CC BY
16
09
Е
Шжолопмя КОЛОПРОКТОЛОГИЯ 2' 2019 _I том 9 / VOL. 9
Colorectal ONCOLOGY
Оказание экстренной хирургической помощи больным с осложненным колоректальным раком в общехирургических стационарах: многофакторный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения
■
С.Н. Щаева
ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России; Россия, 214019 Смоленск, ул. Крупской, 28
Контакты: Светлана Николаевна Щаева shaeva30@mail.ru
Цель исследования — изучить результаты экстренных хирургических вмешательств по поводу осложненного колоректального рака в общехирургических стационарах, оценив факторы риска и их влияние на непосредственные и отдаленные результаты лечения.
Материалы и методы. Исследование основано на анализе результатов лечения 677больных, перенесших экстренные хирургические вмешательства по поводу осложненного колоректального рака в 3 общехирургических стационарах г. Смоленска за период 13 лет. Послеоперационные осложнения оценивали по классификации Clavien—Dindo. Продолжительность наблюдения больных составила от 0 до 60мес. Безрецидивную и общую выживаемость анализировали методом Kaplan—Meier. Для определения влияния потенциальных факторов риска на скорость наступления изучаемого события использовали регрессию Кокса. Результаты. Основными факторами риска, влияющими на непосредственные результаты лечения, стали тяжесть общего состояния больного (тяжелое, крайне тяжелое), время обращения с момента развития заболевания (>24 ч). Путем однофактор-ного, а в последующем многофакторного анализа определены независимые прогностические факторы, неблагоприятно влияющие на 5-летнюю безрецидивную выживаемость: наличие опухолевого роста по линиям резекции (Rl-резекции) (отношение рисков (ОР) 1,36; 95 % доверительный интервал (ДИ) 1,284—1,450;p <0,0001); локализация опухоли в прямой кишке (ОР 1,085; 95 % ДИ 0,974-1,209; p = 0,009); одноэтапные оперативные вмешательства (ОР 1,141; 95 % ДИ 1,034-1,259; p <0,0001). Выводы. Выполнение R1-резекций явилось независимым прогностическим фактором общей и безрецидивной выживаемости у пациентов с осложненным колоректальным раком.
Ключевые слова: осложненный колоректальный рак, экстренные операции, прогностические факторы, выживаемость
Для цитирования: Щаева С.Н. Оказание экстренной хирургической помощи больным с осложненным колоректальным раком в общехирургических стационарах: многофакторный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения. Онкологическая колопроктология 2019;9(2):38—46.
DOI: 10.17650/2220-3478-2019-9-2-38-46
Emergency surgeries for complicated colorectal cancer performed in hospitals for general surgery: multivariate analysis
of short-term and long-term treatment outcomes
S.N. Shchaeva
Smolensk State Medical University, Ministry of Health of Russia; 28Krupskoy St., 214019Smolensk, Russia
Objective: to evaluate the outcomes of emergency surgeries for complicated colorectal cancer performed in hospitals for general surgery and to assess risk factors and their impact on both short-term and long-term treatment outcomes.
Materials and methods. This study included 677patients that underwent emergency surgeries for complicated colorectal cancer in 3 hospitals for general surgery in Smolensk over the last 13 years. Severity of postoperative complications was graded using the Clavien—Dindo classification. The length of follow-up varied between 0 and 60 months. Kaplan—Meier survival curves were constructed to assess relapse-free and overall survival. The Cox proportional regression model was used to estimate the risk factors for ssurvival.
Results. The main risk factors affecting short-term treatment outcomes were the severity of the overall condition (grave and critical) and time from symptom onset to hospital admission (>24 h). Using univariate and multivariate analysis, we identified independent prognostic factors associated with poorer 5-year relapse-free survival. They included presence of cancer cells at the resection margin (R1 resection) (hazard ratio (HR) 1.36; 95 % confidence interval (CI) 1.284-1.450; p <0.0001), rectal tumor (HR 1.085; 95 % CI 0.974-1.209; p = 0.009), and one-stage surgery (HR 1.141; 95 % CI 1.034-1.259; p <0.0001).
Conclusions. Positive resection margin (R1 resection) was an independent prognostic factor associated with poorer overall and relapse-free survival in patients with complicated colorectal cancer.
Key words: complicated colorectal cancer, emergency surgery, prognostic factors, survival
For citation: Shchaeva S.N. Emergency surgeries for complicated colorectal cancer performed in hospitals for general surgery: multivariate analysis of short-term and long-term treatment outcomes. Onkologicheskaya Koloproktologiya = Colorectal Oncology 2019;9(2):38—46.
