CC BY
62
В интервью «Российской газете» от 17 августа 2012 г. № 5862 (189) «Мы должны влиять на процесс лечения, пока пациент в больнице» вновь назначенный председатель ФОМС высказала следующую точку зрения: «Мы — особое финансово-кредитное учреждение, поскольку являемся защитником застрахованных граждан. В чем, к примеру, преимущество очных экспертиз, когда наши специалисты проверяют качество лечения во время нахождения больного в стационаре? Ведь раньше экспертизы проводились по документам после выписки больного, когда уже ничего нельзя было изменить. Мы лишь констатировали ошибки, указывали на них, могли финансово наказать лечебное учреждение, однако легче пациенту от этого не становилось. Теперь же по нашему указанию в случае необходимости собирается консилиум, принимается решение о переводе больного в другое лечебное учреждение. Своеобразные «посты качества» внедрены практически во всех медицинских учреждениях Кубани. Там постоянно дежурят специалисты страховых компаний, к которым можно обратиться по всем вопросам, связанным с оказанием и качеством медицинских услуг».
A.A. Старченко,
д.м.н., профессор ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, президент НП «Национальное агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе», член правления Всероссийской общественной организации «Лига защитников пациентов», ответственный секретарь Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, г. Москва, Россия, [email protected]
ОЧНЫЕ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: ОПАСНОСТЬ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
Пунктом 36 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФОМС от 1 декабря 2010 г. №230 (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 № 144), введено понятие очной экспертизы качества медицинской помощи, которое не предусмотрено Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»:
«36. Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи (далее — очная экспертиза качества медицинской помощи), в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экспертизы качества медицинской помощи является предотвращение и/или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.
Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.
При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с разъяснением его прав в соответствии с законодательством Российской Федерации».
1. Федеральным законом от 29.11.2010 № Э26-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» не предусмотрена формулировка «очная экспертиза качества медицинской помощи».
2. Пунктом 7 статьи 40 «Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи» Закона РФ № 326-ФЗ предусмотрено, что «экспертом качества медицинской помощи является врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи». Таким образом, эксперт качества медициной помощи — это, как пра-
вило, внештатный сотрудник, работающий в учреждении здравоохранения и выполняющий для страховой медицинский компании по договору подряда экспертизу качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Поэтому организация своеобразных «постов качества» практически во всех медицинских учреждениях Кубани — нереальный факт, так как проведение очной экспертизы в соответствии с законом следует поручить только врачу-эксперту по соответствующей специальности, то есть своеобразный «пост качества» в учреждении здравоохранения на Кубани — это поликлиника в поликлинике! СМО должна содержать «на посту» врачей-специалистов по всем специальностям, чтобы они имели право выполнять очные экспертизы качества медицинской помощи.
3. В соответствии с п. 6 статьи 40: «Экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи».
Следовательно, очная экспертиза качества медицинской помощи — очное выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе очная оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
Очная экспертиза качества медицинской помощи проводится в процессе ее оказания, то есть до достижения результата лечения, следовательно, эксперт не сможет оценить ни одно из важнейших составляющих определения качества медицинской помощи:
— очная оценка правильности выбора медицинской технологии невозможна, так как еще не в полной мере известен результат этого выбора — исход лечения;
№11 Менеджер
3012 здравоохранения /
->
-
— очная оценка степени достижения запланированного результата также невозможна, так как в отсутствие фактов о результате лечения невозможно оценить степень достижения или недостижения планируемого результата;
— очное установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи также невозможно, так как при неоконченном лечении не может быть установлен исчерпывающий перечень возникших осложнений, не может быть определен исход лечения и не может быть выявлен полный перечень возможных дефектов в оказании медицинской помощи.
Таким образом, вводимое п. 36 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФОМС от 1 декабря 2010 г. №230, содержание очной экспертизы качества медицинской экспертизы не соответствует определению экспертизы качества медицинской помощи, установленному п. 6 статьи 40 Закона РФ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Важно отметить, что и само процессуальное содержание очной экспертизы качества медицинской экспертизы в форме информирования застрахованного лица-пациента о степени соответствия оказываемой ему медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи может рассматриваться как вмешательство в оказание медицинской помощи. Врач-эксперт, представляя страховую медицинскую организацию, не вправе в отсутствие лицензии у последней оказывать медицинскую помощь. Любое вмешательство со стороны представителя страховой медицинской организации в оказание медицинской помощи будет рассматриваться как, с одной стороны, безлицензионная деятельность, с
другой стороны, лишит страховую медицинскую организацию статуса независимого эксперта качества медицинской помощи, и, наоборот, при возникновении вреда жизни и здоровью осложнит ситуацию отнесением страховой медицинской организации к соответчику, наряду с учреждением здравоохранения, по иску о возмещении вреда здоровью при оказании медицинской помощи.
