Очевидные жизнеугрожающие события у новорожденных и детей первого года жизни

Кораблева Наталья Николаевна

Российский педиатрический журнал. 2016; 19(5) DOI 10.18821/1560-9561-2016-19-5-302-308

ОБЗОРЫ

21. Weinstein S.P., Conant E.F., Orel S.G., Zuckerman J.A., Bellah R. Spectrum of US findings in pediatric and adolescent patients with palpable breast masses. Radiographics. 2000; 20 (6): 1613-21.

22. Su X., Boeke C.E., Collins L.C., Baer H.J., Willett W.C., Schnitt S.J. et al. Intakes of fat and micronutrients between ages 13 and 18 years and the incidence of proliferative benign breast disease. Cancer Causes Control. 2015; 26 (1): 79-90.

23. Yue D., Swinson C., Ravichandran D. Triple assessment is not necessary in most young women referred with breast symptoms. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2015; 97 (6): 466-8.

24. Wolff M.S., Teitelbaum S.L., McGovern K., Pinney S.M., Windham G.C., Galvez M. et al. Environmental phenols and pubertal development in girls. Environ Int. 2015; 84 (2): 174-80.

25. Sukhareva E.A., Ponomareva L.A. Description of breast diseases of adolescent girls applied to breast office polyclinics. Opukholi zhenskoy reproduktivnoy sistemy. 2013; 1-2: 40-4. (in Russian)

26. Paniotto V.I., Maksimenko V.S. Statistical Analysis of Sociological Data. [Statisticheskiy analiz sotsiologicheskikh dannykh]. Kiev: KM Akademiya; 2004. (in Russian)

27. Wai C.J., Al-Mubarak G., Homer M.J., Goldkamp A., Samenfeld-

Specht M., Lee Y. et al. A modified triple test for palpable breast masses: the value of ultrasound and core needle biopsy. Ann. Surg. Oncol. 2013; 20 (3): 850-5.

28. Valeur N.S., Rahbar H., Chapman T. Ultrasound of pediatric breast masses: what to do with lumps and bumps. Pediatr. Radiol. 2015; 45 (11): 1584-99.

29. Cho N., Moon W.K., Kim H.Y., Chang J.M., Park S.H., Lyou C.Y. Sonoelastographic strain index for differentiation of benign and malignant nonpalpable breast masses. J. Ultrasound Med. 2010; 29

(1): 1-7.

30. Travina M.L. Pediatric and adolescent mammology and beam diagnostics. Rossiyskiy elektronnyy zhurnal luchevoy diagnostiki. 2012; 2 (3): 7-26.

Поступила 04.07.2016 Принята в печать 15.07.2016

Сведения об авторах:

Винярская Ирина Валериевна, доктор мед. наук, проф., зав. лаб. социальной педиатрии НЦЗД Минздрава России; Попов Александр Геннадьевич, врач-хирург, онколог, МЦ «Мир Семьи», e-mail: innomed@narod.ru

Обзоры

Кораблева Н.Н.

ОЧЕВИДНЫЕ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИЕ СОБЫТИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

Коми филиал ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздрава России, 167000, г. Сыктывкар, ул. Бабушкина, д. 11-А

Представлены данные об очевидном жизнеугрожающем событии, которое может развиваться как внезапный, пугающий эпизод с прекращением дыхания (апноэ), изменением цвета кожи (цианоз, бледность, покраснение), нарушением мышечного тонуса: снижение (чаще) или ригидность, с наличием кашля или удушья у ребенка первого года жизни [1]. Частота случаев ОЖС составляет от 0,46 до 10 на 1000 живорожденных. Установлено, что частыми причинами ОЖС являются гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, вирусные инфекции нижних дыхательных путей, судороги, коклюш, сепсис и/или менингит, нарушения ритма или врожденные аномалии сердца и дыхательных путей, гипоксически-ишемические поражения мозга, случаи жестокого обращения с детьми, Описаны характеристики анамнеза и особенности обследования детей, выживших после очевидного жизнеугрожающего события. Указано, что большинство младенцев, перенесших ОЖС, нуждаются в госпитализации для проведения кардиореспираторного мониторирования в течение 24 ч после события. Ребенок старше 30 сут с впервые возникшим ОЖС, четко связанным с кормлением, может наблюдаться и обследоваться амбулаторно. Отмечается особое значение новых медико-организационных технологий совершенствования медицинской помощи новорожденным, что позволит существенно улучшить профилактику этих состояний.

Ключевые слова: новорожденные; очевидное жизнеугрожающее событие; апноэ; гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; кардиореспираторное мониторирование; контроль за состоянием новорожденного. Для цитирования: Кораблева H.H. Очевидные жизнеугрожающие события у новорожденных и детей первого года жизни. Российский педиатрический журнал. 2016; 19 (5): 302-308. DOI: 10.18821/1560-9561-2016-19 (5)-302-308

Korableva N.N.