E
W
Введение
Колоректальный рак (КРР) является одним из самых распространенных онкологических заболеваний в мире, занимая 3-е место по частоте и 2-е по уровню смертности как среди мужчин, так и среди женщин [1]. Больные с ургентными осложнениями КРР составляют более 60 % среди всех пациентов с опухолями этой локализации [2, 3]. Симптомы КРР неспецифичны и обычно проявляются после локального прогресси-рования как первый признак заболевания без каких-либо предшествующих проявлений. При развитии осложнений диагностика КРР приобретает определенную специфику, мало связанную с основным заболеванием [4, 5], и большинство пациентов, поступающих в стационары общей лечебной сети в экстренном порядке, подлежат неотложному оперативному вмешательству [6—8]. Позднее 24 ч от появления первых признаков заболевания госпитализируются от 76 до 90 % пациентов. Связано это с отсутствием патог-номоничных симптомов при осложненном колорек-тальном раке (ОКРР), пожилым и старческим возрастом пациентов, сопутствующей патологией [9, 10].
Результаты лечения ОКРР нельзя признать удовлетворительными, о чем свидетельствуют частые послеоперационные осложнения и высокая летальность [5, 11, 12]. Причиной неудовлетворительных результатов, наряду с тяжестью самого заболевания и пожилым возрастом большинства больных, отягощенных сопутствующей патологией, является отсутствие рациональной хирургической тактики [1, 6, 13, 14].
Цель исследования — изучить результаты экстренных хирургических вмешательств по поводу ОКРР в общехирургических стационарах, оценив факторы риска и их влияние на непосредственные и отдаленные результаты лечения.
Материалы и методы
Исследование представляет собой когортный ретроспективный анализ с проспективным заполнением базы данных. Основано на анализе результатов лечения больных, перенесших экстренные хирургические вмешательства по поводу ОКРР в период с января 2001 г. по декабрь 2013 г. в 3 общехирургических стационарах г. Смоленска: городской клинической больнице № 1, клинической больнице скорой медицинской помощи, Смоленской областной клинической больнице. Из базы данных в исследование включены сведения о 677 больных, перенесших экстренную операцию по поводу ОКРР. Критерии включения в исследование были следующими:
— наличие осложнений КРР, таких как острая кишечная непроходимость, кровотечение
из злокачественного новообразования толстой £ кишки, перфорация опухоли (с местным = или распространенным перитонитом), пери- а фокальное воспаление (перитуморальный ин- = фильтрат), сочетанные осложнения; в
- выполнение оперативных вмешательств по экстренным показаниям;
- морфологический тип опухоли: аденокарци-нома различной дифференцировки, перстне-видноклеточный, недифференцированный рак;
- стадия Т3-4Ш-2М0-1.
Критерии исключения из исследования:
- больные с неосложненным КРР;
- наличие гистологического типа новообразования, соответствующего неэпителиальным злокачественным опухолям, карциноиду;
- случаи ОКРР вне анализируемого временного интервала.
Регистр включает полную информацию, охватывающую демографические сведения, рост, массу тела, анамнез заболевания (спустя сколько часов с момента появления первых симптомов пациент обратился за медицинской помощью и был госпитализирован в стационар, вид ургентного осложнения, общее состояние больного на момент поступления), сопутствующую патологию, предоперационную подготовку, данные рентгенологического и ультразвукового исследований, компьютерной томографии, фиброколоноскопии, лабораторные показатели (общеклинические и биохимический анализы крови), локализацию опухоли, тип выполненного экстренного оперативного вмешательства, интраоперационные данные (дата и вид оперативного вмешательства, степень выраженности острой кишечной непроходимости, в случае перфорации -распространенность перитонита, наличие перифокаль-ного процесса в области новообразования, объем лим-фодиссекции, сведения о формировании первичного анастомоза). В базу данных были включены туморассо-циированые факторы: гистологический тип опухоли, стадия по классификации TNM, характер опухолевого роста (экзо-, эндофитный, смешанный), размер опухоли по длине кишки (<4 см, 4-7 см, >7 см), количество исследованных лимфатических узлов и наличие в них метастазов. Учитывались тяжесть послеоперационных осложнений, характер выполненного резекционного вмешательства ^0^1), сведения об адъювантном лечении. В регистр входит мониторинг отдаленных результатов, включая выживаемость.
Послеоперационные осложнения оценивали по классификации Qavien—Dindo (2004). Послеоперационную летальность определяли как летальный исход
09
Е
от любой причины, произошедший в течение 30 сут после оперативного вмешательства. Отдаленные результаты лечения больных с ОКРР мониторированы при повторных госпитализациях в эти же стационары по данным архива онкологического диспансера, канцер-регистра, сведений из онкологического диспансера о контрольном обследовании. За исходное событие в анализе принимали дату операции. Продолжительность наблюдения больных составила от 0 до 60 мес. Завершение исследования подтверждалось датой последнего осмотра (для доживших до 5-летнего рубежа) или датой летального исхода.
