 13,1 ед.), инфузион-ная терапия острого периода ожоговой облезни (ОБ) проводилась в ряде крупных ЦРБ Ленинградской области. Рекомендуемый расчетный объем инфузий соответствовал схеме Паркланда: пациентам переливали глюкозо-солевые рас-
творы с добавлением нативных коллоидов (плазма, альбумин). Большинство (33, т.е. 80,5%) пациентов этой группы были доставлены с места происшествия (очага пожара) и госпитализировались в центральные районные больницы (ЦРБ) районов области в первые 3 ч после получения ожога, поэтому инфузии и другие противошоковые мероприятия в этих клинических наблюдениях были своевременными, начинаясь в ранние сроки после травмы.
У 8 пострадавших этой группы ввиду различных обстоятельств мероприятия противошоковой терапии оказались отсрочены, при этом в 4 случаях ИТТ начиналась в сроки 6-12 ч после травмы, у 2 пациентов спустя 12-24 ч, еще у 2 обожженных - спустя более, чем сутки после ожоговой травмы.
Во второй группе, включавшей 45 тяжелообож-женных (средний ИТП - 94,3 ± 11,2 ед.), мероприятия противошоковой терапии осуществлялись специалистами ожогового отделения ГУЗ Ленинградская областная клиническая больница, при этом, наряду с инфузиями глюкозо-солевых растворов и препаратов нативных белков (альбумин, свежезамороженная плазма), с учетом разработанных патогенетических критериев (содержание лактата, радикалов кислорода в венозной крови) пациентам вводили антигипоксанты (мафусол, реамберин), антиоксиданты (витамины С и Е, рексод), а также препараты синтетических коллоидов - ГЭК 130.
В группах исследования изучена частота ранних осложнений ОБ, выраженность ранних проявлений полиор-ганной недостаточности (ПОН), кислородный баланс, а также параметры электрокардиограммы. Результаты исследований обрабатывали методами вариационной статистики.
Результаты и обсуждение
Общую характеристику групп сравнения приводим в таблице 1, данные которой позволяют заключить, что выборка пациентов репрезентативна, сопоставима по возрасту и тяжести травмы. Результаты мультицентрового проспективного исследования могут быть подвергнуты достоверному анализу.
Таблица 1. Общие данные о группах обожженных (ИТП 70-120 ед.), ИТТ у которых начата в первые 3 ч после травмы (М ± т)
Анализируемые параметры Величина параметров у пациентов, при ИТТ шока метаболические корректоры
нет есть
число обожженных 33 38
средний возраст, год 43,4 ± 5,9 46,1 ± 6,4
площадь ожога, % п.т. 34,2 ± 5,6 38,1 ± 8,2
из них глубокого, % п.т. 27,7 ± 7,1 29,2 ± 7,3
срок начала ИТТ, ч 2,2 ± 0,6 2,5 ± 0,4
Оценка частоты органной дисфункции и выраженности начальных проявлений ПОН уже в остром периоде ОБ у тяжелообожженных с ИТП 70-120 ед. с учетом инфузий метаболических корректоров приведены в таблице 2.
Таблица 2. Частота органных дисфункций у обожженных с ИТП 70_____120 ед. с учетом инфузий метаболических корректоров (М ± m)
При ИТТ ОШ
Частота развития в первые сутки после ожога, %
метаболичес кие корректоры тахикарди и гипотонии низкого ЦВД одышки олиго- анурии
использовал 79,2 37,1 39,1 51,1 66,9 ±
ись 9,2 5,8 7,2 7,2 5,4
не 92,9 75,2 78,4 59,2 100,0
использовал 9,8 7,9 1 8,4 1 8,2 8,21
1 - различия достоверны (р < 0,05)
Нами проведена интегральная реография и целенаправленная оценка патологических изменений на ЭКГ у 28 пострадавших в остром периоде ОБ с ИТП 70120 ед., доставленных в ЛПУ в первые 3 ч после ожоговой травмы.
При неинвазивной оценке основных параметров гемодинамики обожженных групп сравнения, включенных в исследование, спустя 48 и 72 ч после начала мероприятий противошоковой терапии, установили, что величина доставки кислорода DO2 (мл/мин/м2) в группе пациентов, инфузии у которых включали комплекс препаратов анти-гипоксантного и антиоксидантного действия была снижена, нормализовываясь (достигала 497 мл/мин/м2) лишь при стабилизации гемодинамики к моменту купирования ОШ к исходу вторых - третьих суток после травмы. При этом потребление кислорода ^02) у пострадавших этой группы превышал нормальные величины на 3-и сутки на 130-160 мл/мин/м2. Расчетный показатель напряженности кислородного режима по Г.А. Шифрину на 2-е и 3-и сутки соответствовал 2,2 и 2,4, что отражало несбалансированное, напряженное состояние кислородного бюджета.
