Анализ выживаемости при осложненном колоректальном раке Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Шжолопмя КОЛОПРОКТОЛОГИЯ 2' 2017 _i том 7 / vol. 7

Colorectal ONCOLOGY

Анализ выживаемости при осложненном колоректальном раке

С.Н. Щаева

ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России; Россия, 214019 Смоленск, ул. Крупской, 28

Контакты: Светлана Николаевна Щаева shaeva30@mail.ru

Введение. Экстренные хирургические вмешательства по поводу осложненного колоректального рака (ОКРР) характеризуются высокой частотой послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с плановыми, а также худшим прогнозом. Цель исследования — оценить показатели общей выживаемости (ОВ) и безрецидивной выживаемости (БРВ) в когорте больных ОКРР, прооперированных в специализированных и общехирургических стационарах по экстренным показаниям. Материалы и методы. В электронную базу данных (регистр) включены сведения о 1098 больных с ургентными осложнениями колоректального рака, получавших лечение в общехирургических и специализированных стационарах г. Смоленска в период с 2001 по 2013 г. В зависимости от специализации стационара все больные были разделены на 3 группы: колопроктологический (n = 352), онкологический (n = 69), общехирургический (n = 677) стационары.

Результаты. Доля Ш-резекций в общехирургических стационарах составила 22,3 %, исследование лимфатических узлов в количестве 12 и более проведено лишь в 11,4 % случаев. Пациенты с ОКРР, прооперированные в общехирургических стационарах, в 55,5 % наблюдений не получали адъювантного лечения. Более высокие показатели ОВ и БРВ зарегистрированы в группах больных ОКРР, прооперированных в онкологическом диспансере и отделении колопроктологии, по сравнению с общехирургическими стационарами (p <0,0001). Достоверное влияние на показатели выживаемости оказал тип выполненного оперативного вмешательства: ОВ и БРВ были выше после многоэтапных операций с удалением опухоли на 2-м этапе по сравнению с другими видами оперативных вмешательств (p <0,0001).

Заключение. Онкологически адекватные оперативные вмешательства необходимо выполнять в специализированных стационарах, о чем свидетельствуют показатели ОВ и БРВ.

Ключевые слова: осложненный колоректальный рак, общая выживаемость, безрецидивная выживаемость

DOI: 10.17650/2220-3478-2017-7-2-20-29

Survival analysis for complicated colorectal cancer S.N. Schaeva

Smolensk State Medical University, Ministry of Health of Russia; 28 Krupskоу St., Smolensk 214019, Russia

Introduction. Emergency surgical interventions for complicated colorectal cancer (CCRC) are characterized by high frequency of postoperative complications and mortality, as well as worse prognosis, compared to planned interventions.

The study objective is to evaluate overall survival (OS) and relapse-free survival (RFS) in patients with CCRC who underwent emergency surgery in specialized and general surgical in-patient facilities.

Materials and methods. An electronic database (registry) includes data on 1098patients with urgent complications of colorectal cancer who underwent treatment in general surgical and specialized in-patient facilities in Smolensk in 2001—2013. Depending on the .specialty of an in-patient facility, all patients were divided into 3 groups: coloproctological (n = 352), oncological (n = 69), general surgical (n = 677) in-patient facility.

Results. The percentage of R1-resections in general surgical in-patient facilities was 22.3 %, examination of 12 or more lymph nodes was performed only in 11.4 % of cases. Patients with CCRC who underwent surgery in general surgical in-patient facilities didn't receive adjuvant treatment in 55.5 % of observations. OS and RFS were higher in CCRC patient groups who underwent surgery in an oncological dispensary or department of coloproctology compared to general surgical facilities (p <0.0001). The type of surgical intervention significantly affected survival: OS and RFS were higher after multi-stage surgeries with tumor removal at the 2nd stage compared to other types of surgical interventions (p < 0.0001).

Conclusion. Analysis of OS and RFS demonstrates that oncologically adequate surgical interventions are performed in specialized in-patient facilities.

Key words: complicated colorectal cancer, overall survival, relapse-free survival

Введение

Колоректальный рак (КРР) в последнее время стал одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем, требующей самого пристального внимания

исследователей [1]. Связано это прежде всего с ростом заболеваемости данной патологией во всем мире. КРР занимает 3-е место в структуре смертности среди всех онкологических заболеваний [2, 3]. Ежегодно

регистрируется 850 тыс. новых случаев и 500 тыс. смертей [4]. Запущенные формы КРР, протекающие бессимптомно, приводят к тому, что у части пациентов заболевание впервые может проявиться в виде осложнений, требующих экстренного хирургического вмешательства [5]. Больные с ургентными осложнениями КРР составляют более 60 % среди всех пациентов с опухолями этой локализации [6]. К осложнениям КРР относятся острая кишечная непроходимость, перифокальное воспаление в зоне опухоли, перфорация кишечной стенки, кишечное кровотечение. Экстренные хирургические вмешательства по поводу осложненного КРР (ОКРР) характеризуются высокой частотой возникновения послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с плановыми, а также худшим прогнозом. А. АвсапеШ и соавт. установили, что 5-летняя выживаемость при плановых операциях была значительно выше, чем после экстренных хирургических вмешательств, — 59 и 39 % соответственно [7]. По данным отечественных авторов, при неосложненном раке ободочной кишки общая 5-летняя выживаемость при стадии Т1—3К0М0 составила 91,7 %, при стадии Т4К0М0 — 75,6 %, при стадии Т1—4М—2М0 - 55,3 % [8]. В работе Ю.А. Барсукова и соавт. сообщается, что больные с неосложненным раком прямой кишки, получившие необходимое комбинированное лечение, имели показатели общей выживаемости на уровне 78,2 ± 2,6 % [9].

