CC BY
8
НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЕД
Ограниченная склеродермия и метаболический синдром - частая сочетанная патология
Порошина Л.А.
Гомельский государственный медицинский университет, Беларусь
Paroshyna L.A.
Gomel State Medical University, Belarus
Morphea and metabolic syndrome is common combined pathology
Резюме. У пациентов с ограниченной склеродермией выявлено наличие таких сопутствующих состояний и метаболических изменений, как артериальная гипертензия (78,1%), дислипидемия (86,7%), снижение уровня липопротеидов высокой плотности (48,2%), гипертри-глицеридемия (48,2%), ожирение по абдоминальному типу (54,4%), избыточная масса тела (30,7%), нарушение углеводного обмена (22,8%). У лиц с ограниченной склеродермией обнаружена более частая встречаемость метаболический синдрома, чем в общей популяции - 62,3%. Необходимо проводить раннюю диагностику метаболического синдрома у пациентов с ограниченной склеродермией для профилактики его осложнений. Вероятно, нарушения липидного, углеводного обменов, которые ведут к развитию метаболического синдрома, могут быть факторами риска развития и ограниченной склеродермии.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, сахарный диабет, гипергликемия, дислипидемия, ожирение, ограниченная склеродермия, метаболический синдром.
Медицинские новости. — 2022. — №3. — С. 66-68. Summary. The study involved 114 patients wtth morphea. 78.1% of patients with morphea had arterial hypertension as a comorbid pathology 86.7% of patients were diagnosed as suffering from atherogenic dysiipidemia. More than half of patients suffered from central obesity 86.8% of patients had exceeding the size of waist circumference. More than 20% of patients were diagnosed violation of carbohydrate metaboiism. Metabolic syndrome was diagnosed in 62.3% of patients suffering from iimtted scleroderma. Limited scleroderma and metabolic syndrome is common combined pathology.
Keywords: limited scleroderma, arterial hypertension, diabetes mellitus, hyperglycemia, dysiipidemia, obesity, metabolic syndrome. Meditsinskie novosti. - 2022. - N3. - P. 66-68.
В современной медицине метаболический синдром (МС) является междисциплинарной проблемой и характеризуется комплексом патогенетически взаимосвязанных состояний, таких как увеличение массы висцерального жира, снижение чувствительности периферических тканей к инсулину, гиперинсулинемия, нарушения углеводного, липидного, пуринового обменов и артериальная гипертензия [1, 11]. Актуальность проблемы МС обусловлена его широким распространением: он встречается приблизительно у 20-25% населения, а в возрасте после 60 лет - до 45% [6]. У пациентов с МС высок риск развития тяжелых кардиоваскулярных осложнений, сахарного диабета [1, 10].
До настоящего времени ученые не пришли к единому мнению о первопричине метаболических нарушений в патогенезе МС. Предполагается, что в его развитии играют роль как генетическая предрасположенность, так и внешние факторы и определенные особенности образа жизни [2, 11]. Это приводит к развитию абдоминального ожирения, которое во многих случаях является одним из самых ранних признаков МС [2].
Висцеральная жировая ткань обладает выраженной нейрогуморальной активностью [9]. Под ее влиянием происходит активация симпатико-адреналовой системы, продукция большого количества биологически активных веществ, воспалительных маркеров и активных форм кислорода, развитие инсулино-резистентности, активация ренин-ан-гиотензиновой системы, дисфункции эндотелия и нарушение кровотока на уровне микроциркуляторного русла с развитием воспалительных сдвигов, транспортных нарушений, стимуляция фиброзообразования. Такой каскад метаболических нарушений лежит в основе патофизиологии поражения органов-мишеней и определяет коморбидную патологию, в том числе и заболевания кожи [9, 12, 15]. Так, воспалительные маркеры, такие как фактор некроза опухолей-а, интерлейкины-17, -23, окислительный стресс, по-видимому, участвуют в патогенезе многих аутоиммунных и воспалительных заболеваний кожи [10, 13]. Следовательно, не является парадоксом наличие общих звеньев патогенеза аутоиммунных заболеваний кожи и МС [1].