Таким образом, сотрудники страховой медицинской организации в отсутствие лицензии на медицинскую деятельность осуществляли таковую в форме консультаций, клинических профессорских обходов, медицинских консилиумов пациентов, разборов клинических случаев и коррекции планов обследования и лечения пациентов. Налицо грубое нарушение лицензионного законодательства — оказание медицинской помощи в отсутствие лицензии.
Во-вторых, участие экспертов в обследовании и лечении пациентов в указанных в интервью председателя ФОМС формах (консилиум) свидетельствует о том, что экспертиза медицинской помощи по данным законченным страховым случаям, по которым осуществлено безлицензионное вмешательство в тактику обследования и лечения, невозможна.
В соответствии с нормой статьи 48 Закона РФ № З23-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» «Врачебная комиссия и консилиум врачей»: «3. Консилиум врачей — совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.
4. Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской орга-
низации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей). Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. В протоколе консилиума врачей указываются фамилии врачей, включенных в состав консилиума врачей, сведения о причинах проведения консилиума врачей, течении заболевания пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума врачей, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования и решение консилиума врачей. При наличии особого мнения участника консилиума врачей в протокол вносится соответствующая запись. Мнение участника дистанционного консилиума врачей с его слов вносится в протокол медицинским работником, находящимся рядом с пациентом».
Таким образом, консилиум врачей или консультация врача-специалиста отвечают требованиям п. 5 и п. 10 статьи 2 Закона РФ № 323-ф3, являются медицинским вмешательством, на выполнение которого требуется наличие лицензии на медицинскую деятельность:
«5) медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность, виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности;
10) медицинская деятельность — профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-проти-воэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой)
органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях».
Вмешательство экспертов страховой медицинской организации, к тому же безлицензионное, в медицинскую деятельность учреждения здравоохранения исключает в последующем независимость экспертизы данной страховой медицинской организации в рамках любой экспертизы (медико-экономической, экспертизы качества), так как в случае неблагоприятного исхода данного случая оказания медицинской помощи сотрудники учреждения укажут, что неблагоприятный исход связан с вмешательством экспертов страховой медицинской организации в ход лечебно-диагностического процесса.
При таком подходе главная цель системы ОМС — защита прав застрахованных на основе независимой экспертизы страховой медицинской организации недостижима, так как врач-эксперт скомпрометировал себя и всю страховую компанию участием в оказании медицинской помощи. Из представителя пациента, независимого эксперта и защитника пациента страховая компания превращается в соответчика совместно с ЛПУ по иску пациента.
При такой организации очной экспертизы со стороны страховой медицинской организации невозможны объективный анализ и оценка объемов и качества медицинской помощи, так как такое взаимодействие страховой компании и ЛПУ фактически представляет собой сговор за спиной застрахованного лица и ТФОМС, который будет вынужден оплачивать и медицинскую помощь, оказанную ЛПУ, и экспертную деятельность страховой медицинской организации (в рамках средств на ведение дела) по сговору.
Мы, конечно, отдаем себе отчет в том, что если вопрос касается жизни и смерти пациента, который без вмешательства специалиста страховой медицинской организации скорее всего погибнет в медицинской организации без оказания медицинской
№11 Менеджер
3013 здравоохранения /
помощи или при продолжении ненадлежащего ее оказания, а таких случаев предостаточно на широких просторах нашей родины, то, естественно, жизнь пациента гораздо дороже, чем соблюдение лицензионного законодательства. Но это исключение из правил! Поэтому если руководители ФОМС выражают желание проводить в жизнь излагаемые ими принципы «очных» экспертиз, они должны инициировать изменение действующего законодательства об ОМС:
— внести отдельную новеллу в Закон РФ № 326-ФЗ о предмете, цели и методе «очной экспертизы медицинской помощи», исключив из определения очной экспертизы слово «качества», так как тогда это будет оперативный механизм защиты прав больного человека;
— внести в Закон РФ № 326-ФЗ отдельную новеллу о праве (обязательстве) страховой медицинской организации осуществлять очную экспертизу медицинской помощи;
— внести изменения в Закон РФ № 326-ФЗ отдельную новеллу о предмете, цели и методе очной экспертизы медицинской помощи;
— внести изменения в нормативные акты МЗ РФ и ФОМС с утверждением четкого конкретного порядка проведения очной экспертизы медицинской помощи, исчерпывающего перечисления мероприятий, выполняемых экспертом в процессе очной экспертизы медицинской помощи, а также перечень вопросов, подлежащих разрешению в результате очной экспертизы медицинской помощи.
