CC BY
15
УДК 616.126.42
РЕЗУЛЬТАТЫ СОХРАНЕНИЯ ПОДКЛАПАННЫХ СТРУКТУР ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ
МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Ж.Н. Нурбай, В.К. Новиков, М.Л. Гордеев
ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова Росмедтехнологий»,
Санкт-Петербург, Россия
RESULTS AFTER MITRAL VALVE PROSTHESIS WITH PRESERVATION OF THE SUBVALVULAR
STRUCTURES
Zh.N. Nurbay, V.K. Novikov, M.L. Gordeev Almazov Federal Heart, Blood and Endocrinology Center, Saint-Petersburg, Russia
© Ж.Н. Нурбай, B.K. Новиков, M.JI. Гордеев, 2010 г.
В хирургии митрального клапана достигнуты существенные успехи, тем не менее, частота применяемой методики протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур все еще уступает «стандартному» протезированию с иссечением подклапанных структур митрального клапана. Представлены результаты обследования и лечения 185 пациентов с протезированием митрального клапана. Проведена сравнительная оценка пациентов с сохранением (120 пациентов) и без сохранения (65 пациентов) подклапанных структур митрального клапана.
Ключевые слова: протезирование митрального клапана, сохранение подклапанных структур.
Summary: Nowadays, progress is being made in mitral valve surgery; however, the frequency of performance of mitral valve prosthesis with preservation of subvalvular structures is still yields to «standard« mitral valve prosthesis with removal of subvalvular structures. The results of checkup and treatment of 185 patients on whom mitral valve prosthesis was performed are presented. A comparative analysis of two different groups of patients was made: a group of patients with the preserved subvalvular structures (120 patients) and a group of patients with the removed subvalvular structures (65 patients).
Key words: Mitral valve prosthesis, preservation of subvalvular structures.
Протезирование митрального клапана сегодня остается наиболее распространенным методом хирургической коррекции митральных пороков. Вопросы улучшения результатов протезирования митрального клапана сохраняют свою актуальность. По годовым отчетам НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в 2008 г. в России протезирование митрального клапана было выполнено у 5063 пациентов, а его реконструкция — только в 865 случаях [1]. Разница большая. Доказано, что сохранение подклапанных структур при протезировании клапана улучшает сократимость миокарда и облегчает течение послеоперационного периода [2]. Сегодня мнение о необходимости сохранения подклапанных структур разделяет большинство хирургов [3-9]. Предложено несколько способов выполнения этой процедуры. Наибольшее распространение получил способ сохранения площадок с опорными хордами передней створки [10-12], при грубых изменениях подклапанных структур — создание искусственных хорд нитью ePTFE (Gore-Tex) [13-15].
Материалы и методы. За период с 2003 по 2008 г. в ФГУ Федеральном центре сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова выполнено протезирование митрального клапана у 280 пациентов с митральным пороком сердца, из них анализу подверглись 185 пациентов, которые были раз-
делены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 120 пациентов, у которых выполнено протезирование митрального клапана с сохранением обеих створок и подклапанных структур митрального клапана; во 2-ю группу — 65 пациентов без сохранения подклапанных структур.
Из анализа были исключены пациенты с гемо-динамически значимым стенозом коронарных артерий (по данным ангиографического исследования) или порок аортального клапана.
Возраст пациентов 20-72 лет, (средний возраст 52 года), женщин — 119 (64,4 %), мужчин — 66 (35,6 %).
Клиническая характеристика пациентов по группам представлена в таблице 1.
Среди этиологических факторов преобладало ревматическое поражение — 139 (77,3 %), миксома-тозная дегенерация створок — у 23 (12,8 %) пациентов, инфекционный эндокардит у 13 (7,3 %) пациентов, ишемическая митральная недостаточность у 4 (2,1 %) пациентов, врожденный порок сердца (синдром Лютембаше) — 1 пациент (0,5 %).
По типу поражения митрального клапана в 1 группе преобладал митральный стеноз — 82 пациента (68,4 %), сочетанное поражение стеноза и недостаточности встречалось у 29 (24,2 %) и митральная недостаточность у 9 пациентов (7,4 %). Во 2 группе также преобладал митральный стеноз — у
Таблица 1.
