CC BY
67
УДК 616-06 ББК 52.5
ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА НА ГЛАЗНОМ ДНЕ
БЕЛОВА Ю.К., КУЗНЕЦОВМ.А., СМОРОДИНА А.А., ШПОТА Р.А., ШУЛЯКОВСКАЯА.С. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия e-mail: ramniiks@gmail.com
Аннотация
Любая патология, любое заболевание, как правило затрагивает не одну систему органов и тканей, ведь жизнедеятельность организма складывается из слаженной работы всех его систем. Поэтому возникновение "бреши" в одном месте ведет к возникновению изменений в других частях организма. Также и самая частая патология - патология сердечно-сосудистой системы, может отражаться на анатомической целостности и функционировании других систем и органов, одним из которых является орган зрения. Поэтому на сегодняшний день очень важен мультидисциплинарный подход в ведении одного больного, ведь современные пациенты - это пациенты с полипатией, и для комплексной диагностики и адекватного лечения необходима консультация других узких специалистов.
Ключевые слова: офтальмоскопия, глазное дно, сердечно-сосудистая патология, гипертоническая ретинопатия, окклюзия центральной артерии сетчатки, тромбоз вен сетчатки.
Актуальность. "Глаза - зеркало души", это выражение можно воспринимать не только в переносном значении, но и дословно: оценивая состояние органа зрения можно определить наличие патологий других органов и систем. В частности, это применимо к диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. Глазное дно - это та часть внутренней поверхности глазного яблока, которая доступна для осмотра офтальмологу, и где сосуды и нервы доступны прямому наблюдению. Золотым стандартом для осмотра глазного дна является прямая или обратная офтальмоскопия. Офтальмоскопия является рутинным методом осмотра глазного дна в ходе офтальмологического обследования. Существуют различные варианты
офтальмоскопии: непрямая офтальмоскопия с использованием зеркального офтальмоскопа и линз различной силы, прямая офтальмоскопия с помощью прямого офтальмоскопа. Более детальную картину глазного дна можно получить с помощью налобного бинокулярного офтальмоскопа, биомикроофтальмоскопии с помощью щелевой лампы и
высокодиоптрийных линз или контактной офтальмоскопии с помощью линзы Гольдмана. Следует сказать, что существуют и другие, высокотехнологичные, методы исследования сетчатки, позволяющие детально изучить ее строение, оценить состояние сосудистого русла и провести документирование полученных
результатов. К таким методам относят фотографирование сетчатки специальной фундус-камерой в различных режимах (аутофлюоресценция, с бескрасном свете и т.д.), проведение ангиографии с помощью различных красителей (флуоресцеин, индоцианин зеленый) для оценки состояния сосудистого русла сетчатки и хориоидеи, оптическая когерентная томография (ОКТ) и ОКТ-ангиография. Эти методы позволяют не только визуализировать анатомические изменения, но также оценить динамику изменений путем сравнения полученных снимков [4], а в ряде случаев и функциональное состояние сосудов сетчатки. Однако следует отметить, что, изменения состояния глазного дна, могут носить неспецифический характер, то есть одна и та же патология может наблюдаться при различных заболеваниях.
Таким образом, офтальмоскопия не должна быть решающим методом в диагностики той или иной патологии, а должна помогать в постановке окончательного диагноза в совокупности с анализом клинических, лабораторных и других инструментальных данных.
На самом деле, взаимодействие врач-терапевта и врача-кардиолога с офтальмологами чрезвычайно важно. Многие сердечнососудистые заболевания вызывают офтальмологические нарушения, в том числе и
до полный утраты зрения, поэтому необходимо отслеживать появление изменений на ранних стадиях, чтобы эффективно назначать терапию и предупредить дальнейшие прогрессирование или даже вызвать регрессию появившихся симптомов [5]. Знание связи отклонений при осмотре глазного дна с той или иной соматической патологией также позволяет врачу-офтальмологу вовремя направить пациента к нужному специалисту, что помогает диагностировать заболевание даже у бессимптомных пациентов. Такой
мультидисциплинарный подход в диагностике и лечении является неотъемлемой частью в ведении пациентов на современном этапе.