Статистическую обработку материалов выполняли с помощью средств программного обеспечения Statistica 10, Statistica 12 (StatSoft Inc., США), SPSS v. 20. Категориальные переменные были проанализированы с помощью критерия х2 или точного критерия Фишера, непрерывные переменные — с использованием одно-факторного дисперсионного анализа ANOVA и критерия Краскела—Уоллеса. Для оценки частоты рецидивов
рака были использованы методы кумулятивной выживаемости. Первичным критерием оценки выживаемости установлена общая выживаемость (ОВ) как промежуток между датой операции и датой смерти от любой причины. Безрецидивную выживаемость (БРВ) определяли от даты операции до даты рецидива заболевания. БРВ и ОВ анализировали методом Каплана-Мейера. Для оценки точности частоты выживания рассчитывали 95 % доверительный интервал (ДИ) и отношение рисков (ОР). Для определения влияния потенциальных факторов риска на скорость наступления изучаемого события с учетом периода наблюдения использовали многомерный метод анализа дожития - регрессию Кокса. Факторы со значениями р <0,05 были определены как значимые.
Результаты
Основные характеристики больных и прогностические факторы, согласно проведенному анализу влияющие на ОВ, представлены в таблице.
Однофакторный и многофакторный анализ отдаленных результатов экстренного хирургического лечения больных осложненным колоректаль-ным раком в общехирургических стационарах
Univariate and multivariate analysis of long-term outcomes of emergency surgeries for complicated colorectal cancer performed in hospitals for general surgery
Число пациентов,
Фактор n (%)
Factor Number of patients,
HB n (%)
Пол: Gender: женский female мужской male
Возраст, лет: Age, years: <70 >70
Локализация опухоли по МКБ-10: Tumor location according to ICD-10: С-18 С-19 С-20
381 (56,3) 296 (43,7)
405 (60,0) 272 (40,0)
397 (58,6) 55 (8,2) 225 (33,2)
Однофакторный анали:
Jnivariate analysis
3-летняя общая выживаемость, %
34,1 28,9
45,7 27,2
35,3
34.6
31.7
5-летняя
общая выжи-
, %
Отношение рисков (95 % доверительный интервал)
22.2 <0,0001 0,909 (0,763-1,084) 0,289
14.3 <0,0001
27,2 6,1
21,9 14,8 11,2
<0,0001 1,036 (1,024-1,047) <0,0001
<0,0001
<0,0001 1,071 (0,960-1,194) 0,075 <0,0001
Ургентные осложнения: Emergency complications:
острая кишечная непроходимость 372 (54,9) 43,9 24,0 <0,0001
acute intestinal obstruction
кровотечение 190 (28,1) 34,4 17,4 <0,0001
bleeding
перфорация 55(8,1) 7,7 3,6 0,00003
perforation
перифокальное воспаление 39 (5,8) 10,3 5,1 0,00003
perifocal inflammation
сочетанные осложнения 21 (3,1) 1,1 0,3 -
multiple complications
Число пациентов, n (%)
Number of patients, n (%)
Однофакторный анализ Univariate analysis
Продолжение таблицы Continuation of table
Многофакторный анализ ^_
3-летняя общая выживаемость, %
3-vear ove
Общее состояние:
Overall condition:
средней степени тяжести 298 (44,0) 47,9 24,1 <0,0001
stable
тяжелое 334 (49,3) 25,4 15,3 <0,0001
grave
крайне тяжелое 45 (6,7) 16,3 8,2 0,00001
critical
Коморбидность:
Comorbidities:
заболевания сердечно-сосуди- 356 (56,2) 49,6 23,4 <0,0001
стой системы
cardiovascular diseases
заболевания сердечно-сосу- 216(34,1) 8,5 3,8 <0,0001
дистой системы в сочетании
с заболеваниями других систем
cardiovascular diseases plus other
diseases
заболевания дыхательной 27 (4,3) 1,9 0,5 -
системы
respiratory diseases
заболевания дыхательной систе- 29 (4,5) 7,2 2,4 -
мы в сочетании с заболеваниями
других систем
respiratory diseases plus other
diseases
сахарный диабет 6 (0,9) 4,2 1,04 -
diabetes mellitus
отсутствие сопутствующей 43 (6,4) 87,3 75,8 0,0297
патологии
no comorbidities
Характер выполненных хирурги-
ческих вмешательств:
Type of surgery:
одноэтапные оперативные вме- 277 (40,8) 38,4 18,1 <0,0001
шательства
one-stage surgeries
многоэтапные с удалением 150 (22,2) 43,7 26,9 <0,0001
опухоли на 1-м этапе
multi-stage surgeries with tumor
removal on the 1st stage
многоэтапные с удалением 98 (14,4) 64,3 36,4 <0,0001
опухоли на 2-м этапе
multi-stage surgeries with tumor
removal on the 2nd stage
симптоматические 152(22,6) 16,7 0,7 <0,0001
E га