Лечение больных с ургентными осложнениями рака толстой кишки является трудной задачей. Неудовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты лечения этой тяжелой категории больных диктуют необходимость дальнейшего углубленного изучения данной проблемы. Ряд авторов указывают на эффективность проведения в условиях хирургического стационара мероприятий по ликвидации ургент-ного осложнения с последующей радикальной операцией в специализированном колопроктологическом или онкологическом стационаре [10].

Цель исследования — оценить показатели общей выживаемости (ОВ) и безрецидивной выживаемости (БРВ) в большой когорте больных ОКРР, прооперированных в специализированных и общехирургических стационарах по экстренным показаниям.

Материалы и методы

В электронную базу данных (регистр) исследования включены сведения о 1098 больных с ургентными осложнениями КРР, получавших лечение в общехирургических и специализированных стационарах г. Смоленска в период с 2001 по 2013 г. В регистр вносили демографические сведения, данные о характере ургент-ного осложнения, общем состоянии больного на момент поступления, типе выполненного оперативного вмешательства и предоперационной подготовке, сопутствующей патологии, послеоперационных ослож-

нениях, результаты гистологического исследования, « фиксировали число исследованных лимфатических s узлов и наличие в них метастазов, характер выполнен- в ного резекционного вмешательства (R0/R1), сведения ^ об адъювантном лечении. ™

Для стадирования онкологического процесса ис- £ пользовали классификацию злокачественных опухолей = TNM Международного противоракового союза (UICC, ™ 7-е издание (2009)) [11]. Стадия заболевания у пациен- s тов, включенных в исследование и получавших лечение до 2009 г., была переоценена в соответствии с класси- ™ фикацией TNM 7-го пересмотра. При описании лока- = лизации опухоли использовали Международную клас- = сификацию болезней 10-го пересмотра, согласно в которой С-18 — опухоль локализуется в ободочной кишке, С-19 — в ректосигмоидном отделе, С-20 — в прямой кишке. Послеоперационные осложнения оценивали по классификации Clavien—Dindo [12].

В зависимости от специализации стационара все больные были разделены на 3 группы: колопроктоло-гический стационар (n = 352), онкологический (n = 69) и общехирургический (n = 677).

Статистическую обработку материалов выполняли с помощью программных пакетов Statistica 10 (StatSoft, Inc., США), IBM SPSS Statistics 20 и Excel (Microsoft Office 2010) в среде операционной системы Windows 7. Выявление различий между непрерывными переменными в 3 группах проведено с использованием одно-факторного дисперсионного анализа ANOVA и критерия Краскела—Уоллиса. Для выявления различий остальных признаков (выраженных в номинальной шкале) использовали критерий Пирсона х2. Во всех случаях применяли двусторонние критерии, проверку используемых для обработки данных статистических гипотез проводили на уровне значимостиp <0,05.

Первичным критерием оценки выживаемости установлена ОВ — как промежуток между датой операции и датой смерти от любой причины. БРВ определяли от даты операции до даты рецидива заболевания. БРВ и ОВ анализировали с помощью метода Каплана—Майера. Все данные относительно выживаемости были полными. Оценку статистически значимых различий кривых выживаемости проводили с помощью log-rank-теста. Рассчитывали 95 % доверительный интервал (95 % ДИ) и отношение рисков (OP). На основании показателей выживаемости по каждому исследованию были построены графические изображения — кривые выживаемости. Факторы прогноза, показавшие статистическую значимость при од-нофакторном анализе, в последующем были оценены с помощью многофакторного регрессионного анализа Кокса с пошаговым включением каждого фактора.

Результаты

В настоящем исследовании были проанализированы исходы лечения 1098 больных ОКРР, проопери-

рованных в экстренном порядке. Сроки наблюдения за пациентами составили 0—60 мес. Основные характеристики больных представлены в табл. 1. Распределение пациентов в группах по полу?, возрасту?, локали -зации опухоли, ургентным осложнениям, общему состоянию, коморбидности, тумор-ассоциированным факторам и гистологическому типу опухоли, стадии ТКМ, характеру опухолевого роста (экзо-, эндофит-ный, смешанный), опухолевому росту по длине кишки было сопоставимым. Было выполнено 888 резек-

ционных вмешательств: одноэтапных (ОЭ) — 364, многоэтапных с удалением опухоли на 1-м этапе (МЭУОПЭ) — 337, многоэтапных с удалением опухоли на 2-м этапе (МЭУОВЭ) — 187; число симптоматических операций составило 210 (см. табл. 1). Установлена взаимосвязь между специализацией стационара и характером выполненного оперативного вмешательства. ОЭ достоверно чаще встречались в общехирургических стационарах (40,8 %), выявлены статистически значимые различия с колопрокто-

Таблица 1. Характеристика пациентов с осложненным колоректальным раком Table 1. Characteristics ofpatients with complicated colorectal cancer

Characteristic Number of patients p

Всего Total Колопрокто-логический стационар Общехирургические стационары Онкологический Диспансер Oncological

Пол: Sex: женский female мужской male 597 (54,4 %) 501 (45,6 %) 186 (52,8 %) 166 (47,2 %) 381 (56,3 %) 296 (43,7 %) 30 (43,5 %) 39 (56,5 %) 0,269

Возраст, лет: Age, years: среднее значение mean 0,95 % доверительный интервал 0.95 % confidence interval медиана median стандартное отклонение standard deviation 65 64,4-65,7 65 10,8 64,4 63,3-65,5 65 10,9 65,3 64,5-66,2 66 11,0 65,3 63,2-67,4 65 8,7 0,41