1 группа 2 группа
Показатели (ПМК с/с) (ПМК без/с)
п % п %
Возраст, лет 50,8±10,8 54,1 ±9,2
Пол: - мужчины 46 38,3 21 32,2
- женщины 74 61,7 44 67,7
Митральный стеноз 82 68,4 43 66,2
Митральная недостаточность 9 7,4 5 7,6
Комбинированный митральный порок 29 24,2 17 26,2
Ритм: - синусовый - постоянная форма мерцательной аритмии - пароксизмальная форма мерцательной аритмии 55 56 9 45,8 46,7 7,5 26 32 7 40 49,2 10,8
СН (ЫУНА): - II ФК -Ш ФК -1УФК 17 67 36 14,2 55,8 30 12 35 18 18,5 53,8 27,7%
НК: - IIА -ПБ 51 69 42,5 57,5 38 27 58,5 41,5
Закрытая митральная комиссуротомия 4 3,4 5 7,9
Острое нарушенние мозгового кровообращения 3 2,5 % 4 3,4%
43 пациентов (66,2 %), сочетанное поражение — у 17 (26,2%), митральная недостаточность у 5 (7,6 %) (рис. 1).
Одновременно с протезированием митрального клапана выполнена коррекция сопутствующей па-
140 120 -
S3
о
= 100
я 80 i
60 40 -20 -0
29 {24,2 %)
9 (7,4 %)
17(26,2%)
43 (66,2%)
5 (7,6 %)
группа 1 группа 2
1=1 Митральный стеноз ■ Митральная недостаточность пСочетанный митральный порок
Рис. 1. Типы митрального порока
тологии: пластика трикуспидального клапана (по Де-Вега, по Батиста) — 26 пациентов (14%), тром-бэктомия из полости левого предсердия — 11 (5,9%), редукция левого предсердия различными методами — 18 пациентов (9,7%), пластика дефекта межпредсердной перегородки — 1 (0,5%).
При обследовании пациентов применялись стандартные методы обследования: электрокардиография, эхокардиография, рентгенография органов грудной клетки, коронарография. ЭКГ записывали в 3 стандартных отведениях, 3 отведениях от конечностей и в 6 грудных отведениях. Выявлено увеличение размера левого предсердия (176 пациента — 95 %), гипертрофия левого желудочка (64 пациента — 34,6 %), перегрузка и/или гипертрофия правых отделов сердца (17 пациентов — 9,2 %).
Размер полостей сердца и состояние малого круга кровообращения оценивали по данным рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях. У большинства пациентов имелся венозный застой в малом круге кровообращения.
При наличии показаний у мужчин старше 40 лет, у женщин после менопаузы и наличии болевого синдрома в грудной клетке, выполняли селективную коронарографию для исключения ишеми-ческой болезни сердца.
Основную роль в диагностике поражения митрального клапана сыграла эхокардиография. На основании ЭхоКГ можно было судить о структуре и морфологических изменениях внутрисердечных структур, степени гемодинамических нарушений, что необходимо для решения вопроса об этиологии поражения створок митрального клапана. Обращали внимание на длину хорд, гипертрофию головок папиллярных мышц, степень подклапанного стеноза. Оценивали основные показатели гемодинамики и сократимости миокарда. ЭхоКГ-данные позволяли предполагать тип предстоящей операции, проводить послеоперационную оценку результатов выполненного вмешательства. Обязательным условием являлось проведение интраоперационной чреспищеводной ЭхоКГ до окончания искусственного кровообращения на фоне восстановления сердечной деятельности. Оценивалась работа искусственных протезов (подвижность запирательно-го элемента).
Все оперативные вмешательства проведены в условиях искусственного кровообращения (ИК), умеренной гипотермии (28-30°) и фармакохолодо-вой и кровяной кардиоплегии. Доступ к сердцу осуществляли путем стернотомии. Доступ к митральному клапану в большинстве случаев (167 пациентов — 90,2%) осуществлялся через левое предсердие, у 18 пациентов (9,8%) — через правое предсердие и межпредсердную перегородку, так как требовалась коррекция недостаточности три-куспидального клапана.
После осмотра митрального клапана принималось решение о замене митрального клапана с полным или частичным сохранением нативных створок и подклапанного аппарата. При отсутствии выраженного кальциноза или грубого фиброза створок, а также грубых изменений подклапанного аппарата, применяли методику имплантации протеза с полным сохранением нативного клапана и под-клапанных структур (рис. 2).
При наличии сращений в области комиссур проводили их рассечение до фиброзного кольца, далее если митральное отверстие было достаточным, то протез имплантировали без иссечения как задней, так и передней створок. В этом случае тяжелое поражение клапана (фиброз и/или кальциноз створок, а также умеренное укорочение и утолщение сухожильных хорд) не являлось противопоказанием к оперативному вмешательству в виде частичного сохранения створок митрального клапана и его подклапанного аппарата (сохранение площадок с хордами передней створки) (рис. 3 а, б). Выбирали наиболее пригодные хорды, расположенные с обеих сторон средней трети створки. Всю створку иссекали с оставлением площадок 3x4 мм с хордами. Затем площадки подшивали к фиброзному кольцу, при имплантации протеза площадки также подхватывали в шов. Места реимплантации хорд соответствуют 2 и 10 часам при ориентации середины основания передней створки на 12 часов.
