CC BY
19
Обзоры
© Коллектив авторов, 2013
УДК 616.345-006-06:616.348-007.272-089
С. А. Алиев, Э. С. Алиев, Б. М. Зейналов
ДИСКУССИОННЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ ОПУХОЛЕВОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Кафедра хирургических болезней № 1 (зав. — проф. Н. Ю. Байрамов), Азербайджанский медицинский университет, г. Баку
Ключевые слова: рак ободочной кишки, обтураци-онная опухолевая непроходимость, хирургическое лечение, интраоперационный лаваж и декомпрессия толстой кишки
В последние десятилетия повсеместно регистрируется неуклонный рост заболеваемости раком ободочной кишки (РОК), который занимает 3-е место в общей структуре злокачественных новообразований, уступая лишь раку лёгкого и молочной железы [38, 46].
В структуре РОК удельный вес рака левой половины ободочной кишки (ОК) составляет 45-83% [23, 33, 40]. Одним из наиболее частых и тяжёлых осложнений РОК является обтурационная кишечная непроходимость, частота которой колеблется в широких пределах, составляя, по данным литературы, 30-86,2% [24, 40, 52].
Несмотря на многочисленные публикации, посвящённые проблеме лечения обтурационной опухолевой непроходимости (ООН) левой половины ОК, ряд ключевых аспектов, касающихся выбора рациональной хирургической тактики, объёма и метода оперативного вмешательства, а также оптимального способа его завершения, до сих пор продолжают оставаться дискуссионными и являются предметами широкого обсуждения различных хирургических форумов: конференций, съездов, конгрессов и т. п. [1, 2, 8-10, 13, 14, 16, 18, 24, 28-30, 33, 34, 36, 37, 39]. Эволюция методов хирургического лечения обтурационной непроходимости, обусловленной раком левой половины ОК, свидетельствует о довольно широком диапазоне оперативных вмешательств, варьирующих от применения многоэтапных операций до выполнения первично-радикальных вмешательств с одномоментным восстановлением кишечной непрерывности или формированием различных видов декомпрессивных коло-стом [11, 12, 20, 25, 31, 52]. Противоречивость подходов
к выбору объёма и метода оперативного вмешательства обусловлена, прежде всего, особенностью роста опухоли, распространённости злокачественного процесса, степенью опухолевой обструкции просвета и формы нарушения проходимости ОК, возрастом и тяжестью состояния больных.
Сторонники двухэтапной тактики хирургического лечения ООН левосторонней локализации ОК считают целесообразным формирование декомпрессивной колостомы на первом этапе и резекции сегмента ОК вместе с опухолью, формированием толстокишечного анастомоза и ликвидацию колостомы — на втором [25, 26, 36, 37]. По мнению этих авторов, радикальные операции, производимые на высоте ООН, дают наибольшую летальность, исчисляемую в 25-52%, в то время как паллиативные вмешательства позволяют отсрочить выполнения патогенетически обоснованную операцию, повышают шансы на осуществление первично-радикальных операций в более оптимальных условиях, снизить уровень послеоперационной летальности и частоту осложнений, улучшить выживаемость и качество жизни больных в отдалённом периоде. Многие хирурги [13, 15, 20], учитышая недостатки многоэтапных оперативных вмешательств, связанных с оставлением первичной опухоли (прогрессирование злокачественного процесса, местное распространение и метастазирование рака, нарастание интоксикации, удлинение сроков лечения и реабилитации больных и т. п.), отдают предпочтение первично-радикальным операциям, производимым в два этапа. Эти авторы рекомендуют обструктивную резекцию сегмента ОК вместе с опухолью и наложение декомпрессивной колостомы (первый этап) с отсроченным восстановлением непрерывности толстой кишки (второй этап). Ряд авторов [31, 44] считают, что оптимальным вариантом радикального хирургического лечения ООН левой половины ОК является резекция поражённого сегмента с формированием У-образного терминолатерально-
Сведения об авторах:
Алиев Садай Агалар оглы (emil_aliyev_85@mail.ru), Алиев Эмиль Садай оглы (emil_aliyev_85@mail.ru), Зейналов Бабек Мехман оглы (e-mail: dr.babek-zeynalov@mail.ru), кафедра хирургических болезней № 1, Азербайджанский медицинский университет, Az 1007, г. Баку, ул. Бакиханова, 23
го анастомоза с проксимальной колостомой. По мнению этих авторов, применение конце-бокового анастомоза представляется достаточно надёжным, позволяющим минимизировать риск последующего этапа операции и максимально сохранить качество жизни больного. С другой стороны — У-образныш анастомоз, наряду с восстановлением непрерывности толстой кишки, благодаря наличию колостомы, обеспечивает также её декомпрессию, препятствуя возникновению несостоятельности толстокишечного соустья.
