CC BY
57
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2005
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ОТКРЫТЫЕ ПРОНИКАЮЩИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ ТРАВМЫ У ПОДРОСТКОВ В МИРНОЕ ВРЕМЯ
ПРОТАС Р.Н.*, КУБРАКОВ К.М.*, БЛОХИН В.А.**
УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»*, Витебская областная клиническая больница**
Резюме. В последние десятилетия наблюдается увеличение числа случаев огнестрельных черепно-мозговых травм. Часто страдают подростки, вследствие ранений из кустарных самопалов. Раны всегда инфицированные и представляют угрозу для жизни не только в остром, но и в отдаленном периодах нейротравмы, вследствие развития гнойно-воспалительных осложнений. Проведен анализ 8 случаев. Представлены краниограммы, ангиограммы пострадавших подростков.
Своевременная и полноценная диагностика огнестрельных черепно-мозговых травм, хирургическое вмешательство, а также полноценная медикаментозная терапия с применением антибиотиков широкого спектра действия в дальнейшем позволят улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения травматической болезни головного мозга.
Ключевые слова: подростки, огнестрельная черепно-мозговая травма, диагностика, лечение.
Abstract. During last decades the increase of the number of cases of gunshot craniocerebral injuries is observed. Teen-agers often sustain them due to wounds inflicted with handicraft weapons. The wounds are always infected and constitute a threat for the life both in acute and distant periods of neurotrauma because of pyo-inflammatory complications development. 8 cases were analyzed. Craniograms, angiograms of the suffered teen-agers are presented (3).
Diagnosis of gunshot craniocerebral injuries made in accordance with requirements and in due time, surgical intervention as well as proper medicamentous therapy with broad-spectrum antibiotics use will enable future improvement of immediate and remote results of the treatment for traumatic disease of the brain.
Медицинский опыт Великой Отечественной войны свидетельствует, что огнестрельные черепно-мозговые ранения составляют 5,2% всех боевых травм [6]. Они относятся к наиболее тяжелым и сопровождаются высокой летальностью и инвалидностью. Последние обусловлены рядом причин: повреждением жизненно важных мозговых структур, миграцией ранящего предмета в полости черепа, токсико-химическим воздействием инородного тела на мозговую ткань, сложностью оперативного вмешательства, развитием гнойно-воспалительных
Адрес для корреспонденции: 210023, г.Витебск, пр. Фрунзе, 27, Витебский государственный медицинский университет, кафедра неврологии и нейрохирургии,
р.тел. 22-39-95, Протас Р.Н.
осложнений и др.[4]. Установлено, что всякая огнестрельная травма является первично инфицированной [3]. В свое время выдающийся отечественный хирург Н.И. Пирогов был вынужден отказаться от трепанации черепа при оружейных нейротравмах в виду 100% летальности от нагноения ран. Теперь ситуация изменилась: общая послеоперационная летальность составляет около 30% [5]. Многолетний спор между сторонниками активной хирургической тактики и сторонниками выжидательного консервативного лечения окончился победой первых.
Последние десятилетия характеризуются увеличением множественных, сочетанных травм и ростом числа пациентов с огнестрельными ранениями черепа и головного мозга, что
связано с криминогенной обстановкой и увеличением количества огнестрельного оружия у населения [1,8]. По данным МВД РБ, только в 2000 г. было зарегистрировано 34 840 единиц газового ствольного оружия (а сколько официально не учтено?). Причем, в ряде случаев пистолеты заряжаются дробовыми патронами, использование которых приводит к тяжелым травмам [9].
В мирное время огнестрельные ранения могут быть нанесены как выстрелами из табельного оружия (автомат, пистолет и др.), так и из охотничьих ружей, мелкокалиберных винтовок, кустарных самопалов, арбалетов. Подростки, особенно мальчики, постоянно тяготеют к конструированию или демонтажу различных взрывных устройств, представляющих большую опасность для «конструкторов» и окружающих. Самопалы, изготовленные подростками, характеризуются непрочностью и ненадежностью. Они могут стрелять не только вперед, но и назад, раня при этом самого стрелка. Детали казенной части ствола или ствол чаще всего повреждают глаза или лобные доли мозга, преимущественно справа (рис.1). Раны рвано-ушибленные, с неровными вдавленными краями и всегда загрязненные [5].