APPARENT LIFE-THREATENING EVENTS IN NEONATES AND INFANTS OF THE FIRST YEAR OF LIFE

Komi Branch of the Kirov State Medical Academy, 11A, Babushkina str., Syktyvkar, 167000, Russian Federation

Для корреспонденции: Кораблева Наталья Николаевна, канд. мед. наук, доцент, директор Коми филиала ГБОУ ВПО «Кировская ГМА» Минздрава России, зав. каф. акушерства и гинекологии с курсом педиатрии; e-mail: kemcard@yandex.ru

REVIEWS

There are presented data on the apparent life-threatening event (ALTE) that may develop as a sudden, frightening episode with the cessation of breathing (apnea), skin discoloration (cyanosis, pallor, redness), violation of muscle tone: lowering (more often) or rigidity, with the presence of cough or breathlessness in the first year infant. ALTE incidence ranges from 0.46 to 10 per 1000 live births. Common causes of ALTE are established to be gastroesophageal reflux disease, viral infections of the lower respiratory tract, convulsions, whooping cough, sepsis and/or meningitis, arrhythmias or congenital malformations of the heart and respiratory hypoxic-ischemic brain damage, cases of child abuse. There are described history characteristics and features of the examination of ALTE survivors. Most of the ALTE babies are indicated to require hospitalization for cardiorespiratory monitoring within 24 hours after the event. A child older than 30 days sufferedfrom first ALTE clearly associated with feeding, can be observed and examined on an outpatient basis. There is notes particular importance of the new medical and organizational technologies for the improvement of newborn health care, which will significantly promote the prevention of these conditions.

Keywords : newborns; apparent life-threatening event; sleep apnea; gastroesophageal reflux disease; cardiorespiratory monitoring; monitoring of the newborn state.

For citation: Korableva N.N. Apparent life-threatening events in neonates and infants of the first year of life. Rossiiskii Pediatricheskii Zhurnal (Russian Pediatric Journal). 2016; 19(5):302-308. (In Russian). DOI: 10.18821/1560-9561-2016-19(5)-302-308

For correspondence: Natalya N. Korableva, MD, PhD, Associate Professor, Director of the Komi Branch of the Kirov State Medical Academy, 11A, Babushkina str., Syktyvkar, 167000, Russian Federation, head of the Department of Obstetrics and Gynecology with the course of Pediatrics. E-mail: kemcard@yandex.ru

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Funding. The study had no sponsorship.

Received 27.04.2016 Accepted 20.05.2016

ермин «очевидное жизнеугрожающее событие» (ОЖС) (в англоязычной литературе - Apparent Life-threatening Event, ALTE) был предложен в 1986 г. экспертами Национального института здоровья (США). ОЖС определяется как внезапный, пугающий эпизод с прекращением дыхания (апноэ), изменением цвета кожи (цианоз, бледность, покраснение), нарушением мышечного тонуса: снижение (чаще) или ригидность, с наличием кашля или удушья у ребенка первого года жизни [1]. ОЖС относится к младенцам, пережившим жизнеугрожающий эпизод и выжившим. Купирование эпизодов может быть достигнуто после стимуляции или реанимационных мероприятий. ОЖС первыми отмечают родители или лица, осуществляющие уход за младенцами. Они описывают его как «пугающее», «внезапно начавшееся» событие, а в некоторых случаях опасаются, что ребенок умер. Педиатр сталкивается с ситуацией, как правило, ретроспективно, когда стимуляция или реанимационные мероприятия имели положительный результат, и перед ним стоит несколько задач: выяснить обстоятельства события, его вероятную причину, решить вопрос о необходимости госпитализации или амбулаторного обследования и оценить риск для последующей жизни и здоровья ребенка.

Исторически сложилось, что ОЖС расценивалось как состояние, предшествующее синдрому внезапной смерти младенцев (СВС). В начале 70-х годов прошлого века A. Steinschneider [2] описал «пролонгированное апноэ и эпизодами цианоза в течение сна» у пяти младенцев, двое из которых впоследствии умерли от синдрома внезапной смерти (СВС). В качестве объяснения феномена СВС была выдвинута «гипотеза апноэ», а применение домашних мониторов апноэ считалось эффективным способом предотвращения случаев синдрома внезапной смерти младенцев. До 1986 г. ОЖС обозначалось как «потенциальный» или «абортивный» СВС. В течение многих лет выделяли три группы детей, относящихся к категории высокого риска по развитию СВС: недоношенные дети с массой тела при рождении менее 2000 г, сибсы жертв синдрома внезапной смерти младенцев и дети, перенесшие очевидные жизнеугрожающие события [3]. Сегодня экспертное сообщество отвергает взаимосвязь между очевидными жизнеугрожающими

событиями и синдромом внезапной смерти младенцев, указывая лишь на высокий риск курения матери в реализации СВС после ОЖС у младенцев [4-8].