В последнее время среди хирургов отмечается заметная тенденция к большему радикализму и иногда к отказу от паллиативных и многоэтапных операций при острой ООН левой половины ОК. Некоторые хирурги [18, 30] рекомендуют выполнение одноэтапно-радикальных и первично-восстановительных операций у больных данной категории.
По данным некоторых авторов [19, 21, 22, 41], при ООН левой половины ОК в стенке супрастенотических сегментов развиваются выфаженные морфофункциональ-ные изменения, приводящие к необратимому нарушению кишечной моторики, стойкому парезу, дилатации толстой кишки и тяжёлому эндотоксикозу. Квалифицируя это состояние как «кишечная недостаточность», авторы считают, что выраженные микроциркуляторные и морфофункцио-нальные нарушения в стенке чрезмерно раздутых кишечных петель способствуют транслокации микрофлоры из просвета кишечника в брюшную полость и бактериальной контаминации, что, в свою очередь, приводит к развитию перитонита и абдоминального сепсиса, сопровождающегося полиорганной недостаточностью. Призыв этих авторов к широкому применению первично-радикальных операций до субтотальной колэктомии с удалением супрастенотических сегментов ОК, содержащих большое количество токсинов и бактериальной флоры, мотивирован именно этим обстоятельством. По мнению авторов, расширение объёма резекции в проксимальном направлении позволяет, с одной стороны, удалять морфологически изменённые отделы ОК и, тем самым, уменьшить степень эндотоксикоза, с другой — при наличии показаний формировать первичный толстокишечный анастомоз. Однако тяжесть состояния большинства больных, высокий риск радикальных операций у пациентов старших возрастных категорий значительно ограничивают показание к выполнению одномоментных радикальных операций. В то время как эффективная декомпрессия ОК даже без первичного удаления опухоли иной раз в значительной степени определяет непосредственные результаты оперативного вмешательства и при операбельности рака повышает шансы на выполнение радикальных операций на втором этапе хирургического лечения с наименьшим риском [25]. С другой стороны — полноценная интраоперационная декомпрессия ОК в сочетании с кишечным лаважем с применением различных антисептических средств и сорбентов не только обеспечивает качественную механическую очистку просвета кишки от токсического содержимого и высоковирулентной бактериальной флоры, но и при прочих равных условиях у определённой части больных увеличивает возможность формирования первичного толстокишечного анастомоза [32, 33, 42, 43, 50]. По данным А. М. Беляева и соавт. [11], использование метода интраоперационного лаважа толстой кишки позволяет формировать первичный анастомоз более чем у 85% больных.
Одним из перспективных путей улучшения результатов хирургического лечения больных с ООН левой половины ОК
является одномоментная тотальная и субтотальная колэк-томия с восстановлением непрерышности толстой кишки путём формирования первичного илеодесцендо-, илеосигмо-или илеоректоанастомоза [10, 17, 22, 27, 28, 41]. Являясь первично-радикальным и одноэтапно-восстановительным хирургическим вмешательством, данная операция отличается высоким онкологическим радикализмом, низкой послеоперационной летальностью (11,5-13,8%), а также возможностью социальной трудовой и морально-психологической реабилитации оперированных. Применение субтотальной или тотальной колэктомии улучшает качество жизни пациентов, минимизирует риск развития рецидива опухоли и при этом отсутствует необходимость выполнения повторных вмешательств с целью восстановления непрерывности толстой кишки в отдалённом периоде.