Согласно российским клиническим рекомендациям по артериальной гипертензии у взрослых 2019 года распространенность артериальной гипертензии (АГ) среди взрослого населения составляет 30-45%, причем с возрастом доля таких пациентов увеличивается до 60% у лиц старше 60 лет. Неутешителен и прогноз по данной патологии - на 2025 год предполагается, что эта цифра увеличится на 1520% [16].
Гипертоническая ретинопатия является заболеванием сетчатки, вызываемым длительно существующим повышением уровня артериального давления, которое может привести к потере зрения. При этом возникают следующие нарушения: извитость сосудов, появление твердых экссудатов, кровоизлияний, отек диска зрительного нерва [5]. Выделяют 3 стадии изменений глазного дна при гипертонической болезни, которые
последовательно сменяют друг друга: 1 стадия: гипертоническая ангиопатия - стадия, в которую происходят функциональные изменения сосудов сетчатки, 2 стадия: гипертонический ангиосклероз -
характеризуется органическими изменениями сосудов сетчатки, 3 стадия: гипертоническая и нейроретинопатия - характеризуется возникновением органических изменений сетчатки и зрительного нерва [17].
Однако диагноз гипертонической болезни не может быть однозначно поставлен по состоянию глазного дна, поскольку некоторые изменения глазного дна могут встречаться как у больных гипертонической болезнью, так и у здоровых людей. Поэтому только сочетанная оценка состояния глазного дна и всего организма может быть условием для заключения о гипертоническом характере изменения глазного
дна. При этом стоит заметить, что функциональные нарушения органа зрения могут появиться еще до того, как будут обнаружены изменения глазного дна [7]. Выраженные изменения глазного дна, такие как кровоизлияния, экссудаты и отек диска зрительного нерва у больных с тяжелой артериальной гипертензией ассоциированы с повышенным сердечно-сосудистым риском [15].
На первой стадии при офтальмоскопии отмечается сужение артерий сетчатки в сочетании с расширением вен с нарушением правильного соотношения диаметра артерий и вен, в норме равного 2:3, до 1:4-1:5. При этом заметна неравномерность калибра сосудов сетчатки и усиление их извитости. Возможно наличие симптомов Гвиста (мелкие венулы штопорообразно извиты в центральных отделах) и Салюса I степени (патологический артериовенозный перекрест, при котором вена несколько сужается вследствие давления лежащей сверху артерии). На второй стадии появляется симптом сопровождающих полос по направлению уплотненной стенки сосуда, сосуд выглядит двухконтурным. Артерии сетчатки сужены, извиты, калибр их неравномерен, выявляются симптомы медной и серебряной проволоки (световой рефлекс с желто-золотистым или белесоватым оттенком). Также присутствует симптом Салюса II степени (вена дугообразно изгибается в месте артериовенозного перекреста). Примерно у 30% пациентов диск зрительного нерва при офтальмоскопии бледный, имеет восковидный оттенок, могут быть выявлены
новообразованные сосуды, а также микроаневризмы. В центральных отделах сетчатки при офтальмоскопии видны беловатые очаги в виде комочков ваты, в наружных -твердые мелкие белые экссудаты. По ходу сосудов может выявляться отек сетчатки. На третьей стадии выявляются очаговые помутнения сетчатой оболочки и геморрагии, наиболее часто в макулярной и парамакулярной области. Может отмечаться атрофия зрительного нерва [17].