Эпидемиология

Частота случаев ОЖС определена в популяционных исследованиях и составляет от 0,46 до 10 на 1000 живорожденных. Проспективное исследование в Тироле (1993-2001) выявило заболеваемость ALTE - 2,46/1000 живорожденных [9]. В систематическом обзоре, опубликованном в 2004 г, охватившем восемь исследований в разных странах (Великобритания, Австрия, Франция, США, Израиль, Япония, Бельгия) встречаемость ALTE по данным четырех исследований составила 0,6-0,8% от всех экстренных обращений детей первого года жизни, 2,27% от всех госпитализированных младенцев и частота случаев составила 0,6/1000 живорожденных [10]. По данным ретроспективного анализа в Нидерландах (2002-2003) заболеваемость ALTE составила 0,58/1000 живорожденных [11]. При этом авторы отметили, что если бы были учтены коллаптоидные поствакцинальные реакции (ежегодно 200 случаев регистрируется в Национальном институте здоровья и окружающей среды, Нидерланды), то частота случаев ОЖС составила бы 1,57/1000 живорожденных и была сопоставима с австрийским исследованием. В Новой Зеландии среднегодовая частота ОЖС по данным K. Okada и соавт. [12] составила 9,4/1000 живорожденных. Вероятно, столь большой размах частоты встречаемости можно объяснить гетерогенностью причин, условий ОЖС, различной тяжестью клинической картины, а также различиями в подходах к госпитализации пациентов в разных странах мира. Данные о частоте первичной встречаемости ОЖС основываются на госпитализации или обращаемости в скорую и неотложную помощь, поэтому истинная их распространенность все еще неизвестна.

ОЖС составляют 0,6-1,7% всех обращений в скорую и неотложную помощь с детьми младше одного года жизни, 2% госпитализированных детей и 0,5-6% всех обращений с младенцами [13-16]. Эти события происходят одинаково часто у мальчиков и девочек. Доля ОЖС среди случаев, которые приводят к смерти от всех причин, составляет 7,6% [7]. Установлено, что около 80% ОЖС происходит в первые 3 мес жизни и медиана

Российский педиатрический журнал. 2016; 19(5)

DOI 10.18821/1560-9561-2016-19-5-302-308 304_

ОБЗОРЫ

возраста дебюта события составляет 4,5-7 нед [4,15— 21]. Младенцы, родившиеся преждевременно (ранее 37 нед гестационного возраста), имеют повышенный риск реализации ОЖС, учитывая незрелость центральных механизмов регуляции дыхания [7]. В Нидерландах процент недоношенных среди детей с ОЖС составил 29,5%, вдвое превысив этот показатель в общей популяции (13%) [22]. В США на фоне 10% популяционной частоты преждевременных родов недоношенные среди младенцев с ОЖС составили 21% [15] и 33% [16]. По отношению к недоношенным риск реализации ОЖС должен быть сфокусирован на постконцептуальном, а не постнатальном возрасте [7]. Показано, что преждевременно рожденные дети до достижения 44 нед постконцептуального возраста подвержены большему риску реализации «экстремальных событий», чем младенцы, рожденные в срок [23].

Очевидные жизнеугрожающие события в первые 24 ч после рождения

В последние годы признан риск реализации тяжелых ОЖС (требующих реанимационных мероприятий) и внезапной неожиданной смерти младенцев среди здоровых доношенных новорожденных в первые сутки жизни. Эпидемиологическое ретроспективное исследование в Германии, охватившее 95% всех родовспомогательных учреждений страны, выявило частоту встречаемости тяжелых ОЖС в первые 24 ч жизни у доношенных новорожденных с оценкой по Апгар на 10-й минуте > 8 — 2,6 на 100 000 живорожденных, смертность — 1,1 на 100 000 живорожденных. При этом 53% ОЖС наблюдались в первые 2 ч после рождения, в 71% случаев ребенок находился в положении на животе на груди или на животе матери. В 41% случаев медицинские работники зафиксировали дебют ОЖС, несмотря на то, что матери бодрствовали [24, 25]. Французские исследователи показали частоту ОЖС в первые 2 ч после рождения 0,034 на 1000 живорожденных (в последующем смертельный исход — 0,017/1000), однако авторы считают данные цифры заниженными, поскольку они могут не включать в себя многие случаи ОЖС с быстрым купированием и благоприятным исходом [26]. Региональное проспективное французское исследование (Прованс) выявило частоту ОЖС и внезапной смерти в первые 2 ч после рождения 0,032 на 1000 живорожденных [27].

В этих работах указаны общие факторы риска: первые 2 ч после рождения, первородящие матери, матери с высоким индексом массы тела, контакт «кожа к коже». Особое внимание обращается на необходимость контроля за состоянием новорожденного в первые часы после родов, особенно в случае первых родов у женщины, когда она не имеет опыта ухода и оценки состояния ребенка.