Вопросы хирургического лечения ООН левой половины ОК широко обсуждались на 4 последних хирургических форумах: I съезде колопроктологов стран СНГ [2, 10, 13], II съезде колопроктологов стран СНГ и III съезде колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы, III Всероссийском съезде колопроктологов с международным участием [9, 33] и VI Международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии. Новое в лечении геморроя и рака ободочной кишки» [29, 36, 39]. В резолюциях указанных форумов отмечено, что расширение показаний к первично-радикальным оперативным вмешательством и совершенствование методов интраоперационной декомпрессии толстой кишки являются приоритетным направлением хирургического лечения ООН левой половины ОК.
Ценным достижением неотложной онкоколопроктоло-гии последних десятилетий является разработка и внедрение в клиническую практику эндоскопических методов декомпрессии толстой кишки при ООН левой половины ОК и невозможности выполнения радикальных операций в связи с запущенностью злокачественного процесса, а также декомпенсацией сопутствующих заболеваний у пациентов с высокой степенью операционного риска и отказе больных от паллиативных операций. По данным ряда авторов [2, 36, 45-48, 51], эндоскопическая реканализация обтурирующих раковых опухолей ОК методами электро-, фото- и лазерной коагуляции, интубации супрастенотических отделов с последующим эндопротезированием (стентированием) зоны опухолевой обструкции зондом с целью проведения кишечного лаважа и дренирования позволяет эффективно купировать острые явления ООН у 95% больных в предоперационном периоде.
Однако ряд хирургов [35] скептически относятся к стентированию толстой кишки, считая, что перспектива подобных лечебных манипуляций, проводимых у больных с ООН с помощью и под контролем колоноскопа, представляется весьма сомнительной, а сама методика — сложной и трудоёмкой. По мнению этих авторов, при стенозировании просвета ОК до 0,2-0,3 см форсированное проведение этих манипуляций без чёткого представления протяжённости зоны опухолевой стриктуры реальна опасность возникновения таких грозных осложнений, как перфорация кишечной стенки, перитонит и т. п. со всеми серьёзнымы последствиями. С другой стороны — вводимые через реканализированную опухоль зонды и стенты мигрируют и легко смещаются.
Одним из авторов данного обзора [6] разработан и внедрен в клиническую практику способ ретроградного интраоперационного лаважа и санации толстой кишки без
С. А. Алиев, Э. С. Алиев, Б. М. Зейналов
«Вестник хирургии» • 2013
широкого вскрытия просвета органа и сконструирована новая модель вакуумного аспирационно-промывного устройства для осуществления методики. Проведённые автором исследования показывают, что интраоперационная селективная санация и лаваж толстой кишки способствовали существенному уменьшению степени эндогенной интоксикации, устранению вызванных обтурационной опухолевой непроходимостью микроциркуляторных нарушений в стенке ОК, заметному снижению риска интраоперационной бактериальной контаминации брюшной полости и позволили выполнить первично-радикальные операции у 77,6% больных с одноэтапным восстановлением непрерывности толстой кишки у 35,4% из них. Одним из неоспоримых достоинств предложенной методики является возможность применения её и в послеоперационном периоде для подготовки больных с колостомой к радикальной операции (в случае оставления опухоли во время первой операции) и восстановительно-реконструктивным вмешательствам (при первичном удалении опухоли). Результаты интраоперационной декомпрессии и ретроградного лаважа толстой кишки нашли отражения в наших предыщущих сообщениях [3-7, 9].
Внедрение в колоректальную хирургию современной малоинвазивной эндовидеохирургической технологии (лапароскопии) открыло приоритетное направление в хирургическом лечении РОК и его осложнений. По данным некоторых авторов [1, 14], формирование колостомы с использованием лапароскопических технологий на первом этапе хирургического лечения позволяет минимизировать травматичность операций и снизить летальность. Они могут быть методом выбора с ООН левой половины ОК у больных с повышенным операционным риском.
Таким образом, многофакторныш анализ данных литературы и собственный клинический опыт убедительно свидетельствуют, что проблема хирургического лечения больных с ООН левой половины ОК в настоящее время далека от окончательного разрешения и диктует необходимость дальнейших поисков путей улучшения результатов лечения этого тяжёлого контингента больных.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Ажави А. М., Слесаренко С. С. Ассистированные вмешательства в лечении больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии»: Сб. трудов. Ростов н/Д, 2005. С. 339.