as
E
5-летняя общая выживаемость, %
1,045 (0,962-1,137) 0,298
1,016 (0,917-1,125) 0,010
symptomatic surgeries
Стадия по TNM-классификации злокачественных опухолей 7-й редакции:
TNM stage (7th edition of the TNM staging system):
IIB 118(17,3) 46,2 27,4 <0,0001
IIIB 196 (29,0) 44,4 23,0 <0,0001 1,384 (0,1202
IIIC 270 (40,0) 34,6 18,2 <0,0001 1,593)
IV 93 (13,7) 1,8 0,5 -
Продолжение таблицы Continuation of table
E га
as
E
Фактор Factor Число пациентов, n (%) Однофакторный анализ Многофакторный анализ
3-летняя общая выживаемость, % 3-year overall survival rate, % 5-летняя общая выживаемость, % 5-year overall survival rate, % Отношение рисков (95 % доверительный интервал) p
Number of patients, n (%)
Послеоперационные осложнения
по Clavien—Dindo:
Postoperative complications
graded by the Clavien—Dindo
classification:
IIIA 112(16,5) 66,1 11,6 <0,0001 1,021 (1,010- -1,033) 0,305
IIIB 116 (17,1) (несостоятельность анастомоза - 75 (14,2 %)) (anastomoses leakage - 75 (14,2 %)) 9,4 7,4 0,0091
IVA 65 (9,6) 4,7 2,6 0,008
IVB 56 (8,3) 3,0 0,8 0,0005
Резекционный статус (исходя
из 525 резекционных вмеша-
тельств):
Resection margin status (525
resections in total):
R0 R1 398 (77,7) 114(22,3) 60,3 20,1 32,4 8,0 <0,0001 0,013 1,812 (1,643- 1,999) <0,0001
Количество исследованных лим-
фатических узлов (исходя из 525
резекционных вмешательств):
Number of lymph nodes examined
(525 resections in total):
0-3 376 (71,6) 36,9 17,1 <0,0001
4-7 8-11 127 (24,2) 13 (2,5) 62,2 61,5 42,5 38,4 <0,0001 0,036 0,588 (0,492- -0,703) 0,137
>12 9 (1,7) 84,2 56,1 -
Гистологический тип опухоли:
Histological type of the tumor:
аденокарцинома Gj 75 (11,1) 44,0 32,0 <0,0001
Gj adenocarcinoma
аденокарцинома G2 435 (64,3) 40,2 21,3 <0,0001
G2 adenocarcinoma
аденокарцинома G3 G3 adenocarcinoma 69 (10,2) 17,9 8,9 <0,0001 1,036 (0,946- 1,135) 0,440
слизистая аденокарцинома 71 (10,5) 23,9 8,4 <0,0001
mucinous adenocarcinoma
перстневидноклеточный 13 (1,8) 19,2 6,4 -
signet ring cell carcinoma
недифференцированный 14 (2,1) 10,4 3,0 0,035
undifferentiated
Характер опухолевого роста:
Type of tumor growth:
экзофитный 134 (19,8) 68,6 43,3 <0,0001
exophytic эндофитный 249 (36,8) 10,6 4,1 <0,0001 0,958 (0,906- -1,014) 0,137
endophytic
смешанный 294 (43,4) 39,6 19,8 <0,0001
mixed
Опухолевый рост по длине киш-
ки, см:
Tumor growth along the length of the
intestine, cm:
<4 95 (14,0) 78,7 45,8 0,00005
4-7 484 (71,5) 32,3 17,2 <0,0001 1,095 (0,981- -1,224) <0,0001
>7 98 (14,5) 6,4 1,1 <0,0001
Окончание таблицы End of the table
Число пациентов, Однофакторный анализ Univariate analysis Многофакторный анализ
Фактор 3-летняя общая выживаемость, % 5-летняя общая выживаемость, % p Отношение рисков (95 % доверительный интервал) p
fa ctor Number of patients, n (%)
Адъювантное лечение: Adjuvant therapy: адъювантная химиотерапия 227 (33,5) adjuvant chemotherapy адъювантная химиотерапия 74 (10,9) и лучевая терапия adjuvant chemotherapy plus radiotherapy Без адъювантного лечения 376 (55,5) No adjuvant therapy 57,1 36,3 <0,0001 73,0 28,4 0,00002 13,7 6,2 <0,0001 1,253 (1,181-1,330) <0,0001
E
W 09
E
Средний возраст больных составил 65 лет (0,95 % ДИ 64,4—65,7). По локализации преобладали больные раком ободочной кишки (58,6 %), локализация С-19 составила 8,2 %, больных с осложненным раком прямой кишки было 33,2 %. Состояние средней степени тяжести (5—8 баллов по шкале MODS) зафиксировано в 44 % наблюдений, тяжелое (9—12 баллов по шкале MODS) — в 49,3 % случаев, крайне тяжелое (>13 баллов по шкале MODS) — в 6,7 %. По коморбидности преобладали больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (56,2 % наблюдений). В целом в 93,6 % случаев зафиксировано наличие сопутствующей патологии. Резекционные вмешательства выполнены в количестве 525, число симптоматических операций — 152. Послеоперационная летальность (умерли в течение 30 дней после операции) составила 24,4 % (n = 165). У больных с ургентными
осложнениями КРР преобладали распространенные стадии заболевания (ШВ, ШС). Из 677 больных с ОКРР адъювантное лечение было проведено у 44,5 % (п = 301).