В США с 1999 по 2013 г. зарегистрировано 15 внезапных смертей и 3 случая ОЖС в родильных домах при совместном нахождении в одной кровати [28]. При этом присутствовали один или несколько факторов, которые увеличивали риск совместного сна в одной кровати матери и новорожденного. Случайное удушение было признано наиболее вероятной причиной этих инцидентов. Медиана возраста на момент реализации событий — 14,5 ч (5—45,75 ч). Учитывая рекомендации, основанные на предыдущих исследованиях об усилении контроля в первые 2 ч после родов, авторы показали, что контроль необходим в течение всего пребывания в стационаре, когда дети находятся в тесном контакте со своими матерями. Альтернативой сестринского ухода могут стать меди-

цинские приборы, контролирующие частоту сердечных сокращений или артериальную сатурацию. Программа совместного пребывания матери и ребенка в родильных домах чрезвычайно важна как для становления и поддержания грудного вскармливания, так и профилактики различных форм патологии у ребенка в дальнейшем. При этом программа должна учитывать возможные побочные эффекты и своевременно модифицироваться.

Дифференциальный диагноз

Не следует понимать ОЖС как диагноз, поскольку эпизод очевидного жизнеугрожающего события дает только описание ситуации, причину которой необходимо выяснить. Среди причин ОЖС выделяют множество врожденных и приобретенных нарушений. От 10—25 до 50% ОЖС могут остаться необъясненными после комплексного обследования [7, 29]. По данным большинства авторов самыми частыми причинами ОЖС являются га-строэзофагеальная рефлюксная болезнь, вирусные инфекции нижних дыхательных путей, судороги, коклюш, сепсис и/или менингит, нарушения ритма сердца (например, синдром удлиненного интервала QT, суправентрику-лярные тахикардии), врожденные аномалии сердца или дыхательных путей, случаи жестокого обращения с детьми, гипоксически-ишемические поражения мозга [10, 17, 22, 30—34]. Из этого перечня были выделены 3 самых распространенных причины, составляющие 50% всех диагнозов, обнаруженных в итоге у младенцев с ОЖС — га-строэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), судороги и инфекции нижних отделов респираторного тракта [7, 30].

Ведущие причины ОЖС и потенциально опасные особенности, помогающие в диагностике, были обобщены в зависимости от связи с различными видами апноэ (центральным, обструктивным и смешанным) (табл. 1) [7].

Особенно тщательно нужно рассматривать вопрос взаимосвязи ОЖС и ГЭР, поскольку половина детей в возрасте первых 3 мес могут испытывать срыгивания ежедневно. При проведении пищеводной манометрии с записью трансторакальной импедансометрии и регистрацией потока воздуха с помощью назальных канюль было показано, что некоторые респираторные события у младенцев с ОЖС обусловлены нарушением координации глотательных и дыхательных движений. Поэтому при отсутствии четких доказательств причинной роли га-строэзофагеального рефлюкса в ОЖС, лечение не должно быть направлено на ГЭР, но должно быть выстроено на улучшение координации моторики пищевода и дыхания младенцев [35].

Умышленные повреждения (удушения, отравления и другие варианты жестокого обращения с детьми) обязательно должны рассматриваться как исключающие у детей с ОЖС. В ряде исследований была установлена значимая роль жестокого обращения с детьми как фактора риска ОЖС [35—37]. Педиатры и врачи скорой медицинской помощи должны помнить о возможном жестоком обращении, осматривая ребенка в ОЖС, если присутствуют такие анамнестические данные, как повторные ОЖС, несоответствия в показаниях (родители или лица, осуществляющие уход, путаются в показаниях; нет соответствия жалоб и зафиксированных свидетельств в медицинской документации), семейная история необъяснимой внезапной смерти младенцев, необъяснимые ушибы лица или кровотечения [20, 36, 37]. В течение двух последних лет опубликованы также работы, акцентирующие внимание на частоте данного феномена в педиатрической практике, выделяется понятие «тяжелых» ОЖС и обращается особое внимание на возможности

REVIEWS

Таблица 1

ОЖС: причины и потенциально опасные особенности (по Fu LY and Moon RY, 2012)

Причины Ассоциированные с ОЖС, потенциально опасные особенности

Причины, ассоциированные с центральным апноэ

Центральная нервная система: • Потеря сознания

судороги • Девиация глазных яблок

• Конвульсии

• Гипотония или гипертония

• Микро- или макроцефалия или другие дисморфизмы

Апноэ младенцев/задержки дыхания • Отсутствие других ассоциаций

Метаболические болезни • Семейная история болезней обмена или смерти в детском возрасте