2. Акимов В. П., Борисов А. Е., Распереза Д. В., Тоидзе В. В. Первый опыт стентирования толстой кишки при опухолевой непроходимости // I съезд колопроктологов СНГ: Материалы. Ташкент, 2009. С. 362-363.
3. Алиев С. А. Выбор метода завершения радикального оперативного вмешательства по поводу обтурационной непроходимости левой половины ободочной кишки опухолевого генеза // Клин. хир. 1998. № 5. С. 15-16.
4. Алиев С. А. Пути улучшения результатов хирургического лечения обтурационной непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза // Вестн. хир. 1998. № 6. С. 34-39.
5. Алиев С. А. Первично-радикальные оперативные вмешательства при острой непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. 2001. № 8. С. 44-50.
6. Алиев С. А. Интраоперационная «закрытая» декомпрессия и внутрипросветный лаваж толстой кишки при острой опухолевой обтурационной непроходимости // Пробл. колопроктол. 2002. Вып. 18. С. 300-305.
7. Алиев С. А. Современные тенденции и перспективы в хирургическом лечении опухолевой непроходимости ободочной кишки у больных старших возрастных групп // Рос. онкол. журн. 2005. № 4. С. 21-29.
8. Алиев С. А., Алиев Э. С. Выбор метода хирургической тактики при стенозирующем раке левой половины ободочной кишки, осложнённом непроходимостью у больных пожилого и старческого возраста // Актуальные проблемы колопрокто-логии: Науч. конф. с междунар. участием, посвящ. 40-летию ГНЦК. М., 2005. С. 159-161.
9. Алиев С. А., Алиев Э. С. Совершенствование методики интра-операционной декомпрессии толстой кишки при опухолевой обтурационной непроходимости // Материалы II съезда колопроктологов стран СНГ, III съезда колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы. Одесса, 2011. С. 66-67.
10. Белеков Ж. О., Мамонов Н. А., Ысмайылов К. С. Результаты субтотальной колэктомии при обтурационной толстокишечной непроходимости // I съезд колопроктологов СНГ: Материалы. Ташкент, 2009. С. 366-367.
11. Беляев А. М., Суров Д. А., Семенцев К. В. Одноэтапные операции при левосторонней толстокишечной непроходимости // Вестн. хир. 2010. № 4. С. 36-38.
12. Васильев С. В., Котиашвили В. Н., Клименко А. Н. и др. Обширные резекции при раке левой половины ободочной кишки, осложнённом кишечной непроходимостью // Пробл. колопроктол. 1996. Вып. 16. С. 158-162.
13. Васильев С. В., Попов Д. Е., Семенов А. В. Хирургическая тактика при обтурирующем раке левых отделов толстой кишки // I съезд колопроктологов СНГ: Материалы. Ташкент, 2009. С. 373-374.
14. Емельянов С. И., Осокин Г. Ю., Решетников М. Н. Мало-инвазивные вмешательства при осложнённом раке ободочной кишки в условиях экстренной хирургии // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии»: Сб. трудов. Ростов н/Д, 2005. С. 349.
15. Зубарев П. Н., Игнатович И. Г., Синиченко Г. И. Тактика хирургического лечения рака дистальных отделов толстой кишки // Вестн. хир. 1998. № 5. С. 20-22.
16. Клименко Г. А., Гавриков А. Е. Субтотальная и тотальная колэктомия при опухолевой непроходимости левой половины ободочной кишки // Международный хирургический конгресс «Актуальные проблемы современной хирургии»: Труды. М., 2003. С. 129.
17. Коновалов С. В., Мовчан К. Н., Щербаков И. Е. и др. Субтотальная колэктомия при стенозирующей опухоли толстой кишки // Современные технологии в хирургии: Сб. трудов. СПб., 2004. С. 95-97.
18. Луцевич Э. В., Вельшер Л. З., Маслов В. В. Первичный анастомоз в экстренной хирургии рака левой половины ободочной кишки, осложнённого кишечной непроходимостью // Там же. С. 125.
19. Макарова Н. П., Троицкий Б. С., Пескова Н. Г. Роль состояния престенотических отделов ободочной кишки в выборе хирургической тактики у больных с опухолевой кишечной непроходимостью // Рос. онкол. журн. 2000. № 2. С. 45-48.
