CC BY
40
УДК 61(617) ББК 5.52.5
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
ФЁДОРОВА А.М., ЛЕНИВЦЕВА А.А. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия
Аннотация
В данной статье рассматриваются офтальмологические осложнения после операций на сердце. Проанализированы возможные причины, условия и механизмы их развития. Особое внимание уделено таким осложнениям как: ишемия сетчатки и окклюзия артерии сетчатки, гемодинамические изменения, ишемическая оптическая невропатия. Сделаны выводы на основе анализа иностранных статей о том, что не существует проверенных методов лечения основных осложнений в сердечнососудистой хирургии, хотя коррекция любого основного гемодинамического нарушения может быть значимой.
Ключевые слова: кардиохирургическое вмешательство, осложнения, периоперационная потеря зрения, окклюзия артерии сетчатки, гемодинамические изменения, коронарное шунтирование, эндокардит, артериальная гипертензия, искусственное кровообращение, врожденные пороки сердца, приобретенные пороки сердца, ишемия сетчатки.
Актуальность. Сердечно-сосудистые
заболевания (ССЗ) продолжают оставаться наиболее актуальной проблемой
здравоохранения большинства стран мира, в том числе России. ССЗ - ведущая причина смерти населения РФ. Порядка 49% от общего количества смертей в России в январе-апреле текущего года связаны с болезнями системы кровообращения, следует из доклада о социально-экономическом положении РФ за январь-май 2019 года, опубликованного в среду 3 июля 2019 года на сайте Росстата. В частности, смертность от данных болезней составила 633 случая на 100 тыс. населения. Годом ранее этот показатель составлял 622,1 тыс. случаев.
По прогнозам экспертов, количество смертей от ССЗ в мире возрастет за счет увеличения смертности среди мужского населения планеты с 18,1 млн в 2010 году до 24,2 млн в 2030 году. Показатели смертности от ССЗ в Российской Федерации - одни из самых высоких в мире. Среди мужского и женского населения страны в наиболее трудоспособной возрастной группе 25-64 лет смертность от ССЗ в целом и по отдельным нозологическим формам более чем в четыре раза превосходит таковую среди населения США, Японии, а также экономически развитых стран Европейского региона [8].
К настоящему времени в России создана инфраструктура региональной системы
формирования здорового образа жизни населения и профилактики неинфекционных заболеваний. Центральными элементами этой системы в субъектах страны,
осуществляющими координирующую роль, являются центры медицинской профилактики. На сегодняшний день они работают в большинстве субъектов РФ. Вторым структурным элементом системы
профилактики являются центры здоровья, общее число которых к концу 2015 года составило 724, их ежегодно посещает около 5 млн. граждан России, включая более 1,5 млн. детей и подростков. С 2013 года в поликлиниках и врачебных амбулаториях России повсеместно создаются отделения (кабинеты) медицинской профилактики, число которых к 2016 г. составило более 4000. Им принадлежит ведущая роль в проведении масштабной профилактической программы-диспансеризации, введенной в 2013 году.
В связи с этим, по поручению Минздрава РФ экспертным сообществом кардиологов были подготовлены клинические рекомендации по лечению различных видов ССЗ [1, 3, 4, 5, 8].
Цель работы. Привести и рассмотреть основные осложнения и нарушения структуры и функции, встречающиеся со стороны органа зрения в сердечно-сосудистой хирургии, а также предоставить выводы по данной проблеме.
Материалы и методы. Для поиска научных публикаций применяли базы данных PubMed, РИНЦ, поисковую систему Google Scholar, а также пристатейные списки литературы. Статьи, соответствующие цели обзора, отбирали за период с 1990 по 2017 г. по следующим терминам: "офтальмологические осложнения", "патогенез", "диагностика", "кардиохирургия". Критерии включения ограничивались развитием осложнений после операций на сердце.
Основными причинами потери зрения после операции на сердце являются ишемическая зрительная невропатия и ишемия сетчатки вследствие эмболии или низкой перфузии, вторичной по отношению к гемодинамическим изменениям в результате искусственного кровообращения в сетчатке, зрительном нерве и хориоидальном кровообращении.
Периоперационная (предоперационная) потеря зрения - осложнение, которое может возникнуть из-за повреждения любой части зрительных путей, от роговицы до затылочных долей. Наиболее распространенные места повреждения сетчатка или зрительный нерв. Возможные механизмы для этих травм включают компрессию, гипотонию, гипоксию, анемию [15, 17].
Основными причинами потери зрения после вмешательств на сердце являются окклюзия центральной или ветвей сосудов сетчатки и ишемическая оптическая невропатия [20, 23].