Нарушение кровоснабжения органа зрения, а именно окклюзия центральной артерии сетчатки, является одной из главных причин как снижения остроты зрения (примерно у 50% больных возможен только счет пальцев у лица), так и полной слепоты (у 10%), что приводит к инвалидности. У 20% при вовремя начатом
лечении острота зрения сохраняется равной 0,10,2. Данная патология может возникнуть при следующих системных заболеваниях: атеросклероз, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца. По статистическим данным, встречающимся в литературе, окклюзия центральной артерии сетчатки возникает в возрасте 40-70 лет, в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин, как правило, происходит односторонняя окклюзия сосуда. Наиболее частыми причинами эмболии артерии сетчатки являются атеросклеротические изменения сердечно-сосудистой системы (около 35% случаев), гипертоническая болезни (примерно 25%), ревматические пороки сердца (7% случаев), гигантоклеточный артериит (3%), при этом в 25% причина неизвестна [3]. Одной из редких причин окклюзии центральной артерии сетчатки и ее ветвей являются миксомы сердца. Миксомы являются наиболее распространенными первичными опухолями сердца у взрослых. Большинство миксом обнаруживаются в левом предсердии и часто имеют комбинацию обструктивных,
эмболических и конституциональных симптомов, и, таким образом, имитируют многие системные заболевания [20].
Изменения глазного дна при окклюзии центральной артерии сетчатки варьируются в зависимости от времени возникновения и типа окклюзии. Ранние изменения при офтальмоскопии, выполненной в течении 7 дней с момента окклюзии: помутнение сетчатки в вентральном отделе (58%), симптом "вишневой косточки" (90%), фрагментация столбика крови (19%), сужение артерий сетчатки (32%), отек диска зрительного нерва (22%) и его бледность (39%). На более поздних стадиях выявляется атрофия зрительного нерва (91%), сужение артерий сетчатки (58%), цилиоретинальные коллатерали (18%), и изменения пигментного эпителия макулярного отдела сетчатки (11%). Важно провести офтальмоскопию
контрлатерального глаза, так как можно получить дополнительные данные для установления этиологии данного состояния, например, наличие гипертонической
ретинопатии, изменения артериол или предшествующих сосудистых заболеваний [19].
Острая ишемическая нейропатия зрительного нерва - патология зрительного нерва, главным образом внутриглазной его части, вызванная нарушением кровотока в питающих его сосудах. Для описания данной патологии также
используются такие термины, как " сосудистый псевдопапиллит" и "ишемический неврит зрительного нерва". Два основных заболевания сосудов, приводящих к развитию данного состояния: гигантоклеточный артериит и артериосклеротическое поражение сосудов, питающих нерв. Основные клинические симптомы, по которым можно заподозрить ишемическую нейропатию второй черепной пары это различной степени ухудшения зрения, которым на начальных стадиях могут предшествовать кратковременные затемнения, а также могут наблюдаться самые разнообразные дефекты поля зрения. Основным офтальмоскопическим симптомом, по которому можно заподозрить наличие заболевания является бледный отек диска зрительного нерва, который впоследствии через несколько дней или недель сменяется его атрофией. Если кровоснабжение нарушается не во всех ветвях артерии сразу (что наблюдается чаще), то отек захватывает только один или несколько секторов диска, при поражении всех сосудов он распространяется на весь диск и на перипапиллярную область. Могут также наблюдаться кровоизлияния в слое нервных волокон сетчатки и на диске, которые могут выглядеть как линии или имеют форму пламени свечи. При дальнейшем прогрессировании и развитии атрофии диск зрительного нерва становится бледным с четкими краями. В редких случаях наблюдается одномоментное поражение обоих глаз, однако чаще наблюдается поражение второго глаза с интервалом от 1-2 недель до нескольких лет. В таком случае офтальмоскопическая картина может симулировать синдром Фостера-Кеннеди, при котором на одном глазу наблюдается атрофия зрительного нерва, а на втором глазу - более или менее выраженный его отек [14].
