CC BY
109
Патология кровообращения и кардиохирургия (2015) Т. 19, № 1, С. 101-103
случаи
из клинической практики
Одномоментная пластика митрального и трикуспидального клапанов на работающем сердце через правостороннюю переднебоковую торакотомию после ранее выполненного вмешательства на сердце
и.и. Скопин, С.А. исмагилова
ФГБНУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева», Москва, Российская Федерация
УДК 612.126-089.844 ВАК 14.01.26
Поступила в редколлегию 29 октября 2014 г.
Представлен уникальный случай выполнения повторного вмешательства на сердце у пациента с заболеванием митрального и аортального клапанов. Больной перенес аортокоронарное шунтирование, и хирургическое вмешательство было затруднительно, так как у данной категории больных выражен спаечный процесс и высок риск травмировать работающий шунт. Оперативный доступ производился из переднебоковой торакотомии.
Ключевые слова Аортокоронарное шунтирование • Митральный клапан • Аортальный клапан • Повторная операция
На сегодняшний день во всем мире увеличивается количество пациентов, которым необходимо повторное вмешательство на клапанном аппарате сердца. Частота реоперации, по данным современной литературы, варьирует от 12 до 25% (Р1еЫег ].М. ег а1., 1995; МотЫга К. ег а1., 1998; Маггиуата К. ег а1., 2003). Причиной повторного вмешательства часто является порок другого клапана в связи с дисфункцией или дегенерацией клапанного аппарата (РюЫег ].М. ег а1., 1995; МотЫга К. ег а1., 1998) [1, 2]. Оперативное вмешательство у данной категорий больных отличается трудностью оперативного доступа, особенностью хирургической техники, повышенным риском развития кровотечения, высокой госпитальной летальностью [1, 5, 6]. В работе демонстрируется случай успешной пластики трикуспидального и митрального клапанов на опорном кольце на работающем сердце в условиях нормотермии через правый торакотомический доступ, после ранее выполненного протезирования аортального клапана. Сохранение митрального клапана наиболее физиологичная процедура, которая позволяет улучшить результат оперативного лечения [3, 4].
Больной Д., 66 лет, поступил в отделение реконструктивной хирургии коронарных артерий и клапанов сердца с перебоями в работе сердца, учащенным сердцебиением, одышкой при умеренной физической нагрузке. Из анамнеза известно, что в 1993 г. выявлен комбинированный порок аортального клапана. В 1995 г. проведено протезирование аортального клапана механическим протезом. В течение 15 лет жалоб не предъявлял. Артериальная гипертензия с 2004 г., с максимальным подъемом до 160/100 мм рт. ст., выявлены па-роксизмальная форма фибрилляции предсердий, недостаточность митрального клапана.
На диагностической коронарографии гемодинамически значимых стенозов не отмечено. По данным ЭхоКГ: левое предсердие 55 мм. Левый желудочек (ЛЖ): конечный систолический объем (КСО) - 105 мл, конечный диастолический объем (КДО) - 180 мл, фракция выброса (ФВ) - 47%. Митральный клапан: фиброзное кольцо (ФК) - 38 мм, створки движутся разнонаправленно, умеренный фиброз тела створок, очаг Са+ в основании задней митральной створки. Ре-гургитация до III степени. Давление в правом желудочке
Для корреспонденции: Исмагилова Снежана Анатольевна, ФГБНУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева», 121552, Москва, Рублевское шоссе, 135. Email: kvista_izabela@mail.ru; тел.: +7 (499) 236-96-96
102
© И.И. Скопин и др.
(ПЖ) 65 мм рт. ст. Диаметр восходящей аорты - 53 мм, стенки уплотнены.
Протез аортального клапана: амплитуда движения дискового элемента удовл., пиковый градиент 18-20 мм рт. ст. Трикуспидальный клапан: ФК - 42 мм, створки подвижные, регургитация III степени. Правый желудочек - 40-42 мм рт. ст. Оценка риска по EuroSCORE 6,23.
Состояние после операции протезирования аортального клапана механическим протезом ЭМИКС № 25. Митральный порок: недостаточность. Расширение восходящего отдела аорты. Относительная недостаточность трикуспидального клапана. Снижение сократительной способности миокарда ЛЖ. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Легочная гипертензия. НК2А. ФК 3.
Протокол операции (6.12.12): Пластика митрального клапана на опорном кольце на работающем сердце; пластика трикуспидального клапана на работающем сердце c право-боковым доступом по Де Вега (de Vega), в условиях искусственного кровообращения (ИК), нормотермии и кристалло-идной фармакохолодовой кардиоплегии (ФХКП). Время ИК 112 мин.