- гемодинамические изменения во время кардиохирургических вмешательств
Среди существенных изменений, происходящие во время искусственного кровообращения, выделяют изменения в гомеостазе, системной вазодилатации, гипотермии, снижении концентрации гемоглобина и изменениях метаболического профиля [12, 13, 19].
- ишемия сетчатки во время кардиохирургических вмешательств
Механизмы периоперационной ишемии сетчатки включают эмболию, воспаление, вазоспазм, повышенное глазного венозного давления или снижение артериального перфузионного давления. К наиболее распространенному фактору риска относится гипотония. Ишемия сетчатки может возникнуть в результате кардиохирургических
вмешательств в результате уменьшения кровотока в сетчатке как последствие эмболии
[19, 25].
- ишемическая зрительная невропатия во время кардиохирургических вмешательств
Наиболее распространенными причинами периоперационной потери зрения являются передняя ишемическая оптическая невропатия и задняя ишемическая оптическая невропатия, которая чаще всего возникает после кардиохирургических вмешательств [2, 7, 10, 18].
Передняя ишемическая оптическая невропатия в большей своей части проявляется безболезненной потерей зрения и нереактивным зрачком, афферентным зрачковым дефектом, а также высотным дефицитом поля зрения и нарушением цветового зрения [14, 19].
- корковая слепота
Корковая слепота является следствием операций на сердце или сосуде и результатом повреждения первичной зрительной коры в теменно-затылочной доле. Корковая слепота возникает в результате эмболии или низкой церебральной перфузии. Эмболия при аорто-коронарном шунтировании - это результат физиологического функционирования сердца и аорты, а также проявление последствий мерцательной аритмии [7, 22].
- апоплексия гипофиза
Предоперационная апоплексия гипофиза достаточно редкое патологическое состояние, которое может возникать после кардиохирургических вмешательств.
Послеоперационная апоплексия гипофиза, которая вызвана инфарктом или кровоизлиянием в гипофиз, сопровождается внезапным появлением головной боли, менингизма, тошноты, дефектов поля зрения, односторонней или двусторонней потерей зрения и офтальмоплегией [16, 21, 24].
- врожденные пороки сердца
Врожденные пороки сердца, такие как стеноз
легочной артерии, тетрада Фалло, обусловливают синюшный фон глазного дна, расширение артерий, вен и темный цвет сосудов.
При приобретенных пороках сердца -стенозе или недостаточности митрального клапана могут проявляться кровоизлияния из сосудов сетчатки, также встречаются эмболии центральной артерии сетчатки, ее ветвей. Резкое снижение зрения наблюдается при острой непроходимости центральной артерии сетчатки. Сетчатка приобретает молочно-белый цвет, на ее фоне отчетливо видна
центральная зона макулы в виде ярко-вишневого пятна. Артерии запустевают [9].
- эндокардит
Эндокардит - это воспаление внутренней оболочки и клапанов сердца. Глазные проявления являются неспецифичными и могут быть выявлены основными
офтальмологическими обследованиями.
Главная причина осложнений глазных заболеваний-золотистый стафилококк.
Эндофтальмит, окклюзия артерий сетчатки, в том числе инфильтраты стекловидного тела и сетчатки проявляются при эндокардите. Прогноз при эндофтальмите и артериальной окклюзии сетчатки неблагоприятен. Пятна Рота наиболее часто встречаются при эндокардите и представляют собой скопления поверхностных кровоизлияний в сетчатке овальной формы с бледным центром вблизи оптического диска. При эндокардите этот кластер образован эритроцитами, которые окружают
воспалительные клетки, скопившиеся в этой области в ответ на септическую эмболию из клапанных вегетаций. Пятна Лукина-Либмана - это небольшие красные или розовые пятна на конъюнктиве. Легче всего их обнаружить, оттянув нижнее веко вниз. [6].
Центральная ретинальная артериальная окклюзия проявляется внезапной, полной и безболезненной потерей зрение на один глаз. Фундоскопия выявляет бледный отек сетчатки, по большей части в заднем полюсе, где слои нервных волокон и ганглиозных клеток являются наиболее массивными. Оранжевый рефлекс фовеолы с неповрежденной сетью сосудистой оболочки контрастирует с окружающей непрозрачной нервной сетчаткой, образуя вишнево-красное пятно. Центральная ретинальная артериальная окклюзия имеет неблагоприятный прогноз. Если артериальную окклюзию не устранить в течение первого часа, то последствиями могут стать постоянная потеря зрения и другие глазные осложнения [27].