Основными факторами риска, влияющими на непосредственные результаты лечения, стали тяжесть общего состояния больного (тяжелое, крайне тяжелое), время обращения с момента развития заболевания (>24 ч). Было отмечено сильное влияние тяжести общего состояния на 30-дневную послеоперационную летальность (ОР 1,421; 95 % ДИ 1,110-1,391;р <0,0001) и времени обращения с момента развития заболевания (ОР 1,178; 95 % ДИ 0,923-1,033; р = 0,008).
Путем однофакторного, а в последующем многофакторного анализа установлено, что наиболее существенными факторами, влияющими на 5-летнюю ОВ, были возраст 70 лет и старше, наличие таких
Завершено/Сотр/ete Цензурировано/Censored
кип
"Ouoooj^
V
L ч.
»— 1 , А
V
1 00°QQ3oOO
А- I
i
10
20
30
40
50
70
Время, мес / Time, months —Rl-резекции / Rl resections —RO-резекции / R0 resections p = 0,00043
а
б Завершено/Сотр/ete Цензурировано/Censored
Кумулятивная доля выживших / Cumulative proportion surviving 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
k «ООО
V,
V,.
V,
Ь L
L "» -H-H
< 1
j- 1
1
0 10 20 30 40 50 60 70 Время, мес / Time, months — Rl-резекции / R1 resections — R0-резекции / R0 resections p = 0,00014
Пятилетняя общая выживаемость (а) и безрецидивная выживаемость (б) больных в зависимости от резекционного статуса Five-year overall survival (a) and relapse-free survival (б) of patients depending on the resection status
3 осложнений, как острая кишечная непроходимость ^ и перфорация опухоли, коморбидность, характер вы-£ полненных оперативных вмешательств (одноэтапные оперативные вмешательства), наличие послеопераци-2 онных осложнений, опухолевый рост по линиям ре-= зекции (R1-резекции), опухолевый рост по длине а кишки >7 см, отсутствие проведения адъювантного = лечения. Кроме того, наблюдались статистически в значимые различия по показателям 3- и 5-летней ОВ (см. таблицу).
С использованием однофакторного, а в последующем многофакторного анализа определены независимые прогностические факторы, неблагоприятно влияющие на 5-летнюю БРВ: наличие опухолевого роста по линиям резекции ^1-резекции) (ОР 1,36; 95 % ДИ 1,284—1,450; р <0,0001); локализация опухоли в прямой кишке (ОР 1,085; 95 % ДИ 0,974-1,209; р = 0,009); одноэтапные оперативные вмешательства (ОР 1,141; 95 % ДИ 1,034-1,259;р <0,0001).
Медиана ОВ в наблюдаемой когорте составила 21 мес, медиана БРВ — 9 мес. Пятилетняя ОВ пациентов, перенесших R0- и R1-резекции, составила 32,4 и 2,1 % соответственно (р = 0,00 043), 5-летняя БРВ — 31,7 и 2 % (р = 0,00 014) (см. рисунок).
Обсуждение
Экстренные хирургические вмешательства для рака толстой кишки связаны с 15—20 % летальностью и 40— 50 % послеоперационных осложнений, которых значительно больше, чем в плановой хирургии КРР [15], и 5-летней выживаемостью 10,0—39,6 % [13, 16—18].