Рис. 2. Метод полного сохранения обеих створок митрального клапана
Рис. 3. Методика частичного сохранения створок: а — формирование площадок с хордами передней створки, б — фиксация площадок с хордами передней створки к фиброзному кольцу.
Рис. 4. Сохранение задней створки митрального клапана (метод пликации)
Рис. 5 а, б. Протезирование искусственными нитями РТРЕ (Ооге-Тех).
Этот способ позволяет сохранить аннулопапилляр-ную непрерывность при минимальном количестве ткани.
При наличии выраженных изменений створок и подклапанного аппарата проводили их резекцию по установленным методикам, дополненную максимальной декальцинацией, иссекали лишь разорванные сухожильные хорды, которые могли помешать нормальному функционированию клапанного протеза. Далее измеряли размер митрального отверстия, подбирали искусственный протез. В зависимости от диаметра имплантируемого клапана фиброзное кольцо прошивали 9-16 П-образными швами с направлением хода иглы от левого предсердия к левому желудочку. П-образные швы с фиксацией сохраненных створок или резецированных частей клапанного аппарата (рис. 4). В результате створки митрального клапана плицирова-лись и фиксировались между манжетой клапанного протеза и нативным фиброзным кольцом.
В ряде случаев наличие вегетаций на митральном клапане и его подклапанном аппарате не служили противопоказанием к применению методик митрального протезирования с сохранением его подклапанных структур. После ревизии, санации и наличии убедительных признаков невозможности возникновения рецидивного инфекционного
процесса применялись методики с частичным сохранением митрального клапана.
В случае невозможности сохранения створок митрального клапана при выраженном подклапанном стенозе применяется методика протезирования нитями из политетрафторэтилена (еРТБЕ, воге-Тех) (рис. 5 а,б).
Протезирование искусственными нитями РТБЕ (йоге-Тех) незначительно удлиняло время операции (длительность процедуры 7-15 мин). Головки папиллярных мышц прошивали нитью еРТБЕ 4/0 П-образными швами на прокладках и завязывали нити. Далее нити проводили через фиброзное кольцо внутри П-образного шва и завязывали. При выборе длины искусственной хорды добивались легкого натяжения в условиях плегированного сердца. От каждой из двух папиллярных мышц исходила двойная хорда, сформированная одной нитью. Точки прикрепления к фиброзному кольцу располагались между 2-5 часами для медиальной и 7-10 часами для латеральной сосочковых мышц при ориентации 12-часовой метки на середину основания передней митральной створки.
Данная методика предусматривала возможность сохранения части или всей задней створки митрального клапана и протезирования хорд в виде выполнения комбинированной хирургической методики. В этом случае фиксация искусственных хорд к фиброзному кольцу производилась на 2 и 10 часах, а для протезирования клапана применялся только двустворчатый протез.
В группе пациентов с сохранением подклапанных структур митрального клапана всем пациентам (120 пациентов) были имплантированы двустворчатые низкопрофильные протезы «МедИнж», в группе с иссеченными створками 58 пациентам также имплантированы протезы «МедИнж», 7 пациентам — искусственные протезы «Карбо-никс».
Размеры имплантируемых искусственных протезов «Мединж» в группе 1: № 27 — 7 пациентов (5,8 %); № 29 — 55 (45,8 %); № 31 — 58 (48,4 %). В группе 2: № 27 — 3 пациентов (4,6 %); № 29 — 26 (40 %); № 31 — 29 (44,7 %); искусственных протезов «Карбоникс»: № 29 — 3 (4,6 %), № 31 — 4 (6,1 %). Ориентация двустворчатых протезов зависела от интраоперационной ситуации и выполнялась после ротации с оценкой движения запира-тельных элементов.
Соотношение размеров имплантируемых протезов в двух группах представлено на рис. 6.
Результаты и обсуждение. Среди всех видов операций с сохранением клапанных структур преобладало полное сохранение задней створки — 57 пациента (47,5 %). Из сложных методик с использованием обеих створок у 4 пациентов (3,3 %) выполнено полное сохранение обеих створок, у 54 пациентов (45 %) выполнена методика сохранения основных хорд с площадками передней створки и полным сохранением задней створки, у 5 (4,2 %)
— разные методики частичного сохранения передней створки. Из сложных хирургических методик на подклапанном аппарате у 4 пациентов (3,3%) выполнено протезирование искусственных хорд нитями РТБЕ (воге-Тех).