• Судорожная активность

• Трудности кормления в анамнезе или частых и тяжелых заболеваний

• Дизморфии

Сердечно-сосудистые: • Трудности кормления в анамнезе

Аритмии • Повышенное потоотделение

Врожденные пороки сердца • Центральный цианоз

Инфекционные: • Лихорадка или гипертермия

Менингит • Летаргия

Сепсис

Инфекции мочевыводящих путей

Лекарственные: • Летаргия

Токсичные медикаментозные препараты • Анамнез употребления лекарств

Преднамеренное отравление • Задержка оказания помощи

• Расхождения в жалобах и анамнезе, зафиксированном в медицинской до-

кументации по ОЖС

• Сибс ребенка, умершего от СВС

• Повторные ОЖС

Причины, ассоциированные с центральным и смешанным апноэ

Желудочно-кишечные: • Рвота, кашель; задыхающийся, захлебывающийся

Гастроэзофагеальный рефлюкс • Недавнее кормление

Аспирация • Молоко во рту или носу

Инвагинация кишечника • Рвота с примесью желчи

Странгуляционная кишечная непроходимость • Подтягивание ног к груди в эпизоде ОЖС

• Стул с обильной слизью и кровью

• Заторможенность, вялость после ОЖС

• Вздутие живота

Респираторные: • Ринит

Инфекции (особенно респираторно-синцитиальная • Кашель

вирусная инфекция и коклюш)

Аспирация/инородное тело • Сухие свистящие хрипы

Врожденные аномалии дыхательных путей • Лихорадка или гипотермия

• Анамнез проглатывания (заглатывания)

• Стридорозное дыхание

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• Трудности кормления в анамнезе

• Стридор

Умышленное повреждение: • Анамнез по травме

Удушение • Кровь во рту или носу

Тупая травма • Сибс ребенка, умершего от СВС

Синдром Мюнхгаузена • Повторные ОЖС

• Задержка оказания помощи

• Расхождения в жалобах и анамнезе, зафиксированном в медицинской до-

кументации по ОЖС

• Рвота

• Тяжелые ОЖС, потребовавшие участия бригады скорой медицинской помощи

Случайное удушение • ОЖС произошло, когда ребенок спал

• Ребенок находился в положении лежа

• Мягкие предметы в окружении/рядом с лицом младенца (например, подушки

или одеяла)

Российский педиатрический журнал. 2016; 19(5)

DOI 10.18821/1560-9561-2016-19-5-302-308 306_

ОБЗОРЫ

Таблица 2

Характеристики анамнеза и особенности обследования детей с ОЖС (по Н. ЛштЫшЬ^М [38])

Анамнестические данные • Недоношенность

• Хирургические операции в анамнезе; анамнез обращений в скорую медицинскую помощь

• Апноэ в анамнезе

• Выявленные ранее особенности дыхания (храп или стридор)

• Трудности при кормлении (поперхивание, рвотные позывы или кашель в момент кормления)

• Вакцинация (коклюш)

• Инфекция мочевыводящих путей в анамнезе

Семейный анамнез • Отягощенный анамнез по внезапной смерти, синдрому внезапной смерти младенцев

• Аритмии сердца или врожденные пороки сердца

• Судороги

• Метаболические нарушения

Обстоятельства события • Длительность ОЖС (< 1 мин, 1--5 мин, или > 5 мин)

• Необходимость реанимационных мероприятий (например, искусственное дыхание рот-в-рот, не-

прямой массаж сердца или тактильная стимуляция)

• Временная связь с кормлением, сном, плачем, рвотой или рвотными позывами

• Цвет кожи (цианоз, бледность или гиперемия)

• Изменение тонуса (включая судорожную активность, вялый или спастический)

• Центральный или обструктивный паттерн апноэ (очевидные дыхательные усилия)

• Количество эпизодов ОЖС в течение 24 ч

• Эпизодические или устойчивые изменения психического состояния (синкопе, постсудорожное со-

стояние, возбудимость или оглушение)

• Корреляция с кормлением (во время кормления, несколько минут после кормления, или не связан-

ные с кормлением)

• Сезонное распределение (весна, лето, осень или зима)

• Во сне или в период бодрствования (бодрствование, сон или в обоих состояниях)

• Положение младенца (лежа на спине или лежа на животе)

• Место возникновения ОЖС (например, на коленях у родителя или в кроватке)

Осмотр систем • Респираторные симптомы или другие интеркуррентные заболевания

• Период воздержания от приема пищи (например, недавнее начало сна)

• Использование лекарств, лекарства в доме или использование лекарств кормящей грудью мамой

• Возможные травмы

Социальный анамнез • Возможность наблюдения (последующего отслеживания ситуации)

• Социальный уровень родителей

• Отношение родителей к жестокому обращению

• Психиатрические проблемы у родителей или семейный стресс (например, уход из семьи одного из

родителей)

• Воздействие на возбудителей инфекционных заболеваний (коклюшная палочка, респираторно-

синцитиальный вирус, инфекции верхних дыхательных путей, инфекции нижних дыхательных путей)

реализации данного события в первые часы и сутки жизни ребенка.