20. Осмоловский С. В., Комаров Д. В., Затачаев А. В. и др. Хирургическое лечение рака левой половины ободочной кишки, осложнённого острой обтурационной непроходимостью // Пробл. колопроктол. 2000. Вып. 17. С. 372-375.
21. Пахомова Г. В., Утешев Н. С., Кирдянов И. А. и др. Хирургическое лечение обтурационной непроходимости ободочной кишки // Первый конгресс Ассоциации хирургов им. Н. И. Пирогова: Тез. докл. и сообщений. Ташкент, 1996. С. 93-94.
22. Пахомова Г. В., Утешев Н. С., Подловченко Т. Г. и др. Субтотальная колэктомия в лечении обтурационной непроходимости ободочной кишки // Пробл. колопроктол. 2000. Вып. 17. С. 380-387.
23. Подловченко Т. Г., Пахомова Г. В. Рак левой половины ободочной кишки, осложнённый кишечной непроходимостью // Пробл. колопроктол. 2002. Вып. 18. С. 396-399.
24. Полутарников Е. А., Костюкова Н. В. Неотложная хирургия при раке толстой кишки, осложнённом кишечной непроходимостью // I съезд колопроктологов СНГ: Материалы. Ташкент,
2009. С. 357-358.
25. Помазкин В. И. Влияние тактики лечения обтурационной опухолевой толстокишечный непроходимости на непосредственные результаты и качество жизни больных // Вестн. хир.
2010. № 5. С. 62-65.
26. Пугаев А. В., Ачкасов Е. Е. Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость. М.: Профиль, 2005. С. 224.
27. Рововой А. А., Мнацаканян М. Д. Непосредственные результаты субтотальной колэктомии при декомпенсированной, толстокишечной непроходимости с левосторонней локализацией опухоли // Пробл. колопроктол. 2000. Вып. 17. С. 407-410.
28. Рововой А. А., Мнацаканян М. Д. Субтотальная колэктомия -эффективный метод лечения декомпенсированной формы острой толстокишечной непроходимости при левосторонней локализации опухоли // Международный хирургический конгресс «Актуальные проблемы современной хирургии»: Труды. М., 2003. С. 129.
29. Самарцев В. А., Кулаков Р. Ж., Сергеев А. А. Хирургическое лечение рака ободочной кишки, осложнённого острой толстокишечной непроходимостью // VI Международная конференция «Российская школа колоректальной хирургии. Новое в лечении геморроя и рака ободочной кишки»: Материалы. М., 2012. С. 123.
30. Старосек В. Н., Олексенко В. В., Мезенцев В. С. Выбор лечения острой толстокишечной непроходимости ракового гене-за // Первый конгресс Ассоциации хирургов им. Н. И. Пирогова: Тез. докл. и сообщений. Ташкент, 1996. С. 100-101.
31. Тарасенко С. В., Песков О. Д., Зайцев О. В. Хирургическая тактика при опухолевой непроходимости левой половины ободочной кишки // Пробл. колопроктол. 2002. Вып. 18. С. 464469.
32. Топузов Э. Г., Абдуллаев М. А., Шишкина Г. А. и др. Выбор хирургической тактики при колоректальном раке, осложнённом острой кишечной непроходимостью // Материалы II съезда колопроктологов стран СНГ. III съезда колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы. Одесса, 2011. С. 106-107.
33. Топузов Э. Г., Шишкина Г. А., Топузов Э. Э. и др. Особенности диагностики, хирургической тактики с использованием методов детоксикации при раке толстой кишки, осложнённом кишечной непроходимостью // I съезд колопроктологов СНГ: Материалы. Ташкент, 2009. С. 359-361.
34. Тотиков В. З., Зураев К. Э., Хестанов А. К., Дзгоева Д. Б. Хирургическая тактика при опухолевой непроходимости левой половины ободочной кишки // Научная конференция с международным участием «Актуальные проблемы колопрок-тологии», посвящ. 40-летию ГНЦ колопроктологии. М., 2005. С. 301-303.