Рис. 1. Рентгенограмма черепа больного Г., 16 лет. Боковая проекция. Ранение из самопала. Металлическое инородное тело (ствол) находится в базальных отделах правой лобно-височной области.
Рис. 2. Краниограмма больного К., 16 лет.
Боковая проекция.
Металлическое инородное тело («заточка») в полости черепа.
Проведен анализ восьми случаев огнестрельных черепно-мозговых травм. Все пострадавшие - мальчики в возрасте от 10 до 16 лет. Семь подростков получили тяжелые огнестрельные травмы вследствие неосторожного обращения с кустарными самопалами. Один мальчик во время игры пострадал от применения самострела с «заточкой» (рис.2). Металлический стержень удален хирургическим путем, назначена мощная антибактериальная терапия. Послеоперационный период протекал спокойно, рана зажила первичным натяжением. На 18ый день пребывания в стационаре в удовлетворительном состоянии выписан домой, рекомендовано наблюдение нейрохирурга и невролога. Катамнестически: мальчик продолжает учиться в школе, чувствует себя хорошо, очаговой неврологической симптоматики не выявлено, компьютерное томографическое обследование головного мозга не обнаружило патологических изменений.
Ребенок Б., 10 лет при разборке взрывателя получил тяжелую сочетанную травму: открытая проникающая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени, множественные осколочные повреждения лица и глаз, повреждения органов грудной клетки, брюшной полости, верхних конечностей. Наряду с проводимыми лечебными мероприятиями с целью исключения интракраниальной гематомы, была выполнена каротидная ангиография. Последняя позволила исключить внутричерепную гематому и одновременно обнаружить травма-
тическую артериальную аневризму правой передней мозговой артерии на уровне отрезка А3 и металлический осколок вышеназванной локализации (рис.3). Не выходя из коматозного состояния, ребенок умер. Патологоанатомический диагноз совпал с клиническим и подтвердил наличие травматической аневризмы передней мозговой артерии.
Как известно, абсолютное большинство артериальных аневризм врожденного характера. Однако они могут быть микотическими, обусловлены атеросклерозом, артериальной гипертензией, васкулитом и, крайне редко, нейротравмой [7].
Из восьми пациентов трое погибли в острой стадии черепно-мозговой травмы, в трех случаях развились гнойно-воспалительные осложнения в виде менингоэнцефалита, последние удалось купировать.
Все диагностические манипуляции следует начинать с простых с переходом к более сложным (анамнестические сведения, изучение соматического, неврологического, офтальмонев-рологического статуса, в обязательном порядке всем краниография, эхоэнцефалоскопия и др.). Они проводятся в срочном порядке параллельно с реанимационными и лечебными мероприятиями. Сложные инструментальные методы диагностики (например, ангиография) должны осуществляться строго по показаниям.
Церебральная ангиография выполняется для обнаружения интракраниальных гематом, артериальных аневризм, артериовенозных соустий. В виду наличия множественных артефактов, обусловленных нахождением металлических предметов в полости черепа, в острой стадии ЧМТ рентгеновская и магнитно-резонансная томографии не проводятся. Кроме того, магнитно-резонансная томография может провоцировать миграцию металла. В последующем, после оперативного вмешательства и удаления инородных тел, эти методы несут чрезвычайно ценную диагностическую информацию. Они представляют сведения о состоянии раневого канала, желудочковой системы, варианте церебральной дизгемии, отеке головного мозга, а также о развитии разнообразных осложнений воспалительного или сосудистого характера. Оба метода исследования дополняют друг друга и имеют большую разрешающую способность, что в конечном итоге позволяет выработать наиболее адекватную стратегию и тактику ведения больных. Поскольку наиболее частым (до 50%) осложнением проникающих нейротравм является воспалительный процесс, крайне важно исследование крови и ликвора в динамике.
Основным принципом хирургического лечения оружейных ран черепа и мозга является их ранняя радикальная первичная хирурги-
Рис. 3. Каротидная ангиограмма больного Б., 10 лет. (А - прямая проекция, Б - боковая проекция).
В полости черепа визуализируются металлические осколки и травматическая мешотчатая аневризма передней мозговой артерии на уровне отрезка А3. (показана стрелкой)
ческая обработка [2,5].