Локализация опухоли по Международной классификации болезней 10-го пересмотра: Tumor location according to the 10th revision of the International Classification of Diseases: С-18 С-19 С-20 677 (61,7 %) 80 (7,3 %) 341 (31,0 %) 236 (67,1 %) 18 (5,1 %) 98 (27,8 %) 397 (58,6 %) 55 (8,2 %) 225 (33,2 %) 44 (63,8 %) 7 (10,1 %) 18 (26,1 %) 0,06

Ургентные осложнения: Urgent complications: острая кишечная непроходимость acute bowel obstruction кровотечение bleeding перфорация perforation перифокальное воспаление perifocal inflammation сочетанные осложнения concomitant complications 667 (60,7 %) 240 (21,9 %) 81 (7,4 %) 56 (5,1 %) 54 (4,9 %) 246 (69,9 %) 40 (11,4 %) 23 (6,5 %) 13 (3,7 %) 30 (8,5 %) 372 (54,9 %) 190 (28,1 %) 55 (8,1 %) 39 (5,8 %) 21 (3,1 %) 49 (71,0 %) 10 (14,5 %) 3 (4,4 %) 4 (5,8 %) 3 (4,4 %) 0,982

Общее состояние: General state: средней степени тяжести serious тяжелое critical крайне тяжелое extremely critical 522 (47,5 %) 509 (46,4 %) 67 (6,1 %) 191 (54,3 %) 143 (40,6 %) 18 (5,1 %) 298 (44,0 %) 334 (49,3 %) 45 (6,7 %) 33 (47,8 %) 32 (46,4 %) 4 (5, 8 %) 0,044

Окончание табл. 1 End of table 1

Показатель Число пациентов Number of patients Р

Всего Total Колопрокто-логический стационар Общехирургические стационары Онкологический Диспансер

Coloproctological in-patient facility General surgical inpatient facilities

Коморбидность:

Comorbidity:

заболевания сердечно-сосудистой системы 565 (56,6 %) 154 (51,8 %) 356 (56,2 %) 55 (82,2 %)

cardiovascular disease

заболевания сердечно-сосудистой системы 321 (32,2 %) 102 (34,3 %) 216 (34,1 %) 3 (4,5 %)

в сочетании с заболеваниями других систем

cardiovascular disease with concomitant

disorders of other systems

заболевания дыхательной системы 43 (4, 3 %) 13 (4,4 %) 27 (4,3 %) 3 (4,5 %) 0,961

respiratory diseases

заболевания дыхательной системы в соче- 55 (5,5 %) 22 (7,4 %) 29 (4,5 %) 4 (5,9 %)

тании с заболеваниями других систем

respiratory diseases with concomitant disorders

of other systems

сахарный диабет 14 (1,4 %) 6 (2,0 %) 6 (0,9 %) 2 (2,9 %)

diabetes mellitus

всего 998 (100 %) 297 (100 %) 634 (100 %) 67 (100 %)

total

Характер выполненных хирургических

вмешательств:

Type of performed surgical interventions:

одноэтапные 364 (33,2 %) 70 (19,9 %) 277 (40,8 %) 17 (24,6 %)

single-stage

многоэтапные с удалением опухоли 337 (30,7 %) 167 (47,4 %) 150 (22,2 %) 20 (29,0 %)

на 1-м этапе <0,0001

multi-stage with tumor removal at the 1st stage

многоэтапные с удалением опухоли 187 (17,0 %) 67 (19,0 %) 98 (14,4 %) 22 (31,9 %)

на 2-м этапе

multi-stage with tumor removal at the 2nd stage

симптоматические 210 (19,1 %) 48 (13,6 %) 152 (22,6 %) 10 (14,5 %)

symptomatic

Стадия по TNM-классификации злокачест-

венных опухолей 7-й редакции:

Stage according to the 7th edition of the TNM

Classification of Malignant Tumors: 0,071

11В 224 (20,4 %) 86 (24,4 %) 118 (17,3 %) 20 (29,0 %)

111В 311 (28,3 %) 93 (26,4 %) 196 (29,0 %) 22 (31,9 %)

111С 416 (37,9 %) 122 (34,7 %) 270 (40,0 %) 24 (34,8 %)

IV 147 (13,4 %) 51 (14,5 %) 93 (13,7 %) 3 (4,3 %)

логическими (р <0,0001) и онкологическими (р <0,0001) стационарами. МЭУОПЭ чаще проводились в колопроктологическом стационаре (47,4 %) — статистически значимые различия с общехирургическими (р = 0,019) и онкологическими (р <0,0001). МЭУОВЭ чаще выполнялись в онкологическом диспансере (31,9 %) — статистически значимые различия с колопроктологическими (р <0,0001) и общехирургическими (р <0,0001) стационарами.

Послеоперационная летальность (в течение 30 дней после операции) по 3 группам представлена следующим образом: общехирургический стационар — 24,4 %, колопроктологическое отделение — 11,6 %,

хирургическое отделение онкологического диспансера — 5,8 % (табл. 2).