35. Ханевич М. Д., Шашолин М. А., Зязин А. А. Колоректальный рак. Подготовка толстой кишки к операции. М.: МедЭкс-пертПресс; Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. 136 с.
36. Царев М. И., Чеченин Г. М., Равич Л. Д. и др. Колоректальное стентирование при лечении острой обтурационной толстокишечной непроходимости // VI Международная конференция «Российская школа колоректальной хирургии. Новое в лече-
нии геморроя и рака ободочной кишки»: Материалы. М., 2012. С. 88.
37. Чадаев А. П., Любский А. С. Хирургическая тактика при острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза // Международный хирургический конгресс «Актуальные проблемы современной хирургии»: Труды. М., 2003. С. 135.
38. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петров Г. Т. Злокачественные новообразования в России в 2007 г. (заболеваемость и смертность). М.: АНТИФ, 2009. 241 с.
39. Шашолин М. А. Зубрицкий В. Ф., Глотов С. В. и др. Классификация нарушения кишечной проходимости у больных колоректальным раком // VI Международная конференция «Российская школа колоректальной хирургии. Новое в лечении геморроя и рака ободочной кишки»: Материалы. М., 2012. С. 99.
40. Шишкина Г. А. Оптимизация хирургического лечения рака толстой кишки, осложнённого кишечной непроходимостью: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2009, 48 с.
41. Шулутко А. М., Моисеев А. Ю., Зубцов В. Ю. Субтотальная колэктомия при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза // Хирургия. 2000. № 2. С. 14-16.
42. Эктов В. Н., Шамаева Т. Е. Энтеросорбция и интраопераци-онный толстокишечный сорбционный диализ при стенозирую-щих опухолях левой половины ободочной кишки // Хирургия. 2000. № 2. С. 467-469.
43. Эктов В. Н., Шамаева Т. Е., Наливкин А. И. и др. Интра-операционный кишечный лаваж в лечении обтурирующих опухолей толстой кишки левосторонней локализации // Пробл. колопроктол. М., 1998. Вып. 16. С. 240-242.
44. Янчук Н. А., Балицкий В. В., Табола Н. М. Хирургическая тактика при лечении опухолей левой половины толстой кишки, осложнённых обтурационной кишечной непроходимостью // Пробл. колопроктол. М., 2002. Вып. 18. С. 510-514.
45. Araki Y, Isomoto H., Matsutomo A. et al. Endoscopic decompression procedure in acute obstruction colorectal cancer // Endoscopy. 2000. Vol. 32. P. 641-643.
46. Boyle N. H., Manifold D., Jordan M. H. et al. Intraoperative assessment of colonic perfusion using scanning laser Doppler flowm-etry during colonic resection // J. Am. Coll. Surg. 2000. Vol. 5. P. 504-510.
47. De Gregorio M. A., Mainaz F., Tobio R. et al. Tratamiento de las obstructiones colorectales agudas mediante implantacion de protest metallicas expandibles // Rev. esp. enferm. digest. 1996. Vol. 88, № 10. P. 667-671.
48. Koruth N. M., Krukowski Z. N., Youngson G. G. et al. Intra-operative colonic irrigation in the management of left-sided large bowel emergencies // Br. J. Surg. 1985. Vol. 72, № 9. P. 708-711.
49. Noce R., Galippi G., Steinweg M. et al. Our experience of primary colonic resection for cancer in emergency surgery // Minerva Chir. 1992. Vol. 17, № 19. P. 1585-1587.
50. Nozoe T., Matsumato T. Usefulness of preoperative colonic lavage using transanal ileus tube for obstruction carcinoma of left colon: device to perfume one-stage operation safely // J. Clin. Gastroenterol. 2001. Vol. 31. P. 156-158.
51. Pollock A. V., Playforth M. J., Evans M. Preoperative lavage of the obstructed left colon to allow safe primary anastomosis // Dis Colon Rectum. 1987. Vol. 30. P. 270-274.
52. Uccheddu A., Cois A., Cagetti M. La chirurgia della complicanza occlusiva nel carcoma del colon sinistro. Problematiche clinical esperienra personale su 56 cast operativ // G. Chir. 1994. Vol. 15, № 10. P. 443-449.
Поступила в редакцию 15.05.2013 г.
