CC BY
22
ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ
«Вестник хирургии»^2010
© Коллектив авторов, 2010 УДК 616.348/.351-007.271-089
А.М. Беляев, Д.А. Суров, К.В. Семенцов
ОДНОЭТАПНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЛЕВОСТОРОННЕЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
Кафедра военно-морской и госпитальной хирургии (нач. — проф. А.М. Беляев) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург; клиника неотложной онкологии Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
Ключевые слова: интраоперационная санация, толстая кишка, лазерная допплеровская флоуметрия, одноэтапные операции, первичный анастомоз.
Введение. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения стран мира рак ободочной кишки занимает третье место, уступая лишь раку легкого и молочной железы [10, 11]. Длительное бессимптомное течение, неспецифичность ранней симптоматики, недостаточная онкологическая настороженность среди врачей обусловливают позднюю диагностику рака ободочной кишки, в связи с чем 50-89% больных поступают в хирургические стационары с различными осложнениями этого заболевания. Обтурационная толстокишечная непроходимость (ОТКН) является одним из наиболее частых и тяжелых осложнений рака ободочной кишки. По данным литературы [1, 6, 7], частота ее колеблется от 30 до 76,8%.
Согласно данным отечественных и зарубежных авторов [8], клиническая картина колоректального рака и обусловленной им опухолевой толстокишечной непроходимости определяется локализацией опухоли. Проблема лечения опухолевой толстокишечной непроходимости наиболее актуальна для левосторонней локализации злокачественных образований, составляющих до 45-50% от всех опухолей толстой кишки [5, 9]. Плотное кишечное содержимое и сравнительно небольшой диаметр просвета толстой кишки в этом отделе, а также большое число циркулярно растущих, эндофитных опухолей приводит к тому, что нарушение кишечной проходимости является основным клиническим проявлением рака данной локализации [4, 5, 9].
Вопросы хирургической тактики при острой левосторонней опухолевой толстокишечной непроходимости продолжают оставаться дискуссионными [2, 5, 9]. Отсутствуют единые взгляды на выбор рационального объема оперативного вмешательства и способа его завершения. Большая частота осложнений, высокие показатели
послеоперационной летальности и проблемы медико-социальной реабилитации стомированных больных диктуют необходимость поиска путей улучшения результатов лечения опухолевой толстокишечной непроходимости [2-4, 5, 8, 9].
Материал и методы. Исследование выполнено в клинике военно-морской и госпитальной хирургии ВМедА и клинике неотложной онкологии СПбНИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе.
В исследовании включено участие 29 больных с злокачественными опухолями левого фланга ободочной кишки, осложненными обтурационной непроходимостью, в оперативном лечении которых был применен метод интра-операционной санации толстой кишки. Мужчин было 12 (41,4%), женщин — 17 (58,6%). Возраст исследуемых больных колебался от 31 до 80 лет и в среднем составил (62,7±1,8) года. Более 60% больных — это больные пожилого и старческого возраста. В 1-е сутки заболевания госпитализировано 13,9% пациентов, а в первые 3 сут — около 80% больных. Пациенты со сроком заболевания 4 сут и более составили 20%.
Распределение больных в зависимости от стадии онкологического заболевания представлено в табл. 1.
Таблица 1
Стадия онкологического процесса у больных основной группы
Стадия Абс. число %
II — Т3-4, N0, M0 9 31,2
III — Т1-4, N1-2, M0 17 58,6
IV — Т любая, N любая, М1 3 10,2
Всего 29 100,0
Причиной толстокишечной непроходимости были адено-карциномы: умереннодифференцированная аденокарцинома у 18 (62,2%) пациентов, высокодифференцированная — у 8 (27,5%) и низкодифференцированная аденокарцинома — у 3 (10,3%).
Всем больным в ходе оперативного вмешательства выполняли интраоперационный лаваж и санацию толстой кишки антеградным или ретроградным способом.