Тромбоз вен сетчатки относится к ряду ведущих причин возникновения снижения остроты зрения вплоть до слепоты. Показатель заболеваемости в возрастной группе 40-60 лет составляет 2,14 на 1000 человек, а в возрастной группе старше 60 лет - 5,36 на 1000 человек. Частота распространенности тромбоза ветвей центральной вены сетчатки выше, чем тромбоза центральной вены сетчатки. У 42-62% больных присутствует артериальная гипертензия, у 13-34 - гипергликемия, у 12,4-20,5% -гиперлипидемия. Многие авторы отмечают развитие тромбоза вен сетчатки на фоне таких
заболеваний как атеросклероз и гипертоническая болезнь, при этом тромбоз вен сетчатки рассматривается как одно из проявлений общей сосудистой патологии. В отдаленном периоде тромбоза вен сетчатки более чем у четверти больных регистрируется летальный исход от инфаркта миокарда. Осмотр глазного дна является манипуляцией, позволяющей установить диагноз.
Офтальмоскопическая картина при данной патологии различна в зависимости от времени, прошедшего со времени перенесенного тромбоза, степени его выраженности и типа. В случае претромбоза центральной вены сетчатки границы диска зрительного нерва четкие, видны единичные геморрагии на диске зрительного нерва и по направлению сосудистых аркад, часто отек сетчатки в макулярной области. Тромбоз центральной вены сетчатки может быть ишемическим и неишемическим. При неишемичеческом тромбозе границы диска зрительного нерва нечеткие, вены расширенные и извитые, калибр вен неодинаков, многочисленные мелкие геморрагии, очаги плазморрагий, в макулярной области умеренный отек сетчатки. При ишемическом тромбозе границы диска зрительного нерва стушеваны, сам диск темно-красный, геморрагии при данном типе многочисленные по всей поверхности сетчатки, характерного вида -"языки пламени". Офтальмоскопическая картина при тромбозе темпоральных ветвей центральной вены сетчатки может быть различной в зависимости от локализации поражения [6].
Состояние сосудов глазного дна важно оценивать при анализе общих изменений сердечно-сосудистой системы при
атеросклерозе [6, 11]. При выраженном атеросклерозе выявляется неравномерность и извитость артерий сетчатки крупного и мелкого калибра. Из-за увеличения толщины сосудистой стенки можно определить феномен " медной и серебряной проволоки". Может выявляться симптом Гвиста. Вследствие усиления извитости и повышенного рефлектирования сосудов создается ложная картина повышенной васкуляризации сетчатой оболочки глаза. Возможно появление аневризм, различной формы геморрагий в сетчатке и в стекловидном теле с картиной гемофтальма (как полного, так и частичного), возможно развитие различных типов макулодистрофии. Оценка состояния
сосудов глазного дна определяет тактику ведения пациента [17]
В литературных источниках встречаются описания случаев развития неврита зрительного нерва при терапии амиодароном. Так как при данной патологии возможно возникновение слепоты, то при появлении таких симптомов как нечеткость зрения или снижение остроты зрения при приеме амиодарона необходимо проведение полного офтальмологического обследования, включая офтальмоскопию [15].
Системное артериальное давление (САД) является отражением силы, воздействующей на стенки артерий. Оно зависит от двух показателей: сердечного выброса и общего периферического сосудистого сопротивления. При снижении сердечного выброса, что чаще всего обусловлено проявлением хронической сердечной недостаточности, снижается и системное артериальное давление. При проведении ультразвуковой допплерографии сосудов глазного яблока и орбиты при сниженном САД выявляется гипоперфузия. Такое нарушение гемодинамики в глазных артериях проявляется дистрофией сетчатки, в частности, периферической
витреохориоретинальной дистрофией по типу " след улитки" (рис. 1). При осмотре глазного дна определяется наличие маленьких округлых дефектов внутри участка истончения сетчатки, которые могут быть частичными или сквозными. Стекловидное тело по краям плотно прикреплено, прозрачное, разжижено. При возникновении у пациентов с дистрофией сетчатки по типу "след улитки" гиперперфузии возможно возникновение осложнения в виде разрыва истонченной сетчатки [12].