У пациентов с МС имеются определенные изменения кожи. При пато-
морфологическом исследовании кожи у таких лиц выявляются изменения на уровне эпидермиса и дермы: сужение капилляров с утолщением их стенки, эластоз кожи, утолщение шиповатого слоя и базальной мембраны, акантоз, легкая лимфоцитарная инфильтрация вокруг капилляров, а также более значительное накопление антиапоп-тотического белка Вс1-2 в эпидермисе [11]. Предполагается, что данные изменения могут быть связаны в том числе и с окислительным стрессом и гипоксией [8].
Описаны ассоциации МС с такими аутоиммунными заболеваниями кожи, как псориаз, красный плоский лишай, красная волчанка, кольцевидная гранулема [1, 10]. Имеются немногочисленные и противоречивые данные о коморбидности МС и ограниченной склеродермии. Ряд авторов отмечают более частое развитие МС у пациентов, страдающих склеродермией [4, 8]. И хотя точная связь между МС и кожными заболеваниями, в том числе ограниченной склеродермией, все еще неясна, понимание механизмов, лежащих в основе развития МС и кожных заболеваний, поможет улучшить клинические результаты и способствовать
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№3 • 2022
66
I Научные исследования
разработке новых терапевтических методов лечения [10].
Цель исследования - изучить распространенность МС у пациентов, страдающих ограниченной склеродермией, изучить структуру метаболических нарушений и состояний, приводящих к развитию МС у лиц с ограниченной склеродермией.
Материалы и методы
Нами обследованы 114 пациентов с ограниченной склеродермией: 104 женщины и 10 мужчин, которые прошли лечение в Юмельском областном клиническом кожно-венерологическом диспансере в 2018-2019 годах. Возраст больных составлял от 18 до 81 года. Критериями включения в группу исследования были наличие у пациентов ограниченной склеродермии, добровольное согласие на участие в проводимых исследованиях. Критерии исключения из группы: детский возраст, беременность, наличие сопутствующей патологии в виде онкологических заболеваний, системных заболеваний соединительной ткани, отказ пациента от проведения исследования.
У всех больных проводились антропометрические измерения (рост, вес); рассчитывался индекс массы тела (ИМТ) по формуле ИМТ=т/||2, где m -масса тела в килограммах, h - рост в метрах. Измеряли окружность талии и бедер, рассчитывали соотношении окружности талии к окружности бедер; определяли соотношение объема талии к объему бедер.
Оценивалось наличие и степень артериальной гипертензии. Определялся уровень гликемии натощак в цельной капиллярной крови ферментативным методом. Показатели липидного обмена (холестерин, холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), холестерин липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), индекс атерогенности, триглицериды) определялись при помощи анализатора Beckman Coulter AU480 ферментативным методом.
Для диагностики МС использовали критерии Американской ассоциации сердца / Национального института сердца, легких и крови 2009 года [3]: абдоминальное ожирение (для жителей Европы окружность талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин); снижение в крови уровня ЛПВП (менее 1,0 ммоль/л у мужчин и менее
1,3 ммоль/л у женщин или проводимое по этому поводу специфическое лечение); повышение уровня триглицеридов (1,7 ммоль/л и более или проводимое по этому поводу специфическое лечение); повышение артериального давления до 130/85 мм рт. ст. и выше или проведение антигипертензивной терапии; повышенные уровни глюкозы натощак (5,6 ммоль/л и более, или нарушение толерантности к глюкозе, или прием сахароснижающих препаратов). МС диагностировался при наличии любых трех из вышеприведенных критериев.