Методика антеградного толстокишечного лава-жа заключалась в следующем. Выполняли мобилизацию левого фланга ободочной кишки в соответствии с тре-
Том 169 • № 4
Лечение левосторонней кишечной непроходимости
Таблица 2
Характер выполненных операций
Характер операции Число больных
Абс. %
Левосторонняя гемиколэктомия с формированием анастомоза 15 51,8
Резекция сигмовидной кишки с формированием анастомоза 3 10,3
Передняя резекция прямой кишки с формированием анастомоза 4 13,8
Передняя резекция прямой кишки с формированием анастомоза и превентивной проксимальной колостомой 3 10,3
Обструктивная резекция толстой кишки с формированием концевой колостомы 4 13,8
Всего 29 100
бованиями онкологического радикализма, с обязательной предварительной высокой перевязкой нижних брыжеечных сосудов и лимфодиссекцией в их бассейне. Ободочную кишку пересекали на расстоянии не менее 5 см ниже опухоли. Мобилизованный участок толстой кишки выводили за пределы операционной раны и помещали в стерильный полиэтиленовый рукав, который фиксировали к кишке выше опухоли, а его дистальный конец помещали в емкость с антисептическим дезодорирующим раствором. Толстую кишку вскрывали над опухолью внутри рукава, проводили ручную декомпрессию толстой кишки, в результате которой выделялось большое количество газов и кишечного содержимого. Далее формировали аппендикостому [11] на катетере Ро11еу № 18, через который в кишку роликовым насосом аппарата АМОК-2Б подавали проточную воду температурой 36-37 °С. Объем жидкости, использованной для проведения интраоперационного лаважа, составил в среднем 10-12 л. Время санации — 15-20 мин при максимальной скорости подачи воды 2 л/мин. После окончания санации катетер Ро1-1еу удаляли, культю червеобразного отростка погружали по общепринятой методике. В необходимом объеме выполняли резекцию толстой кишки, препарат удаляли вместе с полиэтиленовым рукавом.
При выполнении ретроградной интраоперацион-ной санации в супрастенотическом отделе толстой кишки устанавливали наконечник аппарата АМОК-2б, который герметично фиксировали кисетным швом. Конструктивные особенности наконечника обеспечивают возможность одновременной подачи воды и элиминации кишечного содержимого, контроля температуры воды и внутрикишечного давления. Режим ретроградной санации толстой кишки определяли в ходе операции индивидуально для каждого пациента, ориентируясь, в первую очередь, на динамику внутрики-шечного давления. Средний объем жидкости, необходимый для ретроградной санации толстой кишки, составил 15-17 л, а ее температура — 36-37 °С. Очевидным преимуществом данного способа санации является управляемость процессами подачи воды и элиминации кишечного содержимого. Санацию толстой кишки проводили до чистых промывных вод, после чего выполняли ее резекцию в соответствии с онкологическими принципами.
Вариант завершения операции выбирали на основе комплексной оценки тяжести состояния больного и динамики изменений перфузионных показателей микроциркуляции в стенке толстой кишки после её интраоперационной санации.
Состояние интрамуральной гемодинамики толстой кишки изучали методом интраоперационной лазерной доп-плеровской флоуметрии (ЛДФ) с использованием лазерного
анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-02. Интегральной характеристикой тканевого кровотока является индекс микроциркуляции (ИМ), отражающий уровень перфузии (средний поток эритроцитов) единицы объема ткани за единицу времени в перфузионных единицах (пф. ед.). Оптимальное значение данного показателя было предварительно определено у 20 пациентов контрольной группы и в среднем составляет 25 пф. ед.
Результаты и обсуждение. Всем пациентам выполнены операции с удалением опухоли. В ходе оперативных вмешательств с целью санации толстой кишки выполнялся интраопера-ционный лаваж: антеградный — у 22 больных, ретроградный — у 7.
Характер выполненных оперативных вмешательств у больных представлен в табл. 2.
Интраоперационная санация толстой кишки позволяет одномоментно устранить непроходимость и ликвидировать источник эндогенной интоксикации, которым по своей сути является переполненная каловым содержимым и газами толстая кишка. Кроме того, интраоперационная санация способствует устранению микроцирку-ляторных нарушений в стенке толстой кишки и, тем самым, создает необходимые условия для выполнения одноэтапных радикальных операций. Проведенное исследование показало, что у больных с острой обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимостью снижение ИМ в супрастенотическом отделе ободочной кишки составляло до 30% от исходных средних нормальных показателей и до 10% — в стенке кишки дистальнее опухоли. После проведения интраоперационной санации толстой кишки у 25 (76,4%) больных отмечалось значительное улучшение перфузионных показателей микроциркуляции, повышение средних значений ИМ в проксимальных отделах толстой кишки в среднем на 18-20%, что позволило сформировать первичный толстокишечный анастомоз. У 4 (15,4%) пациентов, несмотря на интраоперационую санацию, мы воздержались от одномоментного
А.М. Беляев, Д.А. Суров, К.В. Семенцов
«Вестник хирургии»^2010
восстановления непрерывности толстой кишки в связи с неубедительным улучшением интра-муральной гемодинамики в супрастенотическом отделе толстой кишки. У них улучшение показателей микроциркуляции составило до 10% от исходных значений.