Рис. 1. Дистрофия сетчатки по типу "след улитки" [13]
В настоящее время увеличилось количество больных с механическими и биологическими протезами клапанов, а также искусственными водителями ритма, что повышает риск возникновения инфекционного эндокардита, кроме того, увеличивается число людей, заболевших инфекционным эндокардитом из-за продолжительных внутривенных инфузий [2, 8]. Данное заболевание имеет множество осложнений и поражение глаз является одним из них. Несмотря на то, что встречается данное проявление относительно редко, оно может протекать в очень тяжелой форме и приводить к частичной или полной слепоте.
1Ш
Рис. 2. Пятна Рота на глазном дне [1]
Характерным проявлением поражения глаз являются пятна Рота, являющиеся результатом транзиторных ишемических атак, которые зачастую вызваны септическими
микроэмболами, перекрывающими мелкие
сосуды. Данные пятна видны при офтальмоскопии, выглядят как мелкие кровоизлияния в сетчатку глаза (рис. 2). При неполном тромбозекровоизлияний меньше, а притромбозе ветви они занимают ограниченный участок глазного дна, спустя некотороевремя в центре кровоизлияний образуются округлые белого цвета фокусы диаметром 1 -3 миллиметра -скопление белка, дегенерации [18].
Выводы. Таким образом, к дополнительным методом диагностики сердечно-сосудистых заболеваний можно и нужно отнести исследование глазного дна, ведь как известно любое заболевание затрагивает не только тот орган или систему органов, которую оно поражает, но и другие органы и системы органов. Исследование глазного дна позволяют выявить нарушения в виде извитости и расширения сосудов, отека диска зрительного нерва, органических изменений сетчатки, кровоизлияний, формирования экссудата, появления пигментных включений и многое другое. Все эти изменения со стороны глазного дна позволяют уточнить или дифференцировать одну патологию от другой. Существуют различные варианты офтальмоскопической картины, ассоциированные с сердечнососудистыми заболеваниями и возникновением осложнений. Так, например, установлена взаимосвязь между сужением артерий и расширением вен с риском возникновения ишемической болезни сердца и смертельных сердечно-сосудистых заболеваний и роль изменений на глазном дне в стратификации кардиоваскулярного риска.
Список литературы
1. Белов Б.С. Инфекционный эндокардит /Б.С. Белов, Г.М. Тарасова //Справочник поликлинического врача. - 2007. - Т. 5, №7. - с. 3-7
2. Белова С.А. Организация медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца в Российской Федерации /С.А. Белова // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - №3. - С. 70
3. Букаева Г.Т. Случай положительного исхода окклюзии центральной артерии сетчатки / Г.Т. Букаева // Наука и здравоохранение. - 2013. - №6. - с. 99-100
4. Заболевания глазного дна - современная диагностика и лечение /Н.П. Паштаев [и др.]//Ремедиум Поволжье. - 2016.
- №4 (144). - с. 16-18
5. Изменения глазного дна и сердечно-сосудистые заболевания /И.В. Мунц [и др.] //Атеросклероз. - 2017. - Т. 13, №1.
- с. 29-34
6. Кабардина Е.В. Современные представления о тромбозах вен сетчатки / Е.В. Кабардина, И.П. Шурыгина // Кубанский научный медицинский вестник. - 2019. - Т. 26, №1. - с. 187-195
7. Косяков Д.Ю. Изменения органа зрения при гипертонической болезни у лиц молодого возраста / Д.Ю. Косяков // Авиценна. - 2017. - №4. - с. 5
8. Куватов В.А. Дизрегуляциисиноатриального узла сердца у больных коронарной болезнью сердца при аортокоронарном шунтировании / В.А. Куватов, В.А. Миронов, Т.Ф. Миронова // Клиническая медицина. - 2012. - Т. 90. №12. - С. 31-37.