Параллельно новому руководству ФОМС следует вернуться к насущным проблемам наших застрахованных граждан в системе ОМС.
1. Внедрение механизма досудебной быстрой и эффективной защиты права граждан на бесплатную медицинскую помощь. Смехотворно мало число обращений наших сограждан в суды за компенсацией морального и материального вреда, судя по отчетам ФОМС, — 600-700 исков на всю нашу огромную страну! Наши сограждане боятся
судиться с медицинскими организациями! Так как они понимают, что после суда опять будут вынуждены обращаться за медицинской помощью в те же больницы.
Поэтому необходимо законодательное придание страховой медицинской организации мощной исполнительной функции — права досудебного возмещения застрахованному лицу материального вреда, причиненного взиманием денежных средств за услуги, предусмотренные программой ОМС. Это существенным образом сократит временные (3-4 года) и судебные финансовые издержки гражданина.
Социальная значимость: существующее положение жителя небольших городов и сел является обременительным, так как фактически ограничивает его право на обращение за судебной защитой в силу опасения за свое здоровье, так как после решения суда он вынужден будет обращаться опять-таки за медицинской помощью в то же учреждение здравоохранение, с которым он состоял в судебном споре. Страховая медицинская компания федерального уровня, пользуясь финансовым и экспертным авторитетом, лицензией Росстрахназдора, должна быть обязана в таких случаях осуществлять досудебные выплаты гражданину.
Прежнее руководство ФОМС делало следующие заявления на эту тему: в «Российской газете» от 7 декабря 2011 г., в статье «Адвокат для пациента: 13 миллионов рублей вернули страховщики своим клиентам» было распространено, что на пресс-конференции глава ФОМС сообщил буквально следующее: «Если Вы не уверены, что платная услуга, которую Вам предлагает медучреждение, законна, обращайтесь в страховую компанию, она разберется, — посоветовал глава ФОМС. Кстати, за первое полугодие этого года страховщики забрали у медучреждений и вернули пациентам 13 миллионов рублей».
Передача пациентам страховыми компаниями денежных средств, изъятых в медицин-
ских организациях, не только не предусмотрена Законом РФ № Э26-ФЗ, но и представляет собой нецелевое расходование средств ОМС, да еще в размере 13 миллионов рублей.
Поэтому необходимость придания страховой компании функции досудебного возмещения материального вреда, причиненного застрахованному лицу, подспудно понималась прежним руководством ФОМС. Эта проблема требует своего законодательного разрешения нынешним руководством ФОМС!
2. С целью объективизации ведения ОМС необходимо включение в понятийный аппарат Закона РФ № 326-ФЗ определения страховой медицинской услуги, ее качественных и количественных характеристик, описание отдельных потребительских свойств и параметров.
Тем более это стало актуально после публикации Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.12 №17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», п. 9 которого к отношениям, регулируемым законодательством о защите прав потребителей, отнесено: «9. К отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей».
3. Внесение изменений в Закон РФ от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» в части увеличения размера уставного капитала для СМО, осуществляющих медицинское страхование (ст. 25 «Условия обеспечения финансовой устойчивости страховщика»). Введение в систему ОМС оплаты высокотехнологичной медицинской помощи с 2014-15 годов потребует увеличения гарантий устойчивости СМО, так как размер платежа за страховой случай оказания медицинской помощи достигает 0,5-1 млн. рублей.
4. Обсуждая в прошлом году проект закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», с целью повышения эффективности процесса взаиморасчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь, оказанную гражданам за пределами территории их страхования и проживания, оптимизации и унификации экспертной практики страховых случаев, улучшения защиты прав застрахованных лиц и повышения удовлетворенности населения медицинской помощью мы вносили предложение о придании СМО статуса «федеральной» с обязательным условием осуществления деятельности по ОМС в не менее 3/4 субъектов РФ. В этом случае функция межтерриториальных расчетов могла быть возложена на СМО в отношении своего застрахованного. Это предложение актуально и в настоящее время.
Здравоохранение-20 Л 2
К ПЕРВОМУ ПОЛУГОДИЮ 2013 ГОДА
ПРИ ВСЕХ ФЕДЕРАЛЬНЫХ МЕДУЧРЕЖДЕНИЯХ
НАЧНУТ РАБОТАТЬ ПОПЕЧИТЕЛЬСКИЕ СОВЕТЫ
Сейчас такие советы уже существуют во многих медицинских учреждениях, сообщают СМИ. В 2012 году будет создано 10 попечительских советов, остальные появятся в следующем году. Членами таких советов, по словам вице-премьера правительства РФ Ольги Голодец, должны быть люди, не связанные с данным учреждением трудовыми отношениями, и не чиновники.
Источник: МВ
№11 Менеджер
3013
здравоохранения