При сравнении 3 групп пациентов по частоте развития тяжелых осложнений (111В, IV стадий) получены следующие результаты: статистически значимые различия выявлены между колопроктологическим и общехирургическим (р <0,0001), а также между онкологическим и общехирургическим (р <0,0001) стационарами, статистически значимые различия отсутствовали при сравнении колопроктологического и онкологического стационаров (р = 0,85). Частота несостоятельности анастомоза в общехирургических стационарах в 3,6 раза превышала таковую в коло-

Онколотчеш^ ^OnPOH^O^R Z' ZÜ17

Colorectal QNCQLQGY

Таблица 2. Послеоперационные осложнения по классификации Clavien—Dindo Table 2. Postoperative complications according to the Clavien—Dindo classification

Степень осложнений Numberofpatients p

всего total колопроктологический общехирургические стационары онкологический oncological dispensary

Complication grade стационар

coloproctological in-patient facility general surgical in-patient facilities

I 294 (26,8 %) 129 (36,7 %) 138 (20,4 %) 27 (39,1 %) <0,0001

II 37 (3,4 %) 9 (2,7 %) 25 (3,7 %) 3 (4,3 %)

Ша 146 (13,3 %) 25 (7,1 %) 112 (16,5 %) 9 (13,0 %)

IIIb 200 (18,2 %) несостоятельность анастомоза - 88 (8,0 %) anastomosis dehiscence — 88 (8.0 %) 66 (18,8 %) несостоятельность анастомоза — 11 (3,1 %) anastomosis dehiscence — 11 (3.1 %) 116 (17,1 %) несостоятельность анастомоза — 75 (11,1 %) anastomosis dehiscence — 75 (11.1 %) 18 (26,1 %) несостоятельность анастомоза — 2 (2,9 %) anastomosis dehiscence — 2 (2.9 %)

IVa 93 (8,5 %) 24 (6,8 %) 65 (9,6 %) 4 (5,8 %)

IVb 118 (10,7 %) 58 (16,5 %) 56 (8,3 %) 4 (5,8 %)

V 210 (19,1 %) 41 (11,7 %) 165 (24,4 %) 4 (5,8 %)

проктологическом стационаре и 3,8 раза в онкологическом.

У 74,3 % больных (660 из 888) отмечалось поражение лимфатических узлов. Число исследуемых лимфатических узлов и резекционный статус имели значимые различия по стационарам (р <0,0001) (табл. 3).

При анализе переменных «Резекционный статус» и «Специализация стационара» было установлено отсутствие статистически значимых различий между онкологическим и колопроктологическим стационарами (р = 0,094), значимые различия на-

блюдались между онкологическим и общехирургическим (р = 0,001) и колопроктологическим и общехирургическим стационарами (р <0,0001). Я1-резекции в общехирургических стационарах встречались в 4,6 раза чаще, чем в колопроктологи-ческом, в онкологическом стационаре опухолевого роста по краям резекции не зарегистрировано.

При анализе переменных «Количество удаленных лимфатических узлов» и «Специализация стационара» было установлено, что статистически значимые различия существуют между общехирургическим и коло-

Таблица 3. Патоморфологические характеристики Table 3. Pathomorphologies characteristics

Характеристика Число пациентов p

Number of patients

всего total колопроктологиче-ский стационар coloproctological inpatient facility общехирургические онкологический диспансер

oncological dispensary

Резекционный статус*: Resection status*: R0 R1 749 (84,3 %) 139 (15,7 %) 286 (92,0 %) 25 (8,0 %) 398 (77,7 %) 114 (22,3 %) 65 (100 %) 0 <0,0001

Число исследованных лимфатических узлов*: Number of examined lymph nodes*: 0—3 4—7 8—11 12 и более 12 and more 553 (62,3 %) 201 (22,6 %) 33 (3,7 %) 101 (11,4 %) 177 (36,8 %) 74 (15,4 %) 20 (4,2 %) 33 (6,9 %) 376 (71,6 %) 127 (24,2 %) 13 (2,5 %) 9 (1,7 %) 0 0 0 59 (100 %) <0,0001

Окончание табл. 3 End of table 3

Характеристика

Characteristic

Число пациентов Number of pa

колопроктологиче-ский стационар ;oloproctolo

общехирургические стационары

онкологический диспансер oncolog

*Исходя из 888резекционных вмешательств. *For 888resection interventions.

Гистологический тип

опухоли:

Histological type

of the tumor:

аденокарцинома G1 171 (15,6 %) 96 (27,3 %) 75 (11,1 %) 0

adenocarcinoma G1

аденокарцинома G2 670 (61,0 %) 175 (49,7 %) 435 (64,3 %) 60 (86,9 %)

adenocarcinoma G2

аденокарцинома G3 120 (10,9 %) 45 (12,8 %) 69 (10,2 %) 6 (8,7 %)

adenocarcinoma G3 П

слизистая аденокар- 103 (9,4 %) 30 (8,5 %) 71 (10,5 %) 2 (2,9 %) 0,3/

цинома

mucosal

adenocarcinoma

перстневидноклеточ- 16 (1,5 %) 2 (0,6 %) 13 (1,8 %) 1 (1,5 %)

ный рак

mucinous carcinoma

недифференцирован- 18 (1,6 %) 4 (1,1 %) 14 (2,1 %) 0

ный рак

undifferentiated cancer

Характер опухолевого

роста:

Type of tumor growth:

экзофитный 306 (27,9 %) 156 (44,3 %) 134 (19,8 %) 16 (23,2 %)

exophytic 0,964

эндофитный 376 (34,2 %) 109 (31,0 %) 249 (36,8 %) 18 (26,1 %)

endophytic

смешанный 416 (37,9 %) 87 (24,7 %) 294 (43,4 %) 35 (50,7 %)

mixed

Опухолевый рост

по длине кишки, см:

Tumor growth per colon

length, cm: 0,982

<4 176 (16,0 %) 66 (18,8 %) 95 (14,0 %) 15 (21,7 %)

4-7 762 (69,4 %) 227 (64,5 %) 484 (71,5 %) 51 (73,9 %)

>7 160 (14,6 %) 59 (16,7 %) 98 (14,5 %) 3 (4,4 %)

проктологичеким стационарами (р <0,0001) и общехирургическим и онкологическим (р <0,0001), не выявлены значимые различия между онкологическим и колопроктологическим стационарами (р = 0,07). Так, 12 и более лимфатических узлов было в 3,7 раза чаще исследовано в колопроктологическом и в 6,6 раза в онкологическом, чем в общехирургическом стационаре.