9. Маршрутизация пациентов с болезнями системы кровообращения при оказании высокотехнологичной медицинской помощи на примере Челябинской области / С.А. Белова, М.А. Медведева, Е.А. Белова и др. //Вестник совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. - 2017. - №4 (19), т. 1. - с. 12-17
10. Мошетова Л.К. Современные аспекты гипертонической ангиоретинопатии /Л.К. Мошетова, И.В. Воробьева, А. Дгебуадзе // Офтальмология. - 2018. - Т. 15, №4. - с. 470-475
11. Особенности маршрутизации пациентов с ишемической болезнью сердца в Челябинской области /С.А. Белова, О.П. Лукин, Д.В. Белов и др. // Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2017. - Т. 2. №3 (18). - С. 46-50
12. Особенности офтальмогемодинамики у пациентов молодого возраста с периферической дистрофией сетчатки по типу "след улитки "/ О.Г. Поздеева [и др.] //Медицинский вестник Башкортостана. - 2016. - Т. 11, №1 (61). - с. 37-40
13. Периферические дистрофии сетчатки: оптическая когерентная томография. Лазерная коагуляция сетчатки /В.А. Шаимова [и др.] - Вестник офтальмологии. - 2015. - с. 122-123
14. Тахчиди Х.П. Офтальмопатология при общих заболеваниях /Х.П. Тахчиди, Н.С. Ярцева, Н.А. Гаврилова и др. - М.: Литтерра, 2009. -с. 12-20
15. Трухан Д.И. Изменение органа зрения при соматических заболеваниях/Д.И. Трухан, О.И. Лебедев // Терапевтический архив. - 2015. - №8. - с. 132-136
16. Чазова И.Е. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии / И.Е. Чазова // Системные гипертензии. - 2019. - Т. 16, №1. - с. 6-31
17. Чередниченко Л.П. Учебно-методическое пособие по офтальмологии для студентов лечебного факультета: учебное пособие /Л.П. Чередниченко, Г.В. Кореняк, М.Л. Чередниченко. - Ставрополь: Издательство СГМА, 2014. -40 с.
18. Чипигина Н.С. Инфекционный эндокардит: внесердечные проявления /Н.С. Чипигина, К.С. Озерецкий // Сердце. -2003. - Т. 2, №5. - с. 231-235
19. A review of central retinal artery occlusion: clinical presentation and management / D.D. Varma [et al.] // Eye. - 2013. -№27 (6). - p. 688-697
20. Retinal artery occlusion as the manifestation of left atrial myxoma: a case report / Y. Yu [et al.] // BMC Ophthalmology. -2014. - Vol. 14, №164. - p. 1-3
MANIFESTATIONS OF HEART DISEASES IN THE OCULAR FUNDUS*
BELOVA Y.K., KUZNETSOV M.A., SMORODINA A.A., SHPOTA R.A., SHULIAKOVSKAIA A.S. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: ramniiks@gmail.com
Abstract
Any pathology, any disease, as a rule, affects more than one system of organs and tissues, because the vital activity of an organism consists of the coordinated work of all its systems. Therefore, the occurrence of "gaps" in one place leads to changes in other parts of the body. Also, the most common pathology - the pathology of the cardiovascular system, can affect the anatomical integrity and functioning of other systems and organs, one of which is the organ of vision. Therefore, today a multidisciplinary approach in the management of one patient is very important, because modern patients are patients with polypathy, and for the comprehensive diagnosis and adequate treatment, consultation of other narrow specialists is necessary.
Keywords: ophthalmoscopy, ocular fundus, cardiovascular pathology, hypertensive retinopathy, occlusion of the central retinal artery, retinal vein thrombosis.
* Научные руководители: к.м.н., доц. Белов Д.В., к.м.н., доц. Пешиков О.В., к.м.н., доц. Тур Е.В.