Статистический анализ осуществляли при помощи пакета прикладного программного обеспечения StatSoft STATISTICA 10.0 (USA). Оценка нормальности распределения признаков проводилась с использованием критерия Шапиро - Уилка. В случае распределения количественных показателей, отличного от нормального, данные представлялись в виде медианы и 25-го и 75-го перцентилей: Ме (25%; 75%), при нормальном распределении признака - в виде среднего арифметического и стандартного отклонения среднего арифметического (M±SD). Для оценки силы взаимосвязи данных использовался метод Спирмена. Для сравнения показателей с данными STEPS 2016 (распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в Республике Беларусь) [5] применяли критерий %2 с поправкой Йейтса, с определением уровня значимости р. Для сравнения распределений в выборках использовался тест Уалда - Вольфовица (Wald -Wolfowitz). Статистически значимыми считались результаты при значении р<0,05.
Результаты и обсуждение
Среди пациентов с ограниченной склеродермией преобладали лица женского пола в соотношении 10:1. Возраст больных составил 60 (53; 65) лет. В данной группе возраст мужчин меньше возраста женщин - 37,5 (23,5; 45) и 60,0 (51; 65) соответственно (при этом статистических различий не выявлено р=0,47). Длительность заболевания была от 2 месяцев до 34 лет. У большинства (107) больных диагностирована бляшечная форма ограниченной склеродермии, у 7 -имела место линейная форма ограниченной склеродермии.
Среднее значение ИМТ пациентов составило 30,9±5,4 кг/м2. Недостаточная
масса тела была у одной женщины (ИМТ менее 18,5 кг/м2). Лишь 14 пациентов (12,3%) имели нормальную массу тела (ИМТ 18,5-24,9 кг/м2). Показатели ИМТ превышали нормальное значение у 86,8% больных, что выше, чем в популяции (по данным STEPS-2016 - 60,6%) (р<0,001, Х2=31,2). У 36 пациентов (31,6%) была избыточная масса тела (ИМТ 25,0-29,9 кг/м2). У 62 (54,4%) человек, страдающих ограниченной склеродермией, выявлено ожирение: у 35 пациентов (30,7%) определялось ожирение первой степени (ИМТ 30,0-34,9 кг/м2), у 20 (17,5%) -второй степени (ИМТ 35,0-49,9 кг/м2), у 7(6,1%) - третьей степени (ИМТ 40 кг/ м2 и более). По данным STEPS-2016 ожирением страдает 25,4% населения. У пациентов с ограниченной склеродермией выявлена более частая встречаемость ожирения (р<0,001, х2=47,1). Определялась высокая корреляция ИМТ с размерами окружности талии, коэффициент корреляции составил 0,8. У всех пациентов ожирение было по абдоминальному типу. Среднее значение окружности талии составило 98 (90; 109) см, у женщин - 98 (90; 109) см, у мужчин - 92,5 (90; 102,5) см. Окружность талии не превышала целевые показатели лишь у 15 человек: 6 мужчин (менее 94,0 см) и 9 женщин (менее 80,0 см). У 86,8% пациентов (40,0% мужчин и 91,3% женщин) было выявлено превышение размера окружности талии. Среднее значение соотношения объема талии к объему бедер составило 0,9±0,1 и превышало целевое значение (0,9 - для женщин, 1,0 - для мужчин) у 70 пациентов, что составило 61,4%.
При оценке показателей липидо-граммы у 86,7% лиц с ограниченной склеродермией был диагностирован тот или иной тип атерогенной дислипидемии. Средний уровень холестерина составил 6,0±1,1 ммоль/л. Гиперлипидемия наблюдалась у 60,2% пациентов. 9 человек на момент обследования принимали статины по поводу гиперлипидемии. На фоне этого лечения уровень холестерина у них был в пределах нормальных значений. Среднее значение уровня ЛПВП находилось на уровне 1,4±0,3 ммоль/л, снижение уровня ЛПВП ниже 1,3 ммоль/л у женщин и 1,0 ммоль/л у мужчин наблюдалось у 48,2% пациентов. Снижение уровня ЛПВП у лиц с ограниченной склеродермией наблюдалось более часто, чем в популяции (37,7%) (р=0,03). Среднее значение уровня ЛПНП со-
№3 • 2022
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Научные исследования |
ставило 3,9±0,9 ммоль/л, ЛПОНП -0,8±0,5 ммоль/л. 1ипертриглицеридемия была выявлена у 48,2% пациентов с ограниченной склеродермией (значение составило 1,7 (1,1; 2,5) ммоль/л). Индекс атерогенности варьировал от 1,2 до 6,0, среднее его значение составило 3,4±1,0, значение индекса атерогенности не зависело от возраста пациентов (коэффициент корреляции - 0,1).