Таблица 3. Показатели транспорта кислорода у обожженных с ИТП
70-120 ед. с учетом инфузий метаболических корректоров
Анализируемые параметры у обожженных, метаболические корректоры в составе противошоковой терапии Величина параметров (М ± т, (мл/мин/м2) в сроки, сутки
2 3
доставка кислорода 428,6 ± 15,2 445,7 ± 22,8
потребление кислорода нет 218,7 ± 23,4 231,9 ± 14,7
доставка кислорода 488,4 ± 14,7 497,8 ± 25,5
потребление кислорода есть 238,4 ± 15,5 264,8 ± 26,7
Расстройства гемодинамики у пациентов, противошоковая терапия которым проводилась глюкозосолевыми растворами и коллоидами без метаболических корректоров, оказались более выраженными. Показатели доставки кислорода у обожженных этой группы на 2-е и на 3-е сутки оказались существенно снижены (428 и 445 мл/мин/м2, соответственно), при этом нормальные значения показатель достигал лишь на 3-4 сутки. Данные, приведенные в таблице 3, свидетельствуют, что в группе тяжелообожженных, ИТТ ОШ у которых проводилась без патогенетически-обоснованной метаболической терапии, в остром периоде ОБ величина V02 оказалось ниже аналогичного показателя пациентов, получавших антигипоксан-ты и АО, почти на 30 мл/мин/м2 как к исходу вторых, так и к исходу третьих суток после травмы. Расчетный показатель напряженности кислородного режима на 2-е и 3-и сутки оказался равен, соответственно 1,9 и 1,7.
Результаты сравнительной оценки параметров ЭКГ у пациентов групп сравнения приведены в таблице 4,
данные которой свидетельствуют, что особенности качественного состава инфузий (включение в их комплекса препаратов антигипоксантного и антиоксидантного действия) в существенной степени детерминирует функциональное состояние сердечной мышцы у тяжелообожжен-ных.
Таблица 4. Параметры ЭКГ у обожженных с ИТП 70-120 ед. ____________с учетом инфузий метаболических корректоров
Параметры, оцениваемые при анализе ЭКГ Частота (в %) выявления (М ± т), метаболические корректоры в составе ИТТ ОШ
нет есть
синусовая тахикардия 100 92,4
синусовая брадикардия 6,6 2,1
суправентрикулярная
экстрасистолия, всего 79,7 61 ,2
- в т.ч. патологическая
экстрасистолия 36,4 18,4
- в т.ч. наджелудочковая
тахикардия 9,4 2,4
желудочковая экстрасистолия, всего 67,6 56,4
- в т.ч. патологическая
экстрасистолия 19,4 12,4
- в т.ч. желудочковая тахикардия 2,7 1,1
пароксизм фибрилляция предсердий 8,8 6,1
очаговые поражения миокарда, всего 6,6 8,9
- в т.ч. проникающие (с зубцом р) 2,3 3,7
- в т.ч. непроникающие (без зубца р) 4,3 5,2
метаболические нарушения в 94,6 77,5
миокарде
В частности, в остром периоде ОБ эпизоды синусовой тахикардии отмечены у 92 % пациентов, получавших метаболическую терапию, тогда как в группе контроля - в подавляющем (100 %) числе клинических наблю-
Госпитализация обожженного бригадой скорой помощи в хирургическое подразделение ближайшего стационара
Ожиг
Определение площади и глубины поражения, объективная оценка тяжести травмы (по ИТГТ), выявление признаков ожогового шока, определение уровня лактата и люминесценции крови
Гиперлактатемии нет, люминесценция в норме
Ппизнаков шока нет
Показаний к ИТТ нет
X.
Лактат > 2,4 мМ, люминесценция > 7 мВ
Ожоги кожи площадью до 20%, глубокого до 10%, ИТП 30-70 ед., легкий ожоговый шок
Обширные ожоги более 20%, тяжелый, крайне-тяжелый шок
ИТТ, перорально глюкозо-солевые растворы, расчетно по схемам Паркланда, Эванса, величине ИТП
Перевод в ожоговое подразделение, ИТТ в пути
ИТТ по схеме Паркланда (расчетно по ИТП, с учетом параметров гемодинамики и диуреза), субстратные антигипоксанты (мафусол, реамберин — по 800 мл/сутки, вит. С - 500 мг /сутки, вит. Е - 400 мг /сутки, рексод 32 мг/сутки)
Рисунок. Алгоритм инфузионной терапии пострадавшим в остром периоде ожоговой болезни с учетом объективной оценки тяжести травмы и инфузий патогенетически-обоснованных средств коррекции гипоксии и окислительного стресса.