При анализе адъювантного лечения, получаемого больными, также были установлены статистически значимые различия между стационарами. Сравнение переменных «Адъювантная полихимиотерапия» и «Специализация стационара» показало статистически значимые различия между колопроктологическим и общехирургическим стационарами (р <0,0001), а также

онкологическим и общехирургическим (р <0,0001); между колопроктологическим и онкологическим стационарами значимых различий не выявлено (р = 0,65) (табл. 4).

Результаты сравнения 3 групп пациентов по проведенной адъювантной химиолучевой терапии показали следующее: статистически значимых различий не установлено при сравнении колопроктологическо-го и онкологического стационаров (р = 0,99), значимые различия выявлены между общехирургическим и колопроктологическим (р <0,0001), а также общехирургическим и онкологическим (р = 0,001) стационарами. Пациенты, получившие адъювантное лечение в колопроктологическом и онкологическом диспансерах, составили по 73,9 %, в то время как в общехирур-

Таблица 4. Характеристика пациентов, получающих адъювантное лечение Table 4. Characteristics of patients receiving adjuvant treatment

Treatment type

Адъювантная химиотерапия

Adjuvant chemotherapy

Адъювантная химиотерапия и лучевая терапия Adjuvant chemotherapy and beam therapy

Всего Total

425 (38,7 %)

187 (17,0 %)

612 (55,7 %)

Число пациентов Number of pa

колопроктологиче-ский стационар oloproctolo

общехирургические стационары

онкологический диспансер

oncological dispensary

168 (47,7 %)

92 (26,1 %)

260 (73,9 %)

227 (33,5 %)

74 (10,9 %)

301 (44,5 %)

30 (58,8 %)

21 (41,2 %)

51 (73,9 %)

<0,0001

всего

гических стационарах адъювантную терапию выполнили в 44,5 % случаев.

Однофакторный анализ позволил установить, что основными предикторами, влияющими на выживаемость, явились специализация стационара (общехирургический, колопроктологический, онкологический), ургентные осложнения, тумор-ассоциированные факторы (стадия заболевания, стенозирующий характер опухоли, гистологический тип, опухолевый рост по длине кишки >4 см, наличие метастазов в лимфатических узлах), число удаленных лимфатических узлов, резекционный статус, клинические факторы (общее состояние), послеоперационные осложнения, сопутствующая патология, наличие адъювантного лечения. Такие факторы, как пол и локализация опухоли, не оказали статистически значимого влияния на показатели ОВ (р = 0,06 и р = 0,07 соответственно). При многофакторном анализе было подтверждено влияние следующих показателей: наличие ургентных осложнений — перфорация опухоли (ОР 1,81; 95 % ДИ 1,7-1,93; р <0,0001), стенозирующий характер роста опухоли (ОР 1,2; 95 % ДИ 1,11-1,28; р <0,0001), опухолевый рост по длине кишки >4 см (ОР 1,93; 95 % ДИ 1,72-2,18; р <0,0001), наличие метастазов в лимфатических узлах (ОР 0,72; 95 % ДИ 0,67-0,78;р <0,0001), тип хирургического вмешательства (ОР 1,11; 95 % ДИ 1,04-1,19; р = 0,002), стадия заболевания (ОР 1,17; 95 % ДИ 1,09-1,25;р <0,0001), специализация стационара (ОР 1,12; 95 % ДИ 1,01-1,25; р = 0,03).

Значимыми факторами прогноза в модели множественной регрессии для БРВ явились: специализация стационара (ОР 1,18; 95 % ДИ 1,06-1,32; р = 0,004), локализация опухоли (ОР 1,1; 95 % ДИ 1,03-1,74; р = 0,005), тип хирургического вмешательства (ОР 1,08; 95 % ДИ 1,01-1,15; р = 0,03), ургентные осложнения -перфорация опухоли (ОР 1,4; 95 % ДИ 1,32-1,52; р <0,0001), стенозирующий характер роста опухоли (ОР

1,17; 95 % ДИ 1,09-1,26; р <0,0001), опухолевый рост по длине кишки >4 см (ОР 1,57; 95 % ДИ 1,38-1,78; р <0,0001), наличие опухолевого роста по линиям резекции (ОР 0,68; 95 % ДИ 0,59-0,77;р <0,0001), число исследованных лимфатических узлов (ОР 0,88; 95 % ДИ 0,82-0,95; р = 0,001), наличие метастазов в лимфатических узлах (ОР 0,84; 95 % ДИ 0,77-0,91;р <0,0001).

Таким образом, на основании проведенного исследования установлено, что более высокие показатели ОВ и БРВ были в группе больных ОКРР, прооперированных в онкологическом диспансере и в отделении колопроктологии, по сравнению с общехирургическими стационарами (р <0,0001 в обоих случаях).