В настоящем исследовании общее состояние больного при поступлении было определено как наиболее существенный фактор риска, влияющий на частоту и тяжесть послеоперационных осложнений и 30-дневную послеоперационную летальность. Многочисленные исследования показали, что тяжесть общего состояния является важным предиктором послеоперационной летальности [19, 20]. В настоящем исследовании оценка общего состояния по шкале MODS имела существенную взаимосвязь с количеством и тяжестью послеоперационных осложнений и летальностью, что выявлено при однофакторном анализе и подтверждено многофакторным анализом: ОР 1,421; 95 % ДИ 1,110—1,391; р <0,0001. Проведенное исследование показало следующее: выполнение экстренных резекционных вмешательств пациентам с ОКРР в общехирургических стационарах сопровождалось высокой частотой тяжелых послеоперационных осложнений, классифицируемых по Qavien—Dindo как ШВ стадия (17,1 %) (из них несостоятельность анастомоза — 14,2 %), ГУА стадия — 9,6 %, ГУВ стадия — 8,3 %, летальность составила 24,4 %.
В ряде исследований показано: резекция толстой кишки при ОКРР, выполняемая в экстренном порядке, негативно влияет на отдаленные результаты.
Связано это с большей агрессивностью опухоли при осложненном течении заболевания, с увеличением потенциала внутрилимфатического и внутрисосу-дистого распространения опухолевых клеток вследствие повышенного внутрикишечного давления и, возможно, с необходимостью больших манипуляций с опухолью, проводимых хирургами [21, 22]. По результатам других исследований, представленных Е Текеиа и соавт. (2015), В. Weixler и соавт. (2016), несмотря на высокие показатели послеоперационных осложнений и летальности, связанные с ОКРР, можно выполнять онкологически адекватные оперативные вмешательства с более высокими показателями выживаемости при условии их проведения в специализированных клиниках [12, 13]. В хирургические стационары, которые занимаются оказанием экстренной помощи, в подавляющем большинстве случаев поступают больные с резко выраженными явлениями кишечной непроходимости. Как правило, попытки консервативно разрешить ее оказываются неэффективными, и проводятся симптоматические операции (наложения кишечного свища). Дальнейшая судьба этих больных, как правило, неизвестна. Очень немногим из них выполняется 2-м этапом радикальное вмешательство, даже если отсутствуют отдаленные метастазы и опухоль резектабельна. Это объясняется, с одной стороны, отсутствием преемственности хирургических стационаров с онкологическими и коло-проктологическими отделениями, а с другой, тем, что без достаточных оснований констатируется нерезек-табельность опухоли. Результаты проведенного исследования показали, что выполнение экстренных резекционных вмешательств с формированием первичного анастомоза в общехирургических стационарах оказывало неблагоприятное влияние на показатели 5-летней ОВ и БРВ (ОР 1,016; 95 % ДИ 0,917—1,125; р = 0,01; ОР 1,141; 95 % ДИ 1,034—1,259; р <0,0001).
Локализация опухоли в толстой кишке является одним из прогностических факторов. Считается, что у больных раком ободочной кишки прогноз лучше, чем у пациентов, страдающих раком прямой кишки [22, 23]. Настоящее исследование показало влияние локализации опухоли в толстой кишке на 5-летнюю БРВ: ОР 1,085; 95 % ДИ 0,974—1,209; р = 0,009; медиана БРВ больных ОКРР, перенесших экстренные хирургические вмешательства в общехирургических стационарах, при локализации опухоли в ободочной кишке составила 24 мес, в прямой кишке — 17 мес (р = 0,04). В ряде клинических ситуаций при раке прямой кишки, когда можно было 1-м этапом сформировать колостому и направить больного на неоадъювантное лечение при наличии к этому показаний, на 1-м этапе выполнялись резекционные вмешательства.
Вид ургентного осложнения КРР оказывал существенное влияние на отдаленные результаты лечения. Низкий показатель 5-летней ОВ наблюдался
при перфорации опухоли — 3,6 % (п = 55); 5-летняя ОВ при обтурационной кишечной непроходимости составила 24,4 %, при кишечном кровотечении — 17,4 %. Данная ситуация обусловлена поздними стадиями (Ш—ГУ) заболевания при перфорации опухоли и таким вариантом хирургического вмешательства, как формирование колостом, дренирование малого таза и брюшной полости, при якобы нерезектабельном опухолевом процессе. По данным ряда авторов, перфорация при КРР наиболее часто встречается у пациентов на 6-й и 7-й декаде жизни и связана с худшим прогнозом [10, 18]. При технической возможности опухоль необходимо радикально или паллиативно удалить, несмотря на степень распространенности онкологического процесса, так как симптоматические операции в хирургическом лечении опухолевых абсцессов, развившихся на фоне перфорации опухоли, не решают возникших проблем [24].