При разделении исследуемой группы по типу митрального порока, в группе с митральной недостаточностью чаще применялась методика полного сохранения обеих створок или методика сохранения площадок с хордами передней створки и полным сохранением задней створки, в группе с митральным стенозом чаще использовали методику полного сохранения задней створки.
Приведенный анализ основных параметров ЭхоКГ исследуемых групп (табл. 3) показал наличие лучшей положительной динамики в ближайшем послеоперационном периоде в 1-й группе по сравнению с группой 2.
Из таблицы видно, что в обеих группах выявлено уменьшение размеров левых отделов сердца, увеличение сократительной способности миокарда левого желудочка. Значительное снижение давления в легочной артерии. У пациентов 1-й группы с сохраненными подклапанными структурами выявлены лучшие гемодинамические показатели в отдаленном послеоперационном периоде, чем во 2-й группе.
Рентгенологическая картина в сроки до 6 месяцев после операции выявила уменьшение венозного полнокровия малого круга кровообращения и уменьшение размеров левого предсердия во всех группах.
Анализ операционных данных показал, что при операции с сохранением подклапанных структур митрального клапана или протезирований хорд незначительно увеличивалась длительность операции
100 -|
90 -
80 -
3 70 -
60 -
о V© 50 -
О 40 "
О И зо -20 -10 о -
84 (45,4%) 1 91 (49,2%)
10 (5,4%)
Л
№27 №29 №31 номер протеза
Рис. 6. Соотношение имплантируемых протезов в зависимости от размера
и время искусственного кровообращения (на 10-15 мин).
Отдаленные результаты в обеих группах изучены в сроки от 6 мес до 4,5 лет. Полнота наблюдений пациентов 1-й группы — 60%, пациентов 2-й группы — 45%.
В результате исследования выявлено преимущество хирургических методик митрального протезирования с сохранением подклапанных структур перед стандартным протезированием, поскольку иссечение клапанного аппарата ассоциируется с более существенным снижением функции левого желудочка.
Хирургическая методика сохранения задней створки получила наибольшее распространение, вследствие простоты выполнения, улучшения функции и предотвращения такого осложнения как разрыв задней стенки левого желудочка. В свою очередь, применение двустворчатых низкопрофильных протезов увеличило возможности приме-
Динамика ЭхоКГ-показателей в группах
Таблица 3.
Показатели 1-я группа 2-я группа
до операции после операции до операции после операции
КДРЛЖ, мм 56,6±7,2 49,8±3,4 57,3±9,1 53,5±9Д
КСРЛЖ, мм 38,3±6,0 39,7±5,4 38,5±7,1 39,6±5,8
КСОЛЖ, мл 65,8±31,5 62,1 ±25,9 69,7±27,6 65,5±26,9
КДОЛЖ, мл 181±43,7 145±29,8 168±56,4 149,9±55,7
УОЛЖ, мл 98,4±21,7 70,6±19,8 95,5±20,1 73,3±23,2
ЛП, мм 57±10,7 48,6±9,8 52Д±8,3 48,4±10,2
ГШ, мм 55,7±9,7 52,7±7,8 51,8±5,9 49,7±4,9
ЛЖ, мм 48,4±5,7 42,8±7,7 46,5±7Д 44,9±6,8
ФВЛЖ, % 48,8±10,7 57±8,9 41,3±10,8 54,8±7,9
Рмк-макс, мм рт.ст 20,7±7,9 11,3±4,3 18,7±6,8 9,4±3,8
Рмк-сред, мм рт.ст. 11,2±5,4 5,2±2,2 9,8±6,3 6,5±4,7
РЛА, мм рт.ст 56,1±18,2 36,1±9,8 49,8±23,2 33,6±18,2
нения хирургической методики сохранения под-клапанного аппарата передней створки. При невозможности полного сохранения передней створки предпочтительнее методика сохранения опорных хорд с площадками передней створки; данный способ обеспечивает достаточную связь папиллярных мышц и фиброзного кольца. Во всех описанных способах сохранения подклапанных структур предпочтительнее применение механических двустворчатых протезов в связи с минимальным риском возникновения механической дисфункции.
Одним из наиболее демонстративных показателей успешного применения методики сохранения подклапанных структур является низкая госпитальная летальность пациентов — 0,5%, (1 пациент) вследствие тромбоэмболических осложнений. В отдаленном периоде летальные исходы и повторное репротезирова-ние митрального клапана не наблюдались. В группе пациентов с частичным или полным сохранением аппарата митрального клапана при его протезировании дисфункции протезов и клапанзависимых осложнений не выявлено, что особенно важно.