У 3 (10,3%) пациентов передняя резекция прямой кишки с первичным анастомозом была дополнена формированием превентивной проксимальной трансверзостомы. Показаниями к превентивной колостомии считаем наличие пара-канкрозного воспаления, инфильтрации тканей в полости малого таза, сомнительную надежность сформированного анастомоза, связанную с натяжением в его зоне, а также неубедительное улучшение показателей микроциркуляции в стенке толстой кишки. Очевидно, что одномоментное восстановление непрерывности толстой кишки после низких передних резекций прямой кишки имеет принципиальное значение. В подобных ситуациях, по нашему мнению, целесообразно сформировать первичный анастомоз, несмотря на риск его несостоятельности, и наложить разгрузочную трансверзостому, так как успех повторной восстановительной операции представляется крайне сомнительным.
Послеоперационный период у 3 (10,3%) пациентов осложнился нагноением послеоперационной раны, у одного (3,4%) — внутрибольничной пневмонией. У одного больного на 4-е сутки после выполнения передней резекции прямой кишки с формированием превентивной трансверзостомы развилась несостоятельность колоректального анастомоза, которая была разрешена консервативно путем ежедневного промывания пресакральных дренажей раствором антисептиков в течение 13 дней. Наиболее вероятной причиной несостоятельности анастомоза явились технические трудности исполнения анастомоза сшивающим аппаратом на высоте 3-4 см от ануса. Данное наблюдение демонстрирует высокую ценность созданной превентивной трансверзостомы, которая позволила решить проблему несостоятельности анастомоза консервативными мероприятиями и избежать повторной операции.
На 3-и сутки после левосторонней гемикол-эктомии с первичным анастомозом умерла 1 пациентка от декомпенсации сопутствующей патологии.
Выводы. 1. Использование метода интра-операционной анте- и ретроградной санации толстой кишки обеспечивает одномоментное устранение фекальной перегрузки, улучшает нарушенную патологическим процессом микроциркуляцию в стенке толстой кишки и создает
условия для исполнения первичного анастомоза более чем у 85% пациентов.
2. Лазерная допплеровская флоуметрия является информативным и объективным методом оценки интрамуральной гемодинамики в стенке толстой кишки и позволяет адекватно выбрать интраоперационную тактику лечения больных с опухолевой левосторонней толстокишечной непроходимостью.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Александров Н.Н., Лыткин М.И., Петров В.П. и др. Неотложная хирургия при раке толстой кишки.—Минск: Беларусь, 1980.— 303 с.
2. Алиев С.А. Первично-радикальные оперативные вмешательства при острой непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия.—2001.—№ 8.—С. 44-50.
3. Алиев С.А., Алиев Э.С. Осложнения терминальной колостомы и их лечение // Вестн. хир.—2006.—№ 2.—С. 71-75.
4. Власов Д.А. Рациональный объем хирургического вмешательства при осложненном раке толстой кишки: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.—СПб., 2009.—19 с.
5. Доровский Ю.В. Одно- и двухэтапное хирургическое лечение заболеваний левых отделов толстой кишки у лиц пожилого и старческого возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— Хабаровск, 2002.—26 с.
6. Петров В.П., Лазарев Г.В., Китаев А.В. и др. Современные подходы к хирургическому лечению колоректального рака // Проблемы колопроктологии.—Вып. 18.—М., 2002.—С. 285288
7. Сажин В.П., Госткин П.А., Авдовенко А.Л. и др. Лечение обту-рационной кишечной непроходимости // Международный хирургический конгресс «Актуальные проблемы современной хирургии».—М., 2003.—С. 119.
8. Ханевич М.Д., Шашолин М.А., Зязин А.А. и др. Лечение опухолевой толстокишечной непроходимости // Вестн. хир.— 2005.—№ 1.—C. 85-89.
9. Шишкина Г. А. Оптимизация хирургического лечения рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.—СПб., 2009.—48 с.
10. Boyle N.H., Manifold D., Jordan M.H. et al. Intraoperative assessment of colonic perfusion using scanning laser Doppler flowmetry during colonic resection // J. Am. Coll. Surg.—2000.— Vol. 191, № 5.—P. 504-510.
11. Dudley H.A., Racliffe A.G., McGeehan D. Intraoperative irrigation of the colon to permit primary anastomosis // Brit. J. Surg.— 1980.—Vol. 67, № 2.—P. 80-81.
Поступила в редакцию 15.01.2010 г.
A.M.Belyaev, D.A.Surov, K.V.Sementsov
ONE-STAGE OPERATIONS FOR LEFT SIDE COLON OBSTRUCTION
A method of intraoperative lavage of the colon was used for the improvement of results of treatment of patients with cancer of the left colon. The method allowed performing one-stage operations and forming primary anastomosis. Incompetence of the anastomosis was noted in one case, no reoperation was needed. Postyopetrative lethality was 3.4%.