Как было сказано выше, для выявления статистических отличий кривых выживания применяли log-гаяк-тест. Наиболее значимые различия выживаемости зарегистрированы между общехирургическим и коло-проктологическим стационарами (р <0,0001) и между общехирургическим и онкологическим (р = 0,00019). Оценка степени влияния анализируемых факторов по методу накопленной вероятности выживания Кап-лана-Майера выявила достоверное влияние типа выполненного оперативного вмешательства на ОВ и БРВ: показатели были выше после МЭУОВЭ по сравнению с другими оперативными вмешательствами (р <0,0001 в обоих случаях), что свидетельствует о преимуществе этапности лечения ОКРР. Показатели кумулятивной выживаемости больных с ОКРР представлены в табл. 5.

Обсуждение

При оказании экстренной хирургической помощи больным ОКРР важна онкологическая адекватность операции, которая требует четкого определения распространенности опухолевого процесса и условий для выполнения полноценной лимфодиссекции. Таким образом, онкологические принципы были

Онкологическая ^OnPOK^O^ 2" 2Ü17

Colorectal ONCOLOGY

Таблица 5. Кумулятивная выживаемость больных осложненным колоректальнымраком в зависимости от специализации стационара Table 5. Cumulative survival ofpatients with complicated colorectal cancer depending on specialization of an in-patient facility

Колопроктологическое отделение Общехирургические стационары Онкологический диспансер

Выживаем» Survival сть сть Department of coloproctology General surgical in-patient facilities Oncological dispensary

% медиана, мес % медиана, мес % медиана, мес

median, months median, months median, months

5-летняя общая выживаемость 5-year overall survival 35,5 32,6 19,4 25,0 37,0 36,6

5-летняя безрецидивная выживаемость 5-year relapse-free survival 33,2 32,5 16,2 21,6 34,8 36,6

установлены в соответствии с практическими параметрами, которые включают: отсутствие опухолевого роста по линиям резекции (R0), резекция en-blok с окружающими тканями, прилежащими к опухоли, лимфаденэктомия (не менее 12 лимфатических узлов должны быть исследованы патологоанатомом) [ISIS], В то же время степень тяжести состояния больного требует от оперирующего хирурга взвешенного подхода, Некоторые клинические и хирургические аспекты необходимо учитывать при выборе онкологической резекции в экстренной ситуации: ухудшение физиологических параметров пациента вплоть до критического состояния, возможное увеличение времени операции, сложность выполнения адекватной по объему лимфодиссекции, необходимость проведения мероприятий, направленных на декомпрессию и мобилизацию дилатированной толстой кишки, Наличие распространенного перитонита отрицательно влияет на выбор онкологической резекции [4], Результаты проведенного исследования показывают, что при выполнении экстренных хирургических вмешательств (ОЭ, МЭУОПЭ) далеко не всегда соблюдались принципы онкологического радикализма: число исследованных лимфатических узлов в большинстве наблюдений не соответствовало принятым критериям, вследствие чего исследование 12 и более лимфатических узлов было проведено лишь в 11,4 % случаев, По результатам проспективного исследования M.A. Khan и соавт, (2015), частота Rl-резекций была в 2 раза выше при экстренных операциях (23,6 %) по сравнению с плановыми (10,4 %) [16], В нашем исследовании доля R1-резекций в общехирургических стационарах составила 22,3 %,

Исследование C,S, MacArdle (2004) показало, что специализация хирурга при лечении ОКРР оказывает значительное влияние на онкологическую адекватность выполняемого оперативного вмешательства и показатели выживаемости [17], По результатам исследований, представленных F, Teixeira и соавт, (2015), B, Weixler и соавт, (2016), несмотря на высокие

показатели послеоперационных осложнений и летальности, связанные с ОКРР, можно выполнять онкологически адекватные оперативные вмешательства с более высокими показателями выживаемости при условии проведения их в специализированных клиниках [4, 18]. В нашей работе специализация стационара оказывала непосредственное влияние на показатели ОВ и БРВ (p <0,0001) (см. табл. 5).

Неприемлемо высокий уровень рецидива заболевания у пациентов, перенесших хирургическую резекцию по поводу LN-отрицательного (N0) заболевания, объясняется отчасти неполной лимфодиссекцией, что приводит к возможной миграции стадии (феномен Will Rogers) и назначению недостаточного объема лечения, так как адъювантная терапия не проводится [19—21]. Данные других рандомизированных исследований [22, 23] продемонстрировали сильную корреляцию между выживаемостью и числом исследованных лимфатических узлов независимо от других известных прогностических факторов. Оценка лимфатических узлов остается основой принятия решения для проведения адъювантной химиотерапии [24, 25].

В исследовании, проведенном R.C. Newland и соавт., установлено, что показатели ОВ снижаются при наличии резидуальной опухоли при раке прямой кишки, которая является показанием для назначения адъювантной терапии [26]. В нашем исследовании стадия заболевания и наличие метастазов в лимфатических узлах оказывали значительное влияние на ОВ (ОР 1,17; 95 % ДИ 1,09-1,25; p = 0,000018 и ОР 0,72; 95 % ДИ 0,67-0,78; p <0,0001 соответственно). БРВ, в свою очередь, зависела от числа исследованных лимфатических узлов и выполнения R1-резекции (ОР 0,88; 95 % ДИ 0,82-0,95; p = 0,001182 и ОР 0,68; 95 % ДИ 0,59-0,77; p <0,0001 соответственно). В унивариант-ном анализе проведение адъювантного лечения (полихимиотерапии, химиолучевой терапии) показало увеличение сроков дожития больных (ОР 0,55; 95 % ДИ 0,50-0,60;p <0,0001), что подтверждается сравнением кривых выживаемости Каплана-Майера по ста-

ционарам - большие показатели выживаемости наблюдались в специализированных стационарах (онкодиспансер, колопроктологическое отделение), где в большинстве наблюдений проводилось адъю-вантное лечение. Больные ОКРР, прооперированные в общехирургических стационарах, в большинстве случаев (55,5 %) не получили адъювантного лечения.