Повышение артериального давления выявлено у большинства пациентов с ограниченной склеродермией. Артериальная гипертензия диагностировалась у 78,1%: у 22 человек (19,3%) была артериальная гипертензия первой степени, у 63 (55,3%) - второй, у 4 (3,5%) - третьей степени. У 6 пациентов отмечалось повышение артериального давления выше уровня 130/85 мм рт. ст. Количество лиц с артериальной гипертензией росло с увеличением возраста (коэффициент корреляции - 0,7). Исследование STEPS 2016 года показало, что распространенность артериальной гипертензии в Республике Беларусь составляет 44,9% и 60,8% у респондентов в возрасте 40-69 лет [5]. У пациентов с ограниченной склеродермией артериальная гипер-тензия диагностировалась более часто (р<0,001, х2=48,1).
Сахарным диабетом страдало 16 пациентов с ограниченной склеродермией: у 15 человек был сахарный диабет второго типа и у одного - первого типа. У одной женщины диагностировано нарушение толерантности к глюкозе, по поводу чего она принимала сахароснижающие препараты. У 9 пациентов выявлено повышение уровня тощаковой гликемии до 5,6 ммоль/л и более (у 5 из них - до 6,1 и более). Таким образом, у 26 больных (22,8%) имело место нарушение углеводного обмена. Исследование STEPS 2016 года показало, что нарушение углеводного обмена (повышенный уровень глюкозы в крови или в настоящее время пациенты лечатся от диабета) в Республике Беларусь составляет 3,6% и 5,6% соответственно у респондентов в возрасте 40-69 лет [5]. В нашем исследовании сахарный диабет (х2=38,1) и гипергликемия (%2=68,1) наблюдались чаще, чем в популяции (р<0,001).
При комплексной оценке критериев диагностики МС (абдоминальное ожирение, снижение в крови уровня ЛПВП, повышение уровня триглицеридов, артериального давления, повышенные уровни глюкозы натощак) выявлено наличие его у 71 пациента с ограни-
ченной склеродермией (62,3%). Причем у 11 (9,6%) человек имело место наличие изменений по всем 5 критериям, у 22 (19,3%) - по 4, у 38 (33,3%) - по 3 критериям. У 6 (5,3%) пациентов не было изменений ни одного показателя, относящегося к критериям диагностики МС, у 20 (17,5%) - выявлялись по одному критерию, у 17 (14,9%) - по двум. Частота встречаемости МС, как и в целом в популяции, росла с увеличением возраста (коэффициент корреляции - 0,9): у лиц 18-39 лет МС наблюдался у 26,7%, 40-59 лет - у 57,5%, у пациентов 60 лет и старше - у 74,1%.