- артериальная гипертензия
Артериальная гипертензия (АГ) как общее
сердечно-сосудистое заболевание может иметь последствия для всего организма, включая орган зрения. На ранних стадиях офтальмологи могут наблюдать изменения в сосудистой системе, - изменения артериальных сосудов, их архитектуры и рельефа, в том числе инфаркты
в сетчатке как следствия данных изменений. АГ вызывает изменения артериол сетчатки, которые приводят к сдавлению вен, что приводит к окклюзии ветвей сетчатки. Окклюзии центральной артерии сетчатки или ее ветви, а также вены могут сопровождаться кровоизлияниями, атрофией зрительного нерва и даже потерей зрения. Потеря зрения после артериолярных окклюзий сетчатки вызвана ишемией сетчатки. Окклюзии вен сетчатки могут привести к потере зрения вследствие ишемии или макулярного отека. Сужение сонной артерии, вызванное
атеросклеротической бляшкой, которая может предрасполагать к инсульту, также может предрасполагать к закупорке артериолы сетчатки, центральной или ветви, и может привести к потере зрения. Это приводит к потере зрения из-за потери кровоснабжения области сетчатки [11].
Таким образом, периоперационная потеря зрения в кардиохирургии является редкой, но значимой проблемой. Возможными причинами предоперационной потери зрения после операции на сердце и сосудах являются передняя ишемическая зрительная невропатия, окклюзия артерии сетчатки, апоплексия гипофиза и корковая слепота, гипертония, врожденные и приобретенные пороки сердца, эндокардиты. На данный момент не существует проверенных методов лечения передней ишемической зрительной невропатии, окклюзии артерии сетчатки или кортикальной слепоты, хотя коррекция любого основного гемодинамического нарушения может быть значимой. Полная предоперационная и интраоперационная оценка основных факторов имеет важное значение для контроля гемодинамического статуса пациента.
Консультация офтальмолога необходима пациентам с жалобами на послеоперационные нарушения зрения как можно более на ранних сроках. Первоначальная оценка офтальмологом включает исследование реактивности зрачка, офтальмоскопию и оценку движения глаз и полей зрения, а также необходима нейровизуализация в целях исключения внутричерепной патологии, если подозревается неврологическая причина офтальмологических осложнений.
Список литературы
1. Алленов А.М. Болезни системы кровообращения: эпидемиологическая ситуация в Свердловской области / А.М. Алленов, С.А. Никифоров, Д.Р. Медведская //Врач. - 2012. - №4. - С. 116-118
2. Белов Д.В. Шкала прогнозирования риска ранних абдоминальных осложнений после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения / Д.В. Белов, Д.В. Гарбузенко, А.А. Фокин и др. // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2019. - №61 (3). - с. 190-196. DOI: 10.24022/0236-2791-2019-61-3-190-196
3. Белова С.А. Анализ заболеваемости и уровня доступности оказания высокотехнологичной медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца в Челябинской области / С.А. Белова, М.Г. Москвичева, О.П. Лукин и др. // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - №2. - С. 306.
4. Белова С.А. Маршрутизация пациентов с болезнями системы кровообращения при оказании высокотехнологичной медицинской помощи на примере Челябинской области / С.А. Белова, М.А. Медведева, Е.А. Белова и др. // Вестник совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. - 2017. - №4 (19), т. 1. - с. 12-17
5. Белова С.А. Особенности маршрутизации пациентов с ишемической болезнью сердца в Челябинской Области / С.А. Белова, О.П. Лукин, Д.В. Белов и др. // Вестник Совета молодых ученых и специалистов Челябинской области.
- 2017. - Т. 2. №3 (18). - С. 46-50.
6. Бородулин В.И. Синдромы и симптомы в клинической практике. Эпонимический словарь-справочник /Бородулин В.И. Тополянский А.В. [и др.] //М.: Эксмо. - 2009. - с. 464.
7. Куватов В.А. Дизрегуляции синоатриального узла сердца у больных коронарной болезнью сердца при аортокоронарном шунтировании /В.А. Куватов, В.А. Миронов, Т. Ф. Миронова //Клиническая медицина. - 2012. - Т. 90. №12. - С. 31-37.
8. Оганов Р.Г. Демографические тенденции в Российской Федерации: вклад болезней системы кровообращения /Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - №11 (1). - С. 5-10.
9. Сидоренко Е.И. Офтальмология: учеб. пособие для студ. вузов /Е.И. Сидоренко, Ш.Х. Джамирзе, Е.Ю. Маркова и др. //М.: ГЭОТАР-МЕД. - 2002. - 408 с.
10. Alpert J.N. Anterior ischemic optic neuropathy after coronary bypass surgery / J.N. Alpert [et al.] // Tex. Med. - 1987.