Также следует отметить, что оперативному лечению пациентов с митральными пороками с использованием методик сохранения аппарата митрального клапана подвергалась тяжелая группа больных с Ш-1У ФК по КУНА, у которых по данным ЭхоКГ имелось расширение левых отделов сердца и значительная легочная гипертензия. В послеоперационном периоде большинство пациентов перешли во II ФК по КУНА.
При анализе сегментарной сократимости левого желудочка после протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур отмечено, что сократимость всех структур, в том числе и базальных, близка к норме, что характерно для реконструктивных вмешательств.
Применение методик с полным или частичным сохранением подклапанных структур митрального клапана при его протезировании, стало возможным благодаря специальной хирургической подготовке и современным искусственным протезам.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Сохранение структур митрального клапана при его протезировании обеспечивает сохранность архитектоники левого желудочка и позволяет приблизить условия его работы к физиологическим, близким к аналогичным при реконструкции митрального клапана, что позволяет максимально сохранить естественное состояние интракардиальных структур.
Выбор методики зависит от индивидуальных особенностей митрального клапана и его морфологических изменений. Необходимо по возможности стремиться к сохранению подклапанного аппарата митрального клапана при его протезировании, но при строгом соблюдении техники хирургической методики. Альтернативным методом сохранения аннулопапиллярной непрерывности в случае иссе-
чения подклапанных структур является протезирование хорд искусственными нитями PTFE.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. «Сердечно-сосудистая хирур-гия-2008». Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения // НЦССХ им. А.Н. БакулеваРАМН. - М., 2009, С. 41-51.
2. Чигогидзе Н. А., Скопин И. И., Борш П.А. Регионарная и общая функция левого желудочка сердца после реконструктивных операций и протезирования митрального клапана // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1990. - № 5. - С. 29-33.
3. Караськов А.М., Назаров В.М., Семенов И.И. и др. Сохранение подклапанных структур при протезировании митрального клапана // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2002. - Т. 3, № И. - С. 42.
4. Константинов Б.А., Таричко Ю.В., Яковлев В.Ф. Протезирование митрального клапана с сохранением хорд и папиллярных мышц у больных с митральной недостаточностью // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1990. - № 1. - С. 10-14.
5. Скопин И.И., Муратов P.M., Мироненко В.А. Варианты сохранения подклапанных структур при протезировании митрального клапана // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2001. - № 1. - С. 26-30.
6. Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Волкова Л.В. 20-летний опыт протезирования митрального клапана с полным или частичным сохранением клапанного аппарата // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2006. - Т. 7, № 3. - С. 41.
7. Hennein Н.А., Swain J. A. et al. Comparative assessment of chordal preservation versus chordal resection during mitral valve replacement // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1990. -Vol. 99. - P. 828-837.
8. Lfflechei C.W., Levy M.J. Mitral valve replacement with preservation of papillary muscles and chordae tendinea // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1964. - Vol. 47, № 4. - P. 532 - 543.
9. Natsuaki M., Itoh Т., Tomita S. et all: Importance of Preserving the mitral subvalvular apparatus in mitral valve replacement // Ann. Thorac. Surg. - 1966. - Vol. 61. - P. 585-590.
10. David T.E.Mitral valve replacment with preservation of chord tendinea // Ann. Thorac. Surg. - 1986. - Vol. 41, № 6. - P. 680-682.
11. Feikes H.L., Daugharty J.B., Perry J.E. et al. Preservation of all chordae tendineae and papillary muscle during mitral valve replacement with disc valve // J. Cardiovasc. Surg. -1990. - Vol. 5. - P. 81-85.
12. Rose E.A., Oz M.C. Preservation of anterior leaflet chordae tendinea during mitral valve replacement // Ann. Thorac. Surg. - 1994. - Vol. 57. - P. 768 - 769.
13. Скопин И.И., Мироненко B.A., Караматов А.Ш. и др. Применение нитей PTFE для реконструкции подклапанных структур атриовентрикулярных клапанов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2002. - Т. 3, № И. - С. 48.
14. Okita Y., Miki S., Veda Y. et al. Mitral valve replacement with maintenance of mitral annulopapillary muscle continuity in patients with mitral stenosis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1994. - Vol. 108. - P. 42-51.
15. Sintek C.F., Khonsari S. Use of extended polythetrafluoro-ethylene (ePTFE) chordae to re-establish annular-papillary connection after mitral valve excision // J. Heart Valve Dis. -1996. - Vol. 5. - P. 362-364.