Объем хирургического вмешательства зависит от состояния пострадавшего, характера повреждений мягких тканей головы, костей свода и основания черепа, наличия и расположения внутричерепных гематом, инородных тел, хода раневого канала и др.
Проникающие огнестрельные черепномозговые ранения подлежат обязательной краниотомии. Нежизнеспособные участки кожи и мягких тканей иссекают. После отмывания мозгового детрита и сгустков крови удаляют костные фрагменты, инородные тела. Мелкие металлические осколки извлекают штифт-магнитом. Полости промывают раствором антисептической жидкости (теплым изотоническим раствором хлористого натрия с добавлением к нему антибиотиков, фурацилином). При обработке раны черепа и мозга нельзя применять пенициллин непосредственно на мозговое вещество, так как это может спровоцировать развитие эпилептического статуса. Рану зашивают послойно глу -хим швом с обязательным промывным дренированием. При массивных повреждениях мозга, исключающих возможность полноценной обработки мозговой раны (при пулевых и осколочных ранениях), осуществляют открытое ведение раны с использованием повязки Микулича. На завершающей стадии операции целесообразно сделать контрольную краниографию.
В целях предупреждения развития гнойных осложнений в послеоперационном периоде всем больным назначается антибактериальная терапия. Используются антибиотики, которые при внутримышечном, внутривенном или внутриартериальном введении проникают через гематоэнцефалический барьер. Наиболее часто применяют бета-лактамы — синтетические пе-нициллины, уназин, цефалоспорины, аминогли-козиды II — III поколений, моно-бактамы — аз-треанам, тиенам, а также левомицетин, диокси-дин, метронидазол и фторхинолоны (пефлокса-цин, офлоксацин, ципрофлоксацин) [5,6].
При отсутствии бактериологических данных о чувствительности микроорганизмов к антибиотикам их назначают эмпирически. Наиболее оптимальным является комбинация це-фалоспоринов, аминогликозидов III поколения,
гликопептидов. После получения бактериологических анализов назначают препараты, наиболее эффективные при данной микрофлоре.
Для создания высоких концентраций антибактериальных препаратов в спинномозговой жидкости и ткани мозга используют эндолюм-бальный, в «обход» гематоэнцефалического барьера, метод введения.
Наиболее широко применяется 1% раствор диоксидина, возможно введение и других антибиотиков, разрешенных к эндолюм-бальному введению.
Комбинация указанных методов введения, применение антибиотиков по данным антиби-отикограмм позволяют предупредить развитие таких грозных осложнений, как менингит, ме-нингоэнцефалит, вентрикулит.
Одновременно проводят дегидратацион-ную, дезинтоксикационную, метаболическую и симптоматическую терапию.
Организация оказания нейротравматологической помощи, внедрение в лечебно-профилактические учреждения высокоинформативных методов обследования пострадавших, применение оптической и микрохирургической техники, а также рациональное использование медикаментозных средств, особенно антибиотиков последнего поколения, позволяют надеяться на улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения больных с огнестрельными черепномозговыми травмами в мирное время.
Литература
1. Бабаев Э.Х. и соавт. // Материалы III съезда нейрохирургов России. - СПб., 2002 - С.6.
2. Жарикова Е.В., Иоффе Ю.С. // Первый съезд нейрохирургов Российской Федерации. - Екатеринбург, 1995. - С. 50.
3. Закржевский Д.В. // Материалы III съезда нейрохирургов России. - СПб., 2002 - С. 25-26.
4. Краев С. Д. // Неординарные случаи из практики -Черкесск, 1994 - С. 115-117.
5. Лебедев В .В., Крылов В .В. Неотложная нейрохирургия. - М.: Медицина, 2000. - 568 с.
6. Нейротравматология. Под ред. А.Н. Коновалова и соавт. - Москва, ИПЦ «Визар-Ферро», 1994 - 215 с.
7. Протас РН. // Мед. новости. - 2002 - №2 - С. 40-42.
8. Сиротко В.В., Косинец А.Н., Глушанко В.С. // Вестник ВГМУ - 2004 - Том 3 - №2 - С.104 - 107.
9. Тетюев А.М. //Вестник ВГМУ - 2004 - Том 3 - №2 - С. 98-102.
Поступила 06.02.2005 г. Принята в печать 29.03.2005 г.