дений. Частота констатации синусовой брадикардии среди пациентов, получавших антигипоксанты и антиоксиданты, оказалась ниже на 4%.
Проявления, соответственно, суправентрикуляр-ной и желудочковой экстрасистолии среди обожженных, которым переливали лишь глюкозо-солевые растворы, без комплекса препаратов метаболического действия, развивались чаще на 18 % и 11 %. Хотя частота проявлений пароксизмов фибрилляций предсердий, а также очаговых ишемических поражений миокарда среди тяжелообож-женных, включенных в исследование, не имела существенных отличий, вместе с тем, частота метаболических нарушений сердечной мышцы у пациентов, получавших комплекс препаратов антигипоксантного и антиоксидантного действия в остром периоде ОБ, оказалась выше на 17 %.
Результаты исследований позволяют заключить, что проведение противошоковой инфузионной терапии обожженных в остром периоде ожоговой болезни, с учетом разработанных патогенетически-обоснованных критериев назначения препаратов антигипоксантного и АО действия (в виде динамического определения содержания лактата и продуктов перекисного окисления липидов в венозной крови, соответственно) сопровождается существенным улучшением параметров, характеризующих транспорт и доставку кислорода, функциональное состояние сердечной мышцы, а также снижением частоты органной дисфункции и выраженности начальных проявлений ПОН уже в остром периоде ОБ.
Путями повышения эффективности инфузионной терапии острого периода ОБ являются патофизиологически - обоснованные инфузии метаболических коректоров, обладающих способностью купировать типовые патологические процесссы (гипоксию, окислительный стресс) в этот период. Маркерами развития этих процессов и, соответственно, критериями к назначению антигипоксантов и антиоксидантов могут быть уровни лактата и радикалов кислорода в венозной крови. Инфузии антигипоксантов и антиоксидантов в период тяжелого и крайне-тяжелого ожогового шока снижает выраженность органной дисфункции, купирует нарушения метаболизма, улучшает кислородный баланс и состояние сердечной мышцы. На основании исследований разработан и предлагается порядок оказания медицинской помощи пострадавшим с обширными глубокими ожогами, как, действуя согласно предлагаемому алгоритму (рисунок), улучшить результаты противошоковой инфузионной терапии при таких поражениях. В алгоритме не только предусмотрены патофизиологические критерии назначения средств, но и отражены основные направления мероприятий лечебно-эвакуаторного предназначения.
Литература
1. Arnd A., Garcia O., Hernan I. [et al.] Extracorpo-real shock waves, a new non-surgical method to treat severe burns. // Burns. 2010. Vol. Зб. № б. P. 844-849.
2. Багненко С.Ф., Крылов К.М., Шлык И.В. Ожоговый центр НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе - б5 лет: некоторые итоги, проблемы, перспективы // Всерос. конф.. «Современные аспекты лечения термической травмы». 21-22 сентября 2011 г. СПб. Материалы конф. СПб.: ГУ НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, 2011. С. 15-17.
3. Fuke Y. Hemmi S., Kajiwara M. [et al.] Oli-gomeganephronia in an adult without end stage renal failure in shock // Clin Exp Nephrol. 2011. Vol. 25, № 4. P. 12З-129.
4. Reichenberger M.A., Keil H., Mueller W. [et al.] Comparison of extracorporal shock wave pretreatment to classic surgical delay in a random pattern skin flap model // Plast. Reconstr. Surg. 2011. Vol. 127. № 5. P. 18З0-18З7.
5. Wacker P. Werdan K.D. Cardiogenic shock: drug therapy and cardiac support systems // Med. Wochenschr. 2011. Vol. 1Зб. № 48. P. 2474-2477.
6. Sheppard, N.N., Hemington-Gorse S., Shelley O.P. [et al.] Prognostic scoring systems in burns: A review. // Burns. 2011. Vol. З7, № 8. P. 1288-1295.
7. Шанин Ю.Н. Шанин В.Ю., Зиновьев Е.В. Антиоксидантная терапия в клинической практике (теоретическое обоснование и стратегия проведения) СПб: ЭЛ БИ, 200З. 128 с.