В некоторых исследованиях показано, что резекция толстой кишки при ОКРР, выполняемая в экстренном порядке, негативно влияет на отдаленные результаты по сравнению с плановыми операциями, что связано с большей агрессивностью опухоли при осложненном течении заболевания, с увеличением потенциала внутрилимфатического и внутри-сосудистого распространения опухолевых клеток вследствие повышенного внутрикишечного давления и, возможно, с необходимостью больших манипуляций с опухолью, проводимых хирургами [27, 28]. Данные отечественных исследований [29] также подтверждают достоверно худшие результаты операции по Гартману по сравнению с результатами отсроченных операций, что связывают с недостаточным опытом проведения вмешательств на толстой кишке общими хирургами и относительно низким качеством операции. Свидетельствами этому являются высокая частота ранних рецидивов опухоли, выявленных уже к моменту восстановительной операции, и большая доля некачественно выполненных лимфо-

диссекций. На сегодняшний день имеются многоцентровые исследования, в которых достоверно доказана зависимость результатов радикальных операций на толстой кишке от личного опыта хирурга и числа выполняемых вмешательств в лечебном учреждении [30].

Заключение

В нашем исследовании подтверждено, что онкологически адекватные оперативные вмешательства выполнены в специализированных стационарах, о чем свидетельствуют показатели ОВ и БРВ. Кроме того, проведение многоэтапных оперативных вмешательств с удалением опухоли на 2-м этапе с адекватной лимфодиссекцией увеличивало сроки жизни больных ОКРР.

Оперативные вмешательства, выполненные в общехирургических стационарах по экстренным показаниям, в большинстве случаев характеризуются недостаточным объемом лимфодиссекции, Я1-резекций, неправильным стадированием, большим числом послеоперационных осложнений (ШВ-1У стадии по С1ау1еп-Втёо), отсутствием адъювантного лечения, что негативно отражается на показателях ОВ и БРВ. Хирургическая тактика, основанная на этапно-сти оперативного вмешательства, с удалением опухоли на 2-м этапе явилась положительным фактором, увеличивающим сроки жизни больных.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2009 г. Вестник РОНЦ

им. Н.Н. Блохина РАМН 2010;21(2): 54-92. [Davydov M.I., Aksel' E.M. Incidence of malignant neoplasms of the population of Russia and CIS countries in 2009. Vestnik RONTS im. N.N. Blo-khina RAMN = Herald of N.N. Blokhin RCRC of RAMS 2010;21(2):54-92. (In Russ.)].

2. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2012 г. (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ

им. П.А. Герцена, 2016. 250 с. [Kaprin A.D., Starinskiy V.V., Petrova G.V. Malignant neoplasms in Russia in 2012 (incidence and mortality). Moscow: MNIOI im. P.A. Gertsena, 2016. 250 p. (In Russ.)].

3. Барсуков Ю.А., Ткачев С.И., Кузьми-чев Д .В. и др. Комплексное лечение больных операбельным раком прямой кишки дистальной локализации. Онкологическая колопроктология

2012;(3):28-37. [Barsukov Yu.A., Tkachev S.I., Kuz'michev D.V. et al. Complex treatment of patients with operable carcinoma of the rectum distal localization. Onkologicheskaya koloproktolo-giya = Colorectal Oncology 2012;(3): 28-37. (In Russ.)].

4. Teixeira F., Akaishi E.H., Ushinohama A.Z. et al. Can we respect the principles of on-cologic resection in an emergency surgery to treat colon cancer? World J Emerg Surg 2015;10:5. DOI: 10.1186/1749-7922-10-5.

5. Merkel S., Meyer C., Paradopoulos T.

et al. Urgent surgery in colon carcinoma. Zetrabl Chir 2007;132(1):16-25. DOI: 10.1055/s-2006-958708. PMID: 17304431.

6. Milojkovic B., Mihajlovic D., Ignjatovic N. et al. Surgical treatment of acute intestinal obstruction caused by colorectal cancer. Acta Medica Medianae 2015;54(4):18-22. DOI: 10.5633/amm.2015.0403.

7. Ascanelli S., Navarra G., Tonini G. et al. Early and late outcome after surgery

for colorectal cancer: elective versus emergency surgery. Tumori 2003;89(1): 36-41. PMID: 12729359.

8. Воробьев ГИ., Жученко А.П., Филон А.Ф. и др. Результаты лечения неосложнен-ного рака ободочной кишки. Хирургия 2010;(7):10—4. [ Vorob'ev G.I., Zhuchen-ko A.P., Filon A.F. et al. Results of treatment of uncomplicated colon cancer. Khi-rurgiya = Surgery 2010;(7):10-4. (In Russ.)].

9. Барсуков Ю.А., Николаев А. В., Тамра-зов Р.И., Ткачев С.И. Сравнительный анализ хирургического и комбинированного лечения больных операбельным раком прямой кишки (результаты рандомизированного исследования). Практическая онкология 2002;3(2): 105-13. [Barsukov Yu.A., Nikolaev A.V., Tamrazov R.I., Tkachev S.I. Comparative analysis of surgical and combined treatment of patients with resectable rectal cancer (randomized study). Praktiches-kaya onkologiya = Practical Oncology 2002;3(2):105-13. (In Russ.)].