Диагностика

Дети, перенесшие ОЖС, на момент осмотра их врачом могут не иметь никаких патологических симптомов. В этот момент перед врачом стоят важные задачи: оценить имело ли место апноэ (поверхностное дыхание, периодическое дыхание; короткие эпизоды центрального апноэ менее 30 с могут быть у новорожденных в норме, если они не связаны с нестабильной гемодинамикой [7, 34]); нужно проанализировать также тяжесть ОЖС (требовалась ли сердечно-легочная реанимация, либо достаточно было тактильной стимуляции), оценить наличие центрального цианоза в момент события (возможно была гиперемия или акроцианоз). Данные, которые должны быть получены при сборе анамнеза и обследовании представлены в табл. 2.

При первичном осмотре ребенка, перенесшего ОЖС, физикальное обследование начинается с получения ин-

формации о жизненно важных функциях, в том числе с проведения пульсоксиметрии. Осмотр кожных покровов должен быть проведен тщательно (поиск повреждения или признаков травмы). Нужно обратить внимание на характеристики большого родничка (не изменен, выбухает или запавший). Кости должны быть тщательно пропаль-пированы (признаки травмы). Должен быть выполнен осмотр глазного дна (при подозрении на кровоизлияние в сетчатку диагностический поиск расширяется). Полость рта и носа должны быть обследованы на предмет наличия крови или смеси ее с грудным молоком. Обследование дыхательной системы должно включать оценку частоты дыхания, паттерна дыхания и адекватность газообмена. При обследовании сердечно-сосудистой системы нужно обратить внимание на наличие шумов над областью сердца, симметричность и другие характеристики периферической пульсации. У младенцев с протокозависи-мой системной циркуляцией могут помочь в диагностике определение артериального давления на всех конечностях и пульсоксиметрия на правой руке и ноге. Вздутие

REVIEWS

живота или болезненность могут свидетельствовать об острой кишечной непроходимости. Обязательно исключение ущемленной паховой грыжи или перекрута яичка. Неврологическая оценка начинается с оценки реагирования младенцев. Важно оценить соответствие возрасту рефлексов и мышечного тонуса. Кроме того, исключается наличие очаговой симптоматики [29].

Лабораторное обследование должно включать [7, 10, 33, 39-42]: клинический анализ крови; анализ крови на определение содержания С-реактивного белка, прокальцитонина, глюкозы, натрия, калия, мочевины, кальция, магния, мочевины, лактата и пирувата; кислотно-щелочное состояние и газовый состав крови; общеклинический анализ мочи; электрокардиография; токсикологический скрининг; обследование на коклюш и респираторно-синцитиальную вирусную инфекцию.

Дополнительные обследования (нейровизуализа-ция, электроэнцефалография, исследование ликвора, полисомнография, рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта для оценки дисфункции глотания и наличия врожденных пороков развития, рН-метрия для оценки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, рентгенография легких, скрининг метаболитов в моче) должны быть определены врачом в каждом конкретном случае в структуре диагностического поиска.

Госпитализация

Большинство младенцев, перенесших ОЖС, нуждаются в госпитализации для проведения кардиореспира-торного мониторирования в течение 24 ч после события [7]. Ребенок старше 30 суток с впервые возникшим ОЖС, четко связанным с кормлением, может наблюдаться и дообследоваться амбулаторно [29, 30]. Неблагоприятными факторами риска, при которых требуется госпитализация, являются: возраст младенца на момент ОЖС менее 30 сут, недоношенность, отягощенный анамнез (в том числе семейный и социальный), повторные ОЖС и события, не связанные с кормлением [15, 16, 21, 38, 42].

Вместе с тем анализ имеющихся данных показал, что в нашей стране имеются лишь единичные исследования по проблеме ОЖС [3, 18, 19]. Назрела необходимость широкого обсуждения данной проблемы с привлечением специалистов смежных специальностей - врачей скорой медицинской помощи, неврологов, гастроэнтерологов, пульмонологов, детских кардиологов для формирования единых подходов к своевременной диагностике и правильной коррекции ОЖС. При этом использование новых медико-организационных технологий совершенствования системы медицинской помощи новорожденным позволит существенно улучшить профилактику этих состояний [43].

Конфликт интересов. Автор данной статьи подтвердила отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

ЛИТЕРАТУРА

1. National Institute of Health. Infantile apnea and home monitoring. Natl. Inst. Hlth Consens. Dev. Conf. Consens. Statement. 1986; 6 (6): 1-10.

2. Steinschneider A. Prolonged apnea and the sudden infant death syndrome: clinical and laboratory observations. Pediatrics. 1972; 50 (4): 646-54.

3. Кравцова Л.А. Современные аспекты синдрома внезапной смерти детей грудного возраста. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2010; 55 (2): 60-67.

4. Esani N., Hodgman J., Ehsani N., Hoppenbrousers T. Apparent life-threatening events and sudden infant death syndrome: a comparison of risk factors. J. Pediatr. 2008; 152: 365-70.