Произведена правая боковая торакотомия в пятом меж-реберье. Разделено небольшое количество спаек, в проекции правого предсердия выделены левое и правое предсердия, полые вены. Параллельно выделена и канюлирована левая бедренная артерия. Начато нормотермическое ИК, с инсуфляцией СО2 в полость операционной раны. Затянуты турникеты на полых венах. Вскрыто правое предсердие. Трикуспидальный клапан: створки, подклапанный аппарат не изменены, фиброзное кольцо расширено. Произведена анну-лопластика по Де Вега. Доступ к митральному клапану через межпредсердную перегородку. Митральный клапан: створки не изменены, подвижны, у основания задней митральной створки очаги кальциноза, подклапанные структуры не изменены, фиброзное кольцо расширено. На 12 П-образных швах выполнена аннулопластика на опорном кольце Carpantier-Edwards Physio № 30. Профилактика воздушной эмболии введением в операционное поле углекислого газа. Ушивание камер сердца. Отпущены турникеты с полых вен. Стабилизация гемодинамики. Установлен левовпредсердный катетер. К миокарду правого желудочка подшито два электрода. Де-канюляция. Ушивание перикарда. В полость правой плевры и перикарда установлены дренажи. Ребра сведены лавсановыми швами. Раны на груди и правом бедре послойно ушиты. Швы обработаны раствором антисептика. На швы наложены асептические повязки.
В отделении ОРИТ пациент провел 1 сутки. Кардиото-ническая поддержка составила добутамин 3,5 мкг/(кг ■ мин), допамин 4 мкг/(кг ■ мин). Всего в стационаре провел 16 суток. При выписке ЭхоКГ: в полости перикарда свободной жид-
кости нет, ЛП - 4,0 см, ЛЖ: КСО - 48, КДО - 108 мл, ФВ -54%, протез аортального клапана: пиковый градиент 20 мм рт. ст., движение запирательных элементов в полном объеме, правые отделы не увеличены, на митральном и трикуспидаль-ном клапанах после реконструкции регургитация min.
Применение продемонстрированной методики позволяет по-новому взглянуть на технику проведения повторных операций. Особенностью предложенного метода проведения операции на работающем сердце из правостороннего доступа является заметное упрощение схемы операции: сокращение времени оперативного вмешательства, минимальная травматичность, обеспечение прекрасной визуализации, сокращение времени кардиолиза, снижение периоперацион-ной кровопотери. Проведение повторных операций требует применения нестандартных подходов. Так, сам правосторонний доступ позволяет обеспечить быстрый малотравматичный доступ к сердцу, и, как правило, в правой плевральной полости отсутствует спаечный процесс, расположение митрального клапана ближе к оперирующему хирургу [5, 6]. Из-за невозможности канюляции аорты подключение аппарата ИК производится через бедренную артерию. Не было необходимости в выделении и пережатии аорты, так как операция проводилась на работающем сердце. Ограниченность операционного поля не позволяет выполнить традиционный протокол удаления воздуха в полном объеме, так как невозможен мануальный массаж сердца [7, 8]. Для удаления остаточного воздуха применялся углекислый газ.
Таким образом, использование правостороннего доступа при повторном вмешательстве на сердце, а в нашем случае при одномоментной пластике митрального и трикуспидального клапанов после перенесенного протезирования аортального клапана, позволяет сохранить костный каркас, избежать проведения технически сложной кардиоплегии и пережатия аорты, повреждения магистральных сосудов и коронарных артерий при мобилизации тех или иных отделов сердца, сердечной недостаточности; сокращает время ИВЛ, снижает процент осложнений у данной категории больных и госпитальную летальность, ускоряет возврат к нормальной жизнедеятельности.
Список литературы
1. Алиев Ш.М. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2007. № 6. C. 15-20.
2. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Нарсия Б.Е., Седов И.Н. // Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева. 2003. C. 5-9.
3. Скопин И.И., Мироненко В.А., Алиев Ш.М. Материалы 5 научных чтений, посвященных памяти акад. E.H. Мешалкина, с международным участием. 2006. 61 с.
4. Скопин И.И., Мироненко В.А., Алиев Ш.М., Майтесян Ш.А. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые
заболевания». 2006. № 3. С. 39-44.
Одномоментная пластика митрального и трикуспидального клапанов
103
5. Караматов А.Ш. Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1992.
6. Нарсия Б.Е. Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1990.
7. Akins C.W., Hilgenberg A.D., Buckley M.J., Vlahakes G.J. // Ann Thorac. Surg. 1994. Vol. 58. P. 668-75.
Скопин иван иванович - д-р мед. наук, профессор, заведующий отделением реконструктивной хирургии клапанов сердца и коронарных артерий ИКиСХ ФГБНУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» (Москва, Российская Федерация).
исмагилова Снежана Анатольевна - аспирантка отделения реконструктивной хирургии клапанов сердца и коронарных артерий ИКиСХ ФГБНУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» (Москва, Российская Федерация).
Simultaneous mitral/tricuspid valvular plasty on a beating heart through right-sided anterolateral thoracotomy following earlier cardiac interventions
I.I. Skopin, S.A. Ismagilova *
A. Bakoulev Scientific Centre for Cardiovascular Surgery, Moscow, Russian Federation * Corresponding author. Email: kvista_izabela@mail.ru, Tel.: +7 (499) 236-96-96
A unique case of repeated intervention in a patient's heart with mitral/aortic valve disorders is presented. The patient underwent coronary artery bypass surgery, and surgical intervention was difficult to perform, since these patients are subject to expressed adhesions and high risks of injuring the working shunt. Intraoperative access was made from anterolateral thoracotomy.
Keywords: coronary artery bypass grafting, mitral valve, aortic valve, reoperation. Circulation Pathology and Cardiac Surgery (2015) 1: 101-103
8. Bernai J.M. Morales D-Revuelta C. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005. Vol. 130. P. 498-503.