Одним из наиболее значимых факторов, оказавших влияние на 5-летнюю ОВ и БРВ, явилось выполнение R1-резекций (см. рисунок). Показатели ОВ и БРВ статистически значимо различались при R0- и R1-резекциях (р = 0,00043 и 0,00014 со-
ответственно). В других исследованиях [1, 25] уста- з
новлено, что показатели ОВ снижаются при нали- ^
чии резидуальной опухоли, присутствие которой £
является показанием для назначения адъювантной в,
терапии. Необходимо отметить, что адъювантное £
лечение у больных, перенесших экстренные хирур- =
гические вмешательства в общехирургических ста- а
ционарах, получил только 301 пациент из 667. =
Большинство (376 (55,5 %)) больных не получили в адъювантного лечения даже при отсутствии противопоказаний к нему.
Заключение
По результатам исследования можно сделать вывод: экстренное хирургическое лечение ОКРР в общехирургических стационарах приводит к большому количеству осложнений и неудовлетворительным отдаленным результатам и должно осуществляться в минимальном объеме, направленном на ликвидацию осложнения. Квалифицированное хирургическое лечение с полноценной лимфодиссекцией должно проводиться в специализированных стационарах (коло-проктологическом, онкологическом).
литература/references
1. Khan M.A., Hakeem A.R., Scott N. et al. Significance of R1 resection margin in colon cancer resection in the modern era. Colorectal Dis 2015;11(17):943-53. DOI: 10.1111/codi.12960.
2. Milojkovic B., Mihajlovic D., Ignjatovic N. et al. Surgical treatment of acute intestinal obstruction caused by colorectal cancer. Acta Medica Medianae 2015;54(4):18-22. DOI: 10.5633/amm.2015.0403.
3. Rudra K.M., Charles A.M. Surgical management of obstructed and perforated colorectal cancer: still debating and unresolved issues. Colorectal Cancer 2013;2(6):573-84.
4. Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И., Суш-ков О.И. Безопасен ли единый лапароскопический доступ в хирургии ободочной кишки? Эндоскопическая хирургия 2014;20(3):3-5. [Shelygin Yu.A., Achkasov S.I., Sushkov O.I. Is it safe to use single-port laparoscopy in colonic surgery? Endoskopicheskaya khirurgiya = Endoscopic Surgery 2014;20(3):3-5.
(In Russ.)].
5. Барсуков Ю.А., Ткачев С.И., Кузьми-чев Д.В. и др. Комплексное лечение больных операбельным раком прямой кишки дистальной локализации. Онкологическая колопроктология 2012;3:28-37. DOI: 10.17650/2220-34782012-0-3-28-37. [Barsukov YuA., Tkachev S.I., Kuzmichev D.V. et al. Combination therapy for operable distal rectal cancer. Onkologicheskaya koloproktologi-
ya = Colorectal Oncology 2012;(3):28-37. (In Russ.)].
6. Барсуков ЮА, Власов OA, Гордеев С.С. и др. Комбинированное лечение рака прямой кишки в сочетании с программой полирадиомодификации и показатели лечебного патоморфоза. Онкологическая колопроктология 2018;8(1):42-9. DOI: 10.17650/2220-3478-2018-8-1-4249. [Barsukov Yu.A., Vlasov O.A., Gordeev S.S. et al. Polyradiomodification in comprehensive treatment for rectal cancer and therapeutic pathomorphosis. Onkologiches-kaya koloproktologiya = Colorectal Oncology 2018;8(1):42-9. (In Russ.)].
7. Abbas M. A., Tajirian T. Laparoscopic stoma formation. JSLS 2008;12(2):159-61.
8. Kam M.H., Tang C.L., Chan E. et al. Systematic review of intraoperative colonic irrigation vs. manual decompression in obstructed left-sided colorectal emergencies. Int J Colorectal Dis 2009;24(9):1031-7. DOI: 10.1007/s00384-009-0723-1.
9. Coco C., Verbo A., Manno A. et al. Impact of emergency surgery in the outcome of rectal and left colon carcinoma. World J Surg 2005;29(11):1458-64. DOI: 10.1007/ s00268-005-7826-9.
10. Tsai H.L., Hsieh J.S., Yu F. J. et al. Perforated colonic cancer presenting as intraabdominal abscess. Int J Colorectal Dis 2007;22(1):15-9. DOI: 10.1007/s00384-006-0097-6.
11. Rudra K.M., Charles A.M. Surgical management of obstructed and perforated
colorectal cancer: still debating and unresolved issues. Colorectal Cancer 2013;2(6):573-84.