- Vol. 83, №8. - P. 45-7.
11. Altersitz K. Ocular Surgery News U.S. /K. Altersitz - Edition. - 2007. - P. 3
12. Berg K. T. Perioperative visual loss in ocular and nonocular surgery /K. T. Berg [et al.] // Clin. Ophthalmol. - 2010. -№4. - P. 531-46.
13. Buono L.M. Perioperative posterior ischemic optic neuropathy: review of the literature / L.M. Buono, R. Foroozan // Surv. Ophthalmol. - 2005. - Vol. 50, №1. - P. 15-26.
14. Dunker S. Perioperative risk factors for posterior ischemic optic neuropathy. No competing interests declared / S. Dunker [et al.] // J. Am. Coll. Surg. - 2002. - Vol. 194, №6. - P. 705-10.
15. Eye injuries after nonocular surgery. A study of60,965 anesthetics from 1988 to 1992. S. Roth [et al.] //Anesthesiology.
- 1996. - Vol. 85, №5. - P. 1020-7.
16. Fyrmpas G.J. Pituitary apoplexy following endoscopic sinus surgery / G.J. Fyrmpas [et al.] // Laryngol. Otol. - 2009.
- №25. - P. 1-3.
17. Grover V. Perioperative vision loss: A complication to watch out. / V. Grove, K. Jangra // J. Anaesthesiol. Clin. Pharmacol. - 2012. - Vol. 28, №1. - P. 11-6.
18. Kalyani S.D. Incidence of and risk factors for perioperative optic neuropathy after cardiac surgery / S.D. Kalyani [et al.] //Ann. Thorac. Surg. - 2004. - Vol. 78, №1. - P. 34-7.
19. Nenekidis I. Vision impairment during cardiac surgery and extracorporeal circulation: current understanding and the need for further investigation /1. Nenekidis [et al.] //Acta Ophthalmol. - 2012. - Vol. 90, №3. - P. 168-72.
20. Perioperative visual loss: what do we know, what can we do / S. Roth [et al.] // Br. J. Anaesth. - 2009. - Vol. 103, №1.
- P. 31-40.
21. Pituitary apoplexy: a review of clinical presentation, management and outcome in 45 cases / L. Sibal [et al.] // Pituitary. - 2004. - Vol. 7, №3. - P. 157-63.
22. Selim M. Perioperative stroke /M. Selim [et al.]//N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 356, №7. - P. 706-13.
23. Shahian D.M. Symptomatic visual deficits after open heart operations / D.M. Shahian, P.K. Speert //Ann. Thorac. Surg.
- 1989. - Vol. 48, №2. - P. 275-9.
24. Shapiro L.M. Pituitary apoplexy following coronary artery bypass surgery / L.M. Shapiro // J. Surg. Oncol. - 1990. -Vol. 44, №3. - P. 66-8.
25. Shen Y. The prevalence ofperioperative visual loss in the United States: a 10-year study from 1996 to 2005 of spinal, orthopedic, cardiac, and general surgery / Shen Y. [et al.] // Anesth. Analg. - 2009. - Vol. 109, №5. - P. 1534-45.
26. Warner M.E. The Frequency of Perioperative Vision Loss /M.E. Warner [et al.] //Anesth. Analg. - 2001. - Vol. 93, №6. - P. 1417-21.
27. Wathek С. Ocular Manifestations of Endocarditis, Contemporary Challenges in Endocarditis / С. Wathek, R. Rannen // Intech. Open. - 2016. - P. 8. DOI: 10.5772/65313
OPHTHALMOLOGICAL COMPLICATIONS IN CARDIOVASCULAR SURGERY*
FEDOROVA A.M., LENIVTSEVA A.A.
FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia
Abstract
This article discusses ophthalmic complications after heart surgery. Possible causes, conditions and mechanisms of their development are analyzed. The characteristic features of perioperative vision loss are distinguished and described. Special attention is paid to such complications as retinal ischemia and retinal artery occlusion, vision loss, hemodynamic changes, ischemic optic neuropathy. Conclusions on the main methods of treatment and prevention are made on the basis of the analysis of foreign articles.
Keywords: loss of vision, cardiac surgery, complications, perioperative vision loss, retinal artery occlusion, hemodynamic changes, coronary artery bypass grafting, endocarditis, hypertension, artificial blood circulation, congenital heart disease, acquired heart disease, retinal ischemia.
* Научные руководители: к.м.н., доц. Белов Д.В., к.м.н., доц. Пешиков О.В., к.м.н., доц. Тур Е.В.