10. Шелыгин Ю.А. Колопроктология. Клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 491-518. [Shelygin Yu.A. Coloproctology. Clinical guidelines. Moscow: GEOTAR-Media, 2015. Pp. 491-518. (In Russ.)].

11. Sobin L.H., Gospodarowicz M.K., Wittekind Ch. TNM Classification of Malignant Tumours, 7th edn. Wiley-Blackwell, 2009.

12. Расулов А.О., Гордеев С.С., Овчинникова А.И., Ковалева Ю.Ю. Результаты протокола ускоренного восстановления у больных колоректальным раком. Онкологическая колопроктология 2016; 6(2):18-23. [Rasulov A.O., Gordeev S.S., Ovchinnikov A.I., Kovaleva Yu.Yu. Results of ERAS protocol in patients with colorectal cancer. Onkologicheskaya kolo-proktologiya = Colorectal Oncology 2016;6(2):18-23. (In Russ.)].

DOI: 10.17650/2220-3478-2016-6-2-18-23.

13. Nelson H., Petrelli N., Carlin A. et al. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Canc Inst 2001;93(8):583-96.

PMID: 11309435.

14. Chang G.J., Rodriguez-Bigas M.A., Skib-ber J.M., Moyer V.A. Lymph node evaluation and survival after curative resection of colon cancer: systematic review.

J Natl Canc Inst 2007;99(6):433-41. DOI: 10.1093/jnci/djk092. PMID: 17374833.

15. Минимальные клинические рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO). Под ред. С.А. Тюляндина, Д.А. Носова,

Н.И. Переводчиковой. М., 2010. [Minimal clinical guidelines of the European Society of Medical Oncology (ESMO). Eds.: S.A. Tyulyandin, D.A. Nosov, N.I. Perevodchikova. Moscow, 2010. (In Russ.)].

16. Khan M.A., Hakeem A.R., Scott N., Saunders R.N. Significance of R1 resection margin in colon cancer resection in the modern era. Colorectal Dis 2015;11(17):943-53.

DOI: 10.1111/codi.12960.

17. McArdle C.S., Hole D.J. Emergency presentation of colorectal cancer

is associated with poor 5-year survival. Br J Surg 2004;5(91):605-9. DOI: 10.1002/bjs.4456. PMID: 15122613.

18. Weixler B., Warschow R., Ramser M. et al. Urgent surgery after emergency presentation for colorectal cancer has no impact on overall and disease-free survival: a propensity score analysis. BMC Cancer 2016;3(11):208.

DOI: 10.1186/s12885-016-2239-8.

19. Green F.L., Compton C.C., Fitz A.G. et al. AJCC Cancer Staging Atlas. Lippincott Rave Publishers, 2006.

20. Prandi M., Lionetto R., Bini A. et al. Prognostic evaluation of Stage B colon cancer patients is improved by an adequate lymphadenectomy: Results of a secondary analysis of a large scale adjuvant trial. Ann Surg 2002;235(4):458-63.

PMID: 11923600.

21. Feinstein A.R., Sosin D.M., Wells C.K. The Will Rogers phenomenon: Stage migration and new diagnostic techniques as a source of misleading statistics for survival in cancer. NEJM 1985;312:1604-8.

22. Sargent D.J., Goldberg R.M., Jacobson S.D. et al. A pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon cancer in elderly patients. N Engl J Med 2001;345:1091-7.

DOI: 10.1056/NEJMoa010957. PMID: 11596588.

23. Gill S., Loprinzi C., Sragent D.J. et al. Pooled analysis of fluorouracil-based adjuvant therapy for stage II and III colon cancer: who benefits and by how much?

J Clin Oncol 2004;22(10):1797-806. DOI: 10.1200/JTO.2004.09.059. PMID: 15067028.

24. Fang S.H., Efron J.E., Berho M.E., Wexner S.D. Dilemma of stage II colon

cancer and decision making for adjuvant chemotherapy. J Am Coll Surg 2014;219(5):1056-69. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2014.09.010.

25. Dienstmann R., Salazar R., Tabernero J. Personalizing colon cancer adjuvant therapy: selecting optimal treatments for individual patients. J Clin Oncol 2015;33(16):1787-96.

DOI: 10.1200/JCO.2014.60.0213.

26. Newland R.C., Dent O.F., Chapuis P.H., Bokey E.C. Clinicopathologically diagnosed residual tumour after resection for colorectal cancer. A 20 years prospective study. Cancer 1993;72(5):1536-42. PMID: 8348488.

27. Cortet M., Grimault A., Cheynel N. et al. Patterns of recurrence of obstructing colon cancers after surgery for cure: a population-based study. Colorectal Dis 2013;15(9):1100-6.

DOI: 10.1111/codi.12268.

28. Carraro P.G., Segala M., Cesana B.M., Tiberio G. Obstructing colonic cancer: failure and survival patterns over a ten-year follow-up after one-stage curative surgery. Dis Colon Rectum 2001;44(2):243-50. PMID: 11227942.

29. Помазкин В.И. Отдаленные результаты хирургического лечения опухолевой толстокишечной непроходимости. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2016;(9):51-6. [Pomazkin V.I. Long-term results of surgical treatment of malignant large bowel obstruction. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova = Surgery. N.I. Pirogov Journal 2016;(9):51-6. (In Russ.)].

30. Iversen L.H., Harling H., Laurberg S. et al. Influence of caseload and surgical speciality on outcome following surgery for colorectal cancer: a review of evidence. Part 2: long-term outcome. Colorectal Dis 2007;9(1):38-46. DOI: 10.1111/j.1463-1318.2006.01095.x. PMID: 17181844.