5. Кораблева Н.Н., Кораблев А.В., Чижкова А.Н., Кустышев И.Г., Тру-фанов В.Н. Синдром внезапной смерти младенцев в Республике Коми. Детская больница. 2012; [1 (47)]: 4-8.

6. Franco P., Montemitro E., Scaillet S. et al. Fewer spontaneous arous-

als in infants with apparent life-threatening event. Sleep. 2011; 34 (6): 733-43.

7. Fu L.Y., Moon R.Y. Apparent life-threatening events: an update. Pediatr. Rev. 2012. 33 (8): 361-8.

8. SIDS and Other Sleep-Related Infant Deaths: Expansion of recommendations for a safe infant sleeping environment. Task force on sudden infant death syndrome. Pediatrics. 2011; 128 (5): 1341-67.

9. Kiechl-Kohlendorfer U., Hof D., Pupp Peglow U. et al. Epidemiology of apparent life threatening events. Arch. Dis. Child. 2004; 90: 297-300.

10. McGovern M.C., Smith M.B. Causes of apparent life threatening events in infants: a systematic review. Arch. Dis. Child. 2004; 89: 1043-8.

11. Semmekrot B.A., van Sleuwen B.E., Engelberts A.C. et all. Surveillance study of apparent life-threatening events (ALTE) in the Netherlands. Eur. J. Pediatr. 2010; 169 (2): 229-36.

12. Okada K., Miyako M., Honma S. et al. Discharge diagnoses in infants with apparent life-threatening event. Pediatr. Int. 2003; 45: 560-3.

13. Shah S., Sharieff G.Q. An update on the approach to apparent life-threatening events. Curr. Opin. Pediatr. 2007; 19: 288-94.

14. Davies F., Gupta R. Apparent life threatening events in infants presenting to an emergency department. Emerg. Med. J. 2002; 19 (1): 11-6.

15. Mittal M.K., Sun G., Baren J.M. A clinical decision rule to identify infants with apparent life-threatening event who can be safely discharged from the emergency department. Pediatr. Emerg. Care. 2012; 28 (7): 599-605.

16. Kaji A.H., Claudius I., Santillanes G., Mittal M.K., Hayes K., Lee J., Gausche-Hill M. Apparent life threatening event: multi-center prospective cohort study to develop a clinical decision rule for admission to the hospital. Ann. Emerg. Med. 2013; 61 (4): 379-87.

17. Choi H.J., Kim Y.H. Relationship between the Clinical Characteristics and intervention scores of infants with apparent life-threatening events. J. Korean Med. Sci. 2015; 30 (6): 763-9.

18. Кораблева Н.Н., Кустышев И.Г. Очевидное жизнеугрожающее событие в практике педиатра: анализ случаев по материалам Республиканской детской больницы г. Сыктывкара. Детская больница. 2013; [3 (53)]: 7-11.

19. Кораблева Н.Н., Макаров Л.М. Результаты суточного монитори-рования ЭКГ и реопневмограммы у младенцев, перенесших очевидное жизнеугрожающее событие. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2015; 94 (1): 39-44.

20. Altman R.L., Brand D.A., Forman S. et al. Abusive head injury as a cause of apparent life-threatening events in infancy. Arch. Pediatr. Ado-lesc. Med.. 2003; 157 (10): 1011-5.

21. Doshi A., Bernard-Stover L., Kuelbs C., Castillo E., Stucky E. Apparent life-threatening event admissions and gastroesophageal reflux disease: the value of hospitalization. Pediatr. Emerg. Care. 2012; 28 (1): 17-21.

22. Semmekrot B.A., van Sleuwen B.E., Engelberts A.C. et al. Surveillance study of apparent life-threatening events (ALTE) in the Netherlands. Eur. J. Pediatr. 2010; 169 (2): 229-36.

23. Hoppenbrouwers T., Hodgman J.E., Ramanathan A., Dorey F. Extreme and conventional cardiorespiratory events and epidemiologic risk factors for SIDS. J. Pediatr. 2008; 152 (5): 636-41.

24. Poets A., Steinfeldt R., Poets C.F. Sudden deaths and severe apparent life-threatening events in term infants within 24 hours of birth. Pediatrics. 2011; 127 (4): 869-73.

25. Poets A., Urschitz M.S., Steinfeldt R., Poets C.F. Risk factors for early sudden deaths and severe apparent life-threatening events. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. 2012; 97 (6): 395-7.

26. Andres V., Garcia P., Yves R., Nicaise C., Simeoni U. Apparent life-threatening events in presumably healthy newborns during early skin-to-skin contact. Pediatrics. 2011; 127: 1073-6.

27. Dageville C., Pignol J., De Smet S. Very early neonatal apparent life-threatening events and sudden unexpected deaths: incidence and risk factors. Acta Paediatr. 2008; 97 (7): 866-9.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

28. Thach B.T. Deaths and near deaths of healthy newborn infants while bed sharing on maternity wards. J. Perinatol. 2014; 34: 275-9.