Заключение
На основании критериев диагностики Американской ассоциации сердца / Национального института сердца, легких и крови 2009 года у пациентов, страдающих ограниченной склеродермией, МС был диагностирован у 62,3% человек, страдающих ограниченной склеродермией. Ожирение той или иной степени выявлялось более, чем у половины пациентов, причем у всех оно было по абдоминальному типу, у 30,7% имела место избыточная масса тела. Значение ИМТ превышало среднестатистические показатели для жителей Беларуси. Превышение размера окружности талии выявлено у 86,8% пациентов. Снижение уровня ЛПВП обнаружено у 48,2% лиц с ограниченной склеродермией. Уровень триглицеридов был повышен у 48,2%. У пациентов с ограниченной склеродермией наблюдалась высокая распространенность артериальной гипертензии - 78,1%. У 22,8% человек со склеродермией имело место повышение уровня глюкозы натощак до 5,6 ммоль/л и более, и/или нарушение толерантности к глюкозе, и/или прием сахароснижающих препаратов. Сахарный диабет наблюдался у 13,2% пациентов. Распространенность артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения, снижение уровня ЛПВП, повышение уровня тощаковой гликемии у лиц с ограниченной склеродермией было выше, чем в популяции в целом. У 86,7% больных с ограниченной склеродермией диагностирована атерогенная дислипидемия, что говорит о высоком риске развития атеросклероза у данной группы пациентов.
Вероятно, нарушения липидного, углеводного обменов, которые ведут к развитию МС, могут быть факторами риска развития ограниченной склеродермии. При обследовании пациентов с огра-
ниченной склеродермией необходимо обращать внимание на частое сочетание этой кожной патологии с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, дис-липидемией, MC. Ранняя диагностика MC у лиц с ограниченной склеродермией и его адекватное лечение будут способствовать не только улучшению прогноза у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, но и повысят эффективность лечения ограниченной склеродермии, учитывая наличие общих патологических механизмов в развитии данных состояний.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бакалец Н.Ф., Порошина Л.Д. // Проблемы здоровья и экологии. - 2018. - Т4, №58. - C.9-15.
2. Бокарев И.Н. // Клиническая медицина. -2014. - №8. - C.71-76.
3. Критерии диагностики метаболического синдрома [Электронный ресурс] // Новости кардиологии. Cправочные материалы. - 2015. -Режим доступа: http://kardionews.ru/index.php/ spravochnye-materialy/shkaly-i-testy/item/1813-kriterii-diagnostiki-metabolicheskogo-sindroma. -Дата доступа: 18.09.19.
4. Порошина Л.Л., Бакалец Н.Ф., Юрков-ский A.M. // Проблемы здоровья и экологии. -2020. - №2. - C.57-64.
5. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в Республике Беларусь. STEPS 2016 (2017) [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.euro.who.int/ ru/countries/belarus/publications/prevalence-of-noncommunicable-disease-risk-factors-in-republic-of-belarus.-steps-2016-2017. - Дата доступа: 13.05.2020.
6. Черняев A.A., Демидов A.A., Прокопенко НА. // Cовременные проблемы науки и образования. -2016. - №3. - C.173.
7. Hu Y, Zhu Y, Lian N., et al. // Front. Endocrinol. -2019. - N10. - Р.788.
8. Janovska J., Zavorins A., Voicehovska J.G., et al. // CBU Int. Conf. Proc. - 2013. - N1. - Р.264-271.
9. Juge-Aubry C.E., Henrichot C.E., Meier C.A. // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. - 2005. - Vol19, N4. - Р.547-566.
10. Krueger J.G. // J. Am. Acad. Dermatol. - 2002. -Vol46, N1. - Р.1-23.
11. Rochlani Y, Pothineni N.V, Kovelamudi S., Mehta J.L. // Ther. Adv. Cardiovasc. Dis. - 2017. - N11. -Р.215-225.
12. Stefanadi E.C., Dimitrakakis G., Antoniou C.K., et al. // Diabetol. Metab. Syndr. - 2018. - Vol.10, N1. -Р.9.
13. Tanmay Padhi G. // Indian J. Dermatol. - 2013. -Vol.58, N4. - Р.299-305.
14. Tsifetaki N., Georgiadis A.N., Alamanos Y, et al. // Scand. J. Rheumatol. - 2010. - Vol.39, N4. -Р.326-329.
15. Zhou S.S., Li D., Zhou YM., Cao J.M. // Diabetol. Metab. Syndr. - 2012. - Vol.4, N1. - Р.15.
Поступила 18.09.2021 г.
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№3 • 2022
sa