12. Teixeira F., Akaishi E.H., Ushinohama A.Z. et al. Can we respect the principles of oncologic resection in an emergency surgery to treat colon cancer? World J Emerg Surg 2015;10(1):1186—91. DOI: 10.1186/17497922-10-5.
13. Weixler B., Warschow R., Ramser M. Urgent surgery after emergency presentation for colorectal cancer has no impact on overall and disease-free survival: a propensity score analysis. BMC Cancer 2016;16:208-19. DOI: 10.1186/s12885-016-2239-8.
14. Smothers L., Hynan L., Fleming J. et al. Emergency surgery for colon carcinoma. Dis Colon Rectum 2003;46(1):24-30. DOI: 10.1097/01. DCR.0000044719.17980.4C.
15. Tekkis P.P., Kinsman R., Thompson M.R. et al. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland study of large bowel obstruction caused by colorectal cancer. Ann Surg 2004;240(1):76-81. DOI: 10.1097/01. sla.0000130723.81866.75.
16. Барсуков Ю.А., Гордеев С.С., Федя-нин М.Ю. Стратегия развития программ комплексного лечения больных местно-распространенным первично-неоперабельным раком прямой кишки. Фарматека 2012;18(251):37-42. [Barsukov Yu.A., Gordeev S.S., Fedyanin M.Yu.
09
Е
Developmental strategy for programs of comprehensive treatment for locally advanced inoperable rectal cancer. Farmateka = Pharmateca 2012;18(251):37-42. (In Russ.)].
17. Ansaloni L., Andersson R.E., Bazzoli F. et al. Guidelenines in the management of obstructing cancer of the left colon: consensus conference of the world society of emergency surgery (WSES) and peritoneum and surgery (PnS) society. World J Emerg Surg 2010;28(5):29-39.
DOI: 10.1186/1749-7922-5-29.
18. Щаева С.Н. Колоректальный рак, осложненный перфорацией. Особенности хирургической тактики. Онкологическая колопроктология 2015;5(4):38—41. DOI: 10.17650/22203478-2015-5-4-38-41. [Shchaeva S.N. Colorectal cancer complicated by perforation. Specific features of surgical tactics. Onkologicheskaya koloproktologiya = Colorectal oncology 2015;5(4):38-41. (In Russ.)].
19. Prause G., Ratzenhofer-Comenda B., Pierer G. et al. Can ASA grade or Goldman's cardiac risk index predict peri-operative mortality? A study of 16,227 patients. Anaesthesia 1997;52:203-6.
20. Biondo S., Ramos E., Deiros M. et al. Prognostic factors for mortality in left colonic peritonitis: a new scoring system. J Am Coll Surg 2000;191:635-42.
21. Carraro P.G., Segala M., Cesana B.M. et al. Obstructing colonic cancer: failure and survival patterns over a ten-year follow-up after one-stage curative surgery. Dis Colon Rectum 2001;44(2):243-50.
22. Cortet M., Grimault A., Cheynel N. et al. Patterns of recurrence of obstructing colon cancers after surgery for cure: a population-based study Colorectal Dis 2013;15(9):1100-6. DOI: 10.1111/ codi.12268.
23. Шелыгин Ю.А., Зайцев В.Г., Бойков А.В. и др. Организационно-функциональная модель стационарной колопрокто-логической помощи. Колопроктология
2012;1(39):3-7. [Shelygin YuA., Zaytsev V.G., Boykov A.V. et al. Organizational and functional model of inpatient care for patients with colorectal diseases. Kolo-proktologiya = Coloproctology 2012;1(39):3-7. (In Russ.)].
24. Weigelt J.A. Empiric treatment options in the management of complicated intra-ab-dominal infections. Cleveland Clin J Med 2007;74(4):29-37.
25. Карачун А.М., Панайотти Л.Л., Петров А.С. Выбор оптимального объема лимфодиссекции в хирургическом лечении рака ободочной кишки: протокол клинического исследования. Онкологическая колопроктология 2017;7(2):11-9. DOI: 10.17650/22203478-2017-7-2-11-19. [Karachun A.M., Panayotti L.L., Petrov A.S. Optimal volume of lymph node dissection in the surgical treatment of colon cancer: clinical trial protocol. Onkologicheskaya kolo-proktologiya = Colorectal Oncology 2017;2:11-20. (In Russ.)].
ORCID автора/ORCID of author
С.Н. Щаева/s.N. Shchaeva: https://orcid.org/0000-0002-1832-5255
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The author declares no conflict of interest.
Статья поступила: 15.04.2019. Принята к публикации: 21.05.2019. Article received: 15.04.2019. Accepted for publication: 21.05.2019.