29. Кораблева Н.Н. Организация безопасного сна детей первого года жизни как профилактика младенческой смертности. Рос. педиатр. журн. 2015; 18 (2): 43-7.

30. Kahn A., European Society for the S, Prevention of Infant D. Recommended clinical evaluation of infants with an apparent life-threatening event. Consensus document of the European Society for the Study and Prevention of Infant Death, 2003. Eur. J. Pediatr. 2004; 163 (2): 108-15.

31. Кораблева Н.Н., Трофимова Е.В., Гарипова Д.В., Опанасенко Е.В., Котова Л.С. Безопасное пространство сна младенцев: анализ ситуации на европейском севере России. Рос. педиатр. журн. 2015; 18 (6): 4-9.

32. Шакина Л.Д., Смирнов И.Е. Биомаркеры перинатальной гипоксии. Молекул. мед. 2010; (3): 19-28.

33. Шакина Л.Д., Смирнов И.Е. Нарушения церебрального ангиоба-рьеронейрогенеза у детей с последствиями гипоксической перинатальной энцефалопатии. Молекул. мед. 2011; (6): 3-14.

34. Смирнов И.Е., Шакина Л.Д., Ровенская Ю.В., Иванов В.А., Зай-

Российский педиатрический журнал. 2016; 19(5) DOI 10.18821/1560-9561-2016-19-5-302-308

ОБЗОрЫ

ниддинова Р.С. Эндотелиальная дисфункция при гипоксически-ишемических поражениях мозга у детей. Рос. педиатр. журн. 2010; (4): 32-7.

35. Tieder J.S., Altman R.L., Bonkowsky J.L., Brand D.A., Claudius I., Cunningham D.J. et al. Management of apparent life-threatening events in infants: a systematic review. J. Pediatr. 2013; 163: 94-9.

36. Pitetti R.D., Maffei F., Chang K., Hickey R., Berger R., Pierce M.C. Prevalence of retinal hemorrhages and child abuse in children who present with an apparent life-threatening event. Pediatrics. 2002; 110: 557-62.

37. Guenther E., Powers A., Srivastava R., Bonkowsky J.L. Abusive head trauma in children presenting with an apparent life-threatening event. J. Pediatr. 2010; 157: 821-5.

38. Aminiahidashti H. Infantile apparent life-threatening events, an educational review. Emergency. 2015; 3 (1): 8-15.

39. Pitetti R.D., Whitman E., Zaylor A. Accidental and nonaccidental poisonings as a cause of apparent life-threatening events in infants. Pediatrics. 2008; 122 (2): 359-62.

40. Wijers MM, Semmekrot BA, de Beer HJ, Engelberts AC. Multidisci-plinary guidelines for "Apparent life threatening event" (ALTE). Ned. Tijdschr. Geneesk. 2009; 153: 590.

41. Al-Kindy H.A., Gelinas J.F., Hatzakis G., Cote A. Risk factors for extreme events in infants hospitalized for apparent life-threatening events. J. Pediatr. 2009; 154 (3): 332-7.

42. Claudius I., Keens T. Do all infants with apparent lifethreatening events need to be admitted? Pediatrics. 2007; 119 (4): 679-83.

43. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Беляева И.А., Яцык Г.В., Бомбардирова Е.П., Зайниддинова Р.С., Смирнов И.Е. Неонаталь-ный стационар II этапа "Мать и дитя" как медико-организационная технология совершенствования системы медицинской помощи новорожденным. Рос. педиатр. журн. 2014; 17 (6): 16-22.

REFERENCES

1. National Institute of Health. Infantile apnea and home monitoring. Natl. Inst. Hlth Consens. Dev. Conf. Consens. Statement. 1986; 6 (6): 1-10.

2. Steinschneider A. Prolonged apnea and the sudden infant death syndrome: clinical and laboratory observations. Pediatrics. 1972; 50 (4): 646-54.

3. Kravtsova L.A. Modern aspects of sudden infant death syndrome infants. Rossiyskiy vestnikperinatologii i pediatrii. 2010; 55 (2): 60-7. (in Russian)

4. Esani N., Hodgman J., Ehsani N., Hoppenbrousers T. Apparent life-threatening events and sudden infant death syndrome: a comparison of risk factors. J. Pediatr. 2008; 152: 365-70.

5. Korableva N.N., Korablev A.V., Chizhkova A.N., Kustyshev I.G., Trufanov V.N. The syndrome of sudden death of infants in the Republic of Komi. Detskaya bol'nitsa. 2012; [1 (47)]: 4-8. (in Russian)

6. Franco P., Montemitro E., Scaillet S. et al. Fewer spontaneous arousals in infants with apparent life-threatening event. Sleep. 2011; 34 (6): 733-43.